外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義13肝臟疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力肝臟疾病1.肝臟的感染（1）細(xì)菌性肝膿腫（2）阿米巴性肝膿腫（3）肝結(jié)核——專用2.肝臟惡性腫瘤（1）原發(fā)性肝癌（2）繼發(fā)性肝癌3.肝臟良性腫瘤（1）肝海綿狀血管瘤（2）肝腺瘤4.肝囊腫5.肝包蟲(chóng)病一、肝臟的感染細(xì)菌性肝膿腫1.侵入途徑（“第一肝門(mén)”入肝）①膽道：膽管上行——主要原因②肝動(dòng)脈：發(fā)生菌血癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)血流入肝③門(mén)靜脈：壞疽性闌尾炎、痔瘡等經(jīng)門(mén)靜脈入肝2.臨床表現(xiàn)①起病急，寒熱、高熱，全身不適。②肝區(qū)疼痛、肝腫大、叩痛。③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移。④B超——首選檢查。⑤診斷性穿刺，穿出膿液——證實(shí)。3.細(xì)菌性肝膿腫的鑒別診斷①阿米巴性肝膿腫②右膈下膿腫③原發(fā)性肝癌④膽道感染細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥癥狀明顯病較緩慢，病程較長(zhǎng)，但貧血較明顯血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液性狀黃白色棕褐色膿液培養(yǎng)常為陽(yáng)性陰性膿腫較小，常為多發(fā)較大，多為單發(fā)，多見(jiàn)于肝右葉4.治療①支持②大劑量抗生素③經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)——單個(gè)較大的膿腫④切開(kāi)引流⑤中醫(yī)中藥【重點(diǎn)——切開(kāi)引流】適應(yīng)證A.較大膿腫，估計(jì)有穿破可能B.已穿破胸腔或腹腔C.膽源性肝膿腫D.位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔E.慢性肝膿腫病期長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫----肝葉切除。阿米巴肝膿腫1.發(fā)病機(jī)制：腸道阿米巴感染的并發(fā)癥2.診斷：大便找阿米巴包囊或滋養(yǎng)體。3.并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染，膿腫破潰。4.治療（1）首先考慮——非手術(shù)：抗阿米巴藥物和反復(fù)穿刺吸膿。（2）手術(shù)：①經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流術(shù)。②切開(kāi)引流——A.經(jīng)上述處理，膿腫未見(jiàn)縮小，高熱不退者。B.膿腫伴繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制者。C.膿腫已穿破胸腹腔或鄰近器官。③肝葉切除A.慢性厚壁膿腫B.膿腫切開(kāi)引流后膿壁不塌陷、留有死腔C.竇道長(zhǎng)期流膿不愈合D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破壞失去正常功能者肝結(jié)核1.病因病理結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)（1）全身：發(fā)熱，低熱或弛張型高熱；乏力與食欲減退；盜汗與消瘦、貧血。肝功能損害：膽紅素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，堿性磷酸酶增高。（2）局部：①肝腫大，邊緣鈍、中等硬度，壓痛；②脾腫大，觸痛；③黃疸。3.分型：①粟粒型（小結(jié)節(jié)型）②結(jié)核瘤型（巨結(jié)節(jié)型）③肝內(nèi)膽管型（結(jié)核性膽管炎）4.鑒別診斷A.肝膿腫——有成簇征或集合征，即多個(gè)小膿瘍聚合為單一大膿腔趨向。范圍大，邊緣強(qiáng)化更為顯著。B.腫瘤。5.治療：正規(guī)抗結(jié)核。結(jié)核性肝膿腫向胸腹腔穿破者，預(yù)后差。二、肝臟惡性腫瘤（一）原發(fā)性肝癌1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：早期不典型。①肝區(qū)疼痛——最主要和常見(jiàn)。突發(fā)劇烈腹疼伴腹膜刺激征——肝癌結(jié)節(jié)破裂。②全身及消化道癥狀，晚期黃疸、惡病質(zhì)。③肝腫大——中晚期最常見(jiàn)的體征。