主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件

主管護師

護理查房與考核方法杭州市中醫(yī)院馮鶯主管護師

護理查房與考核方法杭州市中醫(yī)院1查房目的發(fā)現問題、認識問題、解決問題；理論知識與實際結合；--提高護理質量。疑難病歷討論、回顧性總結經驗教訓,再認識問題—學習過程；通過對新業(yè)務、新知識學習；--提高各級護理人員的業(yè)務水平。

查房目的發(fā)現問題、認識問題、解決問題；2

護理查房程序與方法考核方法護理查房的注意事項體會查房中存在的問題介紹內容護理查房程序與方法考核方法護理查房的3一、查房的程序與方法一、查房的程序與方法4查房程序

查房前準備護士長簡要介紹進病房責任護士匯報病史主管護師體檢回示教室分析、討論提問歸納總結考核人員講評、指導查房程序查房前準備護士長簡要介紹5查房方法主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件61、查房前準備病人的準備:事先與病人溝通，

取得病人及家屬的同意與配合。主管護師準備:選擇病人，了解病情，

查閱相關資料及國內外護理進展護士準備：參加查房前熟悉病情，

參與討論及做好被提問的準備；物品的準備：治療車、護理體檢所需用物、

病歷等。1、查房前準備病人的準備:事先與病人溝通，

72、查房形式（1）進入病房順序：

主任護師→副主任護師→主管護師→護師→護士→進修實習護士2、查房形式（1）進入病房順序：8床頭主管護師

責任護士主管護師護師護士（2）查房站位進修實習護士護士長考核者床頭主管護師責任護士（2）查房站位進修實習護士護士長考93、責任護士匯報病史病人的一般資料：年齡、性別、學歷、職業(yè)、婚配、家庭成員、經濟狀況等；病史資料：現病史、既往史；客觀資料：護理體檢及實驗室檢查陽性結果；X線、B超、EKG、CT等檢查結果；感官資料：與病人交談過程中觀察感受到的資料；入院時的護理問題及措施；目前病人的病情及存在的問題;提出感到有困惑需要上級護師幫助解決的問題。3、責任護士匯報病史病人的一般資料：年齡、性別、學歷、職業(yè)、10

4、體格檢查

生命體癥監(jiān)測；通過望、觸、叩、聽體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經系統(tǒng)及其他特殊檢查;重點突出專科，并講解。

4、體格檢查

生命體癥監(jiān)測；11體格檢查體格檢查125、分析與討論主管護師根據收集到的資料（包括責任護士匯報的病史、體檢及病歷資料等）從病人的生理、心理、社會等方面進行概括分析；討論責任護士提出目前病人存在、潛在的護理問題是否全面，護理措施是否正確、有效；下一步的護理重點及可行方案。

5、分析與討論主管護師根據收集到的資料（包括責任護士匯報的病13分析與討論分析與討論146、提問與總結主管護師結合病人病情提問下級護士。主管護師綜合病人病情、結合討論結果進行總結；護士長根據查房情況總結前一階段護理工作成績及存在不足，下一步需改進的意見。6、提問與總結主管護師結合病人病情提問下級護士。15提問與總結提問與總結167、指導解答責任護士提出需要幫助解決的問題；指出責任護師匯報病史中存在的不足；評價前間段護理程序運用及護理病歷書寫存在的問題；結合本病例介紹有關國內、外治療和護理新進展。參加考核人員參與討論、指導。7、指導解答責任護士提出需要幫助解決的問題；17查房方法歸納為一聽：

聽責任護士匯報病史二查：

查體（體檢）、查看病歷三分析:對病人生理、心理、社會等方面

進行綜合分析四討論：

護理問題是否全面護理措施有無針對性措施實施后是否有效下一步護理重點五提問：提問下級護士與病情有關的問題六總結：本次查房討論的結果及前一間段護理工作七指導：下級護士、介紹相關護理新進展查房方法歸納為一聽：聽責任護士匯報病史18主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件19護理查房的注意事項1、護理查房應有目的地選擇查房的內容：應從拓寬護理人員的知識面和知識實用性為出發(fā)點進行選擇，根據護士業(yè)務知識及理論知識的弱項而有目的地組織護理查房。護理查房的注意事項1、護理查房應有目的地選擇查房的內容：應從20

