中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第四章3積聚

積聚1PPT課件積聚1PPT課件教學(xué)目的與要求1、熟悉積聚的證候特征。2、了解積聚的發(fā)生與正氣不足及氣、血、津液運(yùn)行失常的關(guān)系。3、熟悉積聚的診斷與鑒別診斷。4、掌握積聚的治療原則及各證型的辨證論治。5、了解積聚的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。2PPT課件教學(xué)目的與要求1、熟悉積聚的證候特征。2PPT課件(一)定義積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi),而致以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證?！靖耪f】3PPT課件(一)定義【概說】3PPT課件病因：正氣虧虛，臟腑失和病機(jī)：氣滯血瘀痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)部位：腹部臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛4PPT課件病因：正氣虧虛，臟腑失和4PPT課件【概說】（二）癥狀特點(diǎn)1、共同特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛2、積證特征：結(jié)塊固定，痛有定處；病程較長，病情較重；伴食少，倦怠乏力，形體日漸消瘦。3、聚證特征:腹中氣聚，聚散無常，攻竄作痛，痛無定處；病程較短，病情相對較輕。5PPT課件【概說】（二）癥狀特點(diǎn)5PPT課件【概說】（三）源流1、《內(nèi)經(jīng)》（1）“積聚”病名，首次見于《靈樞·五變》“人之善病腸中積聚者，……皮膚薄而不澤……。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！?PPT課件【概說】（三）源流6PPT課件【概說】（2）病因?yàn)楹巴庵信c內(nèi)傷憂怒，病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)逆亂，凝血蘊(yùn)裹，津液澀滲，著而不去。并強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素在發(fā)病中的作用。《靈樞·百病始生》：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積。……若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?！鹅`樞·五變》：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤”人群易罹患此疾。7PPT課件【概說】（2）病因?yàn)楹巴庵信c內(nèi)傷憂怒，病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)逆亂【概說】（3）提出攻法及攻不傷正的治療原則《素問至真要大論》：“堅者削之，結(jié)者散之，留者攻之”《素問·六元正紀(jì)大論》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。8PPT課件【概說】（3）提出攻法及攻不傷正的治療原則8PPT課件【概說】2、《難經(jīng)》與《金匱要略》提出積與聚的區(qū)別《難經(jīng)·五十五難》“積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也……，聚者，陽氣也”。并提出五臟皆可成積?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治”。9PPT課件【概說】2、《難經(jīng)》與《金匱要略》提出積與聚的區(qū)別9PPT課【概說】3、《諸病源候論》專論積聚病，并提出虛勞積聚“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不走，乃成積聚”?！疤搫谥?，陰陽傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”。4、《丹溪心法》責(zé)之于痰濁、食積、血瘀三種如“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也?！?0PPT課件【概說】3、《諸病源候論》專論積聚病，并提出虛勞積聚10PP【概說】5、治療上《景岳全書·積聚論治》提出“曰攻、曰消、曰散、曰補(bǔ)”四法，各類方劑56首。《證治準(zhǔn)繩》提出“治療是病必分初、中、末三法”李中梓《醫(yī)宗必讀》將攻補(bǔ)兩大法則有機(jī)應(yīng)用于該病初、中、末期。清代如《類證治裁》、《醫(yī)碥》、《醫(yī)宗金鑒》均對積聚治療有不斷創(chuàng)新。11PPT課件【概說】5、治療上11PPT課件【概說】（四）范圍西醫(yī)中的肝脾腫大、腹腔腫瘤、胃腸功能紊亂、不完全腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等疾病出現(xiàn)類似積聚證候?yàn)橹鲿r可按本篇論治。12PPT課件【概說】（四）范圍12PPT課件腹內(nèi)結(jié)塊（可脹可痛）氣滯、血瘀、痰濁等邪氣所致正氣虧虛、臟腑失和、功能失調(diào)疾病證候特證有形之邪結(jié)滯七情內(nèi)傷（肝）飲食所傷（脾）疾病影響感受寒邪【病因病機(jī)】13PPT課件腹內(nèi)結(jié)塊（可脹可痛）氣滯、血瘀、痰濁等邪氣所致正氣虧虛、臟腑【病因病機(jī)】概括：病因：內(nèi)因：正氣虧虛、臟腑失和積聚的形成與演變均與之有關(guān)。部位：腹部臟腑：肝脾胃腸病理：氣滯、血瘀、痰結(jié)聚證：氣滯積證：三者均有14PPT課件【病因病機(jī)】概括：14PPT課件【診斷】（一）診斷要點(diǎn)1、積證（1）腹部捫及包塊（大小、軟硬不一）（2）局部可有疼痛（脹痛或刺痛）（3）兼腹脹、倦怠乏力、納差、消瘦（4）B超、CT、內(nèi)窺鏡有助診斷。15PPT課件【診斷】（一）診斷要點(diǎn)15PPT課件

