西南醫(yī)大外科手術學講義09咬傷及螯傷

第九章咬傷及螯傷第一節(jié)\t"/kecheng/2013/_blank"毒蛇咬傷據(jù)目前所知，全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種，威脅著十億人口的廣大地區(qū)。估計每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上，死亡率約為10％。我國兩廣地區(qū)蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五。一、我國的蛇類資源據(jù)考查，我國共有蛇類約150種，以長江以南和西南各?。▍^(qū))蛇的種類與數(shù)量較多。我國是世界上產(chǎn)蛇最多的國家之一，有毒蛇約40種，其中能致死人命的劇毒蛇有十幾種。大連附近的勃海灣上，有一個面積只有0．63平方公里的蛇島，有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"蝮蛇萬余條，目前以每年超過一千條的速度增殖，是世界上絕無僅有的蝮蛇密集的島嶼。毒蛇的確給廣大人民群眾帶來了危害，但是蛇類也具有很大的經(jīng)濟價值，蛇干，蛇膽及\t"/kecheng/2013/_blank"蛇蛻都是重要的藥物源。從毒液中提取的蛇毒，有良好的鎮(zhèn)痛和止血作用，而且鎮(zhèn)痛作用較為持久，且不會成癮。蛇皮具有各種艷麗的花紋，可用來制作皮帶、皮包和皮鞋，美觀適用。蛇肉味道鮮美，可供食用。二、毒蛇與蛇毒的分類毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長有成對的毒牙，可與無毒蛇相區(qū)別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當包在腺體外的肌肉收縮時，將蛇毒經(jīng)導管排于毒牙，注入被咬傷的人和動物體內。（圖1－52)圖1－52毒蛇與無毒蛇的區(qū)別（一)毒蛇的分類：毒蛇大致可分成三大類1．以神經(jīng)毒為主的毒蛇：有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。2．以血液毒為主的毒蛇：有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"竹葉青、蝰蛇和\t"/kecheng/2013/_blank"龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。3．兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大\t"/kecheng/2013/_blank"眼鏡蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。（二)蛇毒的有效成份：1．神經(jīng)毒：主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)。2．心\t"/kecheng/2013/_blank"臟毒：主要作用于心臟引起心衰。3．溶細胞毒：可使血細胞破壞，血管內皮細胞發(fā)生壞死。4．凝血素：可引起血栓形成。5．各種酶：可引起溶血和組織破壞。（三)蛇毒的毒性強度：各種毒蛇毒液的毒性強度是不同的，有的毒蛇傷人后死亡率高；有的僅引起癥狀，下表列出幾種毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比較。（表1－21)表1－21放毒量與致死量比較（毫克)毒蛇名稱一次放毒干物量致人死命干物量銀環(huán)蛇5．41．0海蛇6．03．5竹葉青14．1100．0金環(huán)蛇43．010．0蝮蛇45．025．0蝰蛇72．042．0大眼鏡蛇100．012．0眼鏡蛇211．015．0三、臨床表現(xiàn)被毒蛇咬傷后，病人出現(xiàn)癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質有明顯的關系。當然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動傷人時，排毒量大，后果嚴重。（一)神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時后，，覺頭昏、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視。最后可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及\t"/kecheng/2013/_blank"休克，致使機體缺氧、發(fā)紺、全身\t"/kecheng/2013/_blank"癱瘓。如搶救不及時則最后出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病人可迅速死亡。神經(jīng)毒吸收快，危險性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷合的第1－2天為危險期，一旦渡此期，癥狀就能很快好轉，而且治愈后不留任何后遺癥。（二)血液毒致傷的表現(xiàn)：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血，如\t"/kecheng/2013/_blank"結膜下瘀血、\t"/kecheng/2013/_blank"鼻衄、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔血、\t"/kecheng/2013/_blank"咳血及\t"/kecheng/2013/_blank"尿血等。個別病人還會出現(xiàn)胸腔、腹腔出血及顱內出血，最后導致出血性休克。病人何伴頭尾、惡心、嘔吐及\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉，關節(jié)疼痛及高熱。由于癥狀出現(xiàn)較早，一般救治較為及時，故死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人。但由于發(fā)病急，病程較持久，所以危險期也較長，治療過晚則后果嚴重。治愈后常留有局部及內臟的后遺癥。（三)混合毒致傷的表現(xiàn)：兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結炎等。從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。四、毒蛇咬傷的診斷診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題（一)是否為蛇咬傷：道先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點：如\t"/kecheng/2013/_blank"蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個點狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無明顯的全身癥狀。（二)是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對或3～4毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。無毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。（圖1－53)無毒蛇牙痕圖1－53毒蛇和無毒蛇的典型牙痕（三)是哪一種毒蛇咬傷：準確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點，可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)，可進一步判斷毒蛇的種類。