主訴：右手被蛇咬傷疼痛出血6小時

現病史：患者6小時前拔筍時右手背被蛇（五步蛇）咬傷，逐漸出現疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紫、創(chuàng)口滲血、頭暈、惡心、嘔吐二次，吐出少許暗紅色血絲，無暈厥、抽搐、胸悶、氣急、呼吸不暢、肢體活動不利、二便失禁，隨來院就診。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松針等治療,并收住入院.主訴：右手被蛇咬傷疼痛出血6小時21主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件22主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件23血循毒類血循毒類24神經毒類銀環(huán)蛇金環(huán)蛇神經毒類銀環(huán)蛇金環(huán)蛇25眼鏡王蛇眼鏡蛇腹蛇混合毒類眼鏡王蛇眼鏡蛇腹蛇混合毒類26血循毒類對血細胞、血管內皮細胞及組織有破壞作用

局部常見紅腫,傷口灼痛難忍,周圍可見血性水泡,較重者患肢上端可見瘀斑,如治療不及時可致局部壞死或潰爛。全身有頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡,嚴重者可出現五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性腎功能衰竭和急性循環(huán)衰竭。血循毒類27神經毒類

對中樞神經和神經肌肉節(jié)點有選擇性毒性作用局部極少有出血,傷口不痛或麻木感,不紅不腫。全身一般在傷后1～4h才出現,如有頭暈、眼花、頭痛、胸悶氣促、惡心、腹痛、咽喉不適、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活動不靈、張口困難。如延誤處理,病勢迅速惡化,出現牙關緊閉、吞咽困難、視物模糊、全身癱瘓,呼吸困難,患者將死于呼吸及循環(huán)衰竭。神經毒類28護理查房的注意事項2、充分體現以病人為中心的思想：注重在護理查房過程中深化護理服務的內涵，以護理程序為框架，注重解決病人的護理問題，包括潛在的護理問題。任何形式的護理查房，都要有利于病人的舒適和康復，不得為了完成查房任務或其他目的而增加病人的痛苦。護理查房的注意事項2、充分體現以病人為中心的思想：注重在護理29護理查房的注意事項3、注重護理查房的靈活和實效性：護理查房以病人需求作為護理目標，以傾聽病人的心聲、關注病人的健康、解決病人所需為主線，采取靈活多樣的方法。4、護士要掌握一定的溝通技巧，與病人進行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實施護理措施，增進護患關系，促進病人康復。護理查房的注意事項3、注重護理查房的靈活和實效性：護理查房以30護理查房的注意事項5、主查人注重自身業(yè)務素質的提高：注重發(fā)現問題、提出問題，指導下級護士更好地護理病人，達到提高護理質量及護理業(yè)務技術水平的目的。護理查房的注意事項5、主查人注重自身業(yè)務素質的提高：注重發(fā)現31護理查房的注意事項

6、建立強有力的監(jiān)控系統(tǒng)：護理部的參與和指導是組織好護理查房的關鍵，護理部要加強對各科護理查房的監(jiān)督，每年年底前應對全年的護理查房進行分析、評價，總結經驗與不足，在此基礎上制定下一年的業(yè)務學習和查房計劃。護理查房的注意事項6、建立強有力的監(jiān)控系統(tǒng)：護理部的參與和32三、考核方法三、考核方法331、制定考核表主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件34市中醫(yī)院護理三級查房考核表科室：主管護師：責任護士：得分：項目分考評內容得分備注形式3參加人員、進出順序、站位3210

