CRE治療：舀湯止沸or釜底抽薪課件

CRE治療：舀湯止沸

or釜底抽薪中日友好醫(yī)院曹彬CRE治療：舀湯止沸or釜底抽薪中日友好醫(yī)院曹彬美國CDC首次據(jù)威脅程度將耐藥細(xì)菌分為三級

緊急/嚴(yán)重/關(guān)注CDCAntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013.美國CDCCDCAntibioticResistanceCRE感染造成的死亡率高1.CDCAntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013.2.Munoz-PriceLS,etal.LancetInfectDis.2013Sep;13(9):785-796.超過50%的CRE的血流感染可導(dǎo)致死亡。1部分腸桿菌幾乎對所有抗生素耐藥（包括碳?xì)涿赶╊悾┟绹磕昙s有9000多例CRE感染患者美國至少有44個(gè)州的醫(yī)療場所均可見CRE感染2012年前半年，美國約有4%的短期住院醫(yī)院患者有至少1例嚴(yán)重CRE感染CRE感染造成的死亡率高1.CDCAntibioticR常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷類β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類1.LeeCR,etal.FrontMicrobiol.2016Jun13;7:895.2.ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S15-25.常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷類β內(nèi)常見治療CRE感染的藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn)替加環(huán)素體外證實(shí)對產(chǎn)KPC菌株為數(shù)不多有效藥物1,2不同感染部位需根據(jù)PK/PD選擇不同劑量1,2推薦聯(lián)合治療1,2碳青霉烯MIC≤8mg/L（MIC＞8mg/L時(shí)治療失敗率顯著增加）3延長靜脈滴注時(shí)間可獲得較高的平均血藥濃度4大劑量（如美羅培南2gq8h）給藥5多粘菌素作為MDR的最后選擇2,6老藥新用，不良反應(yīng)（腎毒性和神經(jīng)毒性）7易出現(xiàn)異質(zhì)性耐藥2,6需根據(jù)PK/PD制定給藥方式2,6磷霉素體外有較好的敏感性，但需考慮不同地區(qū)2對多粘菌素或替加環(huán)素耐藥菌株亦可能有效2對尿路感染有優(yōu)勢2不推薦單藥使用，作為最后選擇方案聯(lián)合使用21.FutureMicrobiol.2015;10(2):283-294.2.FutureMicrobiol.2011;6(6):653-666.3.CantónR,etal.EnfermInfeccMicrobiolClin.

2014Dec;32Suppl4:33-40.4.JaruratanasirikulSetal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560–563.5.JoseF.Camargo,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2015;59(10):5903-5908.6.JournalofAntimcirobialChemotherapy.65(6):1119-1125.7.王立新,等.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志.2011;38(5):349-351.常見治療CRE感染的藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn)替加環(huán)素體外證實(shí)對產(chǎn)KP國內(nèi)外指南對于CRE治療的推薦1，21.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy,43thEdition,2013.2.ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S15-25.國內(nèi)外指南對于CRE治療的推薦1，21.TheSanforBJCarba11-15CAGR12.5%VSG-mkt11-15CAGR3.1%

BJperformance20112012201320142015CarbaY/YGR-0.39.38.219.413.4CarbaEV122.7116.3100.8112.1107.8碳青霉烯類的市場份額和增長率碳青霉烯的金額（MUSD）北京革蘭陰性菌治療市場中

碳青霉烯類的使用趨勢Datasource:IMSexchange:6.2532.BJCarba11-15CAGR12.5%VSG歐洲CRE對碳青霉烯類的MIC值比國內(nèi)低CantónR,etal.EnfermInfeccMicrobiolClin.

2014Dec;32Suppl4:33-40.歐洲CRE對碳青霉烯類的MIC值比國內(nèi)低CantónR,我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA,etal.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S1-8.我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA碳青霉烯類MIC值越高，死亡率越高Logistic回歸分析：亞胺培南MIC值每升高一個(gè)稀釋度，死亡概率增加為2倍(OR為2.0，95%CI為1.3~3.2；P=0.003)。EsterlyJS,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Sep;56(9):4885-4890.死亡率(%)研究納入50例KPC感染患者，接受碳青霉烯類治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類MIC＞8mg/L時(shí)的治療失敗率與MIC≤8mg/L時(shí)的治療失敗率存在顯著差異(P=0.02)。當(dāng)碳青霉烯類MIC增加1倍時(shí)，

死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加1倍當(dāng)碳青霉烯類對常見陰性菌的MIC

＞8mg/L時(shí)，

死亡率顯著升高碳青霉烯類MIC值越高，死亡率越高Logistic回歸分析：當(dāng)碳青霉烯類MIC>8mg/L時(shí)，無論延長輸注時(shí)間還是增加給藥劑量，50%T>MIC目標(biāo)達(dá)成率均明顯下降一項(xiàng)研究，分析了美羅培南3種不同給藥方案的50%T>MIC目標(biāo)達(dá)成率。TI：傳統(tǒng)的輸液30分鐘時(shí)間。PI：輸液時(shí)間延長為3小時(shí)。G.L.Daikos,etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1135-1141.

