司法鑒定醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定課件

1醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).1醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).云南火化燒出手術(shù)刀案

2004年8月20日，王家谷因十二指腸出血入住昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院。同年8月29日，該院為王家谷實施了手術(shù)。因術(shù)后傷口一直滲出液體，又于十日后進(jìn)行了第二次手術(shù)。但術(shù)后仍出現(xiàn)液體外漏，傷口不愈合，同時伴有發(fā)燒等癥狀。2005年1月17日，王家谷最終治療無效死亡。同年1月21日，家屬在對王家谷遺體進(jìn)行火化時，發(fā)現(xiàn)其骨灰中有異物，經(jīng)辨認(rèn)為手術(shù)刀。家屬認(rèn)為是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為，致使手術(shù)刀遺留在王家谷腹腔內(nèi)致其死亡，故訴至法院請求判令醫(yī)院賠償醫(yī)藥費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等共計496166.72元。

.云南火化燒出手術(shù)刀案2004年8月20日，云南火化燒出手術(shù)刀案

被告昆醫(yī)附二院答辯稱，醫(yī)院系根據(jù)患者的病情及醫(yī)療原則對患者進(jìn)行診治，并已盡到了對患者的充分注意義務(wù)，不存在醫(yī)療過失行為；原告主張手術(shù)刀遺留在患者體內(nèi)致其死亡無事實依據(jù)，請求駁回原告的訴訟請求。

.云南火化燒出手術(shù)刀案被告昆醫(yī)附二院答辯稱，案件審理過程中，經(jīng)原告申請，昆明中院委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對雙方當(dāng)事人共同封存的影像資料進(jìn)行以下方面的司法鑒定：1、是一次形成的還是合成的；2、是否是同一人的；3、與相關(guān)的申請單和報告單內(nèi)容是否吻合；4、與王家谷本人的影像學(xué)資料比較是否是一人的。云南火化燒出手術(shù)刀案

.案件審理過程中，經(jīng)原告申請，昆明中院委托云南省法庭科根據(jù)該鑒定中心出具的云法鑒臨字2005第961號《法醫(yī)學(xué)文證審核鑒定書》，結(jié)論為：送檢影像學(xué)材料為一次形成送檢影像學(xué)材料為同一人的；送檢影像學(xué)材料所示影像與對應(yīng)的送檢X射線攝片檢查報告和CT掃描檢查報告所描述影像一致；九張X線片、三張CT片胸部正位片所示影像為同一人。云南火化燒出手術(shù)刀案

.根據(jù)該鑒定中心出具的云法鑒臨字2005第961號《法醫(yī)學(xué)文證同時，經(jīng)被告昆醫(yī)附二院申請，昆明中院委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對被告為死者王家谷實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯，以及該醫(yī)療過錯與王家谷的死亡后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定，根據(jù)該中心出具的云法鑒醫(yī)字2005第1517號《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》，結(jié)論為：1、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院為王家谷所提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療原則；2、王家谷死亡后未行尸體解剖檢驗，死亡原因不能明確。

云南火化燒出手術(shù)刀案

.同時，經(jīng)被告昆醫(yī)附二院申請，昆明中院委托云南省法庭昆明中院經(jīng)審理認(rèn)為，經(jīng)庭前證據(jù)交換及開庭質(zhì)證，因原告無充分證據(jù)證明云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心出具的《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》所依據(jù)的影像資料及病歷資料不具真實性，且該鑒定書亦附有鑒定人的司法鑒定人資格證書，可對本案相關(guān)專門性技術(shù)問題進(jìn)行司法鑒定，故該鑒定程序合法，依法對該份《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》的證明力予以確認(rèn)。云南火化燒出手術(shù)刀案

.昆明中院經(jīng)審理認(rèn)為，經(jīng)庭前證據(jù)交換及開庭質(zhì)證根據(jù)該《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》，被告為王家谷提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療原則。同時，本案在庭審中，鑒定人出庭接受雙方當(dāng)事人質(zhì)詢時，當(dāng)庭明確被告為患者王家谷提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療原則，實施的醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯；云南火化燒出手術(shù)刀案

.根據(jù)該《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》，被告為王家谷提對于原告認(rèn)為患者王家谷于2004年9月23日拍攝的X光片檢查報告單中明確記載其體內(nèi)有金屬物的問題，鑒定人亦當(dāng)庭明確，2004年9月23日王家谷腹部X線片中顯示有金屬物，但該金屬物為2個環(huán)狀吻合器和1個線狀縫合器，經(jīng)鑒別并非手術(shù)刀。而原告對此未能提交其他足以反駁的相關(guān)證據(jù)，故原告認(rèn)為被告將手術(shù)刀遺留于患者王家谷體內(nèi)的主張證據(jù)不充分，法院不予采信。云南火化燒出手術(shù)刀案

.對于原告認(rèn)為患者王家谷于2004年9月23日昆明中院認(rèn)為，被告已就其實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯承擔(dān)了舉證責(zé)任，而原告未能以充分證據(jù)反駁被告的舉證，故本案的現(xiàn)有證據(jù)不足以證明原告的主張，其訴訟事由無法予以采納，原告以此要求被告承擔(dān)醫(yī)療過錯民事賠償責(zé)任之請求，依法不能得到支持。

據(jù)此，昆明中院作出一審判決，駁回原告訴訟請求。云南火化燒出手術(shù)刀案

.昆明中院認(rèn)為，被告已就其實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過第一節(jié)證據(jù)概述第二節(jié)醫(yī)療糾紛中的證據(jù)第三節(jié)醫(yī)療損害中的技術(shù)鑒定第四節(jié)醫(yī)療糾紛中的證明醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).第一節(jié)證據(jù)概述醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).第一節(jié)證據(jù)概述一、證據(jù)的概念二、證據(jù)的特征三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的種類

.第一節(jié)證據(jù)概述一、證據(jù)的概念.一、證據(jù)的概念能夠證明案件有關(guān)情況的一切事實僅指在訴訟過程中使用的，由法官和雙方當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用以及審查認(rèn)定的客觀事實

廣義狹義.一、證據(jù)的概念能夠證明案件有關(guān)情況的一切事實僅指在訴訟過程中二、證據(jù)的特征客觀性關(guān)聯(lián)性合法性三大基本特征.二、證據(jù)的特征客觀性三大基本特征.1.客觀性證據(jù)必須是客觀存在的事實，而不能是主觀臆斷或猜測損傷的實質(zhì)危險性，而不能僅憑自己的主觀猜測

患者主張遵醫(yī)囑服用特定藥物將會對自己的健康造成永久損傷證明.1.客觀性證據(jù)必須是客觀存在的事實，而不能是客觀性也被認(rèn)為是證據(jù)的根本屬性基于客觀性的要求，證據(jù)只能是客觀真實的事實，而不能是個人的觀點(diǎn)和意見對于人的證據(jù)，證人只能陳述自己所感知的客觀事實，而不能表達(dá)個人評判對于物的證據(jù)，原則上要求是原件或原物例外：鑒定人的證言鑒定結(jié)論的本質(zhì)是意見而非陳述.客觀性也被認(rèn)為是證據(jù)的根本屬性對于人的證據(jù)，證人只能陳述關(guān)聯(lián)性具體包括：邏輯上的聯(lián)系和法律上的聯(lián)系可以是：直接聯(lián)系，也可以是間接聯(lián)系關(guān)聯(lián)性的有無需要結(jié)合案件的具體情況個別判斷證據(jù)與待證事實之間必須存在客觀聯(lián)系.關(guān)聯(lián)性具體包括：邏輯上的聯(lián)系和法律上的聯(lián)系證據(jù)與待證事實之間通常情況下患者的年齡與醫(yī)療過錯存否這一待證事實之間并不存在關(guān)聯(lián)性，但如果涉及對幼兒患者可能用藥過量的情形則可以肯定，有關(guān)該患者年齡的證據(jù)與待證事實具有關(guān)聯(lián)性

舉例說明.通常情況下患者的年齡與醫(yī)療過錯存否這一舉例說明.證據(jù)的形式以及收集、審查、認(rèn)定都必須符合法律規(guī)定它要求當(dāng)事人和法官都必須依法取證，依法質(zhì)證，依法認(rèn)證合法性.證據(jù)的形式以及收集、審查、認(rèn)定都必須合法性.三、證據(jù)的分類各種證據(jù)按照不同的標(biāo)準(zhǔn)所作的類別劃分