（表1－22)如眼鏡蛇咬傷病人瞳孔常?？s小，蝰蛇咬傷后半小時內可出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"血尿，蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復視。表1－22幾種主要毒蛇的牙距的牙痕形態(tài)毒蛇名稱毒蛇牙痕間距（厘米)牙痕形態(tài)竹葉青0.5～1.2（八)呈“八”字形蝮蛇0.6～1.2（)牙距小金環(huán)蛇0.8～1.6（)“品”字形。傷口周圍皮膚常呈\t"/kecheng/2013/_blank"荔枝皮樣外觀。銀環(huán)蛇0.8～1.4（)“品”字形，傷口皮膚常有撕裂。蝰斑蛇1.0～1.5（)部組織呈深色眼鏡蛇1.1～1.9（)傷口周圍瘀斑和腫脹明顯眼鏡王蛇1.5～3.0（)傷口周圍明顯腫脹五步蛇1.5～3.5（)牙距大、出血多，局部常有水泡和血泡。五、毒蛇咬傷的預防蛇咬傷嚴重的威脅著廣大勞動者的身體健康，應在危害最大的地區(qū)，采取積極的預防措施，盡量減少蛇咬傷的發(fā)病率，降低死亡率。首先要建立建全的蛇傷防治網(wǎng)，從組織上及人力上予以落實，做到任務明確，專人負責。其次要發(fā)動群眾搞好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生，徹底產(chǎn)除雜草，清理亂石，堵塞洞穴，消滅毒蛇的隱蔽場所，經(jīng)常開展滅蛇及捕蛇工作。同時要搞好預防蛇傷的基本知識。在野外從事勞動生產(chǎn)的人員，進入草叢前，應先用棍棒驅趕毒蛇，在深山叢林中作業(yè)與執(zhí)勤時，要隨時注意觀察周圍情況，及時排除隱患，應穿好長袖上衣，長褲及鞋襪，必要時戴好草帽。遇到毒蛇時不要驚慌失措，應采用左、右拐彎的走動來躲避追趕的毒蛇，或是站在原處，面向毒蛇，注意來勢左右避開，尋找機會拾起樹枝自衛(wèi)。四肢涂擦防蛇藥液及口眼\t"/kecheng/2013/_blank"蛇傷解毒片，均能起到預防蛇傷的作用。六、毒蛇咬傷的救治毒蛇咬傷后現(xiàn)場急救很重要，應采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴散。到達有條件的醫(yī)療站后，應繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應用及全身的支持療法。(一)阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內就迅速進入體內，應盡早的采取有效措施，防止毒液的吸收。1．綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現(xiàn)場容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側5－10公分處或在傷指（趾)根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達到暫時阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應每隔20分鐘松綁一次，每次1－2分鐘，以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創(chuàng)處理和服用蛇藥片3－4小時后，才能解除綁帶。2．冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4－70C的冷水中，3－4小時后再改用冰袋冷敷，持續(xù)24－36小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。3．傷肢制動：受傷后走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動后放于低位，送往醫(yī)療站。必要時可給適量的鎮(zhèn)靜，使病人保持安靜。（二)促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應采取相應措施，促使其排出或破壞。最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，當然吸吮者腔粘膜及唇部應潰破之處。也可用吸乳\t"/kecheng/2013/_blank"器械拔火罐等方法，吸出傷口內之蛇毒，效果也較滿意。傷口較深并有污染者，應徹底清創(chuàng)。消毒后應以牙痕為中心，將傷口作“＋”或“＋＋”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時，也可用\t"/kecheng/2013/_blank"三棱針或刀尖在八邪穴或八風穴，向近側皮下刺入一厘米后，由近向遠輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴大后，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30％鹽水或\t"/kecheng/2013/_blank"明礬水，用于傷口沖洗的外用藥有1：5000的\t"/kecheng/2013/_blank"高錳酸鉀溶液及5％－10％的鹽水。胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進行注射，12－24小時后可重復注射。注射速尿、利尿酸鈉或\t"/kecheng/2013/_blank"甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。（三)抑制蛇毒作用：主要是內服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達到解毒、消炎、止血、強心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用于臨床，對同種毒蛇咬傷效果較好。1．各種蛇藥片：目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，使用時首先要弄清所用的藥片對哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長。最后，必須有針對性地采用其它中西醫(yī)的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱\t"/kecheng/2013/_blank"季德勝蛇藥片)，傷后應立即服20片，以后每隔6小時服10片，持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。同時將藥片加溫開水調成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3－4公分處，廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片)療效也較好，傷后立即服5片，以后每3小時服5片，重癥者藥量加倍。另外，\t"/kecheng/2013/_blank"上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷。2．中草藥單方：可用新鮮\t"/kecheng/2013/_blank"半邊蓮（全草)30－60克，搗爛后取其汁內服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鮮鳥桕嫩芽30克，搗爛取汁內服，藥渣外敷，可預防蛇毒攻心。3．血清治療：抗蛇毒血清對毒蛇咬傷有一定的療效，單價血清療效可高達90％，但多價血清療效僅為50％。目前已試用成功的血清有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"抗蝮蛇毒血清、\t"/kecheng/2013/_blank"抗眼鏡蛇毒血清、\t"/kecheng/2013/_blank"抗五步蛇毒血清和\t"/kechen