在碳青霉烯類高M(jìn)IC值情況下，仍選用碳青霉烯類治療，是否是舀湯止沸？當(dāng)碳青霉烯類MIC>8mg/L時(shí)，無論延長輸注時(shí)間還是增加給我們還面臨著怎樣的問題？我們還面臨著怎樣的問題？監(jiān)測顯示，中國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌

耐藥菌株逐年顯著增多F.-P.Hu,etal.ClinMicrobiolInfect.2016;22:S9-S14.對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌耐藥率(%)監(jiān)測顯示，中國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌

耐藥菌株逐年顯著增多中國不同地區(qū)肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥情況2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(CARSS)報(bào)告.百分率(%)中國不同地區(qū)肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥情況2015年全I(xiàn)CU患者分離的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類

耐藥率比非ICU患者更高杜靜,等.中國感染控制雜志.2015;14(7):468-475.耐藥率(%)P＜0.001P＜0.001N=92N=597一項(xiàng)研究比較了ICU患者與非ICU患者分離出來的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的耐藥率。ICU患者分離的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類

耐藥率比非ICU患ICU患者KPC腸道定植率高

既往入住ICU是KPC腸道定植的高危因素Papadimitriou-OlivqerisM,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2976-2981.ICU患者KPC定植比例為12.8%（52/405）既往有ICU入住史患者中KPC定植率為84%（32/38）一項(xiàng)希臘前瞻性研究納入405例患者，入住ICU后12-48小時(shí)內(nèi)采集肛拭子標(biāo)本，其中238人既往無住院史均陰性，38人既往有其它ICU入住史有32人陽性。ICU患者KPC腸道定植率高

既往入住ICU是KPC腸道定植CRE治療：舀湯止沸or釜底抽薪課件KPC在ICU的環(huán)境中存在一項(xiàng)研究指出，在2014年4月-5月間從ICU環(huán)境中分離出了KPC菌株，分別來源于清潔后的呼吸機(jī)出口、呼吸機(jī)面板，且與從ICU患者分離出的KPC菌株為同一克隆株。1一項(xiàng)KPC在ICU暴發(fā)流行的文獻(xiàn)指出，ICU存在交叉感染現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員常忽略了手衛(wèi)生，呼吸機(jī)按鈕、監(jiān)護(hù)儀按鈕等微生物污染嚴(yán)重，在進(jìn)行診療操作時(shí)，將耐藥菌傳給易感宿主。21.潘慧瓊,等.中國感染控制雜志.2015;14(12):827-829.2.張曉蕓,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(1):79-80.ICU帶菌生存？KPC在ICU的環(huán)境中存在一項(xiàng)研究指出，在2014年4月-5KPC難以清除KPC菌株產(chǎn)生耐消毒劑基因百分比一項(xiàng)研究分析了KPC菌株產(chǎn)生耐消毒劑基因的情況，研究納入的消毒劑有75%乙醇、戊二醛、醋酸氯己定、碘酊、碘伏、苯扎溴銨和84消毒液。研究表明，KPC對消毒劑的抗性強(qiáng)。GuoW,etal.PathogGlobHealth.2015Jun;109(4):184-192.KPC難以清除KPC菌株產(chǎn)生耐消毒劑基因百分比一項(xiàng)研究分析了KPC的暴發(fā)流行：一項(xiàng)ICU的臨床研究10月22日ICU的痰培養(yǎng)中檢出首例PDRKP10月26日、11月3日ICU又陸續(xù)出現(xiàn)3例PDRKP肺部感染患者4例患者均住在ICU大房間，屬于同一區(qū)域此期間ICU共有26例患者，4例發(fā)生PDRKP肺部感染，罹患率達(dá)15.38%