證據(jù)直接證據(jù)和間接證據(jù)原始證據(jù)和傳來證據(jù)言詞證據(jù)和實物證據(jù)本證和反證.三、證據(jù)的分類各種證據(jù)按照不同的標(biāo)準(zhǔn)所作的類別劃分證據(jù)直接證1.直接證據(jù)和間接證據(jù)依據(jù)證據(jù)與待證事實的聯(lián)系劃分直接證據(jù)是指能單獨(dú)直接證明待證事實的證據(jù)間接證據(jù)是指不能直接單獨(dú)案件事實，需要其他證據(jù)相佐證的證據(jù)區(qū)分的意義：依據(jù)間接證據(jù)認(rèn)定案件事實，需要遵循一定的邏輯法則，各個間接證據(jù)之間應(yīng)該形成完整的證據(jù)鎖鏈.1.直接證據(jù)和間接證據(jù)依據(jù)證據(jù)與待證事實的聯(lián)系劃分.舉例說明間接證據(jù)—需要與其他證據(jù)相補(bǔ)充、印證待證事實醫(yī)務(wù)人員是否向患方說明病情并告知醫(yī)療措施醫(yī)方的診療活動是否存在過錯證據(jù)患方簽署的知情同意書直接證據(jù).舉例說明間接證據(jù)—需要與其他證據(jù)相補(bǔ)充、印證待證事實醫(yī)務(wù)人員問題病危病重通知書是何種證據(jù)？.問題病危病重通知書是何種證據(jù)？.2.原始證據(jù)和傳來證據(jù)

依據(jù)證據(jù)來源劃分原始證據(jù)是指直接來源于案件事實，未經(jīng)中間環(huán)節(jié)傳播的證據(jù)傳來證據(jù)是指經(jīng)過復(fù)制、轉(zhuǎn)述等中間環(huán)節(jié)而形成的證據(jù)區(qū)分意義：證明力存在差異原則上原始證據(jù)的證明力大于傳來證據(jù).2.原始證據(jù)和傳來證據(jù)依據(jù)證據(jù)來源劃分.3.言詞證據(jù)和實物證據(jù)依據(jù)證據(jù)方法不同劃分實物證據(jù)基本上對應(yīng)以物的證據(jù)方法呈現(xiàn)的證據(jù)言詞證據(jù)對應(yīng)以人的證據(jù)方法所獲得的證據(jù)區(qū)分的意義在于質(zhì)證的方法不同：實物證據(jù)一般認(rèn)為原件原物的證明力大于復(fù)印件、復(fù)制品言詞證據(jù)原則上排斥傳聞，要求是證人、鑒定人進(jìn)行當(dāng)庭陳述.3.言詞證據(jù)和實物證據(jù)依據(jù)證據(jù)方法不同劃分.舉例說明患者的注射剩余液屬于實物證據(jù)，而主治醫(yī)師關(guān)于診療措施的陳述就屬于言詞證據(jù)在訴訟中作為證據(jù)的剩余液應(yīng)是及時封存的原物，而主治醫(yī)生如作為證人，原則上都應(yīng)出庭接受質(zhì)證

.舉例說明患者的注射剩余液屬于實物證據(jù)，而主治醫(yī).4.本證和反證

根據(jù)證據(jù)與證明責(zé)任的關(guān)系劃分本證是指對待證事實負(fù)有證明責(zé)任一方的當(dāng)事人提出的證據(jù)反證是指不負(fù)證明責(zé)任的當(dāng)事人提出的，證明待證事實不存在的證據(jù).4.本證和反證根據(jù)證據(jù)與證明責(zé)任的關(guān)系劃分.調(diào)查順序和證明標(biāo)準(zhǔn)不同法官審查認(rèn)定證明時，應(yīng)先審查本證反證的提出通常在本證之后反證的證明標(biāo)準(zhǔn)低于本證，只需足以動搖本證即可

區(qū)分本正與反證的意義.調(diào)查順序和證明標(biāo)準(zhǔn)不同區(qū)分本正與反證的意義.舉例說明對于醫(yī)療行為所造成的損害后果，依法應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)證明責(zé)任患方出具的證明損害后果存在的鑒定結(jié)論就屬于本證醫(yī)方出具的證明損害結(jié)果不存在的體檢報告屬于反證.舉例說明對于醫(yī)療行為所造成的損害后果，依法.問：證明醫(yī)療損害情況的鑒定結(jié)論屬于何種證據(jù)？問題.問：證明醫(yī)療損害情況的鑒定結(jié)論屬于問題.四、證據(jù)的種類

根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，我國共有八類法定證據(jù)類型.四、證據(jù)的種類根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院關(guān)（一）書證用自身所記載和表達(dá)的內(nèi)容來證明案件事實的證據(jù)最常見的法定證據(jù)類型，特別病歷所包含的證據(jù)資料之中，大部分都屬于書證，如病案首頁、病歷記錄以及各種知情同意書等.（一）書證用自身所記載和表達(dá)的內(nèi)容來證明案件.用自身的外部特征和物質(zhì)屬性來證明案件事實的證據(jù)常見的物證包括：藥品（包括口服或注射用）、醫(yī)療器械、醫(yī)療用品、血液制品等等（二）物證.用自身的外部特征和物質(zhì)屬性來證明（二）物證.物證和書證的區(qū)別

物證用外在的特征、形式來證明案件事實;書證用所記載的內(nèi)容來證明案件事實。特殊情況下，書證和物證的載體會發(fā)生重疊，需要根據(jù)待證事實（證明對象）進(jìn)行綜合判斷。.物證和書證的區(qū)別物證用外在的特征、形式來證明案件事實;.舉例說明如要證明藥品的主要成分和產(chǎn)地，則使用的是外包裝上所標(biāo)記的內(nèi)容為患者注射的剩余液要證明患者曾使用過該針劑而將其封存，則該藥品屬于物證書證物證.舉例說明如要證明藥品的主要成分和產(chǎn)地，則使用的是外包裝上所標(biāo)（三）視聽資料利用科學(xué)技術(shù)存儲的圖像、音響及資料等來證明案件事實的證據(jù)醫(yī)院的監(jiān)控錄像，病歷當(dāng)中的醫(yī)學(xué)影像檢查資料，如X光片、核磁共振成像等都屬于視聽資料可見并非所有的病歷材料都屬于書證，判斷的關(guān)鍵在于作為視聽資料的證據(jù)通常需要借助一定的裝置、設(shè)備才能呈現(xiàn)出來

.（三）視聽資料利用科學(xué)技術(shù)存儲的圖像、音響及資料等來證.問題彩超數(shù)字成像報告、血液檢測報告等一類以書面報告形式出具的檢查資料屬于書證還是視聽資料？

.問題彩超數(shù)字成像報告、血液檢測報告等一.（四）證人證言證人就知曉的案件事實，向法庭做的陳述凡是知曉案情并能正確表達(dá)的人都有義務(wù)出庭作證證人作證原則上應(yīng)當(dāng)出庭，證人確有困難不能出庭的，經(jīng)人民法院許可，可以提交書面證言.（四）證人證言證人就知曉的案件事實，向法庭做的陳述.1.與一方當(dāng)事人存在利害關(guān)系的人是否可以成為證人？2.醫(yī)方的工作人員和患方的家屬是否可以成為證人？問題.1.與一方當(dāng)事人存在利害關(guān)系的人是否問題.（五）當(dāng)事人陳述當(dāng)事人向法庭所做的關(guān)于案件事實的陳述。為訴訟過程中雙方當(dāng)事人向法庭提交的起訴狀、答辯狀以及雙方在庭審過程中就案件事實和法律適用所發(fā)表的意見和陳述

.（五）當(dāng)事人陳述當(dāng)事人向法庭所做的關(guān)于案件事實的陳述。.（六）鑒定結(jié)論鑒定人運(yùn)用專門知識，根據(jù)所提供的案件材料，對案件中的專門性問題進(jìn)行分析、鑒別后所做出的結(jié)論。訴訟中當(dāng)事人可以自行鑒定，也可以向人民法院申請鑒定現(xiàn)行制度框架下，我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定模式是雙軌制的

.（六）鑒定結(jié)論鑒定人運(yùn)用專門知識，根據(jù)所提供的案件.（七）勘驗筆錄人民法院為查明案件事實，對案件現(xiàn)場或有關(guān)物品進(jìn)行勘察、檢驗后制作的筆錄

