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文檔簡介
概述病案的概念病案又稱為病史、病歷,我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱“診籍”,后稱醫(yī)案、脈案;英、美等國稱“casehistory”(病例歷史)”或“medicalrecord(醫(yī)學(xué)記錄)”。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)案或醫(yī)學(xué)記錄,都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只能反映病案內(nèi)容的一部分,且屬檔案系列,所以1953年衛(wèi)生部予以正式定名為“病案”。內(nèi)含:①健康記錄;②診療記錄;③保存。---《病案學(xué)》病案:指歸入病案室的病歷,是患者住院的全部醫(yī)療、護理及各種檢查報告單資料等。
---《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》概述病案的概念病案又稱為病史、病1概述病歷、病案衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號)的規(guī)定書寫。關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。概述病歷、病案衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥2概述病案首頁歸檔病歷的第一頁概括了病人住院期間的主要醫(yī)療信息,客觀地反映了醫(yī)療工作的質(zhì)量、效率和效益。病歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理都要依靠病案首頁提供信息。
概述病案首頁歸檔病歷的第一頁3概述病案首頁的內(nèi)容包括三大塊信息內(nèi)容:
病人基本情況和門診醫(yī)療情況住院醫(yī)療情況與住院過程中診斷情況住院醫(yī)療經(jīng)費情況
2011版新增加的內(nèi)容:醫(yī)療機構(gòu)的基本情況患者醫(yī)療經(jīng)費支付出院后的情況概述病案首頁的內(nèi)容包括三大塊信息內(nèi)容:4概述病案首頁的重要性病案首頁是病歷信息高度的集中匯總,是醫(yī)療信息的主要來源,隨著社會信息的不斷發(fā)展,使其在管理和決策以及科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計、保險、法律等領(lǐng)域中產(chǎn)生了不可替代的作用。
概述病案首頁的重要性病案首頁是病歷信息高5概述病案首頁相關(guān)的文件為使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化,建立醫(yī)院信息系統(tǒng)1990年,衛(wèi)生部制定、下發(fā)了全國統(tǒng)一病案首頁。2000年7月7日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病案規(guī)范(試行)》含有中醫(yī)病案首頁要求。衛(wèi)生部2001年10月11印發(fā)《住院病案首頁》2004年5月25日河北省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《河北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表(試行)。2012年2月1日起開始使用修訂中醫(yī)住院病案首頁(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號)概述病案首頁相關(guān)的文件為使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化,6概述病案首頁使用的現(xiàn)狀沒有執(zhí)行文件的要求(不知道、不重視、沒有檢查)舊版印刷多,可能需要消化許多年,想使用完了在換。下載了國家的首頁電子版,但在使用的時候版面發(fā)生變化,不知道(對病案首頁的使用與排版布局沒有認(rèn)真研究)根據(jù)自己的需要改(這個有點過分……)使用電子病歷中鑲嵌的病案首頁,排版不規(guī)范(字體、表格、行間距等),一個醫(yī)院的病案首頁因科室不同而出現(xiàn)多個版本打印的病案首頁不利于裝訂存檔,紙張使用不規(guī)范使用醫(yī)生工作站,醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁,但沒有對電子病歷中的病案首頁進行核對,使用了西醫(yī)的首頁,醫(yī)院沒有人指導(dǎo)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理薄弱,整體的病歷質(zhì)量要求水平低,沒有人清楚病案首頁的要求,也沒有培訓(xùn)、也沒有外出學(xué)習(xí)看一眼病案首頁,就可以對醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理有一個大致的評估了概述病案首頁使用的現(xiàn)狀沒有執(zhí)行文件的要求(7急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定,建議到“時”,但應(yīng)該和病歷中的記錄一致。5.質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。這是多數(shù)人、中醫(yī)圈之外的理解。1-3-1997),填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候。兩個字符的概念:計算機語言,其橫向的寬度是一個漢字的位置。項目其他如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。項目門診診斷指患者本次住院是在該院住院的第幾次。操作:是指按一定的程序和技術(shù)要求進行活動。指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果,針對某種(類)疾病、癥狀(體征)在臨床護理中的突出問題,采取相應(yīng)的中醫(yī)護理措施。其他診斷:指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。例:北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。項目出生日期依《評審標(biāo)準(zhǔn)》和《臨床科室建設(shè)管理指南》來看,指的是此處應(yīng)填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的實用情況聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。日后的各種保險付費尤為重要。不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等,要具體到工種,如:車工、出租車司機。用紅筆填寫以往教育成功的典范,太難以改變了2011版的中醫(yī)病案首頁急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定,建議到“時”,但應(yīng)該8概述病案首頁填寫涉及的科室住院處臨床醫(yī)師病案室
