結(jié)核性胸膜炎30例的治療體會(huì)

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【摘要】目的減輕病癥，恢復(fù)肺功能，縮短病程，恢復(fù)勞動(dòng)力，裁減并發(fā)癥，提高治愈率。遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原那么。合理的化學(xué)藥物和胸腔穿刺抽液治療。方法我所2022——2022年，臨床20-43歲的中青年，高熱，體溫大都在38℃-40℃不等，持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒病癥。早期滲液較少時(shí)展現(xiàn)胸痛和干咳。隨著胸腔積液的逐步增多，壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開(kāi)，胸痛隨之消散而呼吸困難日漸明顯的結(jié)核病人30例。采用國(guó)家結(jié)核病化療方案2HRZ/4HR.治療。結(jié)果經(jīng)抗結(jié)核及胸腔抽液治療，治愈率100%。結(jié)論采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)初治涂陽(yáng)方案，2HRZ/4HR，免費(fèi)藥品，跟蹤5年沒(méi)一例進(jìn)展成肺結(jié)核及肺膿腫。

【關(guān)鍵詞】滲出性胸膜炎；結(jié)核毒性病癥；抗結(jié)核藥物；胸腔穿刺抽液

結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抗?fàn)幜^強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、枯燥、光線(xiàn)以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病與結(jié)核分枝桿菌感染及機(jī)體的免疫狀態(tài)緊密相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病五大類(lèi)型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有緊密的關(guān)系。

1資料與方法

1.1挑揀病例的條件臨床上選擇表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱，體溫大都在38℃-40℃不等，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周，體溫與積液量往往成正比，患者可伴有全身不適，乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒病癥。早期滲液較少時(shí)可展現(xiàn)胸痛和干咳。體格檢查：早期呼吸動(dòng)度減低，可聞胸膜摩擦音，觸及摩擦感；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓和肋間飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；心尖搏動(dòng)及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，語(yǔ)顫和呼吸音減低或消散。且通過(guò)結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)陽(yáng)性，x光片和B超顯示明顯的胸腔積液，以及有結(jié)核病人接觸史的初治涂陽(yáng)的胸膜結(jié)核患者。

1.2一般資料我所2022——2022年，20-43歲，初治涂陽(yáng)結(jié)核型胸膜積液的病人30例，其中男性19例，女性11例。

1.3治療方法

1.3.1異煙肼（INH），利福平（RFP）或利福噴?。≧FT-L），吡嗪酰胺（PZA），鏈霉素（SM），乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合化療。強(qiáng)化期：異煙肼（H）用量0.1-0.5，利福平（R）用量0.1-0.5，吡嗪酰胺（Z）用量0.3-0.4，鏈霉素（SM）用量0.75隔日一次肌注，以上藥物隔日1次。持續(xù)期：異煙肼（H）用量0.1-0.3，利福平（R）用量0.1-0.5，隔日1次。療程以12個(gè)月為宜。強(qiáng)化期2-3個(gè)月（4-5種藥物），穩(wěn)定期9-10個(gè)月（2-3種藥物）。

經(jīng)過(guò)2周治療體溫恢復(fù)正常者21例，經(jīng)3周治療恢復(fù)體溫者9例；其他結(jié)核中毒病癥如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。

治療期防止藥物不良回響，同時(shí)患者加服護(hù)肝片或肌苷片。

1.3.2胸腔穿刺抽液治療中等以上胸腔積液的患者舉行了胸腔穿刺抽液的輔佐治療，隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、每次抽液量不超過(guò)1500毫升，直至胸腔積液完全消散。在充分化療根基上加積極抽液近期治愈率達(dá)100%，積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

1.4治愈標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1痰檢，在療程2月末，6月末即時(shí)痰，晨痰均陰性。

1.4.2肺部聽(tīng)診呼吸音清。

1.4.3X光胸片，療程終止時(shí)胸片顯示胸膜正?；蛴形⑷跣啬ぴ錾?。積液完全吸收。

1.4.4結(jié)核菌素皮試驗(yàn)陰性。

1.4.5臨床病癥，療程終止時(shí)，病人無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛，食欲良好，睡眠佳，面色紅潤(rùn)，精神煥發(fā)，體重增加，恢復(fù)勞動(dòng)，工作和學(xué)習(xí)。

2結(jié)果

30例臨床具有典型初治涂陽(yáng)中青年結(jié)核型胸膜病人。使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)初治涂陽(yáng)方案及免費(fèi)藥物，同時(shí)采用胸腔抽液治療，療程終止時(shí)，30例臨床病癥消散，2月末，6月末痰檢陰性，X線(xiàn)檢查積液吸收。5年隨訪(fǎng)未感染結(jié)核和膿胸，均痊愈中斷藥物治療，因此有效率100%。

3議論

引起結(jié)核性胸膜炎的病因有：①肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎；④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素展現(xiàn)高度回響引起滲出；⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。由于針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)表明80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理變更。因此，結(jié)核桿菌直接廣泛胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。

上述結(jié)核性胸膜炎的病因是經(jīng)過(guò)臨床多年總結(jié)的，要求大家在了解結(jié)核性胸膜炎的病因確定要綜合各種因素，由于結(jié)核性胸膜炎的病因很繁雜，除了有共性的特征之外，還有天性的因素。

測(cè)驗(yàn)室檢查

3.1血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或偏高，血沉增快。

3.2胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。

3.3胸腔積液常規(guī)檢查①外觀多為草黃色，通明或微混，易凝。少數(shù)呈黃色、淺紅色，約10%胸腔積液為血性，老年結(jié)核性胸膜炎患者血性胸腔積液發(fā)生率可達(dá)23.6%。②比重1.018，pH7.0-7.3之間，如pH較低提示有進(jìn)展為包裹性積液和膿胸的傾向。③細(xì)胞總數(shù)（100-500）X106/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思?xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主。間皮細(xì)胞30g/L，胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。

3.4結(jié)核分枝桿菌檢查胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌，陽(yáng)性率較低約5%左右，胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅25%，故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。

3.5結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試PPD皮試陽(yáng)性表示對(duì)結(jié)核桿菌具有敏感性，回響越強(qiáng)，受到結(jié)核菌感染的可能性越大。通常直徑>15mm或有水泡，認(rèn)為是新近受到感染?？梢苑鲋\斷有無(wú)結(jié)核感染。

3.6X線(xiàn)檢查滲出性胸膜炎依積液量大小而異，小量積液（300ml）時(shí)液體積集于后肋膈竇，后前位X線(xiàn)檢查僅見(jiàn)肋膈角變鈍，側(cè)位X線(xiàn)檢查見(jiàn)后膈角填塞。中等量積液可見(jiàn)密