.（七）勘驗筆錄人民法院為查明案件事實，對案件（八）專家輔助人專家輔助人是在《民事訴訟法》之外由司法解釋所補(bǔ)充規(guī)定的一種新的證據(jù)類型。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第61條規(guī)定“當(dāng)事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進(jìn)行說明.（八）專家輔助人專家輔助人是在《民事訴訟法》之外由司.專家輔助人相當(dāng)于英美法系的專家證人，其作用在于對專門性的問題進(jìn)行說明，并且輔助當(dāng)事人對鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證。對于專家輔助人的資質(zhì)，現(xiàn)行司法解釋并未作出特別限制，只要是在某領(lǐng)域內(nèi)具有專門知識的人員即可。涉及醫(yī)學(xué)問題的訴訟，有相關(guān)從業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)務(wù)人員都可以受托成為專家輔助人參與訴訟

.專家輔助人相當(dāng)于英美法系的專家證人，其.第二節(jié)醫(yī)療糾紛中的證據(jù)一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念二、醫(yī)療糾紛中的證據(jù)三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任.第二節(jié)醫(yī)療糾紛中的證據(jù)一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念.一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念

對醫(yī)療糾紛處理具有證明價值和意義的一切客觀事實

.一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念對醫(yī)療糾紛處理具有證明價值和（1）書證注射剩余液（2）物證X光片（3）視聽資料彩超數(shù)字成像報告（4）證人證言醫(yī)療事故鑒定結(jié)論（5）當(dāng)事人陳述醫(yī)學(xué)專家（6）鑒定結(jié)論知情同意書（7）勘驗筆錄家屬意見（8）專家輔助人醫(yī)療器械法定的證據(jù)種類（連線）.（1）書證注射剩余液法定的二、醫(yī)療糾紛中的證據(jù)前述八種法定證據(jù)類型，涵蓋了我國現(xiàn)行法律和司法解釋的有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)將臨床實踐中常見的重要證據(jù)羅列總結(jié)注意：在訴訟過程中下列證據(jù)也將被歸入前述八類證據(jù)之中，而不是作為獨(dú)立的證據(jù)類型存在.二、醫(yī)療糾紛中的證據(jù)前述八種法定證據(jù)類型，涵蓋了我國現(xiàn).（一）病歷類1.病歷概述2.病歷種類.（一）病歷類1.病歷概述.1.病歷概述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。作為醫(yī)方診療活動的全過程的完整記錄，病歷對于醫(yī)療風(fēng)險的防范和處理具有至關(guān)重要的意義，在醫(yī)療糾紛訴訟中，判斷醫(yī)療過錯的有無、醫(yī)方是否履行說明告知義務(wù)，患方是否知情同意，都離不開病歷這一關(guān)鍵證據(jù).1.病歷概述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、.醫(yī)方對于病歷的處理負(fù)有義務(wù)

1.如實和規(guī)范書寫的義務(wù)，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；2.妥善保管的義務(wù)；3.應(yīng)患者的要求提供查閱、復(fù)制病歷資料的便利的義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定4.隱私保護(hù)義務(wù)（患者個人身體的秘密；患者的身世和歷史秘密；患者的家庭生活和社會關(guān)系秘密）

.醫(yī)方對于病歷的處理負(fù)有義務(wù)1.如實和規(guī)范書寫的義務(wù)，病歷書案例：化驗單雙面打印2009年3月彭女士發(fā)現(xiàn)北京地壇醫(yī)院開出的化驗申請單背面竟然是一位艾滋病女患者的血液檢驗報告，包括姓名、年齡等信息。彭女士認(rèn)為，醫(yī)院的做法泄露了患者隱私。地壇醫(yī)院則稱，雙面打印是出于節(jié)約考慮，不存在泄露隱私的問題，但在今后的工作中會予以改進(jìn)

.案例：化驗單雙面打印2009年3月彭女士發(fā)現(xiàn)北京地1.醫(yī)生詢問病情時被候診患者或他人“旁聽”

2.化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露

3.醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材

4.床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私5.以書面形式(撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等)公開病人隱私6.少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚(yáng)病人隱私有意或無意侵犯病人隱私的情形.1.醫(yī)生詢問病情時被候診患者或他人“旁聽”

2.化驗單隨時公7.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露

8.電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進(jìn)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，病人隱私被泄露

9.少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚(yáng)有意或無意侵犯病人隱私的情形.7.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、有意或無意侵犯1、未成年少女意外懷孕救助，是否應(yīng)當(dāng)向監(jiān)護(hù)人或?qū)W校保密？2、丈夫能否看妻子病例？討論.1、未成年少女意外懷孕救助，是否應(yīng)討論.2.病歷種類（1）門（急）診病歷（2）住院病歷

.2.病歷種類（1）門（急）診病歷.（1）門（急）診病歷

門(急)診病歷首頁或門(急)診手冊封面病歷記錄化驗單(檢驗報告)醫(yī)學(xué)影像檢查資料等

.（1）門（急）診病歷門(急)診病歷首頁或門(急)診手冊封面（2）住院病歷

住院病案首頁入院記錄、病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查(特殊治療)同意書病危(重)通知書醫(yī)囑單輔助檢查報告單體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料病理資料等.（2）住院病歷住院病案首頁.某醫(yī)院放射科技師給一頭部搶傷病人拍攝頭顱片時，由于精神不集中，錯誤地將標(biāo)志鉛字“右”放在了左側(cè)，拍片后又沒有寫明照片條件，醫(yī)生在寫報告時也沒有進(jìn)行查對，報告為：“右側(cè)顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)金屬異物”。結(jié)果，腦外科按此報告在頭顱右側(cè)開顱檢查，沒有找到異物。案例.某醫(yī)院放射科技師給一頭部搶傷病人拍攝頭顱片時，（二）非病歷類1.藥品藥劑（包括口服和注射用）、醫(yī)療器械、血液制品2.診療活動規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)3.監(jiān)控視頻4.醫(yī)患和解協(xié)議5.醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論.（二）非病歷類1.藥品藥劑（包括口服和注射用）、醫(yī).1.藥品藥劑（包括口服和注射用）、醫(yī)療器械、血液制品

糾紛有可能獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動，基于藥品藥劑、醫(yī)療器械和血液制品的質(zhì)量問題而發(fā)生

.1.藥品藥劑（包括口服和注射糾紛有可能獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活藥品藥劑、醫(yī)療器械和血液制品等臨床診療活動的重要證據(jù)，需要在風(fēng)險發(fā)生的第一時間得到及時封存、妥善保管。具體的封存辦法在有關(guān)法律規(guī)范中已經(jīng)有所規(guī)定.藥品藥劑、醫(yī)療器械和血液制品等臨床診.《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。

舉例說明.《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注2.診療活動規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)為了證明診療活動合乎規(guī)范，可以援引教材、醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)著作和技術(shù)操作規(guī)范的匯編材料作為書證.2.診療活動規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)為了證明診療活動合乎規(guī)3.監(jiān)控視頻隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，監(jiān)控設(shè)備在包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的大多數(shù)公共場所得到廣泛適用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控視頻資料一方面有利于安全保衛(wèi)工作，另一方面也可作為診療活動的規(guī)范記錄

.3.監(jiān)控視頻隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會經(jīng)濟(jì)條件的改.偷菜事件.偷菜事件.4.醫(yī)患和解協(xié)議醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，醫(yī)患雙方自行和解或經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解后達(dá)成的和解協(xié)議具有法律效力。任意一方反悔，對方可根據(jù)和解協(xié)議確立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系向人民法院提起訴訟

.4.醫(yī)患和解協(xié)議醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，醫(yī)患雙方自行和解.1、醫(yī)方在協(xié)議中對醫(yī)療過錯的承認(rèn)（自認(rèn)）在訴訟中有何效力？2、患方在協(xié)議中放棄所有權(quán)利的表示是否有效？

問題探討.1、醫(yī)方在協(xié)議中對醫(yī)療過錯的承認(rèn)（自問題探討.5.醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論

.5.醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第59條：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第59條：.第三節(jié)醫(yī)療損害中的技術(shù)鑒定一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定三、法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定四、兩種鑒定體制之比較.第三節(jié)醫(yī)療損害中的技術(shù)鑒定一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述.一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述（一）概念（二）我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定制度（三）醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論的效力.一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述（一）概念.（一）概念在解決醫(yī)療損害法律處理的過程中，鑒定人受人民法院、行政主管部門、當(dāng)事人或代理人的指派或委托，運(yùn)用專門的知識和技能，依法對醫(yī)患雙方所爭議的某些專門性問題作出鑒別和結(jié)論的活動.（一）概念在解決醫(yī)療損害法律處理的過程中，鑒定人受人醫(yī)方的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故？如不構(gòu)成醫(yī)療事故，是否存在醫(yī)療過失？如存在醫(yī)療過失，醫(yī)療過錯與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系？醫(yī)療技術(shù)鑒定所涉及的專門問題.醫(yī)方的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故？醫(yī)療技術(shù)鑒定所涉及的專門問題（二）我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定制度司法鑒定

醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療事故認(rèn)定行政鑒定所有醫(yī)療損害醫(yī)療技術(shù)鑒定雙軌制.（二）我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定制度司法鑒定醫(yī)學(xué)會的司法鑒定機(jī)構(gòu)的（三）醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論的效力是意見證據(jù)，鑒定結(jié)論對于法官的事實認(rèn)定并不一種法定證據(jù)，在訴訟中與的地位與其他證據(jù)完全相同通過法庭調(diào)查和質(zhì)證，法官完全可能推翻鑒定結(jié)論所認(rèn)定的事實。.（三）醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論的效力是意見證據(jù)，鑒定結(jié)論對于法官的案例2003年1月7日，廣州男孩小輝因為咳嗽、咯痰，在母親的陪同下，于當(dāng)晚8時步行到某醫(yī)院求診。經(jīng)X光胸透，診斷為右下肺炎。接診的醫(yī)生直接給小輝開了靜脈注射液。十幾分鐘后，小輝便顯得非常煩躁不安，要求回家。于女士找到開藥的醫(yī)生，告知他小輝胸悶，很不舒服。該醫(yī)生似乎并不在意。又過了十幾分鐘，小輝愈發(fā)煩躁，嚷嚷著喘不過氣，于女士只能再度找醫(yī)生，醫(yī)生仍然沒有在意。一個小時后，小輝的不適感不斷加重，在于女士的一再要求下，醫(yī)生終于來到治療室，他發(fā)現(xiàn)情況不對，立即給小輝吸氧并抽血檢查。.案例2003年1月7日，廣州男孩小輝因為咳

然而，小輝的情況卻在繼續(xù)惡化，僅在天亮前醫(yī)院就向小輝的家屬發(fā)出了三道病危通知書。次日上午，小輝被會診確認(rèn)“糖尿病酮癥酸中毒”，下午，小輝被轉(zhuǎn)入危重病救治中心（即ICU）。1月15日，尚未年滿19歲的小輝撒手人寰。醫(yī)院出具的死亡原因為：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心肺復(fù)蘇后腦水腫、肺部感染、藥物性皮疹。.然而，小輝的情況卻在繼續(xù)惡化，僅在天亮前醫(yī)院原來，醫(yī)生在小輝的注射液中加入了“地塞米松”，這是一種效力極高的糖皮質(zhì)激素，其禁忌癥包括糖尿病。盧先生稱，按照常規(guī)做法，小輝發(fā)生“酮癥酸中毒”，應(yīng)盡快補(bǔ)堿、中和血酸，但是醫(yī)生只是用了藥效較慢的“胰島素”。一審法院委托廣州市醫(yī)學(xué)會對此案作了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。該鑒定書稱，醫(yī)院存在“對病史搜集有疏漏，病歷資料記錄不全……尤其是對病情及預(yù)后估計不足，缺乏分析，處理措施欠缺，未能迅速有效控制病情”等過失，但與患者之死不存在因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療事故”

.原來，醫(yī)生在小輝的注射液中加入了“地塞米松”依據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論并結(jié)合查閱醫(yī)學(xué)著作，法院在一審判決書里寫道，“《實用內(nèi)科學(xué)》明確指出，糖尿病酮癥酸中毒是分秒必爭的搶救病，必須進(jìn)行生命體征和代謝的監(jiān)護(hù)……醫(yī)院在近十個小時里沒有采取搶救措施，其過失行為與小輝死亡存在相當(dāng)因果關(guān)系?！?/p>

.依據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論并結(jié)合查閱醫(yī)學(xué)著作，法院在一審判二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（一）概念（二）特點(diǎn)（三）現(xiàn)狀及評價.二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（一）概念.（一）概念醫(yī)療事故是醫(yī)療損害的顯現(xiàn)形式之一醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故

.（一）概念醫(yī)療事故是醫(yī)療損害的顯現(xiàn)形式之一.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是指各級醫(yī)學(xué)會根據(jù)衛(wèi)生行政部門或醫(yī)患雙方的共同委托，組織專家組對醫(yī)方的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，構(gòu)成哪級醫(yī)療事故進(jìn)行判定的活動。.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是指各級醫(yī)學(xué)會根據(jù)衛(wèi)生行政部醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律依據(jù)

《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄》《醫(yī)療事故爭議中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章

.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》.（二）特點(diǎn)第一，行政鑒定第二，逐級鑒定第三，集體鑒定

.（二）特點(diǎn)第一，行政鑒定.（三）現(xiàn)狀及評價1、鑒定機(jī)構(gòu)缺乏中立性，本質(zhì)上屬于“自我鑒定”2、難以避免地方保護(hù)。3、鑒定專家組的選任程序難以充分保障患方的權(quán)利，影響了鑒定的公信力。.（三）現(xiàn)狀及評價1、鑒定機(jī)構(gòu)缺乏中立性，本質(zhì)上屬于“自我鑒三、法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定（一）概念（二）特點(diǎn)（三）現(xiàn)狀及評價.三、法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定（一）概念.（一）概念法院在審理醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件中，依職權(quán)或應(yīng)醫(yī)患糾紛任何一方當(dāng)事人的請求，委托具有專門知識的人對醫(yī)方有無醫(yī)療過錯以及患方所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療過錯有無因果關(guān)系等專門性問題進(jìn)行分析、判斷并提供鑒定結(jié)論的活動。.（一）概念法院在審理醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《民法通則》《侵權(quán)責(zé)任法》《民事訴訟法》全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于司法鑒定管、理問題的決定》最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》.醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《民法通則》.醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《民法通則》《侵權(quán)責(zé)任法》《民事訴訟法》全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于司法鑒定管、理問題的決定》最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》.醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《民法通則》.醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《司法鑒定程序通則》《司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理辦法》《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）》《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》等.醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定的法律依據(jù)《司法鑒定程序通則》.（二）特點(diǎn)（1）對醫(yī)療損害專門事實問題進(jìn)行鑒定，不能進(jìn)行法律評價。（2）鑒定機(jī)構(gòu)具有中立性。（3)鑒定人負(fù)責(zé)制。.（二）特點(diǎn)（1）對醫(yī)療損害專門事實問題進(jìn)行鑒定，不能進(jìn).（三）現(xiàn)狀及評價（1）鑒定機(jī)構(gòu)的中立性使程序的公信力得以提升（2）擺脫了集體決策機(jī)制，增強(qiáng)了鑒定書的說理性和透明度。（3）適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。.（三）現(xiàn)狀及評價（1）鑒定機(jī)構(gòu)的中立性使程序的公信力得以提升四、兩種鑒定體制之比較

醫(yī)療事故鑒定法醫(yī)學(xué)鑒定性質(zhì)行政鑒定司法鑒定逐級鑒定沒有隸屬性，可跨區(qū)集體鑒定鑒定人負(fù)責(zé)制目的認(rèn)定醫(yī)療事故認(rèn)定醫(yī)療損害啟動方式當(dāng)事人共同委托自行鑒定衛(wèi)生行政部門移交申請鑒定.四、兩種鑒定體制之比較四、兩種鑒定體制之比較