PDRKP肺部感染罹患率，高于日常感染基線水平《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定：短時(shí)間內(nèi)發(fā)生＞3例同種同源感染病例，稱為感染暴發(fā)張曉蕓,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(1):79-80.KPC的暴發(fā)流行：一項(xiàng)ICU的臨床研究10月22日10月26CRE在EICU的分子流行特征：同一克隆菌株播散研究結(jié)果表明：EICU分離的CRE菌株高產(chǎn)碳青霉烯酶和ESBL，其中以KPC-2、TEM和SHV為主，各自攜帶率分別為86%、86%和96%分離自EICU的52株CRE菌，經(jīng)電泳圖譜比對發(fā)現(xiàn)47株肺炎克雷伯菌為相同克隆菌株一項(xiàng)臨床研究收集2011年12月~2014年10月入住EICU患者送檢標(biāo)本且經(jīng)VITEK2鑒定為CRE，進(jìn)行改良Hodge試驗(yàn)、金屬酶和ESBL表型確證試驗(yàn)，PCR檢測CRE菌株攜帶的耐藥基因，通過ERIC-PCR技術(shù)進(jìn)行同源性分析，明確EICU是否存在克隆株的流行。劉淑敏,等.中國感染與化療雜志.2015;15(4):372-376.CRE在EICU的分子流行特征：同一克隆菌株播散研究結(jié)果表明如何防止CRE暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查減少碳青霉烯類的使用——釜底抽薪糞菌移植與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用如何防止CRE暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查主動(dòng)篩查——臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)遵照CLSI的推薦意見建立檢測細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶的方法(如MHT)，并常規(guī)監(jiān)測和及時(shí)發(fā)布有關(guān)本院CRE細(xì)菌的信息。急性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐碳青霉烯類抗生素或產(chǎn)碳青霉烯酶腸肝科細(xì)菌感染的診治指南,2009.主動(dòng)篩查——臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)遵照CLSI的推薦意見建立如何防止KPC暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查合理使用抗生素——釜底抽薪糞菌移植與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用如何防止KPC暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查CRE與碳青霉烯類使用量有顯著正相關(guān)性MilenaMcLaughlin,etal.AntimicrobAgentsChemother.2013;57(10):5131-5133.DOT/1000人-日CIRE檢出菌株/1000人-日時(shí)間目前，碳青霉烯類抗生素的使用量顯著增加(P＜0.0001)；CRE與碳青霉烯使用量有顯著關(guān)系(r*=0.62，P=0.0004)r:表示Pearson相關(guān)系數(shù)，通常情況判斷變量的相關(guān)強(qiáng)度：r=0.8-1.0；極強(qiáng)相關(guān)；r=0.6-0.8強(qiáng)相關(guān)；r=0.4-0.6中等程度相關(guān)；r=0.2-0.4弱相關(guān)；r=0.0-0.2極弱相關(guān)或無相關(guān)CRE與碳青霉烯類使用量有顯著正相關(guān)性MilenaMcLaBJCarba11-15CAGR12.5%VSG-mkt11-15CAGR3.1%

BJperformance20112012201320142015CarbaY/YGR-0.39.38.219.413.4CarbaEV122.7116.3100.8112.1107.8碳青霉烯類的市場份額和增長率碳青霉烯的金額（MUSD）北京革蘭陰性菌治療市場中

碳青霉烯類的使用趨勢Datasource:IMSexchange:6.2532.BJCarba11-15CAGR12.5%VSG在如此嚴(yán)峻的形勢下，釜底抽薪--我們應(yīng)該如何做？在如此嚴(yán)峻的形勢下，釜底抽薪歷時(shí)5年，5家大型醫(yī)院661例患者入組歷時(shí)5年，5家大型醫(yī)院661例患者入組對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA,etal.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S1-8.我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA替加+慶大5替加+慶大+磷霉素8替加+多粘菌素E1替加+多粘菌素E+慶大5替加+多粘菌素E+磷霉素5多粘菌素Ｂ+慶大1替加1臨床有效率92%24/2630天病死率14%ClinicalInfectiousDiseases2013;56(5):697–70022例患者出現(xiàn)的26例感染18例為多發(fā)傷所有患者在住院時(shí)均為MV16例為VAP，7例為BSI，2例為UTI，1例為腹膜炎25/26例KPC-Kp感染患者接受替加環(huán)素100mg,q12h治療ICU中的KPC-Kp感染的碳青霉烯保護(hù)療法替加+慶大5替加+慶大+磷霉素8替加+多粘菌素E1替加+多粘不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettietal.CurrOpinInfectDis.2016Dec;29(6):583-594KPC-Kp

