急診醫(yī)學(xué)支氣管哮喘急性發(fā)作課件

第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難第二節(jié)支氣管哮喘

主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

2主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)肺結(jié)核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多我國(guó)哮喘患者2000萬(wàn)，發(fā)病率逐年增加3哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病

定義

支氣管哮喘

是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）

及其產(chǎn)生的

細(xì)胞組分

參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。4定義支氣管哮喘這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄5環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄5環(huán)境因素6環(huán)境因素677氣道炎癥炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞其它細(xì)胞組胺白三烯前列腺素陽(yáng)離子蛋白蛋白酶細(xì)胞因子8氣道炎癥炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T氣道狹窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高水腫平滑肌收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚上皮脫落9氣道狹窄粘液分泌增多血管通透性增高平滑肌收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道10平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水1111

氣道狹窄纖支鏡下對(duì)比正常人哮喘病人12氣道狹窄纖支鏡下對(duì)比正常人哮喘病人12臨床特點(diǎn)呼氣性呼吸困難

哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位

危重時(shí)可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度13臨床特點(diǎn)呼氣性呼吸困難哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg14診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病15診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）血氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

16診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三迅速控制哮喘β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

17迅速控制β2受體激動(dòng)劑給氧治療控制哮喘17治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療危重患者搶救18治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用謝謝謝謝臨床特點(diǎn)

輕度

中度

重度

危重

氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)（沉寂肺）

支氣管哮喘急性發(fā)作的分度20臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)臨床特點(diǎn)

輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

奇脈（收縮壓下降）無(wú)(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無(wú)使用β2腎上腺素受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支氣管哮喘急性發(fā)作的分度21臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重脈率<100次/分100

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風(fēng)心等病史過(guò)敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對(duì)稱水泡音哮鳴音、過(guò)度充氣征心臟增大、奔馬律無(wú)心臟異常體征影像學(xué)

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管支氣管擴(kuò)張劑忌用

腎上腺素

嗎啡22

消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨蟲、海鮮、藥物）去除環(huán)境因素（保暖、控制感染、停止運(yùn)動(dòng)、消除精神因素）23消除病因避免接觸致敏原23

鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時(shí)低流量持續(xù)吸氧（

FiO2＜30％

）吸氧24吸氧24抗炎治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對(duì)氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。25抗炎治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性25糖皮質(zhì)激素

靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松地塞米松

吸入治療培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（輔舒酮）

口服治療強(qiáng)的松阿塞松

使用原則:早期、足量、短程、靜脈給藥26糖皮質(zhì)靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松地塞米松作用機(jī)制：激活腎上腺受體松弛平滑肌解痙平喘

迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍，緩解癥狀的首選藥物之一分類：β受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制和分類起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅27作用機(jī)制：β受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制和分類起效時(shí)間作

抗膽堿藥

M受體拮抗劑迷走神經(jīng)張力降低松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛(ài)喘樂(lè)、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用28抗膽堿藥28吸入治療29吸入治療293030

茶堿（黃嘌呤）類藥物

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少支氣管舒張（1）24小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)茶堿類藥物的患者:氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，繼以0.5mg-1.0mg/（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過(guò)1.5g。（2）若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。

31茶堿（黃嘌呤）類藥物31急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理1、氧療：糾正缺氧

⑴

鼻導(dǎo)管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時(shí)，則給予持續(xù)低流量吸氧⑵

機(jī)械通氣治療

若病情惡化并出現(xiàn)下列指征：①神志改變，意識(shí)模糊；②心率≥140次/分；③PaO2≤8kpa(60mmHg)；④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；⑥一般狀態(tài)衰竭32急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理1、氧療：糾正缺氧32急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理2、迅速解痙治療

⑴

β受體激動(dòng)劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、口服等⑵

抗膽堿藥：吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙托溴銨溶液持續(xù)霧化吸入。⑶

茶堿：靜脈用氨茶堿⑷

腎上腺皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則：早期、足量、切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。33急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理2、迅速解痙治療333、補(bǔ)液