醫(yī)療事故鑒定法醫(yī)學(xué)鑒定

公信力較低公信力較高行業(yè)利益共同體鑒定機(jī)構(gòu)中立自我鑒定地方保護(hù)色彩鑒定程序的透明度，鑒定書的說理性鑒定人選任程序欠缺

鑒定人適用回避評價

.四、兩種鑒定體制之比較第四節(jié)醫(yī)療糾紛中的證明一、證明對象二、證明責(zé)任.第四節(jié)醫(yī)療糾紛中的證明一、證明對象.一、證明對象1.證明對象概念2.醫(yī)療糾紛的證明對象.一、證明對象1.證明對象概念.需要證明主體運(yùn)用證據(jù)予以證明的，有法律意義的事實。條件：有法律意義，爭議事實，不屬于免證事實1.證明對象概念.需要證明主體運(yùn)用證據(jù)予以證明的，有法律意義的事實。12.醫(yī)療糾紛案件的證明對象1.原告方：2.被告方.2.醫(yī)療糾紛案件的證明對象1.原告方：.1.原告方醫(yī)療損害請求權(quán)要件事實：損害后果、醫(yī)療過錯、因果關(guān)系——《侵權(quán)責(zé)任法》A6缺陷醫(yī)療產(chǎn)品損害請求權(quán)要件事實損害后果、產(chǎn)品缺陷、因果關(guān)系——《侵權(quán)責(zé)任法》A59.1.原告方醫(yī)療損害請求權(quán)要件事實：.請求權(quán)消滅、障礙事實、免責(zé)事由——《侵權(quán)責(zé)任法》A602、被告方.請求權(quán)消滅、障礙事實、免責(zé)事由2、被告方.二、證明責(zé)任.二、證明責(zé)任.風(fēng)險負(fù)擔(dān)——事先確定敗訴的風(fēng)險由哪一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)1、證明責(zé)任概念行為意義上的證明責(zé)任當(dāng)事人在訴訟中提供證據(jù)證明自己的主張或反駁對方主張的責(zé)任提供證據(jù)的責(zé)任結(jié)果意義上的證明責(zé)任在待證事實處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時，法官判決由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)并由此帶來的不利后果.風(fēng)險負(fù)擔(dān)——事先確定敗訴的風(fēng)險由哪一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)1、證明責(zé)任第一，證明責(zé)任只能由一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)第二，證明責(zé)任只在窮盡了所有調(diào)查手段，而案件事實仍然真?zhèn)尾幻鲿r適用第三，證明責(zé)任的分配必須由法律事先規(guī)定2、特點(diǎn).第一，證明責(zé)任只能由一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)2、特點(diǎn).概念：根據(jù)法律的規(guī)定，對特定的醫(yī)療風(fēng)險事實，由醫(yī)方或患方承擔(dān)的敗訴風(fēng)險。所涉法規(guī)：《民事訴訟法》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》3、醫(yī)療糾紛的證明責(zé)任分配.概念：根據(jù)法律的規(guī)定，對特定的醫(yī)療風(fēng)險事3、醫(yī)療糾紛的證明責(zé)《民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”《民事訴訟法》確定的分配原則“誰主張，誰舉證”.《民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定《民事訴訟法》確定的分配原特點(diǎn)：側(cè)重于行為意義上的證明責(zé)任彌補(bǔ)措施：后續(xù)的司法解釋對其進(jìn)行了補(bǔ)充。缺陷：過于寬泛，尤其是對于待證事實真?zhèn)尾幻鲿r的敗訴風(fēng)險如何負(fù)擔(dān)，缺乏可操作性.特點(diǎn)：側(cè)重于行為意義上的證明責(zé)任彌補(bǔ)措施：后續(xù)的司法解釋對其（1）首次明確了結(jié)果意義上的證明責(zé)任規(guī)定第二條明確：“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！?/p>

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》確定的分配規(guī)則.（1）首次明確了結(jié)果意義上的證明責(zé)任《最高人民法院關(guān)于民事訴（2）貫徹了法律要件分類說的分配原則規(guī)定第五條明確“在合同糾紛案件中，主張合同關(guān)系成立并生效的一方當(dāng)事人對合同訂立和生效的事實承擔(dān)舉證責(zé)任；主張合同關(guān)系變更、解除、終止、撤銷的一方當(dāng)事人對引起合同關(guān)系變動的事實承擔(dān)舉證責(zé)任?！?（2）貫徹了法律要件分類說的分配原則.（3）對醫(yī)療損害等特殊侵權(quán)糾紛的證明責(zé)任分配作出特別規(guī)定《規(guī)定》第四條充分利用了證明責(zé)任倒置等方法對法律要件分類說進(jìn)行了部分修正。根據(jù)《規(guī)定》，對于因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。.（3）對醫(yī)療損害等特殊侵權(quán)糾紛的證明責(zé)任分配作出特別規(guī)定.將本來應(yīng)當(dāng)由一方當(dāng)事人負(fù)有證明責(zé)任的部分要件事實，基于法律的特別規(guī)定，轉(zhuǎn)移給另一方當(dāng)事人承擔(dān)證明責(zé)任。證明責(zé)任倒置.將本來應(yīng)當(dāng)由一方當(dāng)事人負(fù)有證明責(zé)任的部分要件（4）規(guī)定了免證事實《規(guī)定》第九條明確了當(dāng)事人無需證明的事實，進(jìn)而免除了雙方當(dāng)事人對這些事實的證明責(zé)任。.（4）規(guī)定了免證事實.

如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中明確承認(rèn)醫(yī)療過錯存在，就構(gòu)成自認(rèn)，任何一方都無需再對醫(yī)療過錯事實承擔(dān)證明責(zé)任。免證事實范圍眾所周知的事實自然規(guī)律及定理推定的事實預(yù)決事項公證文書證明的事實.如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中明確承認(rèn)醫(yī)療過錯存在，就構(gòu)成自認(rèn)（5）確立證據(jù)持有的推定《規(guī)定》在第七十五條確定了證據(jù)持有的推定，一定程度上減輕了當(dāng)事人負(fù)擔(dān)的證明責(zé)任，根據(jù)規(guī)定，有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對方當(dāng)事人主張該證據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立。.（5）確立證據(jù)持有的推定.

患方主張醫(yī)療過錯存在卻無法獲得病歷資料，則只需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有病歷，且無正當(dāng)理由拒不提供的事實，就可以推定病歷記載的內(nèi)容不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。舉例說明.患方主張醫(yī)療過錯存在卻無法獲得病歷資料，則只患方主張醫(yī)療過錯存在卻無法獲得病歷資料，則只需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有病歷，且無正當(dāng)理由拒不提供的事實，就可以推定病歷記載的內(nèi)容不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分析說明.患方主張醫(yī)療過錯存在卻無法獲得病歷資料，則只（1）明確醫(yī)療損害的過錯責(zé)任原則《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?010年《侵權(quán)責(zé)任法》確定的分配規(guī)則.（1）明確醫(yī)療損害的過錯責(zé)任原則2010年《侵權(quán)責(zé)任法》確定（2）對醫(yī)療過錯的認(rèn)定規(guī)定了法律的推定考慮到患方不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的實際困難，為減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)，法律又規(guī)定了關(guān)于醫(yī)療過錯的推定。

患方只要能夠證明法律規(guī)定的基礎(chǔ)事實存在，即可證明醫(yī)療過錯這一推定事實存在.（2）對醫(yī)療過錯的認(rèn)定規(guī)定了法律的推定（3）明確醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任的無過錯責(zé)任原則由患方對產(chǎn)品缺陷等承擔(dān)證明責(zé)任.（3）明確醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任的無過錯責(zé)任原則由患方對產(chǎn)品缺陷等承擔(dān)（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對免責(zé)事由承擔(dān)證明責(zé)任一是患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療二是醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)三是限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療.（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對免責(zé)事由承擔(dān)證明責(zé)任一是患者或者其近親屬不配123醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).1醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).云南火化燒出手術(shù)刀案

2004年8月20日，王家谷因十二指腸出血入住昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院。同年8月29日，該院為王家谷實施了手術(shù)。因術(shù)后傷口一直滲出液體，又于十日后進(jìn)行了第二次手術(shù)。但術(shù)后仍出現(xiàn)液體外漏，傷口不愈合，同時伴有發(fā)燒等癥狀。2005年1月17日，王家谷最終治療無效死亡。同年1月21日，家屬在對王家谷遺體進(jìn)行火化時，發(fā)現(xiàn)其骨灰中有異物，經(jīng)辨認(rèn)為手術(shù)刀。家屬認(rèn)為是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為，致使手術(shù)刀遺留在王家谷腹腔內(nèi)致其死亡，故訴至法院請求判令醫(yī)院賠償醫(yī)藥費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等共計496166.72元。

.云南火化燒出手術(shù)刀案2004年8月20日，云南火化燒出手術(shù)刀案

被告昆醫(yī)附二院答辯稱，醫(yī)院系根據(jù)患者的病情及醫(yī)療原則對患者進(jìn)行診治，并已盡到了對患者的充分注意義務(wù)，不存在醫(yī)療過失行為；原告主張手術(shù)刀遺留在患者體內(nèi)致其死亡無事實依據(jù)，請求駁回原告的訴訟請求。