④出血傾向：如牙、鼻出血。⑤癌旁綜合征——最常見(jiàn)：低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥，還有高血鈣、高膽固醇血癥。⑥轉(zhuǎn)移A.最多見(jiàn)——經(jīng)門(mén)靜脈肝內(nèi)散播；B.肝外血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于——肺，其次為骨、腦；C.淋巴轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)于——肝門(mén)淋巴結(jié)。（2）體征①肝腫大——晚期征象。②脾腫大：合并肝硬化或門(mén)靜脈高壓者。③腹水：肝硬化性/癌性腹水，肝癌自發(fā)破裂——血性腹水。④合并肝硬化其他表現(xiàn)：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。⑤轉(zhuǎn)移癌的體征；鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液（右側(cè)）。（3）并發(fā)癥——晚期，致死原因。A.肝性昏迷——終末期。B.上消化道出血C.肝癌結(jié)節(jié)破裂出血——急腹癥。D.繼發(fā)感染——免疫力下降的結(jié)果。2.診斷——關(guān)鍵點(diǎn)：（1）定性AFP≥400μg／L，持續(xù)4周以上；AFP≥200μg／L，持續(xù)8周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。（2）定位①超聲，分辨低限為：1cm②CT③MRI：對(duì)鑒別血管瘤優(yōu)于CT；最小直徑1cm左右；④肝血管造影：小肝癌最優(yōu)；數(shù)字減影肝血管造影（DSA），可發(fā)現(xiàn)直徑為0.5cm的腫瘤。⑤X線。⑥肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：確診。3.鑒別診斷A.繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）性肝癌B.肝硬化C.肝膿腫——AFP陰性；穿刺抽液。D.肝包蟲(chóng)病——牧區(qū)，病史較長(zhǎng)；無(wú)肝硬化表現(xiàn)；Casoni試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。AFP陰性。E.肝良性腫瘤（肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤）——無(wú)肝硬化，AFP陰性；F.鄰近器官腫瘤原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌肝外癌腫病史無(wú)有肝炎病史常有多無(wú)肝硬化表現(xiàn)常有多無(wú)CEA升高影像學(xué)多發(fā)孤立邊界清楚，超聲顯像示“牛眼征”AFP陽(yáng)性多陰性（除胃、胰腺癌繼發(fā)的肝癌）4.治療（1）手術(shù)①肝切除——首選、最有效。手術(shù)適應(yīng)證，要考慮1）病人一般情況Ⅰ.較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；Ⅱ.肝功能正常，或僅輕度損害，肝功能分級(jí)為A級(jí)，或?qū)貰級(jí)，但經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)（見(jiàn)附表）；Ⅲ.肝外無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤。Child-pugh分級(jí)項(xiàng)目異常程度得分123血膽紅素（mmol/L）<34.234.2～51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）>3528～35<28凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（s）1～34～6>6（凝血酶原比率%）（30）（30～50）（<30）腹水無(wú)少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無(wú)輕度中度以上總分5～6分者肝功能良好（A級(jí)），7～9分者中等（B級(jí)），10分以上肝功能差（C級(jí)）。2）可作根治性肝切除：Ⅰ.單發(fā)的微小肝癌；Ⅱ.單發(fā)的小肝癌；Ⅲ.單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；Ⅳ.多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)?？