問題:現(xiàn)在由于計算機程序的應(yīng)用,許多工作流程與原來的手工錄入不同了。與之相伴的工作流程沒有進行有效的調(diào)整計算機的使用提高了工作效率,但完全依從計算機公司提供的流程,本院的工作環(huán)節(jié)沒有銜接,出現(xiàn)了信息不完整,部門之間扯皮概述病案首頁填寫涉及的科室住院處問題:9概述2012版病案首頁概述(一)不分中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合,統(tǒng)稱中醫(yī)住院病案首頁目的:充分反映中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的特點,體現(xiàn)中醫(yī)藥管理工作的需要。概述2012版病案首頁概述(一)不分中醫(yī)、10概述2012版病案首頁概述(二)以前在聯(lián)系人之下、入院情況之上病案首頁上有雙線部分,作為科室分工的劃分。雙線上部分是患者的一般情況,由住院處填寫,以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫,此次修改去除了。計算機的應(yīng)用以及醫(yī)院相關(guān)科室新舊人員的更換,,以往的工作流程變了,出現(xiàn)了漏填、填寫不全的問題,在追究責(zé)任的時候,出現(xiàn)了分工不清、責(zé)任不明的情況,住院處與臨床科室互相推諉的情況。此類問題希望引起各家醫(yī)院的注意概述2012版病案首頁概述(二)以前在聯(lián)系11這條線沒有了這條線沒有了12病案首頁與項目填寫病案首頁與項目填寫13基本要求填寫要求凡欄目中有“□”的,應(yīng)該根據(jù)其后面括號給出的項目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有的可填寫內(nèi)容的,應(yīng)用“—”表示。占兩字字符的位置。如:聯(lián)系人沒有電話,則在相應(yīng)的電話處填寫“—”。問題:以往沒有內(nèi)容時用“/”替代,許多醫(yī)院沒有進行要求,還在使用“/”,甚至是在同一頁的病案首頁中出現(xiàn)“/”與“—”混用。兩個字符的概念:計算機語言,其橫向的寬度是一個漢字的位置。許多使用電子打印病歷的病案首頁,多是占用一個字符正確使用:“—”,錯誤“-”基本要求填寫要求凡欄目中有“□”的,應(yīng)該14基本要求用筆要求對于病案首頁的所有內(nèi)容,都必須用藍(lán)黑墨水(或簽字筆)來填寫,不能用其他顏色筆填寫。病案首頁修改時,同樣只能用藍(lán)黑墨水(或簽字筆),不能用其他顏色筆(包括紅色筆)來修改。問題:首頁中的項目顏色誤導(dǎo)了填寫者的用筆顏色。對于藥物過敏還在使用紅筆基本要求用筆要求對于病案首頁的所有內(nèi)容,15項目
醫(yī)療機構(gòu)與組織機構(gòu)代碼按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的名稱與代碼填寫
你們醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證上的名稱是:××中醫(yī)醫(yī)院?中醫(yī)院?這里項目醫(yī)療機構(gòu)與組織機構(gòu)代碼按照《醫(yī)療機16項目
醫(yī)療付款方式1-社會基本醫(yī)療保險(補充保險、特大病保險)2-商業(yè)保險 3-自費醫(yī)療4-公費醫(yī)療 5-大病統(tǒng)籌6-其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字(可填多個)。
這里項目醫(yī)療付款方式1-社會基本醫(yī)療保險(17項目健康卡號健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。建議:沒有發(fā)放的地區(qū)就空著吧,除非當(dāng)?shù)赜惺裁淳唧w的政策要求項目健康卡號健康卡18項目第n次住院指患者本次住院是在該院住院的第幾次。這里問題:
經(jīng)常的是忘記填寫;填寫了次數(shù),但與后面的病歷記載不一致醫(yī)院對再住院志書寫的管理問題尤其是吊卡住院的……項目第n次住院指患者本次19項目病案號患者住院時院方給定的順序號,即患者編號。再次住院的患者要用第一次住院號(同一患者只能有一個病案號)。
便于檢索,患者在醫(yī)院內(nèi)標(biāo)示的唯一性。問題:不能正確認(rèn)識病案號唯一性的要求……許多醫(yī)院是用流水號做為病案號,非唯一性這里項目病案號患者住院時院方給20項目姓名患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標(biāo)注
。例如:單(shan4)采用讀卡器讀取身份證的方式進行錄入、查詢是一個好的方法手工的操作,盡可能對照身份證錄入姓名與身份證號,可以減少日后許多可能的麻煩?。?!項目21第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號)的規(guī)定書寫。使用醫(yī)生工作站,醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁,但沒有對電子病歷中的病案首頁進行核對,使用了西醫(yī)的首頁,醫(yī)院沒有人指導(dǎo)有的病人未帶,有的是醫(yī)生不重視。項目手術(shù)及操作名稱與原來的相比較,多了“0”類與“其他”的內(nèi)容。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號其次:麻醉方式填寫不規(guī)范(過于簡化)住院醫(yī)療情況與住院過程中診斷情況從這里理解,病案首頁應(yīng)該是醫(yī)生填寫的,編碼應(yīng)該是由醫(yī)生填寫的例:中國、美國、俄羅斯。指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T2659-1994)為準(zhǔn),也可使用簡稱。聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。偷懶不請示上級醫(yī)師,自己代簽字。指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等病歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理都要依靠病案首頁提供信息。項目出院診斷-西醫(yī)診斷(一)1-3-1997),填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候。項目出院診斷-西醫(yī)診斷(二)沾染切口/切口愈合良好雙線上部分是患者的一般情況,由住院處填寫,以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫,此次修改去除了。日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩!項目性別指患者的性別,選填一項分類代碼。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《人的性別代碼》(GB2261-80)為準(zhǔn)〔0.未知1.男性2.女性3.女性改變?yōu)槟行?.男性改變?yōu)榕?.未說明的性別〕。
主要是漏填的問題(補填+罰款成為最佳處理方式)第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于22項目出生日期應(yīng)填寫八位數(shù)。例:2001年02月05日?;旧蠜]有什么問題問題:瞎編與身份證不一致日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩!項目出生日期應(yīng)填寫八位數(shù)。23項目年齡年齡(Y,M,D):成人應(yīng)填寫實足年齡,三歲以下嬰幼兒填寫到月,新生兒填寫到天,其中,Y表示歲,M表示月,D表示天。規(guī)定:出生到28天以內(nèi)計為D,28天~12個月計為M,一歲以上計為Y。例:10天:表示為10D;10個月:表示為10M;10歲:表示為10Y。記憶:Y(年):year;M(月):month;D(天):day項目年齡年齡(Y,M,D24項目婚姻狀況指患者當(dāng)前的婚姻狀況。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《婚姻狀況代碼》(GB4766-84)分類為準(zhǔn)1.未婚2.已婚3.喪偶4.離異9.其他項目婚姻狀況指患者當(dāng)前的婚姻25項目職業(yè)指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)分類與代碼》(GB6565-1999)填寫。不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等,要具體到工種,如:車工、出租車司機。離、退休者應(yīng)當(dāng)填寫離退休前的職業(yè)。按照分類填寫,不用填寫代碼的。有的醫(yī)院使用電子版的將代碼也一同打印出來