.云南火化燒出手術(shù)刀案被告昆醫(yī)附二院答辯稱，案件審理過程中，經(jīng)原告申請，昆明中院委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對雙方當(dāng)事人共同封存的影像資料進(jìn)行以下方面的司法鑒定：1、是一次形成的還是合成的；2、是否是同一人的；3、與相關(guān)的申請單和報告單內(nèi)容是否吻合；4、與王家谷本人的影像學(xué)資料比較是否是一人的。云南火化燒出手術(shù)刀案

.案件審理過程中，經(jīng)原告申請，昆明中院委托云南省法庭科根據(jù)該鑒定中心出具的云法鑒臨字2005第961號《法醫(yī)學(xué)文證審核鑒定書》，結(jié)論為：送檢影像學(xué)材料為一次形成送檢影像學(xué)材料為同一人的；送檢影像學(xué)材料所示影像與對應(yīng)的送檢X射線攝片檢查報告和CT掃描檢查報告所描述影像一致；九張X線片、三張CT片胸部正位片所示影像為同一人。云南火化燒出手術(shù)刀案

.根據(jù)該鑒定中心出具的云法鑒臨字2005第961號《法醫(yī)學(xué)文證同時，經(jīng)被告昆醫(yī)附二院申請，昆明中院委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對被告為死者王家谷實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯，以及該醫(yī)療過錯與王家谷的死亡后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定，根據(jù)該中心出具的云法鑒醫(yī)字2005第1517號《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》，結(jié)論為：1、昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院為王家谷所提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療原則；2、王家谷死亡后未行尸體解剖檢驗，死亡原因不能明確。

云南火化燒出手術(shù)刀案

.同時，經(jīng)被告昆醫(yī)附二院申請，昆明中院委托云南省法庭昆明中院經(jīng)審理認(rèn)為，經(jīng)庭前證據(jù)交換及開庭質(zhì)證，因原告無充分證據(jù)證明云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心出具的《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》所依據(jù)的影像資料及病歷資料不具真實性，且該鑒定書亦附有鑒定人的司法鑒定人資格證書，可對本案相關(guān)專門性技術(shù)問題進(jìn)行司法鑒定，故該鑒定程序合法，依法對該份《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》的證明力予以確認(rèn)。云南火化燒出手術(shù)刀案

.昆明中院經(jīng)審理認(rèn)為，經(jīng)庭前證據(jù)交換及開庭質(zhì)證根據(jù)該《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》，被告為王家谷提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療原則。同時，本案在庭審中，鑒定人出庭接受雙方當(dāng)事人質(zhì)詢時，當(dāng)庭明確被告為患者王家谷提供的醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)療原則，實施的醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯；云南火化燒出手術(shù)刀案

.根據(jù)該《醫(yī)療糾紛司法鑒定書》，被告為王家谷提對于原告認(rèn)為患者王家谷于2004年9月23日拍攝的X光片檢查報告單中明確記載其體內(nèi)有金屬物的問題，鑒定人亦當(dāng)庭明確，2004年9月23日王家谷腹部X線片中顯示有金屬物，但該金屬物為2個環(huán)狀吻合器和1個線狀縫合器，經(jīng)鑒別并非手術(shù)刀。而原告對此未能提交其他足以反駁的相關(guān)證據(jù)，故原告認(rèn)為被告將手術(shù)刀遺留于患者王家谷體內(nèi)的主張證據(jù)不充分，法院不予采信。云南火化燒出手術(shù)刀案

.對于原告認(rèn)為患者王家谷于2004年9月23日昆明中院認(rèn)為，被告已就其實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯承擔(dān)了舉證責(zé)任，而原告未能以充分證據(jù)反駁被告的舉證，故本案的現(xiàn)有證據(jù)不足以證明原告的主張，其訴訟事由無法予以采納，原告以此要求被告承擔(dān)醫(yī)療過錯民事賠償責(zé)任之請求，依法不能得到支持。

據(jù)此，昆明中院作出一審判決，駁回原告訴訟請求。云南火化燒出手術(shù)刀案

.昆明中院認(rèn)為，被告已就其實施的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過第一節(jié)證據(jù)概述第二節(jié)醫(yī)療糾紛中的證據(jù)第三節(jié)醫(yī)療損害中的技術(shù)鑒定第四節(jié)醫(yī)療糾紛中的證明醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).第一節(jié)證據(jù)概述醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù).第一節(jié)證據(jù)概述一、證據(jù)的概念二、證據(jù)的特征三、證據(jù)的分類四、證據(jù)的種類

.第一節(jié)證據(jù)概述一、證據(jù)的概念.一、證據(jù)的概念能夠證明案件有關(guān)情況的一切事實僅指在訴訟過程中使用的，由法官和雙方當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用以及審查認(rèn)定的客觀事實

廣義狹義.一、證據(jù)的概念能夠證明案件有關(guān)情況的一切事實僅指在訴訟過程中二、證據(jù)的特征客觀性關(guān)聯(lián)性合法性三大基本特征.二、證據(jù)的特征客觀性三大基本特征.1.客觀性證據(jù)必須是客觀存在的事實，而不能是主觀臆斷或猜測損傷的實質(zhì)危險性，而不能僅憑自己的主觀猜測

患者主張遵醫(yī)囑服用特定藥物將會對自己的健康造成永久損傷證明.1.客觀性證據(jù)必須是客觀存在的事實，而不能是客觀性也被認(rèn)為是證據(jù)的根本屬性基于客觀性的要求，證據(jù)只能是客觀真實的事實，而不能是個人的觀點(diǎn)和意見對于人的證據(jù)，證人只能陳述自己所感知的客觀事實，而不能表達(dá)個人評判對于物的證據(jù)，原則上要求是原件或原物例外：鑒定人的證言鑒定結(jié)論的本質(zhì)是意見而非陳述.客觀性也被認(rèn)為是證據(jù)的根本屬性對于人的證據(jù)，證人只能陳述關(guān)聯(lián)性具體包括：邏輯上的聯(lián)系和法律上的聯(lián)系可以是：直接聯(lián)系，也可以是間接聯(lián)系關(guān)聯(lián)性的有無需要結(jié)合案件的具體情況個別判斷證據(jù)與待證事實之間必須存在客觀聯(lián)系.關(guān)聯(lián)性具體包括：邏輯上的聯(lián)系和法律上的聯(lián)系證據(jù)與待證事實之間通常情況下患者的年齡與醫(yī)療過錯存否這一待證事實之間并不存在關(guān)聯(lián)性，但如果涉及對幼兒患者可能用藥過量的情形則可以肯定，有關(guān)該患者年齡的證據(jù)與待證事實具有關(guān)聯(lián)性

舉例說明.通常情況下患者的年齡與醫(yī)療過錯存否這一舉例說明.證據(jù)的形式以及收集、審查、認(rèn)定都必須符合法律規(guī)定它要求當(dāng)事人和法官都必須依法取證，依法質(zhì)證，依法認(rèn)證合法性.證據(jù)的形式以及收集、審查、認(rèn)定都必須合法性.三、證據(jù)的分類各種證據(jù)按照不同的標(biāo)準(zhǔn)所作的類別劃分

證據(jù)直接證據(jù)和間接證據(jù)原始證據(jù)和傳來證據(jù)言詞證據(jù)和實物證據(jù)本證和反證.三、證據(jù)的分類各種證據(jù)按照不同的標(biāo)準(zhǔn)所作的類別劃分證據(jù)直接證1.直接證據(jù)和間接證據(jù)依據(jù)證據(jù)與待證事實的聯(lián)系劃分直接證據(jù)是指能單獨(dú)直接證明待證事實的證據(jù)間接證據(jù)是指不能直接單獨(dú)案件事實，需要其他證據(jù)相佐證的證據(jù)區(qū)分的意義：依據(jù)間接證據(jù)認(rèn)定案件事實，需要遵循一定的邏輯法則，各個間接證據(jù)之間應(yīng)該形成完整的證據(jù)鎖鏈.1.直接證據(jù)和間接證據(jù)依據(jù)證據(jù)與待證事實的聯(lián)系劃分.舉例說明間接證據(jù)—需要與其他證據(jù)相補(bǔ)充、印證待證事實醫(yī)務(wù)人員是否向患方說明病情并告知醫(yī)療措施醫(yī)方的診療活動是否存在過錯證據(jù)患方簽署的知情同意書直接證據(jù).舉例說明間接證據(jù)—需要與其他證據(jù)相補(bǔ)充、印證待證事實醫(yī)務(wù)人員問題病危病重通知書是何種證據(jù)？.問題病危病重通知書是何種證據(jù)？.2.原始證據(jù)和傳來證據(jù)