準備2護理病歷、輔助檢查材料、體檢用物210.50

責任護士匯報病史25分1.病人一般資料3210

2.主訴、現病史、既往史3211

3.護理體檢（有意義的結果）3210

4.試驗室檢查（有意義的結果）3210

5.入院時主要護理問題，有效護理措施4321

6.目前病情（包括試驗室結果），目前存在問題5432

7.提出需上級護士護師幫助解決的問題或者困惑問題6421

8.正確回答主管護師的提問3210

體檢10重點突出?？?0864

病情分析查房質量30分1.總結分析病人的生理、心理、社會8654

2.主要存在問題5432

3.主要護理措施6543

4.下一步護理重點6543

5.介紹目前與疾病相關的護理新進展5432

對下級護士的指導20分1.方式：啟發(fā)、示范、提問、傳授5432

2.回答下級護士提出的問題：正確、流暢及程度5432

３．對下級護士匯報病史存在的問題能予以糾正5432

4.查房時表達分析能力，有針對性、邏輯性、條理性5432

病歷書寫30分1.評估及時、全面、具體5432

2.及時發(fā)現問題，措施有針對性5432

3.措施落實5432

4.效果評價到位，有連續(xù)性5432

5.通順、流暢，邏輯性強，無涂改5432

6.對下級護士護理記錄檢查,修改5432

危重程度5分5321

考核日期：考核者：

市中醫(yī)院護理三級查房考核表項目分考評內容得分備注形式3參加人35

項目考評內容好較好一般差

形式參加人員3210

3進出順序站位準備護理病歷210.502輔助檢查資料體檢用物項目考評內容好較好一般差36責任護士匯報病史

25

1.病人一般資料3210

2.病史資料3210

3.客觀資料3210

4.感官資料32105.入院時主要護理問題及措施32106.目前病情及存在問題32107.提出需上級護師幫助解決的問題3210

8.正確回答主管護師的提問3210

責任1.病人一般資料37

體檢10熟練手法正確10864

歸納、分析病人的生理8654

病情心理、社會的健康問題

分析提出護理問題的正確性5432

查房護理措施的有效性6543

質量下一步的護理重點654330介紹與本病例相關的5432

護理新進展體檢10熟練手法正確1086438

方式：啟發(fā)、示范、對提問、傳授5432下級回答下級護士提出5432護士問題的正確性的能否糾正下級護士在查5432指導房及護理中存在的不足作用查房時分析判斷能力543220有無針對性邏輯性條理性

39

評估及時、全面、具體5432

病及時發(fā)現問題，措施有針對性5432

歷措施落實5432

書效果評價到位，有無連續(xù)性5432

寫通順、流暢、邏輯性強，無涂改5432

30對下級護士護理記錄檢查、修改5432

病種5疾病的危重程度

5321

病種5疾病的危重程度5321402、成立考核小組：護理部主任、副主任、總帶教老師、護理研究室專職人員及內外科副主任護師。3、年初安排好每個主管護師查房考核時間表，發(fā)到各科以便主管護師提前做好準備?？己朔椒?、成立考核小組：護理部主任、副主任、總帶教老師、護理研究室41考核方法4、查房前1—2天，由主管護師選好病人，事先將護理病歷復印件交護理部，考核人員查房前對病人進行全面評估、掌握病情，查看相關資料，為考核作準備。5、在查房過程中引導主管護師運用護理程序分析、解決病人存在的護理問題；有效地提高下級護士運用程序進行工作的能力。6、按“主管護師查房考核表”對整個查房過程予以考核并進行現場講評與指導?？己朔椒?、查房前1—2天，由主管護師選好病人，事先將護理42四、護理查房中的問題四、護理查房中的問題43

資料收集方面分析與判斷方面病歷書寫方面

護理措施方面

分析與判斷方面病歷書寫方面

44（一）資料收集存在的問題（一）資料收集存在的問題45資料收集不全面原因分析：1.護士專業(yè)理論和技能掌握不夠或人際溝通能力欠缺，難以達到有效的評估；2.只注重本次住院或與本科相關疾病，而沒有從病人生理、心理、社會、精神文化全方面收集資料。資料收集不全面原因分析：46病例一一般資料：邱某某女22歲大學生未婚獨生子女，父母健在經濟狀況較好。