原發(fā)性肝癌--巨塊型16PPT課件原發(fā)性肝癌--巨塊型16PPT課件原發(fā)性肝癌17PPT課件原發(fā)性肝癌17PPT課件肝硬化--合并肝癌18PPT課件肝硬化--合并肝癌18PPT課件【診斷】2、聚證（1）腹中氣聚，攻竄作痛，時作時止（2）發(fā)作時局部氣聚脹滿，一般捫不到包塊或捫及包塊，但可消散（3）緩解時氣聚脹滿消失，可如常人（4）X線、鋇劑造影有助診斷。19PPT課件【診斷】19PPT課件【診斷】（二）鑒別診斷本病應(yīng)與痞滿、鼓脹等相鑒別。1、痞滿：自覺脘腹痞塞脹滿，無包塊固定，無氣聚脹滿20PPT課件【診斷】（二）鑒別診斷20PPT課件【診斷】

2、與鼓脹鑒別

積聚鼓脹特征腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛腹部膨脹如鼓，青筋暴露病理氣滯血瘀痰凝氣血水互裹，水液停聚21PPT課件【診斷】2、與鼓脹鑒別

積聚鼓脹特征腹內(nèi)結(jié)塊【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)1、辨積與聚聚證：觸之無形，聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病程較短積證：觸之有形，固定不移，痛有定處，病在血分，多為臟病，病程較長臟腑不可拘泥，胃腸腫瘤的積證發(fā)病率較高22PPT課件【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)22PPT課件【辨證論治】2、辨積塊的部位右脅腹：伴刺痛，腹脹，納呆→肝上腹部：伴嘔吐，嘔血，消瘦→胃右腹：伴腹瀉或便秘，消瘦→升結(jié)腸左腹：伴便意頻繁，便下膿血→降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸小腹：提示病位于腸或婦科病變23PPT課件【辨證論治】23PPT課件【辨證論治】3、辨積塊的初、中、末三期初期：積塊形小，質(zhì)軟，脹痛不適，正氣未傷中期：積塊增大，質(zhì)硬，疼痛持續(xù)，正氣已傷末期：積塊明顯，質(zhì)堅硬，疼痛劇烈，正氣大傷24PPT課件【辨證論治】24PPT課件【辨證論治】（二）治療要點(diǎn)1、聚證重在調(diào)氣：疏肝理氣，行氣消聚或兼導(dǎo)滯化痰2、積證重在活血：初期-攻邪為主：行氣活血，軟堅消積；中期-攻補(bǔ)兼施：祛瘀軟堅，兼健脾；末期-扶正培本，大補(bǔ)氣血，兼行氣活血，忌攻伐太過25PPT課件【辨證論治】（二）治療要點(diǎn)25PPT課件【辨證論治】（三）分證論治聚證1、肝氣郁滯（1）辨證依據(jù)：①主證：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，常隨情緒波動而起伏。②兼次證：脘脅之間時有不適；③舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄④脈象：脈弦。26PPT課件【辨證論治】（三）分證論治26PPT課件【辨證論治】肝氣郁滯（2）治法：疏肝解郁，行氣消聚。（3）方藥：木香順氣散（發(fā)作時）；逍遙散（緩解時）。木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草：行氣溫中、散寒化濕；香附、青皮：疏肝理氣解郁；臺烏、枳殼、生姜：溫中理氣。27PPT課件【辨證論治】肝氣郁滯（2）治法：疏肝解郁，行氣消聚。27PP【辨證論治】肝氣郁滯（4）臨床應(yīng)用：寒甚、腹痛劇烈者加高良姜、肉桂；兼熱化、口苦、舌紅者去臺烏，加吳茱萸、黃連（左金丸）。傷陰：加沙參、麥冬28PPT課件【辨證論治】肝氣郁滯（4）臨床應(yīng)用：28PPT課件【辨證論治】食滯痰阻2、食滯痰阻（1）辨證依據(jù)：①主癥：腹脹或痛，時有條索狀物聚起，按則脹痛加劇；②兼次癥：便秘納呆，脘悶不舒；③舌象：舌苔膩；④脈象：脈弦滑。29PPT課件【辨證論治】食滯痰阻2、食滯痰阻29PPT課件【辨證論治】食滯痰阻（2）治法：行氣化痰，導(dǎo)滯通腑。（3）方藥：六磨湯。沉香、木香、臺烏：理氣寬中止痛，引氣下行；大黃、檳榔、枳實(shí)：行氣通腑導(dǎo)滯，推陳出新。30PPT課件【辨證論治】食滯痰阻30PPT課件【辨證論治】食滯痰阻（4）臨床應(yīng)用：①加山楂、萊菔子以加強(qiáng)健胃消食作用；②痰濁中阻、嘔吐惡心者加陳皮、法夏、生姜以化痰降逆；③蛔蟲結(jié)聚者加服烏梅丸，或驅(qū)蟲湯；④聚證反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱，平時服香砂六君子湯健脾和胃；⑤部分聚證可見于腸梗阻，若經(jīng)積極治療仍不奏效，宜及時考慮外科手術(shù)治療。31PPT課件【辨證論治】食滯痰阻（4）臨床應(yīng)用：31PPT課件【辨證論治】氣滯血阻積證1、氣滯血阻—早期（1）辨證依據(jù)：①主癥：積證初起；積塊軟而不堅，固著不移；②兼次癥：脹痛并見，或口苦脘痞；③舌象：舌質(zhì)青紫，舌苔薄，或見瘀斑；④脈象：脈弦。