依據(jù)證據(jù)來源劃分原始證據(jù)是指直接來源于案件事實，未經(jīng)中間環(huán)節(jié)傳播的證據(jù)傳來證據(jù)是指經(jīng)過復(fù)制、轉(zhuǎn)述等中間環(huán)節(jié)而形成的證據(jù)區(qū)分意義：證明力存在差異原則上原始證據(jù)的證明力大于傳來證據(jù).2.原始證據(jù)和傳來證據(jù)依據(jù)證據(jù)來源劃分.3.言詞證據(jù)和實物證據(jù)依據(jù)證據(jù)方法不同劃分實物證據(jù)基本上對應(yīng)以物的證據(jù)方法呈現(xiàn)的證據(jù)言詞證據(jù)對應(yīng)以人的證據(jù)方法所獲得的證據(jù)區(qū)分的意義在于質(zhì)證的方法不同：實物證據(jù)一般認(rèn)為原件原物的證明力大于復(fù)印件、復(fù)制品言詞證據(jù)原則上排斥傳聞，要求是證人、鑒定人進(jìn)行當(dāng)庭陳述.3.言詞證據(jù)和實物證據(jù)依據(jù)證據(jù)方法不同劃分.舉例說明患者的注射剩余液屬于實物證據(jù)，而主治醫(yī)師關(guān)于診療措施的陳述就屬于言詞證據(jù)在訴訟中作為證據(jù)的剩余液應(yīng)是及時封存的原物，而主治醫(yī)生如作為證人，原則上都應(yīng)出庭接受質(zhì)證

.舉例說明患者的注射剩余液屬于實物證據(jù)，而主治醫(yī).4.本證和反證

根據(jù)證據(jù)與證明責(zé)任的關(guān)系劃分本證是指對待證事實負(fù)有證明責(zé)任一方的當(dāng)事人提出的證據(jù)反證是指不負(fù)證明責(zé)任的當(dāng)事人提出的，證明待證事實不存在的證據(jù).4.本證和反證根據(jù)證據(jù)與證明責(zé)任的關(guān)系劃分.調(diào)查順序和證明標(biāo)準(zhǔn)不同法官審查認(rèn)定證明時，應(yīng)先審查本證反證的提出通常在本證之后反證的證明標(biāo)準(zhǔn)低于本證，只需足以動搖本證即可

區(qū)分本正與反證的意義.調(diào)查順序和證明標(biāo)準(zhǔn)不同區(qū)分本正與反證的意義.舉例說明對于醫(yī)療行為所造成的損害后果，依法應(yīng)當(dāng)由患方承擔(dān)證明責(zé)任患方出具的證明損害后果存在的鑒定結(jié)論就屬于本證醫(yī)方出具的證明損害結(jié)果不存在的體檢報告屬于反證.舉例說明對于醫(yī)療行為所造成的損害后果，依法.問：證明醫(yī)療損害情況的鑒定結(jié)論屬于何種證據(jù)？問題.問：證明醫(yī)療損害情況的鑒定結(jié)論屬于問題.四、證據(jù)的種類

根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，我國共有八類法定證據(jù)類型.四、證據(jù)的種類根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院關(guān)（一）書證用自身所記載和表達(dá)的內(nèi)容來證明案件事實的證據(jù)最常見的法定證據(jù)類型，特別病歷所包含的證據(jù)資料之中，大部分都屬于書證，如病案首頁、病歷記錄以及各種知情同意書等.（一）書證用自身所記載和表達(dá)的內(nèi)容來證明案件.用自身的外部特征和物質(zhì)屬性來證明案件事實的證據(jù)常見的物證包括：藥品（包括口服或注射用）、醫(yī)療器械、醫(yī)療用品、血液制品等等（二）物證.用自身的外部特征和物質(zhì)屬性來證明（二）物證.物證和書證的區(qū)別

物證用外在的特征、形式來證明案件事實;書證用所記載的內(nèi)容來證明案件事實。特殊情況下，書證和物證的載體會發(fā)生重疊，需要根據(jù)待證事實（證明對象）進(jìn)行綜合判斷。.物證和書證的區(qū)別物證用外在的特征、形式來證明案件事實;.舉例說明如要證明藥品的主要成分和產(chǎn)地，則使用的是外包裝上所標(biāo)記的內(nèi)容為患者注射的剩余液要證明患者曾使用過該針劑而將其封存，則該藥品屬于物證書證物證.舉例說明如要證明藥品的主要成分和產(chǎn)地，則使用的是外包裝上所標(biāo)（三）視聽資料利用科學(xué)技術(shù)存儲的圖像、音響及資料等來證明案件事實的證據(jù)醫(yī)院的監(jiān)控錄像，病歷當(dāng)中的醫(yī)學(xué)影像檢查資料，如X光片、核磁共振成像等都屬于視聽資料可見并非所有的病歷材料都屬于書證，判斷的關(guān)鍵在于作為視聽資料的證據(jù)通常需要借助一定的裝置、設(shè)備才能呈現(xiàn)出來

.（三）視聽資料利用科學(xué)技術(shù)存儲的圖像、音響及資料等來證.問題彩超數(shù)字成像報告、血液檢測報告等一類以書面報告形式出具的檢查資料屬于書證還是視聽資料？

.問題彩超數(shù)字成像報告、血液檢測報告等一.（四）證人證言證人就知曉的案件事實，向法庭做的陳述凡是知曉案情并能正確表達(dá)的人都有義務(wù)出庭作證證人作證原則上應(yīng)當(dāng)出庭，證人確有困難不能出庭的，經(jīng)人民法院許可，可以提交書面證言.（四）證人證言證人就知曉的案件事實，向法庭做的陳述.1.與一方當(dāng)事人存在利害關(guān)系的人是否可以成為證人？2.醫(yī)方的工作人員和患方的家屬是否可以成為證人？問題.1.與一方當(dāng)事人存在利害關(guān)系的人是否問題.（五）當(dāng)事人陳述當(dāng)事人向法庭所做的關(guān)于案件事實的陳述。為訴訟過程中雙方當(dāng)事人向法庭提交的起訴狀、答辯狀以及雙方在庭審過程中就案件事實和法律適用所發(fā)表的意見和陳述

.（五）當(dāng)事人陳述當(dāng)事人向法庭所做的關(guān)于案件事實的陳述。.（六）鑒定結(jié)論鑒定人運(yùn)用專門知識，根據(jù)所提供的案件材料，對案件中的專門性問題進(jìn)行分析、鑒別后所做出的結(jié)論。訴訟中當(dāng)事人可以自行鑒定，也可以向人民法院申請鑒定現(xiàn)行制度框架下，我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定模式是雙軌制的

.（六）鑒定結(jié)論鑒定人運(yùn)用專門知識，根據(jù)所提供的案件.（七）勘驗筆錄人民法院為查明案件事實，對案件現(xiàn)場或有關(guān)物品進(jìn)行勘察、檢驗后制作的筆錄

.（七）勘驗筆錄人民法院為查明案件事實，對案件（八）專家輔助人專家輔助人是在《民事訴訟法》之外由司法解釋所補(bǔ)充規(guī)定的一種新的證據(jù)類型。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第61條規(guī)定“當(dāng)事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進(jìn)行說明.（八）專家輔助人專家輔助人是在《民事訴訟法》之外由司.專家輔助人相當(dāng)于英美法系的專家證人，其作用在于對專門性的問題進(jìn)行說明，并且輔助當(dāng)事人對鑒定結(jié)論進(jìn)行質(zhì)證。對于專家輔助人的資質(zhì)，現(xiàn)行司法解釋并未作出特別限制，只要是在某領(lǐng)域內(nèi)具有專門知識的人員即可。涉及醫(yī)學(xué)問題的訴訟，有相關(guān)從業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)務(wù)人員都可以受托成為專家輔助人參與訴訟

.專家輔助人相當(dāng)于英美法系的專家證人，其.第二節(jié)醫(yī)療糾紛中的證據(jù)一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念二、醫(yī)療糾紛中的證據(jù)三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任.第二節(jié)醫(yī)療糾紛中的證據(jù)一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念.一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念