病史資料：（1）現病史：患者鼻塞、流膿涕反復六年，六年前因受冷后出現雙側鼻塞、流膿涕，伴輕微頭疼，無鼻出血，無發(fā)熱，自己服用感冒藥后病情有所好轉。后易于勞累、受冷后出現鼻塞、流膿涕，時伴有涕中帶血絲。入院診斷：慢性鼻竇炎、雙側鼻息肉（2）既往史：六年前雙側鼻息肉摘除術，否認其他疾病史。病例一一般資料：邱某某女22歲大學生未婚獨生子女，47客觀資料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，雙鼻下、中甲充血腫大，雙側中鼻面填充有灰白色贅生物，表面光滑、觸軟，總鼻道少許膿涕，鼻部有大量粘濃性分泌物。CT提示：兩側上頷竇、篩竇及蝶竇炎。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查正常，EB病毒陰性，乙肝病毒檢查小三陽。客觀資料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP11048感官資料患者表情淡漠，睡眠差，憂慮，母親陪伴，平時較少與同學交往，也無特殊愛好。感官資料患者表情淡漠，睡眠差，憂慮，母親陪伴，平時較少與同學49護理問題

焦慮——擔心手術及復發(fā)睡眠差——每天晚上睡眠2-3小時術后護理問題鼻塞——術側鼻腔紗條填塞護理問題焦慮——擔心手術及復發(fā)50主管護師查房分析：

根據責任護士匯報的病史、體檢、進一步了解病情，患者主訴稍感鼻塞，伴流少許膿涕，無頭痛、發(fā)熱、出血?；颊弑砬榈辉钢鲃优c人交往，自覺疲乏無力，失眠、食欲差，自覺病情嚴重。母親因其女不思飲食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3個小時）又不愿意與人交流，母親也不知如何是好，整天提心吊膽，害怕出事。主管護師查房分析：根據責任護士匯報的51

追問病史患者因考大學不如意，一直抑郁寡歡，自我評價過低，對前途悲觀失望。一年前曾去醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，服用多慮平等治療后癥狀有所減輕。主管護師查房分析追問病史患者因考大學不如意，一直抑郁寡歡，自我評52分析與判斷根據患者目前所表現的一系列癥狀和體癥，可能與一年前的抑郁癥有關。抑郁癥的診斷標準：以持久的輕至中度抑郁作為主要臨床癥狀，病程兩年以上；伴有興趣減退；自覺疲乏無力；自我評價過低；對前途悲觀失望；有自殺觀念；不愿主動與人交往；或自覺病情嚴重，但常主動求治等癥狀中的三項即可診斷為本病。分析與判斷根據患者目前所表現的一系列癥狀和體癥，可能與一53分析與判斷

因此，可以判斷該病人有抑郁癥復發(fā)的可能。目前病人的主要問題是要積極治療抑郁癥，幫助患者及親屬了解本病的性質，以正確態(tài)度對待疾病，進行支持性心理治療及藥物治療，專人（母親）陪護，以防意外。分析與判斷因此，可以判斷該病人有54結論病史及感官資料收集不全面；未能真正找到病人的健康問題—焦慮、睡眠差并非只是擔心手術，而是抑郁癥本身伴隨的癥狀。故所采取的措施并不能解決病人的問題。結論病史及感官資料收集不全面；55結論原因是簡化的入院評估表評估資料收集往往不夠全面，只收集到了一些生理方面的變化；美國戈登提出的《功能性健康型態(tài)評估表》是對病人生理、心理、社會、文化、精神的多層面的綜合，通過評估不僅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎樣的一個人。結論原因是簡化的入院評估表評估資料收集往往不夠全面，只收56（二）分析與判斷存在的問題（二）分析與判斷存在的問題57

收集到的資料未被充分利用或沒有進行有效的整理、分析、綜合、判斷，使存在的護理問題不明確或被遺漏。收集到的資料未被充分利用或沒有進行有效58病例二一般資料：

朱某某，男，74歲，已婚育三子，均下崗，妻健，家庭關系和睦，經濟狀況欠佳，市級醫(yī)保。

病例二一般資料：

朱某某，男，74歲，已婚育三子59病史資料：

現病史：患者右側大腿根部可復性腫塊四年余，四年前無明顯誘因下出現右側大腿根部可復性腫塊，開始為核桃大小，腫塊不降至陰囊，站立走路后腫塊出現，平臥后消失，腫塊緩慢腫大，現約拳頭大小，亦不掉入陰囊。腫塊突出時可伴有下腹隱痛，無腹脹，畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐情況。門診擬“右側腹股溝斜疝”收治入院。病史資料：現病史：患者右側大腿根部可復60病史資料