這里項目職業(yè)指患者當(dāng)前的26項目職業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4)共13種職業(yè):11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他如果醫(yī)院沒有使用計算機程序選擇,這個可以打印一個小表,貼在醫(yī)辦室的墻上,或者計算機顯示屏后面的墻上,方便隨時參考。項目職業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)《個27項目出生地指患者出生的地點,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》(GB2260-84)為依據(jù),最低填到縣(區(qū))一級。例:北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。這里項目出生地指患者出生的地28多數(shù)的情況是不填寫病房多次換病房的可以統(tǒng)一規(guī)定,比如出院時的病房項目出院診斷-中醫(yī)診斷(一)第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。指患者工作單位名稱,最多不超過15個漢字。項目門診診斷二是轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)填寫簡單,無從核對。(8)危及患者生命的疾病放在前,非嚴(yán)重的疾病放在后。例:中國、美國、俄羅斯。2004年5月25日河北省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《河北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表(試行)。2),不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1)。例:中國、美國、俄羅斯。項目出院診斷-西醫(yī)診斷(一)指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T2659-1994)為準(zhǔn),也可使用簡稱。要和醫(yī)囑、收費內(nèi)容相對應(yīng)的其次:麻醉方式填寫不規(guī)范(過于簡化)1-社會基本醫(yī)療保險(補充保險、特大病保險)沒有批號的不能認(rèn)定和填寫項目民族民族:患者所屬民族名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》(GB3304-91)為準(zhǔn)。例:漢族、土家族、藏族。多數(shù)的情況是不填寫病房多次換病房的可以統(tǒng)一規(guī)定,比如出院時的29項目國籍指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T2659-1994)為準(zhǔn),也可使用簡稱。
例:中國、美國、俄羅斯
。問題:不填。理由:這里就診的都是中國人,沒有必要填寫。你沒有外國患者并不等于別的醫(yī)院就沒有呀!項目國籍指患者所屬國30項目身份證號指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號。問題:有的病人未帶,有的是醫(yī)生不重視。重視程度不夠。出現(xiàn)不填寫、填寫也不準(zhǔn)確,甚至瞎編的情況。必須正確、完整、清晰的填寫?。。∵@里項目身份證號指公安部門頒發(fā)的31項目單位指患者工作單位名稱,最多不超過15個漢字。電話:指患者工作單位聯(lián)系電話號碼。郵政編碼:指單位所在地郵政編碼。這里這里這里項目單位指患者工作單位名稱32項目戶口地址指患者戶口所在地詳細(xì)地址;郵政編碼:指戶口所在地郵政編碼;電話:指患者的聯(lián)系電話號碼。問題:農(nóng)村要寫至鄉(xiāng)、村,城市寫至街道、門牌號碼(通訊地址)。許多的時候,填寫者圖省事,為日后的隨訪帶來困難——比如催費。這里項目戶口地址指患者戶口所在地詳33項目聯(lián)系人地址按“戶口地址”要求填寫。關(guān)系:指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB4761-84)分類為準(zhǔn)(1.配偶2.子3.女4.孫5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同學(xué)9.其他)。聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。
項目聯(lián)系人地址按“戶口地址”要求填寫34項目國籍生僻字可用漢語拼音標(biāo)注。這個要和病歷中的現(xiàn)病史是一致的!指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物,如:青霉素。使用醫(yī)生工作站,醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁,但沒有對電子病歷中的病案首頁進行核對,使用了西醫(yī)的首頁,醫(yī)院沒有人指導(dǎo)日后的各種保險付費尤為重要。第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。感染切口/出院時切口愈合情況不確定中醫(yī)診斷:經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。項目簽名問題(二)還有使用漢字的:無、否認(rèn)、沒有衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評價工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號)文件中:醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理薄弱,整體的病歷質(zhì)量要求水平低,沒有人清楚病案首頁的要求,也沒有培訓(xùn)、也沒有外出學(xué)習(xí)概述2012版病案首頁概述(一)項目是否有出院31天內(nèi)再次住院計劃2011版的中醫(yī)病案首頁要和護理記錄相符合的。以前的首頁內(nèi)容要比現(xiàn)在的多,經(jīng)過修改許多刪除了。你沒有外國患者并不等于別的醫(yī)院就沒有呀!聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。項目入院途徑指患者入院渠道。代碼為:1.門診2.急診3.轉(zhuǎn)院。
這個要和病歷中的現(xiàn)病史是一致的?。∵@里項目國籍項目35項目治療類別指對該患者采用何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。1.中醫(yī):是指針對病人的主病主證,主要以中藥(或民族藥)各種劑型、各種途徑進行治療和/或以中醫(yī)(或民族醫(yī))非藥物療法進行治療的方法。(注:選中醫(yī)治療時,需明確是采用中醫(yī)(1.1)或民族醫(yī)(1.2),不能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字1)。2.中西醫(yī):是指針對主要疾病和主要癥狀體征,結(jié)合運用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法,以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進行的治療。項目治療類別指對該患者采用何種類36項目入出院時間指患者入院的年、月、日及時間,以國際標(biāo)準(zhǔn)日期及一天24小時制為依據(jù)。死亡患者則為“死亡日期、時間”有固定的格式,沒有什么問題。
急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定,建議到“時”,但應(yīng)該和病歷中的記錄一致。這里項目37項目入出院科別、病房指患者入住的科別、病房。問題:多數(shù)的情況是不填寫病房多次換病房的可以統(tǒng)一規(guī)定,比如出院時的病房科室的名稱一定要規(guī)范填寫,有的醫(yī)院改了科室的宣傳牌,但病歷上卻沒有改,出現(xiàn)了科室命名不規(guī)范。如果有多次轉(zhuǎn)科,應(yīng)該是填寫出院科室的前一科室。沒有轉(zhuǎn)科的用“-”。項目入出院科別、病房指患者入住的科38項目實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)=“出院日期”-“入院日期”。由于30、31天的問題,也可以出院的時候數(shù)體溫單上的天數(shù)。
這里項目實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)=“出院日39項目門診診斷指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。漏填:最主要的是不填寫疾病編碼。錯誤:與病歷中的記錄不一致。西醫(yī)首頁:使用的西醫(yī)院的首頁,沒有中醫(yī)項