勺鞲涡愿伟┣谐摺?jiǎn)化記憶版（TANG）單發(fā)；多發(fā)<3,局限；受累<30%。3）可以作姑息性肝切除的：Ⅰ.3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限在相鄰的2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤組織代償增大，達(dá)全肝的50%以上；如腫瘤分散可分別作局限性切除。Ⅱ.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、第二肝門(mén)未受侵犯，無(wú)瘤側(cè)肝代償性增大明顯，達(dá)全肝組織的50%以上。Ⅲ.位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無(wú)瘤肝組織代償性增大明顯，達(dá)全肝組織的50%以上。Ⅳ.Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。Ⅴ.肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后進(jìn)行放射治療。Ⅵ.周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除；遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時(shí)作轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。僅可做姑息性肝切除者——簡(jiǎn)化記憶版（TANG）多發(fā)3-5個(gè)；大/巨大，但無(wú)瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%；總體感覺(jué)——偏積極：能切就切（即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）手術(shù)禁忌證：①有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫；②肝外轉(zhuǎn)移；③全身情況不能耐受手術(shù)。（2）放射治療（3）化療：原則上不作全身化療。①肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈置泵作區(qū)域化療栓塞，適應(yīng)證：A.經(jīng)剖腹探察發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除者；B.腫瘤姑息切除后的后繼治療。②放射性介入治療。（4）生物治療：核糖核酸、干擾素；（5）局部注射無(wú)水酒精或化療藥物：適用于瘤體較小，不能或不宜手術(shù)切除者特別是肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)者。（6）中醫(yī)中藥。（7）并發(fā)癥——肝結(jié)節(jié)破裂出血：①不能自行止血者——手術(shù)止血；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較小、局限的——切除腫瘤；③不能切除者——肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞，局部用止血?jiǎng)┗蚣啿继钊寡Ｈ?、肝臟良性腫瘤1.海綿狀血管瘤（1）臨床表現(xiàn)：增大后可有壓迫癥狀——上腹不適、腹脹、腹痛、食欲減退、惡心等。腫瘤破裂——最危險(xiǎn)的并發(fā)癥——休克或急腹癥。在肝內(nèi)形成動(dòng)靜脈瘺——回心血量增多——充血性心力衰竭。（2）治療——手術(shù)切除。1）小而無(wú)癥狀——不治療，B超監(jiān)測(cè)。2）肝部分切除或肝葉切除，適應(yīng)證：①瘤體直徑＞10cm；②直徑5～10cm但位于肝邊緣，有外傷破裂危險(xiǎn)；③腫瘤雖小（3～5cm），但癥狀明顯者。3）瘤體直徑＜15cm——血管捆扎術(shù)。4）病變廣泛不能切除者——肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。2.肝腺瘤（1）臨床表現(xiàn)：女性，80%有口服避孕藥史。增大——壓迫癥狀。腫瘤內(nèi)出血——腹痛、黃疸、發(fā)熱等。腫瘤破裂出血——失血性休克。（2）治療——手術(shù)+停用避孕藥。四、肝囊腫（一）病因與臨床表現(xiàn)1.病因：寄生蟲(chóng)性（肝棘球蚴?。┖头羌纳x(chóng)性。①先天性：多見(jiàn)；②創(chuàng)傷性；③炎癥性；④腫瘤性2.臨床表現(xiàn)：增大——壓迫癥狀：食后飽脹、惡心、嘔吐、右上腹不適和隱痛等。合并感染——畏寒、發(fā)熱等。