美羅培南MIC<8-16mg/L腹腔感染肺部感染血流感染泌尿系感染美羅培南2gq8hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h吸入抗生素*+美羅培南2gq8hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h美羅培南2gq8hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h美羅培南2gq8hiv+磷霉素4gq4hiv+慶大霉素3-5mg/kg/天q24h或多粘菌素4.5MUq12hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv吸入性抗生素*：多粘菌素2MUq8h或妥布霉素300mgq12h或阿米卡星250mgq24h不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettiet不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettietal.CurrOpinInfectDis.2016Dec;29(6):583-594KPC-Kp

美羅培南MIC≥8-16mg/L腹腔感染肺部感染血流感染泌尿系感染替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h吸入抗生素*+多粘菌素4.5MUq12hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv或慶大霉素3mg/kg/天q24h+/-利福平600-900mgq24hiv替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h多粘菌素4.5MUq12hiv+磷霉素4gq6hiv+甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑20mg/kg/天頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv+甲硝噠唑iv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv吸入性抗生素*：多粘菌素2MUq8h或妥布霉素300mgq12h或阿米卡星250mgq24h不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettiet多利培南或美羅培南MIC碳青霉烯為基礎(chǔ)的治療方案多利培南2gq8h持續(xù)滴注3-4h美羅培南2gq8h持續(xù)滴注3-4h亞胺培南1gq6h替加環(huán)素MIC值MIC>1mg/lMIC≤1mg/lMIC=0.5or1mg/l時(shí)，替加環(huán)素200mgloading,100mgq12h;MIC≤0.25mg時(shí),替加環(huán)素100mgloading,50mgq12h.磷霉素MICMIC≤32mg/lMIC=16–32mg/l時(shí)，磷霉素20-24g/天，3-4劑MIC<16mg/l時(shí)，磷霉素12-16g/天，3-4劑MIC>32mg/l氨基糖苷類MIC值妥布霉素/慶大霉素≤2mg/l，阿米卡星≤4mg/l妥布霉素/慶大霉素>2mg/l，阿米卡星>4mg/l妥布霉素/慶大霉素MIC≤0.5mg/l，5mg/kgqdMIC=1或2mg/l，7mg/kgqd阿米卡星MIC≤4mg/l，15mg/kgqdMIC=8或16mg/l，25mg/kgqd利福平MIC值MIC>1mg/lMIC≤1mg/l利福平10mg/kgq12h聯(lián)用有協(xié)同作用的藥物MIC≤4mg/lMIC>4mg/l++ExpertRev.AntiInfect.Ther.11(12),(2013)++多利培南或美羅培南MIC碳青霉烯為基礎(chǔ)的治療方案替加環(huán)素MI如何防止KPC暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查減少碳青霉烯類的使用——釜底抽薪糞菌移植與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用如何防止KPC暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑與糞菌移植的應(yīng)用“糞菌移植“指將健康人糞便中的功能菌群移植至患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，以此治療腸道和腸道外疾病。（屬于腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑）1功能：2—抵抗和清除病原菌—免疫調(diào)節(jié)作用—控制腸道上皮細(xì)胞的增殖和分化—營養(yǎng)和代謝功能1.中國消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識(shí),2016.2.梁鈺,等.中華消化雜志.2014;34(7):498-499.“腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑“指在微生態(tài)學(xué)理論指導(dǎo)下所生產(chǎn)的一類能夠調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失衡，保持微生態(tài)平衡，提高宿主健康水平或增進(jìn)健康狀態(tài)的生理性活菌（微生物）制品。1腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑與糞菌移植的應(yīng)用“糞菌移植“指將健康人糞便中腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（含糞菌移植）的作用原理EricG.Pamer,etal.Science.2016April29;352(6285):535-538.共生菌群間接直接免疫誘導(dǎo)防御素RegⅢγ代謝產(chǎn)物膽鹽短鏈脂肪酸營養(yǎng)競爭唾液酸、巖藻糖直接毒性細(xì)菌素Ⅵ型分泌病原菌/外源性細(xì)菌腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（含糞菌移植）的作用原理EricG.Pa腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（含糞菌移植）的作用原理抗生素使用前的腸道微生態(tài)抗生素使腸道細(xì)菌被大量殺滅耐藥細(xì)菌大量增殖通過微生態(tài)調(diào)節(jié)消除耐藥細(xì)菌EricG.Pamer,etal.Science.2016April29;352(6285):535-538.腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑（含糞菌移植）的作用原理抗生素使用前的腸道微糞菌移植可清除KPC定植