32PPT課件【辨證論治】氣滯血阻積證32PPT課件【辨證論治】氣滯血阻（2）治法：理氣活血，通絡(luò)消積。（3）方藥：金鈴子散合失笑散。川楝子：行氣舒肝；玄胡索：行氣活血；蒲黃：活血祛瘀；五靈脂：通利血脈。33PPT課件【辨證論治】氣滯血阻（2）治法：理氣活血，通絡(luò)消積。33PP【辨證論治】氣滯血阻（4）、臨床應(yīng)用：口苦者：加柴胡、黃芩清肝火；脘痞者：加木香、枳實(shí)行胃氣；氣滯甚者：加青皮、檳榔理氣行郁；瘀血甚者：加三棱、莪術(shù)等。可酌加茯苓、白術(shù)。34PPT課件【辨證論治】氣滯血阻（4）、臨床應(yīng)用：34PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)2、瘀血內(nèi)結(jié)---中期（1）辨證依據(jù)：①主癥：腹部積塊明顯，硬痛不移；②兼次癥：面黯消瘦，納減乏力，女子或見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)，男子或見陽痿；③舌象：舌質(zhì)紫暗，或見瘀點(diǎn)瘀斑④脈象:脈澀。35PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)2、瘀血內(nèi)結(jié)---中期35PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)（2）治法：祛瘀軟堅，調(diào)理脾胃。（3）方藥：膈下逐瘀湯。桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、五靈脂：活血化瘀；玄胡、香附、臺烏、枳殼：行氣止痛；丹皮：涼血活血；甘草：益氣緩中。36PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)（2）治法：祛瘀軟堅，調(diào)理脾胃。36PP【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)（4）臨床應(yīng)用：加丹參、三梭、莪術(shù)、別甲加強(qiáng)化瘀消積作用或改用鱉甲煎丸（化瘀軟堅，兼補(bǔ)益）。服藥同時，間斷服用六君子湯：補(bǔ)益脾胃，攻補(bǔ)兼施。37PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)（4）臨床應(yīng)用：37PPT課件【辨證論治】正虛瘀結(jié)3、正虛瘀結(jié)----晚期（1）辨證依據(jù)：①主癥：積塊堅硬，疼痛加?。虎诩娲伟Y：面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，飲食大減，或嘔血、便血、衄血；③舌象：舌質(zhì)淡或紫，無苔；④脈象：脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)；38PPT課件【辨證論治】正虛瘀結(jié)3、正虛瘀結(jié)----晚期38PPT課件【辨證論治】正虛瘀結(jié)（2）治法：大補(bǔ)氣血，化瘀散結(jié)。（3）方藥：八珍湯合化積丸。八珍湯：補(bǔ)益氣血（補(bǔ)）；化積丸：行氣活血，軟堅散結(jié)（攻）；三棱、莪術(shù)、香附、蘇術(shù)、五靈脂、阿魏：活血化瘀；檳榔：理氣瀉下；海浮石、瓦楞子：軟堅消瘀散結(jié)。39PPT課件【辨證論治】正虛瘀結(jié)（2）治法：大補(bǔ)氣血，化瘀散結(jié)。39PP【辨證論治】正虛瘀結(jié)（4）臨床應(yīng)用：氣虛甚：加黃芪、山藥；口干、咽燥、舌光紅無苔：加石斛、沙參、花粉、麥冬或合生脈散；加桃仁、山甲、鱉甲、蟄蟲：加強(qiáng)軟堅散結(jié)。40PPT課件【辨證論治】正虛瘀結(jié)（4）臨床應(yīng)用：40PPT課件【辨證論治】（四）其它治法1、外治：敷貼阿魏膏、水紅花膏；2、腫瘤：辨證用藥酌加半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休等；3、氣功：增強(qiáng)體質(zhì)。41PPT課件【辨證論治】（四）其它治法41PPT課件【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】1、聚證預(yù)后一般較好2、積證預(yù)后一般較差3、積證后期出現(xiàn)黃疸、鼓脹、吐血、便血等，屬病情危篤，預(yù)后差，難治42PPT課件【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】42PPT課件【預(yù)防及護(hù)理措施】1、調(diào)情志2、飲食有節(jié)3、勞逸結(jié)合4、有病盡早檢查治療，特別是對黃疸、脅痛、胃脘痛等。43PPT課件【預(yù)防及護(hù)理措施】43PPT課件