（二）治療方法：①囊腫穿刺抽液術(shù)；②囊腫開(kāi)窗術(shù)：切除部分囊壁，使囊腫向腹腔開(kāi)放；③囊腫引流術(shù)：并發(fā)感染、出血、囊液內(nèi)染有膽汁者；④囊腫切除術(shù)：肝邊緣部位、帶蒂突向腹腔的囊腫；⑤肝葉切除術(shù)：肝左外葉巨大囊腫。五、肝包蟲(chóng)?。ㄒ唬┎∫颉蝌始纳?。感染途徑：①直接感染：與狗密切接觸，皮毛上的蟲(chóng)卵污染手后經(jīng)口感染；②間接感染：狗糞中的蟲(chóng)卵污染水源，被飲用；③經(jīng)呼吸道：干旱多風(fēng)地區(qū)，蟲(chóng)卵隨風(fēng)飄揚(yáng)。（二）臨床表現(xiàn)與診斷1.臨床表現(xiàn)：多數(shù)無(wú)癥狀，最常見(jiàn)的是右上腹鈍痛和肝腫大。（1）包蟲(chóng)囊破裂：①內(nèi)容溢入腹腔——腹腔多發(fā)囊腫——腹脹或腸梗阻，甚至即刻發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)；②破潰入膽道——梗阻性黃疸或反復(fù)發(fā)作的膽管炎；③破潰入結(jié)腸——自直腸排出——繼發(fā)性感染；④破裂入肺——肺感染，咳出子囊；⑤包蟲(chóng)囊壓迫，甚至破裂入肝靜脈——布加綜合癥。（2）感染——繼發(fā)化膿性感染，類似細(xì)菌性肝膿腫。（3）過(guò)敏癥：蕁麻疹，甚至休克。（4）膜性腎小球腎炎：囊蟲(chóng)抗原沉積在腎小球引起。2.診斷：B超——首選。包蟲(chóng)囊液內(nèi)皮試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)禁——診斷性穿刺?。ㄈ┲委煛中g(shù)——首選原則：徹底清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔和預(yù)防感染?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)—解析】男性，60歲。主因嘔血約300ml，昏迷1小時(shí)入院。查體：T38.3℃。BP：60／40mmHg，P120次／分。肝病面容，腹軟，左肋緣下可觸及脾臟，移動(dòng)性濁音（+）。既往乙肝病史20余年。1.患者可能的診斷包括A.胃穿孔B.休克C.慢性乙型肝炎D.肝硬化E.肝癌F.門(mén)脈高壓G.肝癌破裂H.膽囊結(jié)石I.脾大J.特發(fā)性血小板減少性紫癜K.溶血性貧血L.系統(tǒng)性紅斑狼瘡[答疑編號(hào)700869130101]

【答案】B、C、D、E、F、I2.此時(shí)首先應(yīng)采取的檢查有A.血?dú)夥治鯞.血生化C.腹部CTD.腹腔穿刺測(cè)定胰淀粉酶E.風(fēng)濕系列F.血常規(guī)G.腹腔穿刺H.凝血四項(xiàng)I.腫瘤標(biāo)記物全項(xiàng)J.血清鈣K.鋇灌腸L.心電監(jiān)護(hù)[答疑編號(hào)700869130102]

【答案】A、B、F、H、L，主要關(guān)注休克相關(guān)，明確診斷暫緩。3.此時(shí)適宜的處理包括A.定時(shí)、反復(fù)檢查生命體征B.輸血C.脾切除+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)D.腸系膜上靜脈-下腔靜脈吻合術(shù)E.注射血管加壓素F.生長(zhǎng)抑素G.三腔二囊管壓迫止血H.腹部CT檢查I.內(nèi)鏡J.MRIK.反復(fù)查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)L.排放腹水[答疑編號(hào)700869130103]

【答案】A、B、E、F、I、K，生命危險(xiǎn)，首要的是止血和內(nèi)科保守治療，而不是手術(shù)。4.經(jīng)處理后患者病情穩(wěn)定，此時(shí)需進(jìn)一步檢查A.血?dú)夥治鯞.腹部磁共振C.腹部CTD.腹腔積液測(cè)定胰淀粉酶E.風(fēng)濕系列F.胃鏡G.胰腺穿刺H.肝腎功能I.腫瘤標(biāo)記物全項(xiàng)J.血清鈣K.血生化L.心電監(jiān)護(hù)[答疑編號(hào)700869130104]

【答案】C、F、H、I，病情穩(wěn)定后，病因診斷較重要（肝硬化、肝癌、消化性潰瘍？）5.若患者腹部CT示肝臟上有占位，則下列處理正確的是A.手術(shù)切除占位B.強(qiáng)化CT進(jìn)一步確認(rèn)占位性質(zhì)C.強(qiáng)化CT無(wú)法確認(rèn)，可考慮肝穿刺活檢D.若診斷為肝癌，則立即手術(shù)治療E.積極調(diào)整患者的全身狀況F.若診斷為肝癌，一般采用先化療后手術(shù)G.將肝功能調(diào)整到A級(jí)[答疑編號(hào)70086913010