——一項(xiàng)病例研究患者基本情況：女性，14歲，最近診斷為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥，使用糖皮質(zhì)激素和etopiside治療。疾病及用藥史：因綠膿桿菌感染長期服用廣譜抗生素，隨后，出現(xiàn)發(fā)燒，血培養(yǎng)KPC陽性。KPC陽性持續(xù)5周，期間一側(cè)肩膀和雙髖部出現(xiàn)膿毒性關(guān)節(jié)炎。最后聯(lián)用多利培南，多粘菌素，利福平和

plazomicin清除了血流感染。急性感染10個(gè)月后，發(fā)展為右股骨KPC骨髓炎，繼續(xù)用上述抗生素聯(lián)用治療。糞便培養(yǎng)仍顯示KPC陽性且占優(yōu)勢。AbigailFreedman,etal.OpenForumInfectiousDiseases.2014;1(S1):S1-65.糞菌移植可清除KPC定植

——一項(xiàng)病例研究患者基本情況：Ab治療方法：確定供體（糞便來源）：患者的弟弟（身體非常健康）制作糞便標(biāo)本：30g新鮮供體糞便+70ml生理鹽水，過濾

對患者進(jìn)行48小時(shí)清腸25ml濾液通過一個(gè)鼻腸管移植到患者體內(nèi)，30ml生理鹽水進(jìn)行沖洗，患者服用奧美拉唑患者服用一種益生菌（VSL#3）6個(gè)月AbigailFreedman,etal.OpenForumInfectiousDiseases.2014;1(S1):S1-65.糞菌移植可清除KPC定植

——一項(xiàng)病例研究治療結(jié)果：糞菌移植8個(gè)月后3個(gè)大便細(xì)菌培養(yǎng)均未見KPC。患者在糞菌移植后的1.5年內(nèi)臨床感染未復(fù)發(fā)。治療方法：AbigailFreedman,etal.總結(jié)

——CRE治療的幾點(diǎn)思考我國CRE呈逐年上升趨勢，且存在對碳青霉烯MIC值高的特點(diǎn)為避免CRE傳播爆發(fā)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用碳青霉烯需根據(jù)不同MIC值、感染部位選擇個(gè)體化的抗感染藥物選擇有效的聯(lián)合治療方案總結(jié)

——CRE治療的幾點(diǎn)思考我國CRE呈逐年上升趨勢，且存Thanks!Thanks!CRE治療：舀湯止沸

or釜底抽薪中日友好醫(yī)院曹彬CRE治療：舀湯止沸or釜底抽薪中日友好醫(yī)院曹彬美國CDC首次據(jù)威脅程度將耐藥細(xì)菌分為三級

緊急/嚴(yán)重/關(guān)注CDCAntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013.美國CDCCDCAntibioticResistanceCRE感染造成的死亡率高1.CDCAntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013.2.Munoz-PriceLS,etal.LancetInfectDis.2013Sep;13(9):785-796.超過50%的CRE的血流感染可導(dǎo)致死亡。1部分腸桿菌幾乎對所有抗生素耐藥（包括碳?xì)涿赶╊悾┟绹磕昙s有9000多例CRE感染患者美國至少有44個(gè)州的醫(yī)療場所均可見CRE感染2012年前半年，美國約有4%的短期住院醫(yī)院患者有至少1例嚴(yán)重CRE感染CRE感染造成的死亡率高1.CDCAntibioticR常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷類β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類1.LeeCR,etal.FrontMicrobiol.2016Jun13;7:895.2.ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S15-25.常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷類β內(nèi)常見治療CRE感染的藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn)替加環(huán)素體外證實(shí)對產(chǎn)KPC菌株為數(shù)不多有效藥物1,2不同感染部位需根據(jù)PK/PD選擇不同劑量1,2推薦聯(lián)合治療1,2碳青霉烯MIC≤8mg/L（MIC＞8mg/L時(shí)治療失敗率顯著增加）3延長靜脈滴注時(shí)間可獲得較高的平均血藥濃度4大劑量（如美羅培南2gq8h）給藥5多粘菌素作為MDR的最后選擇2,6老藥新用，不良反應(yīng)（腎毒性和神經(jīng)毒性）7易出現(xiàn)異質(zhì)性耐藥2,6需根據(jù)PK/PD制定給藥方式2,6磷霉素體外有較好的敏感性，但需考慮不同地區(qū)2對多粘菌素或替加環(huán)素耐藥菌株亦可能有效2對尿路感染有優(yōu)勢2不推薦單藥使用，作為最后選擇方案聯(lián)合使用21.FutureMicrobiol.2015;10(2):283-294.2.FutureMicrobiol.2011;6(6):653-666.3.CantónR,etal.EnfermInfeccMicrobiolClin.