這里項目門診診斷指患者在住院前,由40項目臨床路徑應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實際情況在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。這是醫(yī)院施行臨床路徑統(tǒng)計的依據(jù)問題:沒有填寫提供路徑單子,首頁中相關(guān)的選項沒填首頁標(biāo)注了,病歷內(nèi)容不符。其實評審是從病歷檢索系統(tǒng)中進行抽取的?!項目臨床路徑應(yīng)當(dāng)根據(jù)對患者選擇41項目醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑本院注冊的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。不能亂填的,依法執(zhí)業(yè)的問題!!沒有批號的不能認(rèn)定和填寫協(xié)議方不算的?。。∵@里項目醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑本院注冊的醫(yī)療42項目中醫(yī)診療設(shè)備指在診療活動中,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品(包括所需軟件)。具體品種可以參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評估選型推薦品目。為了完成指標(biāo)瞎編!這個要和醫(yī)囑、收費對應(yīng)的這里項目中醫(yī)診療設(shè)備指在診療活動中,在43項目中醫(yī)診療技術(shù)中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的,以簡、便、廉、驗為特點的,能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術(shù)。這是一個統(tǒng)計指標(biāo)好像現(xiàn)在這個醫(yī)院的首頁情況是直報的填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的使用情況要和醫(yī)囑、收費內(nèi)容相對應(yīng)的這里項目中醫(yī)診療技術(shù)中醫(yī)診療技術(shù)是以中44項目后記項目醫(yī)療機構(gòu)與組織機構(gòu)代碼中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)科室沒有設(shè)立住院總也是一大問題,造成質(zhì)控環(huán)節(jié)的缺失使用醫(yī)生工作站,醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁,但沒有對電子病歷中的病案首頁進行核對,使用了西醫(yī)的首頁,醫(yī)院沒有人指導(dǎo)第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。概述病案首頁相關(guān)的文件按“戶口地址”要求填寫。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術(shù)。正確使用:“—”,錯誤“-”項目性別必須正確、完整、清晰的填寫!2.臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。病案首頁修改時,同樣只能用藍(lán)黑墨水(或簽字筆),不能用其他顏色筆(包括紅色筆)來修改。3.編碼員:指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。主要是應(yīng)做未做只要有手術(shù)切取就應(yīng)有病理(肛腸科是重點,其次是外科體表腫物)病案首頁是病歷信息高度的集中匯總,是醫(yī)療信息的主要來源,隨著社會信息的不斷發(fā)展,使其在管理和決策以及科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計、保險、法律等領(lǐng)域中產(chǎn)生了不可替代的作用。項目入院病情依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)分類與代碼》(GB6565-1999)填寫。死亡患者則為“死亡日期、時間”項目中醫(yī)診療技術(shù)項目中醫(yī)診療技術(shù)理解中醫(yī)、中藥的應(yīng)用。這是多數(shù)人、中醫(yī)圈之外的理解。依《評審標(biāo)準(zhǔn)》和《臨床科室建設(shè)管理指南》來看,指的是此處應(yīng)填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的實用情況在《評審標(biāo)準(zhǔn)》有《中醫(yī)醫(yī)院各科室應(yīng)開展中醫(yī)特色服務(wù)項目要求》,請參閱按特有所指的辦:沒有爭論的意義,這樣做日后達(dá)標(biāo),有統(tǒng)計學(xué)上的意義項目后記項目45項目辨證施護指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果,針對某種(類)疾病、癥狀(體征)在臨床護理中的突出問題,采取相應(yīng)的中醫(yī)護理措施。這是一個統(tǒng)計指標(biāo)要和護理記錄相符合的。也就是說你的護理記錄、評估中要有中醫(yī)護理的內(nèi)容。這里項目辨證施護指根據(jù)臨床辨46項目出院診斷患者出院時最終的中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷診斷
中醫(yī)在這里西醫(yī)在這里項目出院診斷患者出院時最終的中醫(yī)主47項目出院診斷-中醫(yī)診斷(一)中醫(yī)診斷:經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。具體參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657-1995)、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(GB/T16751.1-3-1997),填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候。
項目出院診斷-中醫(yī)診斷(一)中醫(yī)診斷:經(jīng)治醫(yī)48項目出院診斷-中醫(yī)診斷(二)主病:指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。主證:指患者所患主病的主要證候。主要診斷:指患者住院過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療資源最多,住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。項目出院診斷-中醫(yī)診斷(二)主病:指患者在住49項目出院診斷-西醫(yī)診斷(一)經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱,必須填寫疾病的全稱,必須用中文(不得使用英文簡稱),英文診斷要有中文對照。疾病代碼以《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本(ICD-10)為準(zhǔn)填寫。
項目出院診斷-西醫(yī)診斷(一)經(jīng)治醫(yī)師對該患者50項目出院診斷-西醫(yī)診斷(二)主要診斷:指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療精力最多,住院時間最長的疾病診斷。其他診斷:指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。