對醫(yī)療糾紛處理具有證明價值和意義的一切客觀事實

.一、醫(yī)療糾紛證據(jù)的概念對醫(yī)療糾紛處理具有證明價值和（1）書證注射剩余液（2）物證X光片（3）視聽資料彩超數(shù)字成像報告（4）證人證言醫(yī)療事故鑒定結(jié)論（5）當(dāng)事人陳述醫(yī)學(xué)專家（6）鑒定結(jié)論知情同意書（7）勘驗筆錄家屬意見（8）專家輔助人醫(yī)療器械法定的證據(jù)種類（連線）.（1）書證注射剩余液法定的二、醫(yī)療糾紛中的證據(jù)前述八種法定證據(jù)類型，涵蓋了我國現(xiàn)行法律和司法解釋的有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)將臨床實踐中常見的重要證據(jù)羅列總結(jié)注意：在訴訟過程中下列證據(jù)也將被歸入前述八類證據(jù)之中，而不是作為獨(dú)立的證據(jù)類型存在.二、醫(yī)療糾紛中的證據(jù)前述八種法定證據(jù)類型，涵蓋了我國現(xiàn).（一）病歷類1.病歷概述2.病歷種類.（一）病歷類1.病歷概述.1.病歷概述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。作為醫(yī)方診療活動的全過程的完整記錄，病歷對于醫(yī)療風(fēng)險的防范和處理具有至關(guān)重要的意義，在醫(yī)療糾紛訴訟中，判斷醫(yī)療過錯的有無、醫(yī)方是否履行說明告知義務(wù)，患方是否知情同意，都離不開病歷這一關(guān)鍵證據(jù).1.病歷概述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、.醫(yī)方對于病歷的處理負(fù)有義務(wù)

1.如實和規(guī)范書寫的義務(wù)，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；2.妥善保管的義務(wù)；3.應(yīng)患者的要求提供查閱、復(fù)制病歷資料的便利的義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定4.隱私保護(hù)義務(wù)（患者個人身體的秘密；患者的身世和歷史秘密；患者的家庭生活和社會關(guān)系秘密）

.醫(yī)方對于病歷的處理負(fù)有義務(wù)1.如實和規(guī)范書寫的義務(wù)，病歷書案例：化驗單雙面打印2009年3月彭女士發(fā)現(xiàn)北京地壇醫(yī)院開出的化驗申請單背面竟然是一位艾滋病女患者的血液檢驗報告，包括姓名、年齡等信息。彭女士認(rèn)為，醫(yī)院的做法泄露了患者隱私。地壇醫(yī)院則稱，雙面打印是出于節(jié)約考慮，不存在泄露隱私的問題，但在今后的工作中會予以改進(jìn)

.案例：化驗單雙面打印2009年3月彭女士發(fā)現(xiàn)北京地1.醫(yī)生詢問病情時被候診患者或他人“旁聽”

2.化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露

3.醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材

4.床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私5.以書面形式(撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等)公開病人隱私6.少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚(yáng)病人隱私有意或無意侵犯病人隱私的情形.1.醫(yī)生詢問病情時被候診患者或他人“旁聽”

2.化驗單隨時公7.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露

8.電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進(jìn)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，病人隱私被泄露

9.少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚(yáng)有意或無意侵犯病人隱私的情形.7.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、有意或無意侵犯1、未成年少女意外懷孕救助，是否應(yīng)當(dāng)向監(jiān)護(hù)人或?qū)W校保密？2、丈夫能否看妻子病例？討論.1、未成年少女意外懷孕救助，是否應(yīng)討論.2.病歷種類（1）門（急）診病歷（2）住院病歷

.2.病歷種類（1）門（急）診病歷.（1）門（急）診病歷

門(急)診病歷首頁或門(急)診手冊封面病歷記錄化驗單(檢驗報告)醫(yī)學(xué)影像檢查資料等

.（1）門（急）診病歷門(急)診病歷首頁或門(急)診手冊封面（2）住院病歷

住院病案首頁入院記錄、病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查(特殊治療)同意書病危(重)通知書醫(yī)囑單輔助檢查報告單體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料病理資料等.（2）住院病歷住院病案首頁.某醫(yī)院放射科技師給一頭部搶傷病人拍攝頭顱片時，由于精神不集中，錯誤地將標(biāo)志鉛字“右”放在了左側(cè)，拍片后又沒有寫明照片條件，醫(yī)生在寫報告時也沒有進(jìn)行查對，報告為：“右側(cè)顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)金屬異物”。結(jié)果，腦外科按此報告在頭顱右側(cè)開顱檢查，沒有找到異物。案例.某醫(yī)院放射科技師給一頭部搶傷病人拍攝頭顱片時，（二）非病歷類1.藥品藥劑（包括口服和注射用）、醫(yī)療器械、血液制品2.診療活動規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)3.監(jiān)控視頻4.醫(yī)患和解協(xié)議5.醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論.（二）非病歷類1.藥品藥劑（包括口服和注射用）、醫(yī).1.藥品藥劑（包括口服和注射用）、醫(yī)療器械、血液制品

糾紛有可能獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動，基于藥品藥劑、醫(yī)療器械和血液制品的質(zhì)量問題而發(fā)生

.1.藥品藥劑（包括口服和注射糾紛有可能獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活藥品藥劑、醫(yī)療器械和血液制品等臨床診療活動的重要證據(jù)，需要在風(fēng)險發(fā)生的第一時間得到及時封存、妥善保管。具體的封存辦法在有關(guān)法律規(guī)范中已經(jīng)有所規(guī)定.藥品藥劑、醫(yī)療器械和血液制品等臨床診.《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。

舉例說明.《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注2.診療活動規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)為了證明診療活動合乎規(guī)范，可以援引教材、醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)著作和技術(shù)操作規(guī)范的匯編材料作為書證.2.診療活動規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)為了證明診療活動合乎規(guī)3.監(jiān)控視頻隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，監(jiān)控設(shè)備在包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的大多數(shù)公共場所得到廣泛適用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控視頻資料一方面有利于安全保衛(wèi)工作，另一方面也可作為診療活動的規(guī)范記錄

.3.監(jiān)控視頻隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會經(jīng)濟(jì)條件的改.偷菜事件.偷菜事件.4.醫(yī)患和解協(xié)議醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，醫(yī)患雙方自行和解或經(jīng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解后達(dá)成的和解協(xié)議具有法律效力。任意一方反悔，對方可根據(jù)和解協(xié)議確立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系向人民法院提起訴訟

.4.醫(yī)患和解協(xié)議醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，醫(yī)患雙方自行和解.1、醫(yī)方在協(xié)議中對醫(yī)療過錯的承認(rèn)（自認(rèn)）在訴訟中有何效力？2、患方在協(xié)議中放棄所有權(quán)利的表示是否有效？

問題探討.1、醫(yī)方在協(xié)議中對醫(yī)療過錯的承認(rèn)（自問題探討.5.醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論

.5.醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定結(jié)論醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第58條：.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第59條：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”.三、有關(guān)證據(jù)的法律責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第59條：.第三節(jié)醫(yī)療損害中的技術(shù)鑒定一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定三、法醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定四、兩種鑒定體制之比較.第三節(jié)醫(yī)療損害中的技術(shù)鑒定一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述.一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述（一）概念（二）我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定制度（三）醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論的效力.一、醫(yī)療技術(shù)鑒定概述（一）概念.（一）概念在解決醫(yī)療損害法律處理的過程中，鑒定人受人民法院、行政主管部門、當(dāng)事人或代理人的指派或委托，運(yùn)用專門的知識和技能，依法對醫(yī)患雙方所爭議的某些專門性問題作出鑒別和結(jié)論的活動.（一）概念在解決醫(yī)療損害法律處理的過程中，鑒定人受人醫(yī)方的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故？如不構(gòu)成醫(yī)療事故，是否存在醫(yī)療過失？如存在醫(yī)療過失，醫(yī)療過錯與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系？醫(yī)療技術(shù)鑒定所涉及的專門問題.醫(yī)方的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故？醫(yī)療技術(shù)鑒定所涉及的專門問題（二）我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定制度司法鑒定

醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定醫(yī)療事故認(rèn)定行政鑒定所有醫(yī)療損害醫(yī)療技術(shù)鑒定雙軌制.（二）我國的醫(yī)療技術(shù)鑒定制度司法鑒定醫(yī)學(xué)會的司法鑒定機(jī)構(gòu)的（三）醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論的效力是意見證據(jù)，鑒定結(jié)論對于法官的事實認(rèn)定并不一種法定證據(jù)，在訴訟中與的地位與其他證據(jù)完全相同通過法庭調(diào)查和質(zhì)證，法官完全可能推翻鑒定結(jié)