2014Dec;32Suppl4:33-40.4.JaruratanasirikulSetal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560–563.5.JoseF.Camargo,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy.2015;59(10):5903-5908.6.JournalofAntimcirobialChemotherapy.65(6):1119-1125.7.王立新,等.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志.2011;38(5):349-351.常見治療CRE感染的藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn)替加環(huán)素體外證實(shí)對產(chǎn)KP國內(nèi)外指南對于CRE治療的推薦1，21.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy,43thEdition,2013.2.ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S15-25.國內(nèi)外指南對于CRE治療的推薦1，21.TheSanforBJCarba11-15CAGR12.5%VSG-mkt11-15CAGR3.1%

BJperformance20112012201320142015CarbaY/YGR-0.39.38.219.413.4CarbaEV122.7116.3100.8112.1107.8碳青霉烯類的市場份額和增長率碳青霉烯的金額（MUSD）北京革蘭陰性菌治療市場中

碳青霉烯類的使用趨勢Datasource:IMSexchange:6.2532.BJCarba11-15CAGR12.5%VSG歐洲CRE對碳青霉烯類的MIC值比國內(nèi)低CantónR,etal.EnfermInfeccMicrobiolClin.

2014Dec;32Suppl4:33-40.歐洲CRE對碳青霉烯類的MIC值比國內(nèi)低CantónR,我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA,etal.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S1-8.我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA碳青霉烯類MIC值越高，死亡率越高Logistic回歸分析：亞胺培南MIC值每升高一個(gè)稀釋度，死亡概率增加為2倍(OR為2.0，95%CI為1.3~3.2；P=0.003)。EsterlyJS,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Sep;56(9):4885-4890.死亡率(%)研究納入50例KPC感染患者，接受碳青霉烯類治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類MIC＞8mg/L時(shí)的治療失敗率與MIC≤8mg/L時(shí)的治療失敗率存在顯著差異(P=0.02)。當(dāng)碳青霉烯類MIC增加1倍時(shí)，

死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加1倍當(dāng)碳青霉烯類對常見陰性菌的MIC

＞8mg/L時(shí)，

死亡率顯著升高碳青霉烯類MIC值越高，死亡率越高Logistic回歸分析：當(dāng)碳青霉烯類MIC>8mg/L時(shí)，無論延長輸注時(shí)間還是增加給藥劑量，50%T>MIC目標(biāo)達(dá)成率均明顯下降一項(xiàng)研究，分析了美羅培南3種不同給藥方案的50%T>MIC目標(biāo)達(dá)成率。TI：傳統(tǒng)的輸液30分鐘時(shí)間。PI：輸液時(shí)間延長為3小時(shí)。G.L.Daikos,etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1135-1141.

在碳青霉烯類高M(jìn)IC值情況下，仍選用碳青霉烯類治療，是否是舀湯止沸？當(dāng)碳青霉烯類MIC>8mg/L時(shí)，無論延長輸注時(shí)間還是增加給我們還面臨著怎樣的問題？我們還面臨著怎樣的問題？監(jiān)測顯示，中國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌

耐藥菌株逐年顯著增多F.-P.Hu,etal.ClinMicrobiolInfect.2016;22:S9-S14.對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌耐藥率(%)監(jiān)測顯示，中國耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌

耐藥菌株逐年顯著增多中國不同地區(qū)肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥情況2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(CARSS)報(bào)告.百分率(%)中國不同地區(qū)肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥情況2015年全I(xiàn)CU患者分離的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類

耐藥率比非ICU患者更高杜靜,等.中國感染控制雜志.2015;14(7):468-475.耐藥率(%)P＜0.001P＜0.001N=92N=597一項(xiàng)研究比較了ICU患者與非ICU患者分離出來的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的耐藥率。ICU患者分離的肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類

耐藥率比非ICU患ICU患者KPC腸道定植率高

既往入住ICU是KPC腸道定植的高危因素Papadimitriou-OlivqerisM,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2976-2981.ICU患者KPC定植比例為12.8%（52/405）既往有ICU入住史患者中KPC定植率為84%（32/38）一項(xiàng)希臘前瞻性研究納入405例患者，入住ICU后12-48小時(shí)內(nèi)采集肛拭子標(biāo)本，其中238人既往無住院史均陰性，38人既往有其它ICU入住史有32人陽性。ICU患者KPC腸道定植率高