一般用5%GS或GNS2000-4000ml/天，靜滴，平喘藥、激素等可加入其中。4、積極控制感染5、糾正酸中毒

可用5%碳酸氫鈉靜滴。首劑100-200ml，必要時(shí)每隔0.5-1小時(shí)用50-100ml，總量小于400ml/日。6、其它療法

⑴呼吸道的濕化⑵祛痰劑⑶應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理343、補(bǔ)液急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理34第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難第二節(jié)支氣管哮喘

主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

36主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點(diǎn)哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)肺結(jié)核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多我國(guó)哮喘患者2000萬(wàn)，發(fā)病率逐年增加37哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病

定義

支氣管哮喘

是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）

及其產(chǎn)生的

細(xì)胞組分

參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。38定義支氣管哮喘這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄39環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄5環(huán)境因素40環(huán)境因素6417氣道炎癥炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞其它細(xì)胞組胺白三烯前列腺素陽(yáng)離子蛋白蛋白酶細(xì)胞因子42氣道炎癥炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T氣道狹窄粘液分泌增多粘液栓血管通透性增高水腫平滑肌收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚上皮脫落43氣道狹窄粘液分泌增多血管通透性增高平滑肌收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道44平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水4511

氣道狹窄纖支鏡下對(duì)比正常人哮喘病人46氣道狹窄纖支鏡下對(duì)比正常人哮喘病人12臨床特點(diǎn)呼氣性呼吸困難

哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位

危重時(shí)可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度47臨床特點(diǎn)呼氣性呼吸困難哮鳴病情加重則喜坐位或前傾位診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg48診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病49診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）血氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

50診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)（三迅速控制哮喘β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

51迅速控制β2受體激動(dòng)劑給氧治療控制哮喘17治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療危重患者搶救52治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用謝謝謝謝臨床特點(diǎn)

輕度

中度

重度

危重

氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)（沉寂肺）

支氣管哮喘急性發(fā)作的分度54臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)臨床特點(diǎn)

輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則

奇脈（收縮壓下降）無(wú)(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無(wú)使用β2腎上腺素受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低支氣管哮喘急性發(fā)作的分度55臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重脈率<100次/分100

心源性哮喘支氣管哮喘病史

高心、冠心、風(fēng)心等病史過(guò)敏史、家族史癥狀

混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、

粉紅色泡沫痰膿黃痰體征

兩肺底對(duì)稱水泡音哮鳴音、過(guò)度充氣征心臟增大、奔馬律無(wú)心臟異常體征影像學(xué)

以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加片狀模糊陰影

治療

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管支氣管擴(kuò)張劑忌用

腎上腺素

嗎啡56

消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨蟲、海鮮、藥物）去除環(huán)境因素（保暖、控制感染、停止運(yùn)動(dòng)、消除精神因素）57消除病因避免接觸致敏原23

鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時(shí)低流量持續(xù)吸氧（

FiO2＜30％

）吸氧58吸氧24抗炎治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性對(duì)氣道炎性損傷組織的修復(fù)。減輕氣道粘膜水腫和充血。抑制氣道粘液腺的分泌。氣道的間接解痙作用。59抗炎治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性25糖皮質(zhì)激素

靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松地塞米松

吸入治療培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（輔舒酮）

口服治療強(qiáng)的松阿塞松

使用原則:早期、足量、短程、靜脈給藥60糖皮質(zhì)靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松地塞米松作用機(jī)制：激活腎上腺受體松弛平滑肌解痙平喘

迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍，緩解癥狀的首選藥物之一分類：β受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制和分類起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅61作用機(jī)制：β受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制和分類起效時(shí)間作

抗膽堿藥

M受體拮抗劑迷走神經(jīng)張力降低松弛平滑肌。異丙托溴胺(愛(ài)喘樂(lè)、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。

窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用62抗膽堿藥28吸入治療63吸入治療296430

茶堿（黃嘌呤）類藥物

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少支氣管舒張（1）