既往史：否認藥物、食物過敏史，否認有家族遺傳病史，經常飲酒，2—3兩/天，不吸煙。

病史資料既往史：61病史資料功能性健康型態(tài)飲食型態(tài)：食欲較好，喜歡葷菜、咸食，近6個月體重下降近10公斤。睡眠/休息型態(tài)：早醒，無輔助睡眠。排泄型態(tài)：大便正常，小便頻數。健康感知/健康管理型態(tài)：平時身體健康，不看病，近來由于體重下降明顯才曾去醫(yī)院檢查，未發(fā)現異常。病史資料功能性健康型態(tài)62病史資料

活動/運動型態(tài)：活動能力正常，步履自如，平素參加體育鍛煉。自我感知/自我概念型態(tài)：情緒較緊張，害怕手術，擔心患惡性腫瘤。角色/關系型態(tài)：退休工人，妻子及三個兒子均健在，家庭關系和諧，由妻子照顧。價值/信念型態(tài)：目前最重要的是身體健康，盡快查明消瘦原因。

病史資料活動/運動型態(tài)：活動能力正常，步履自如，平素參加體63客觀資料T37℃P64次/分BP120/70mmHg體重53Kg?？茩z查：右側腹股溝立位時可及約7×6cm大小腫塊，質軟，邊界清，平臥后腫塊自行回納，指壓內環(huán)囑其咳嗽腫塊不再突出，指壓外環(huán)，指間有沖擊感。入院時實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查正常。入院診斷：右側腹股溝斜疝?？陀^資料T37℃P64次/分BP120/70mmHg64感官資料：

面色萎黃、消瘦、性格外向、較為偏激，平素生活有規(guī)律，每天鍛煉。近來由于體重下降明顯，擔心患惡性腫瘤，曾去他院檢查未發(fā)現異常，自認為消瘦與疝氣有關，故要求手術治療。感官資料：面色萎黃、消瘦、性格外向、較65護理問題責任護士認為入院時的護理問題是：

知識缺乏——缺乏與手術有關的知識，進行了相應的健康教育。

護理問題責任護士認為入院時的護理問題是：66主管護師查房分析主管護師聽了責任護士病史的匯報后，又進一步與病人和家屬進行了溝通。了解到患者近半年不僅體重明顯下降（近10kg），且有多飲、多尿、乏力現象。護理體檢時測未梢血糖375mg%（在輸液），查看術前血生化報告空腹血糖18.4mmol/L。主管護師查房分析主管護師聽了責任護士病史的匯報后，又進一步與67主管護師查房分析主管護師綜合以上收集到的資料歸類整理，尋找出病人入院時的主要健康問題。生理改變——消瘦該患者近半年體重下降10kg、乏力、胃納好、多飲、多尿，典型的“三多一少”實驗室檢查空腹血糖18.4mmol/L明顯增高，即可確診糖尿病。主管護師查房分析主管護師綜合以上收集到的資料歸類整理，尋找出68主管護師查房分析經過分析討論大家認為目前病人的主要問題是要控制血糖，防止傷口感染。下一步的重點是要做好糖尿病的健康教育及斜疝術后的康復指導。主管護師查房分析69結論

該病人通過查房，找到了病人存在的健康問題，既解釋了病人就醫(yī)的主要原因（消瘦），又做了斜疝手術。病人及家屬對這次住院都感到非常滿意。結論該病人通過查房，找到了病人存在的健康問題，既解釋70結論護士運用了美國戈登提出的《功能性健康型態(tài)評估表》，入院評估資料收集較全面。但盡管我們收集到了這些與就診有關的資料但沒有很好的分析判斷，只考慮與疝手術有關的問題，未找出病人就診的真正原因。該病人若不及時控制血糖，可能會出現其他并發(fā)癥并影響手術傷口的愈合。結論護士運用了美國戈登提出的《功能性健康型態(tài)評估表》，入71患者，女，右上腹疼痛1天?；颊咦蛑形邕M食年糕后感右上腹不適疼痛感，呈持續(xù)性疼痛，并向肩背部放射，感惡心、嘔吐一次，吐出物為胃內容物，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，B超提示：膽囊炎、膽總管結石擬“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽結石”收入住院既往有高血壓病史。