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原發(fā)性肝癌--巨塊型61PPT課件原發(fā)性肝癌--巨塊型16PPT課件原發(fā)性肝癌62PPT課件原發(fā)性肝癌17PPT課件肝硬化--合并肝癌63PPT課件肝硬化--合并肝癌18PPT課件【診斷】2、聚證（1）腹中氣聚，攻竄作痛，時作時止（2）發(fā)作時局部氣聚脹滿，一般捫不到包塊或捫及包塊，但可消散（3）緩解時氣聚脹滿消失，可如常人（4）X線、鋇劑造影有助診斷。64PPT課件【診斷】19PPT課件【診斷】（二）鑒別診斷本病應(yīng)與痞滿、鼓脹等相鑒別。1、痞滿：自覺脘腹痞塞脹滿，無包塊固定，無氣聚脹滿65PPT課件【診斷】（二）鑒別診斷20PPT課件【診斷】

2、與鼓脹鑒別

積聚鼓脹特征腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛腹部膨脹如鼓，青筋暴露病理氣滯血瘀痰凝氣血水互裹，水液停聚66PPT課件【診斷】2、與鼓脹鑒別

積聚鼓脹特征腹內(nèi)結(jié)塊【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)1、辨積與聚聚證：觸之無形，聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病程較短積證：觸之有形，固定不移，痛有定處，病在血分，多為臟病，病程較長臟腑不可拘泥，胃腸腫瘤的積證發(fā)病率較高67PPT課件【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)22PPT課件【辨證論治】2、辨積塊的部位右脅腹：伴刺痛，腹脹，納呆→肝上腹部：伴嘔吐，嘔血，消瘦→胃右腹：伴腹瀉或便秘，消瘦→升結(jié)腸左腹：伴便意頻繁，便下膿血→降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸小腹：提示病位于腸或婦科病變68PPT課件【辨證論治】23PPT課件【辨證論治】3、辨積塊的初、中、末三期初期：積塊形小，質(zhì)軟，脹痛不適，正氣未傷中期：積塊增大，質(zhì)硬，疼痛持續(xù)，正氣已傷末期：積塊明顯，質(zhì)堅硬，疼痛劇烈，正氣大傷69PPT課件【辨證論治】24PPT課件【辨證論治】（二）治療要點(diǎn)1、聚證重在調(diào)氣：疏肝理氣，行氣消聚或兼導(dǎo)滯化痰2、積證重在活血：初期-攻邪為主：行氣活血，軟堅消積；中期-攻補(bǔ)兼施：祛瘀軟堅，兼健脾；末期-扶正培本，大補(bǔ)氣血，兼行氣活血，忌攻伐太過70PPT課件【辨證論治】（二）治療要點(diǎn)25PPT課件【辨證論治】（三）分證論治聚證1、肝氣郁滯（1）辨證依據(jù)：①主證：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，常隨情緒波動而起伏。②兼次證：脘脅之間時有不適；③舌象：舌質(zhì)淡紅，苔?、苊}象：脈弦。71PPT課件【辨證論治】（三）分證論治26PPT課件【辨證論治】肝氣郁滯（2）治法：疏肝解郁，行氣消聚。（3）方藥：木香順氣散（發(fā)作時）；逍遙散（緩解時）。