項目出院診斷-西醫(yī)診斷(二)主要診斷:指本次51項目出院診斷-西醫(yī)診斷(三)診斷書寫要求:疾病診斷的構(gòu)成主要有四個基本成分,即病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)。例1化膿性闌尾炎病因(化膿性)+解剖部位(闌尾)+臨床表現(xiàn)(炎)例2肺鱗狀細(xì)胞癌解剖部位(肺)+病理改變(鱗狀細(xì)胞癌)項目出院診斷-西醫(yī)診斷(三)診斷書寫要求:疾52項目出院診斷-西醫(yī)診斷(三)疾病診斷按下列順序書寫:(1)本科疾病放在前,其他科疾病放在后。(2)主要疾病放在前,次要疾病放在后。(3)原發(fā)疾病放在前,并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后。(4)急性疾病放在前,慢性疾病放在后。(5)損傷中毒性疾病放在前,非此類疾病放在后。(6)傳染性疾病放在前,非傳染性疾病放在后。(7)后遺癥放在前,原手術(shù)或疾病放在后。(8)危及患者生命的疾病放在前,非嚴(yán)重的疾病放在后。(9)醫(yī)療費用或精力花費多的、診療時間長的放在前,少的、短的放在后。項目出院診斷-西醫(yī)診斷(三)疾病診斷按下列順53項目疾病轉(zhuǎn)歸治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡選項項在修訂后的病案首頁中沒有了在網(wǎng)上找了幾次,查閱了一些資料,沒有找到刪除此項的解釋與說明。首頁中沒有統(tǒng)計項了,各家醫(yī)院的考核指標(biāo)中的治愈、好轉(zhuǎn)率是如何統(tǒng)計的呢?有的醫(yī)院自行添加了,目前沒有找到依據(jù)項目疾病轉(zhuǎn)歸治愈、好轉(zhuǎn)、54項目代碼中醫(yī)診斷,按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/TI5657-1195)填寫;西醫(yī)診斷、醫(yī)院感染名稱、并發(fā)癥、按照《國際疾病分類》第十版(ICD-10)填寫。此項工作原來為病案室的工作,大型醫(yī)院有專門的編碼員。日后的各種保險付費尤為重要。國外許多醫(yī)保支付是按疾病編碼付費的?,F(xiàn)在有電子病歷系統(tǒng)的讓醫(yī)生選,沒有系統(tǒng)的讓醫(yī)生填寫了沒有培訓(xùn),自己摸索著填。出現(xiàn)不規(guī)范的填寫項目代碼中醫(yī)診斷,55項目入院病情指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有:對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。項目入院病情指對患者入院時56項目損傷、中毒的外部因素?fù)p傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。填寫籠統(tǒng)是主要問題原因?qū)懙氖呛唵巍⒑唵?、太簡單了不填寫疾病編碼,普遍問題這里項目損傷、中毒的外部因素?fù)p傷、中毒57項目病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號:填寫病理標(biāo)本編號主要是應(yīng)做未做只要有手術(shù)切取就應(yīng)有病理(肛腸科是重點,其次是外科體表腫物)其次是忘記填寫病理未回報就出院了,后期忘記添加有醫(yī)囑,沒報告這里項目病理診斷指各種58項目藥物過敏指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物,如:青霉素。用紅筆填寫以往教育成功的典范,太難以改變了沒有的應(yīng)該填寫“—”,而非“-”、“/”還有使用漢字的:無、否認(rèn)、沒有這里項目藥物過敏指患者59項目死亡患者尸檢指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。問題:未死亡患者此項什么也不填寫這里項目死亡患者尸檢指對死60項目血型指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫?!癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。使用本院既往資料要本次的病歷中有記錄,非本院的結(jié)果要規(guī)范對待手術(shù)的患者應(yīng)該查!用血的病人應(yīng)該查!這里項目血型指在61項目簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護士:指在已開展責(zé)任制護理的科室,負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。3.編碼員:指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。這里項目簽名1.醫(yī)62指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T2659-1994)為準(zhǔn),也可使用簡稱。中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)科室沒有設(shè)立住院總也是一大問題,造成質(zhì)控環(huán)節(jié)的缺失如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.病案首頁修改時,同樣只能用藍(lán)黑墨水(或簽字筆),不能用其他顏色筆(包括紅色筆)來修改。項目顱腦損傷患者昏迷時間病案質(zhì)控沒有形成規(guī)范院級質(zhì)控項目門診診斷指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號疾病代碼以《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本(ICD-10)為準(zhǔn)填寫。使用本院既往資料要本次的病歷中有記錄,非本院的結(jié)果要規(guī)范對待規(guī)定:出生到28天以內(nèi)計為D,28天~12個月計為M,一歲以上計為Y。項目出生日期醫(yī)院的三級醫(yī)師組就不健全,出現(xiàn)相互簽字疾病代碼以《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本(ICD-10)為準(zhǔn)填寫。中醫(yī)住院病案首頁(7)后遺癥放在前,原手術(shù)或疾病放在后。指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。其他診斷:指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。項目
簽名問題(一)簽字不全:缺少各級醫(yī)師的簽字,多數(shù)情況下只有住院醫(yī)師的簽字。缺的最多的是主任簽字。代上級醫(yī)師簽字。上級醫(yī)師忙,指示代簽;偷懶不請示上級醫(yī)師,自己代簽字??浦魅?、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名筆跡一致(由一個人全簽了)。醫(yī)院的三級醫(yī)師組就不健全,出現(xiàn)相互簽字在以往,患者出院前病歷基本整理完畢,各級醫(yī)師及時的審閱后簽字?,F(xiàn)在……中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)科室沒有設(shè)立住院總也是一大問題,造成質(zhì)控環(huán)節(jié)的缺失字跡潦草、難以辨認(rèn)現(xiàn)象仍然嚴(yán)重微機打印一邊,然后再手簽覆蓋其上微機打印使用嵌如圖片的指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)63項目
簽名問題(二)理念問題、缺人、結(jié)構(gòu)問題、組織問題、能力問題質(zhì)控理念問題沒有形成質(zhì)量管理體系科室人員不足,沒有形成三級醫(yī)師醫(yī)療組醫(yī)院病案室沒有規(guī)范建立,多數(shù)為倉庫而已病案室不要說??迫藛T,見過正規(guī)病案室的人不多病案質(zhì)控沒有形成規(guī)范院級質(zhì)控科室的質(zhì)控流于形式質(zhì)控人員能力不足項目簽名問題(二)理64項目手術(shù)及操作編碼目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。國際手術(shù)操作ICD-9-CM-3分類標(biāo)準(zhǔn)(簡稱手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn))原來的操作是:操作編碼是由編碼員(病案室人員)填寫。現(xiàn)在好像是變了?!這里項目手術(shù)及操作編碼目前按照全國統(tǒng)65項目手術(shù)及操作編碼(一)手術(shù):是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進行切除、縫合等治療。操作:是指按一定的程序和技術(shù)要求進行活動。在一次住院期間,有手術(shù)也有操作,先填寫手術(shù),后填寫操作。按時間順序填寫,如果內(nèi)容多,填滿為止,填寫不下可以不填,但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時,只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“--”即可,證明沒有手術(shù)和操作,其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。