既往入住ICU是KPC腸道定植CRE治療：舀湯止沸or釜底抽薪課件KPC在ICU的環(huán)境中存在一項(xiàng)研究指出，在2014年4月-5月間從ICU環(huán)境中分離出了KPC菌株，分別來源于清潔后的呼吸機(jī)出口、呼吸機(jī)面板，且與從ICU患者分離出的KPC菌株為同一克隆株。1一項(xiàng)KPC在ICU暴發(fā)流行的文獻(xiàn)指出，ICU存在交叉感染現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員常忽略了手衛(wèi)生，呼吸機(jī)按鈕、監(jiān)護(hù)儀按鈕等微生物污染嚴(yán)重，在進(jìn)行診療操作時(shí)，將耐藥菌傳給易感宿主。21.潘慧瓊,等.中國感染控制雜志.2015;14(12):827-829.2.張曉蕓,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(1):79-80.ICU帶菌生存？KPC在ICU的環(huán)境中存在一項(xiàng)研究指出，在2014年4月-5KPC難以清除KPC菌株產(chǎn)生耐消毒劑基因百分比一項(xiàng)研究分析了KPC菌株產(chǎn)生耐消毒劑基因的情況，研究納入的消毒劑有75%乙醇、戊二醛、醋酸氯己定、碘酊、碘伏、苯扎溴銨和84消毒液。研究表明，KPC對消毒劑的抗性強(qiáng)。GuoW,etal.PathogGlobHealth.2015Jun;109(4):184-192.KPC難以清除KPC菌株產(chǎn)生耐消毒劑基因百分比一項(xiàng)研究分析了KPC的暴發(fā)流行：一項(xiàng)ICU的臨床研究10月22日ICU的痰培養(yǎng)中檢出首例PDRKP10月26日、11月3日ICU又陸續(xù)出現(xiàn)3例PDRKP肺部感染患者4例患者均住在ICU大房間，屬于同一區(qū)域此期間ICU共有26例患者，4例發(fā)生PDRKP肺部感染，罹患率達(dá)15.38%

PDRKP肺部感染罹患率，高于日常感染基線水平《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定：短時(shí)間內(nèi)發(fā)生＞3例同種同源感染病例，稱為感染暴發(fā)張曉蕓,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(1):79-80.KPC的暴發(fā)流行：一項(xiàng)ICU的臨床研究10月22日10月26CRE在EICU的分子流行特征：同一克隆菌株播散研究結(jié)果表明：EICU分離的CRE菌株高產(chǎn)碳青霉烯酶和ESBL，其中以KPC-2、TEM和SHV為主，各自攜帶率分別為86%、86%和96%分離自EICU的52株CRE菌，經(jīng)電泳圖譜比對發(fā)現(xiàn)47株肺炎克雷伯菌為相同克隆菌株一項(xiàng)臨床研究收集2011年12月~2014年10月入住EICU患者送檢標(biāo)本且經(jīng)VITEK2鑒定為CRE，進(jìn)行改良Hodge試驗(yàn)、金屬酶和ESBL表型確證試驗(yàn)，PCR檢測CRE菌株攜帶的耐藥基因，通過ERIC-PCR技術(shù)進(jìn)行同源性分析，明確EICU是否存在克隆株的流行。劉淑敏,等.中國感染與化療雜志.2015;15(4):372-376.CRE在EICU的分子流行特征：同一克隆菌株播散研究結(jié)果表明如何防止CRE暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查減少碳青霉烯類的使用——釜底抽薪糞菌移植與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用如何防止CRE暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查主動(dòng)篩查——臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)遵照CLSI的推薦意見建立檢測細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶的方法(如MHT)，并常規(guī)監(jiān)測和及時(shí)發(fā)布有關(guān)本院CRE細(xì)菌的信息。急性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐碳青霉烯類抗生素或產(chǎn)碳青霉烯酶腸肝科細(xì)菌感染的診治指南,2009.主動(dòng)篩查——臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)遵照CLSI的推薦意見建立如何防止KPC暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查合理使用抗生素——釜底抽薪糞菌移植與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用如何防止KPC暴發(fā)流行？主動(dòng)篩查CRE與碳青霉烯類使用量有顯著正相關(guān)性MilenaMcLaughlin,etal.AntimicrobAgentsChemother.2013;57(10):5131-5133.DOT/1000人-日CIRE檢出菌株/1000人-日時(shí)間目前，碳青霉烯類抗生素的使用量顯著增加(P＜0.0001)；CRE與碳青霉烯使用量有顯著關(guān)系(r*=0.62，P=0.0004)r:表示Pearson相關(guān)系數(shù)，通常情況判斷變量的相關(guān)強(qiáng)度：r=0.8-1.0；極強(qiáng)相關(guān)；r=0.6-0.8強(qiáng)相關(guān)；r=0.4-0.6中等程度相關(guān)；r=0.2-0.4弱相關(guān)；r=0.0-0.2極弱相關(guān)或無相關(guān)CRE與碳青霉烯類使用量有顯著正相關(guān)性MilenaMcLaBJCarba11-15CAGR12.5%VSG-mkt11-15CAGR3.1%