木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草：行氣溫中、散寒化濕；香附、青皮：疏肝理氣解郁；臺烏、枳殼、生姜：溫中理氣。72PPT課件【辨證論治】肝氣郁滯（2）治法：疏肝解郁，行氣消聚。27PP【辨證論治】肝氣郁滯（4）臨床應(yīng)用：寒甚、腹痛劇烈者加高良姜、肉桂；兼熱化、口苦、舌紅者去臺烏，加吳茱萸、黃連（左金丸）。傷陰：加沙參、麥冬73PPT課件【辨證論治】肝氣郁滯（4）臨床應(yīng)用：28PPT課件【辨證論治】食滯痰阻2、食滯痰阻（1）辨證依據(jù)：①主癥：腹脹或痛，時有條索狀物聚起，按則脹痛加??；②兼次癥：便秘納呆，脘悶不舒；③舌象：舌苔膩；④脈象：脈弦滑。74PPT課件【辨證論治】食滯痰阻2、食滯痰阻29PPT課件【辨證論治】食滯痰阻（2）治法：行氣化痰，導(dǎo)滯通腑。（3）方藥：六磨湯。沉香、木香、臺烏：理氣寬中止痛，引氣下行；大黃、檳榔、枳實(shí)：行氣通腑導(dǎo)滯，推陳出新。75PPT課件【辨證論治】食滯痰阻30PPT課件【辨證論治】食滯痰阻（4）臨床應(yīng)用：①加山楂、萊菔子以加強(qiáng)健胃消食作用；②痰濁中阻、嘔吐惡心者加陳皮、法夏、生姜以化痰降逆；③蛔蟲結(jié)聚者加服烏梅丸，或驅(qū)蟲湯；④聚證反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱，平時服香砂六君子湯健脾和胃；⑤部分聚證可見于腸梗阻，若經(jīng)積極治療仍不奏效，宜及時考慮外科手術(shù)治療。76PPT課件【辨證論治】食滯痰阻（4）臨床應(yīng)用：31PPT課件【辨證論治】氣滯血阻積證1、氣滯血阻—早期（1）辨證依據(jù)：①主癥：積證初起；積塊軟而不堅，固著不移；②兼次癥：脹痛并見，或口苦脘痞；③舌象：舌質(zhì)青紫，舌苔薄，或見瘀斑；④脈象：脈弦。77PPT課件【辨證論治】氣滯血阻積證32PPT課件【辨證論治】氣滯血阻（2）治法：理氣活血，通絡(luò)消積。（3）方藥：金鈴子散合失笑散。川楝子：行氣舒肝；玄胡索：行氣活血；蒲黃：活血祛瘀；五靈脂：通利血脈。78PPT課件【辨證論治】氣滯血阻（2）治法：理氣活血，通絡(luò)消積。33PP【辨證論治】氣滯血阻（4）、臨床應(yīng)用：口苦者：加柴胡、黃芩清肝火；脘痞者：加木香、枳實(shí)行胃氣；氣滯甚者：加青皮、檳榔理氣行郁；瘀血甚者：加三棱、莪術(shù)等?？勺眉榆蜍摺仔g(shù)。79PPT課件【辨證論治】氣滯血阻（4）、臨床應(yīng)用：34PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)2、瘀血內(nèi)結(jié)---中期（1）辨證依據(jù)：①主癥：腹部積塊明顯，硬痛不移；②兼次癥：面黯消瘦，納減乏力，女子或見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)，男子或見陽痿；③舌象：舌質(zhì)紫暗，或見瘀點(diǎn)瘀斑④脈象:脈澀。80PPT課件【辨證論治】瘀血內(nèi)結(jié)2、瘀血內(nèi)結(jié)---中期35PPT課件【辨證論治】