首頁是出院時所在科室填寫,特別強調(diào):手術(shù)后轉(zhuǎn)科的,在轉(zhuǎn)科時手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項目填全。項目手術(shù)及操作編碼(一)手術(shù):是66項目手術(shù)及操作編碼(二)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評價工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號)文件中:推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9,加強疾病分類管理工作做到醫(yī)務(wù)人員能夠正確全面填寫住院病案首頁信息,編碼人員準(zhǔn)確編寫ICD編碼,增強疾病分類的準(zhǔn)確性從這里理解,病案首頁應(yīng)該是醫(yī)生填寫的,編碼應(yīng)該是由醫(yī)生填寫的項目手術(shù)及操作編碼(二)衛(wèi)生部辦67項目手術(shù)及操作編碼(三)問題:沒有手術(shù)與操作的病歷,將所有的空白部分都使用“—”許多醫(yī)院不填寫手術(shù)操作編碼手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確將常規(guī)的功能檢查(非介入性質(zhì))的填寫,具體什么需要填寫請參照手術(shù)操作編碼簡單的處理:將科室常見的手術(shù)與操作制作成一個表,打印出來,貼再辦公桌的墻上,或者塑封放在辦公桌上,或者整理在一個文件夾中,方便查閱使用有的醫(yī)院就鑲嵌在病案首頁填寫的程序中了。建議各家醫(yī)院日后在選擇程序的時候注意此點功能?。?!項目手術(shù)及操作編碼(三)問題:68項目手術(shù)級別指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號)要求,建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級,填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.一級手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.三級手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4.四級手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。這里項目手術(shù)級別指按照《醫(yī)療69項目手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。規(guī)范化手術(shù)操作編碼原則:部位+術(shù)式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質(zhì)(通常省略)。其分類結(jié)構(gòu)主要以解剖為主。以前沒有這方面的學(xué)習(xí),多是跟著上級醫(yī)師學(xué),現(xiàn)在的書中有明確的,應(yīng)參考。出院手術(shù)診斷名稱與手術(shù)后診斷名稱不相符常規(guī)的有創(chuàng)操作漏填:如:腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、活檢、腸息肉切除、硬化治療等等;錯誤:將大型設(shè)備檢查填入(CT、MRI)這里項目手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非70項目手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者應(yīng)該和本院的手術(shù)分級管理相對應(yīng)注意非法行醫(yī)的問題,是否有手術(shù)資質(zhì),越級手術(shù)更應(yīng)注意尤其要注意請上級單位醫(yī)師會診手術(shù)、操作的問題病案首頁、手術(shù)記錄、病程記錄、會診記錄要一致這里項目手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者應(yīng)該和71項目切口愈合等級與原來的相比較,多了“0”類與“其他”的內(nèi)容。0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級“其他”:指出院時切口未達(dá)到拆線時間,切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。這里項目切口愈合等級與原來的相比72項目切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)
涵0類切口
有手術(shù),但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定項目切口愈合等級切口分組切口等級/愈73項目
麻醉方式與麻醉師指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等主要問題:無法辨認(rèn)麻醉師的名字其次:麻醉方式填寫不規(guī)范(過于簡化)這里項目麻醉方式與麻醉師指為患者進行74項目離院方式1.醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。這里項目離院方式1.醫(yī)囑離院75項目離院方式填寫問題一是不填,什么都不填寫二是轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)社區(qū)填寫簡單,無從核對。選擇了轉(zhuǎn)院或社區(qū),不能正確、規(guī)范填寫醫(yī)院或社區(qū)的名字。如:轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)等項目離院方式填寫問題76項目
是否有出院31天內(nèi)再次住院計劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術(shù)。這個要和出院記錄中的出院醫(yī)囑相對應(yīng)的這里項目是否有出院31天內(nèi)再次住院計劃指患77項目
顱腦損傷患者昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入院后分別統(tǒng)計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。這里項目顱腦損傷患者昏迷時間指顱腦損78項目其他以前的首頁內(nèi)容要比現(xiàn)在的多,經(jīng)過修改許多刪除了。病案首頁是隨著時代的需求而變化的教學(xué)、科研等在這里已經(jīng)不重要了。項目其他以79其他病案首頁簽署以前,在許多醫(yī)院都有病案首頁簽字制度。每個科室定期由科室主任帶領(lǐng)主治、住院醫(yī)生到病案室進行首頁簽字。檢查病歷、發(fā)現(xiàn)問題,及時更正了?,F(xiàn)在:①出院前完成首頁簽字②由別人代簽③科室主任定期去病案室簽字④集中將病案取回簽字等等。不規(guī)范了……其他病案首頁簽署以前,在許多醫(yī)院都有病案首80其他病案歸檔流程不同的醫(yī)院流程不盡相同。請根據(jù)本院病區(qū)設(shè)置、出院病人多少、住院處、病案室人員配置等實際情況而定吧。結(jié)果是要保證:完成病案首頁的質(zhì)控病歷完整規(guī)定,不丟失能夠及時規(guī)定歸檔過程可追溯其他病案歸檔流程不同的醫(yī)院流程不81項目后記病案首頁是病歷信息的高度集中,是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的客觀體現(xiàn)。既是統(tǒng)計需要,又是管理的依據(jù)。醫(yī)院分級、管理、評審、保險付費等等,許多指標(biāo)、數(shù)據(jù)都是從病案首頁中直接獲得,而且多數(shù)情況下回顧性的檢查與數(shù)據(jù)提取,所以病案首頁將變得越來越重要,做好病案首頁質(zhì)量控制成為必須。時代發(fā)展了,醫(yī)生除了專業(yè)之外,許多東西要再學(xué)習(xí)了。這也是從業(yè)必須的。項目后記病案首頁是病82謝謝大家謝謝大家832011版的中醫(yī)病案首頁2011版的中醫(yī)病案首頁84病案首頁與項目填寫病案首頁與項目填寫85項目聯(lián)系人地址按“戶口地址”要求填寫。關(guān)系:指患者與聯(lián)系人的關(guān)系。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB4761-84)分類為準(zhǔn)(1.配偶2.子3.女4.孫5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同學(xué)9.其他)。聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。