BJperformance20112012201320142015CarbaY/YGR-0.39.38.219.413.4CarbaEV122.7116.3100.8112.1107.8碳青霉烯類的市場份額和增長率碳青霉烯的金額（MUSD）北京革蘭陰性菌治療市場中

碳青霉烯類的使用趨勢Datasource:IMSexchange:6.2532.BJCarba11-15CAGR12.5%VSG在如此嚴(yán)峻的形勢下，釜底抽薪--我們應(yīng)該如何做？在如此嚴(yán)峻的形勢下，釜底抽薪歷時(shí)5年，5家大型醫(yī)院661例患者入組歷時(shí)5年，5家大型醫(yī)院661例患者入組對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估對不同類型CR-KP感染聯(lián)合治療療效的評估我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA,etal.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S1-8.我國CRE對碳青霉烯類的MIC值以≥16mg/L為主XuA替加+慶大5替加+慶大+磷霉素8替加+多粘菌素E1替加+多粘菌素E+慶大5替加+多粘菌素E+磷霉素5多粘菌素Ｂ+慶大1替加1臨床有效率92%24/2630天病死率14%ClinicalInfectiousDiseases2013;56(5):697–70022例患者出現(xiàn)的26例感染18例為多發(fā)傷所有患者在住院時(shí)均為MV16例為VAP，7例為BSI，2例為UTI，1例為腹膜炎25/26例KPC-Kp感染患者接受替加環(huán)素100mg,q12h治療ICU中的KPC-Kp感染的碳青霉烯保護(hù)療法替加+慶大5替加+慶大+磷霉素8替加+多粘菌素E1替加+多粘不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettietal.CurrOpinInfectDis.2016Dec;29(6):583-594KPC-Kp

美羅培南MIC<8-16mg/L腹腔感染肺部感染血流感染泌尿系感染美羅培南2gq8hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h吸入抗生素*+美羅培南2gq8hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h美羅培南2gq8hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h美羅培南2gq8hiv+磷霉素4gq4hiv+慶大霉素3-5mg/kg/天q24h或多粘菌素4.5MUq12hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv吸入性抗生素*：多粘菌素2MUq8h或妥布霉素300mgq12h或阿米卡星250mgq24h不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettiet不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettietal.CurrOpinInfectDis.2016Dec;29(6):583-594KPC-Kp

美羅培南MIC≥8-16mg/L腹腔感染肺部感染血流感染泌尿系感染替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h或磷霉素4gq4h吸入抗生素*+多粘菌素4.5MUq12hiv+替加環(huán)素100mgq12hiv或慶大霉素3mg/kg/天q24h+/-利福平600-900mgq24hiv替加環(huán)素100mgq12hiv+多粘菌素4.5MUq12hiv或慶大霉素3-5mg/kg/天q12h多粘菌素4.5MUq12hiv+磷霉素4gq6hiv+甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑20mg/kg/天頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv+甲硝噠唑iv頭孢他啶阿維巴坦2.5gq8hiv吸入性抗生素*：多粘菌素2MUq8h或妥布霉素300mgq12h或阿米卡星250mgq24h不同部位KPC-KP感染時(shí)推薦治療方案Bassettiet多利培南或美羅培南MIC碳青霉烯為基礎(chǔ)的治療方案多利培南2gq8h持續(xù)滴注3-4h美羅培南2gq8h持續(xù)滴注3-4h亞胺培南1gq6h替加環(huán)素MIC值MIC>1mg/lMIC≤1mg/lMIC=0.5or1mg/l時(shí)，替加環(huán)素200mgloading,100mgq12h;MIC≤0.25mg時(shí),替加環(huán)素100mgloading,50mgq12h.磷霉素MICMIC≤32mg/lMIC=16–32mg/l時(shí)，磷霉素20-24g/天，3-4劑MIC<16