項目聯(lián)系人地址按“戶口地址”要求填寫86項目出院診斷-西醫(yī)診斷(二)主要診斷:指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療精力最多,住院時間最長的疾病診斷。其他診斷:指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。
項目出院診斷-西醫(yī)診斷(二)主要診斷:指本次87項目病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號:填寫病理標(biāo)本編號主要是應(yīng)做未做只要有手術(shù)切取就應(yīng)有病理(肛腸科是重點,其次是外科體表腫物)其次是忘記填寫病理未回報就出院了,后期忘記添加有醫(yī)囑,沒報告這里項目病理診斷指各種88項目
簽名問題(二)理念問題、缺人、結(jié)構(gòu)問題、組織問題、能力問題質(zhì)控理念問題沒有形成質(zhì)量管理體系科室人員不足,沒有形成三級醫(yī)師醫(yī)療組醫(yī)院病案室沒有規(guī)范建立,多數(shù)為倉庫而已病案室不要說專科人員,見過正規(guī)病案室的人不多病案質(zhì)控沒有形成規(guī)范院級質(zhì)控科室的質(zhì)控流于形式質(zhì)控人員能力不足項目簽名問題(二)理89項目切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)
涵0類切口
有手術(shù),但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定項目切口愈合等級切口分組切口等級/愈90其他病案首頁簽署以前,在許多醫(yī)院都有病案首頁簽字制度。每個科室定期由科室主任帶領(lǐng)主治、住院醫(yī)生到病案室進行首頁簽字。檢查病歷、發(fā)現(xiàn)問題,及時更正了?,F(xiàn)在:①出院前完成首頁簽字②由別人代簽③科室主任定期去病案室簽字④集中將病案取回簽字等等。不規(guī)范了……其他病案首頁簽署以前,在許多醫(yī)院都有病案首91概述病案的概念病案又稱為病史、病歷,我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古稱“診籍”,后稱醫(yī)案、脈案;英、美等國稱“casehistory”(病例歷史)”或“medicalrecord(醫(yī)學(xué)記錄)”。病歷、病史都是指病人疾病的歷史。診籍、醫(yī)案或醫(yī)學(xué)記錄,都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。以上命名因只能反映病案內(nèi)容的一部分,且屬檔案系列,所以1953年衛(wèi)生部予以正式定名為“病案”。內(nèi)含:①健康記錄;②診療記錄;③保存。---《病案學(xué)》病案:指歸入病案室的病歷,是患者住院的全部醫(yī)療、護理及各種檢查報告單資料等。
---《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》概述病案的概念病案又稱為病史、病92概述病歷、病案衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號)的規(guī)定書寫。關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。概述病歷、病案衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥93概述病案首頁歸檔病歷的第一頁概括了病人住院期間的主要醫(yī)療信息,客觀地反映了醫(yī)療工作的質(zhì)量、效率和效益。病歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理都要依靠病案首頁提供信息。
概述病案首頁歸檔病歷的第一頁94概述病案首頁的內(nèi)容包括三大塊信息內(nèi)容:
病人基本情況和門診醫(yī)療情況住院醫(yī)療情況與住院過程中診斷情況住院醫(yī)療經(jīng)費情況
2011版新增加的內(nèi)容:醫(yī)療機構(gòu)的基本情況患者醫(yī)療經(jīng)費支付出院后的情況概述病案首頁的內(nèi)容包括三大塊信息內(nèi)容:95概述病案首頁的重要性病案首頁是病歷信息高度的集中匯總,是醫(yī)療信息的主要來源,隨著社會信息的不斷發(fā)展,使其在管理和決策以及科研、教學(xué)、醫(yī)療、統(tǒng)計、保險、法律等領(lǐng)域中產(chǎn)生了不可替代的作用。
概述病案首頁的重要性病案首頁是病歷信息高96概述病案首頁相關(guān)的文件為使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化,建立醫(yī)院信息系統(tǒng)1990年,衛(wèi)生部制定、下發(fā)了全國統(tǒng)一病案首頁。2000年7月7日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病案規(guī)范(試行)》含有中醫(yī)病案首頁要求。衛(wèi)生部2001年10月11印發(fā)《住院病案首頁》2004年5月25日河北省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《河北省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷表格樣表(試行)。2012年2月1日起開始使用修訂中醫(yī)住院病案首頁(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號)概述病案首頁相關(guān)的文件為使醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化,97概述病案首頁使用的現(xiàn)狀沒有執(zhí)行文件的要求(不知道、不重視、沒有檢查)舊版印刷多,可能需要消化許多年,想使用完了在換。下載了國家的首頁電子版,但在使用的時候版面發(fā)生變化,不知道(對病案首頁的使用與排版布局沒有認(rèn)真研究)根據(jù)自己的需要改(這個有點過分……)使用電子病歷中鑲嵌的病案首頁,排版不規(guī)范(字體、表格、行間距等),一個醫(yī)院的病案首頁因科室不同而出現(xiàn)多個版本打印的病案首頁不利于裝訂存檔,紙張使用不規(guī)范使用醫(yī)生工作站,醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁,但沒有對電子病歷中的病案首頁進行核對,使用了西醫(yī)的首頁,醫(yī)院沒有人指導(dǎo)醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理薄弱,整體的病歷質(zhì)量要求水平低,沒有人清楚病案首頁的要求,也沒有培訓(xùn)、也沒有外出學(xué)習(xí)看一眼病案首頁,就可以對醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理有一個大致的評估了概述病案首頁使用的現(xiàn)狀沒有執(zhí)行文件的要求(98急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定,建議到“時”,但應(yīng)該和病歷中的記錄一致。5.質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。這是多數(shù)人、中醫(yī)圈之外的理解。1-3-1997),填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候。兩個字符的概念:計算機語言,其橫向的寬度是一個漢字的位置。項目其他如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。項目門診診斷指患者本次住院是在該院住院的第幾次。操作:是指按一定的程序和技術(shù)要求進行活動。指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果,針對某種(類)疾病、癥狀(體征)在臨床護理中的突出問題,采取相應(yīng)的中醫(yī)護理措施。其他診斷:指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。例:北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。項目出生日期依《評審標(biāo)準(zhǔn)》和《臨床科室建設(shè)管理指南》來看,指的是此處應(yīng)填寫科室中醫(yī)特色優(yōu)勢技術(shù)的實用情況聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。日后的各種保險付費尤為重要。不要籠統(tǒng)填寫工人、干部等,要具體到工種,如:車工、出租車司機。用紅筆填寫以往教育成功的典范,太難以改變了2011版的中醫(yī)病案首頁急、危入院的在填寫要求中沒有明確的規(guī)定,建議到“時”,但應(yīng)該99概述病案首頁填寫涉及的科室住院處臨床醫(yī)師病案室
問題:現(xiàn)在由于計算機程序的應(yīng)用,許多工作流程與原來的手工錄入不同了。與之相伴的工作流程沒有進行有效的調(diào)整計算機的使用提高了工作效率,但完全依從計算機公司提供的流程,本院的工作環(huán)節(jié)沒有銜接,出現(xiàn)了信息不完整,部門之間扯皮概述病案首頁填寫涉及的科室住院處問題:100概述2012版病案首頁概述(一)不分中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合,統(tǒng)稱中醫(yī)住院病案首頁目的:充分反映中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作的特點,體現(xiàn)中醫(yī)藥管理工作的需要。概述2012版病案首頁概述(一)不分中醫(yī)、101概述2012版病案首頁概述(二)以前在聯(lián)系人之下、入院情況之上病案首頁上有雙線部分,作為科室分工的劃分。雙線上部分是患者的一般情況,由住院處填寫,以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫,此次修改去除了。計算機的應(yīng)用以及醫(yī)院相關(guān)科室新舊人員的更換,,以往的工作流程變了,出現(xiàn)了漏填、填寫不全的問題,在追究責(zé)任的時候,出現(xiàn)了分工不清、責(zé)任不明的情況,住院處與臨床科室互相推諉的情況。此類問題希望引起各家醫(yī)院的注意概述2012版病案首頁概述(二)以前在聯(lián)系102這條線沒有了這條線沒有了103病案首頁與項目填寫病案首頁與項目填寫104基本要求填寫要求凡欄目中有“□”的,應(yīng)該根據(jù)其后面括號給出的項目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有的可填寫內(nèi)容的,應(yīng)用“—”表示。占兩字字符的位置。如:聯(lián)系人沒有電話,則在相應(yīng)的電話處填寫“—”。問題:以往沒有內(nèi)容時用“/”替代,許多醫(yī)院沒有進行要求,還在使用“/”,甚至是在同一頁的病案首頁中出現(xiàn)“/”與“—”混用。兩個字符的概念:計算機語言,其橫向的寬度是一個漢字的位置。許多使用電子打印病歷的病案首頁,多是占用一個字符正確使用:“—”,錯誤“-”基本要求填寫要求凡欄目中有“□”的,應(yīng)該105基本要求用筆要求對于病案首頁的所有內(nèi)容,都必須用藍(lán)黑墨水(或簽字筆)來填寫,不能用其他顏色筆填寫。病案首頁修改時,同樣只能用藍(lán)黑墨水(或簽字筆),不能用其他顏色筆(包括紅色筆)來修改。問題:首頁中的項目顏色誤導(dǎo)了填寫者的用筆顏色。對于藥物過敏還在使用紅筆基本要求用筆要求對于病案首頁的所有內(nèi)容,106項目
醫(yī)療機構(gòu)與組織機構(gòu)代碼按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的名稱與代碼填寫
你們醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證上的名稱是:××中醫(yī)醫(yī)院?中醫(yī)院?這里項目醫(yī)療機構(gòu)與組織機構(gòu)代碼按照《醫(yī)療機107項目
醫(yī)療付款方式1-社會基本醫(yī)療保險(補充保險、特大病保險)2-商業(yè)保險 3-自費醫(yī)療4-公費醫(yī)療 5-大病統(tǒng)籌6-其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字(可填多個)。
這里項目醫(yī)療付款方式1-社會基本醫(yī)療保險(108項目健康卡號健康卡號:在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。建議:沒有發(fā)放的地區(qū)就空著吧,除非當(dāng)?shù)赜惺裁淳唧w的政策要求項目健康卡號健康卡109項目第n次住院指患者本次住院是在該院住院的第幾次。這里問題:
經(jīng)常的是忘記填寫;填寫了次數(shù),但與后面的病歷記載不一致醫(yī)院對再住院志書寫的管理問題尤其是吊卡住院的……項目第n次住院指患者本次110項目病案號患者住院時院方給定的順序號,即患者編號。再次住院的患者要用第一次住院號(同一患者只能有一個病案號)。
便于檢索,患者在醫(yī)院內(nèi)標(biāo)示的唯一性。問題:不能正確認(rèn)識病案號唯一性的要求……許多醫(yī)院是用流水號做為病案號,非唯一性這里項目病案號患者住院時院方給111項目姓名患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標(biāo)注
。例如:單(shan4)采用讀卡器讀取身份證的方式進行錄入、查詢是一個好的方法手工的操作,盡可能對照身份證錄入姓名與身份證號,可以減少日后許多可能的麻煩!??!項目112第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號)的規(guī)定書寫。使用醫(yī)生工作站,醫(yī)生工作站中有現(xiàn)成的病案首頁,但沒有對電子病歷中的病案首頁進行核對,使用了西醫(yī)的首頁,醫(yī)院沒有人指導(dǎo)有的病人未帶,有的是醫(yī)生不重視。項目手術(shù)及操作名稱與原來的相比較,多了“0”類與“其他”的內(nèi)容。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號其次:麻醉方式填寫不規(guī)范(過于簡化)住院醫(yī)療情況與住院過程中診斷情況從這里理解,病案首頁應(yīng)該是醫(yī)生填寫的,編碼應(yīng)該是由醫(yī)生填寫的例:中國、美國、俄羅斯。指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱,以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《世界各國和地區(qū)名稱代碼》(GB/T2659-1994)為準(zhǔn),也可使用簡稱。聯(lián)系人電話:指聯(lián)系人的電話號碼。偷懶不請示上級醫(yī)師,自己代簽字。指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等病歷檢索、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理都要依靠病案首頁提供信息。項目出院診斷-西醫(yī)診斷(一)1-3-1997),填寫中醫(yī)病名和證候名稱應(yīng)重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候。項目出院診斷-西醫(yī)診斷(二)沾染切口/切口愈合良好雙線上部分是患者的一般情況,由住院處填寫,以下的部分歸臨床醫(yī)師填寫,此次修改去除了。日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩!項目性別指患者的性別,選填一項分類代碼。以中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《人的性別代碼》(GB2261-80)為準(zhǔn)〔0.未知1.男性2.女性3.女性改變?yōu)槟行?.男性改變?yōu)榕?.未說明的性別〕。
主要是漏填的問題(補填+罰款成為最佳處理方式)第三十五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于113項目出生日期應(yīng)填寫八位數(shù)。例:2001年02月05日?;旧蠜]有什么問題問題:瞎編與身份證不一致日后一旦有醫(yī)保問題就是麻煩!項目出生日期應(yīng)填寫八位數(shù)。114項目年齡年齡(Y,M,D):成人應(yīng)填寫實足年齡,三歲以
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