患者，女，右上腹疼痛1天?；颊咦蛑形邕M食年糕后感右上腹不適疼72入院后行膽囊切除、膽總管切開取石，T管引流術。術后診斷急性化膿性梗阻性膽管炎、膽總管結石、急性膽源性胰腺炎，轉入ICU監(jiān)護治療，病情穩(wěn)定后轉外科病房。因膽瘺一直未能出院，術后第2天患者出現低血鉀2.6mmol/L，醫(yī)囑靜脈補鉀1.5g及口服補達秀2片tid，第4天血鉀3.3mmol/L第8天停靜脈補鉀繼續(xù)口服補達秀，第15天血鉀5.1mmol/L，第20天血鉀5.8mmol/L。主管護師查房發(fā)現立即通知醫(yī)生停用補達秀。入院后行膽囊切除、膽總管切開取石，T管引流術。術后診斷急性化73（三）護理措施存在的問題（三）護理措施存在的問題74

沒有圍繞病人存在的護理問題或不能主動地為病人解決問題，很多時候被動地執(zhí)行醫(yī)囑機械地搬抄醫(yī)囑，使護理措施針對性不夠或重點不突出。沒有圍繞病人存在的護理問題或不能主動地為病75病例三病史資料：

鄧某某，男，75歲因“反復咳嗽、咳痰、喘息十余年，氣管切開二月余”入院，入院體檢：T36℃、P88次/分、BP115/80mmHg、呼吸促、氣管切開、氣管套管插入，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診過清音，雙肺中下步可及濕羅音心界左稍大HR88次/分，律尚齊P2>A2。腹軟，肝肋下兩指肝頸返流征（+）腹水征（-），雙下肢輕度凹餡性水腫。病例三病史資料：76病史資料既往史：既往有高血壓史七年余；1948年左肺中彈片，至今肺部尚有彈片；前列腺炎五年余。病史資料既往史：77病史資料實驗室檢查PH7.243PCO2103.9mmHgPO229mmHgHCO3-45.4mmol/LBE17.9mmol/L病史資料實驗室檢查78胸片示：心功能不全，伴有兩側胸腔積液可能右下肺部感染首先考慮。胸片示：79入院診斷慢支喘息型慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功能不全呼衰Ⅱ型高血壓病Ⅱ級氣管切開術后入院診斷慢支喘息型80治療抗感染解痙平喘強心利尿營養(yǎng)支持治療間歇呼吸機輔助呼吸治療抗感染81目前主要存在問題

肺通氣不足致CO2潴留，另外肺部炎癥致使肺換氣障礙，亦致PCO2高，PO2低，需使用呼吸機輔助呼吸，但使用后反復出現人機對抗，病人拒絕接受，護士認為病人固執(zhí)、脾氣差、不配合治療，護士感到很困惑，而沒有進一步的找原因。

目前主要存在問題肺通氣不足致CO2潴留82主管護師查房分析

主管護師查房綜合病人情況分析、討論認為，出現人機對抗的主要原因：一則病人意識清楚，有自主呼吸，呼吸機參數尚不符合患者生理(SIMV模式，頻率15次/分，吸氣時間1.5秒，Fio230%Vt550ml)主管護師查房分析主管護師查房綜合病人情83主管護師查房分析

二則肺部嚴重感染，痰液粘稠，氣管切開后氣道干燥，痰液結痂堵塞。應用呼吸機后并未改善換氣功能使患者感覺舒適，故而拒絕呼吸機輔助呼吸。主管護師查房分析二則肺部嚴重感染，痰84調整措施重新調整呼吸機參數：（SIMV+PSV模式，頻率8-12次/分，吸氣時間1.3秒，Vt510ml,Fio230%，壓力支持18cmH2O）稀釋痰液由定時注入改用微泵持續(xù)氣道滴入；叩背，指導有效的咳嗽，咳痰；按時更換內套管，清除痰痂；及時吸痰，保持呼吸道通暢。通過采取以上措施使病人通氣、換氣功能明顯改善，從不愿意使用呼吸機到愿意使用。調整措施重新調整呼吸機參數：85調整措施控制感染、營養(yǎng)支持：患者治療依從性差，長期反復住院輸液治療，發(fā)生靜脈炎，不愿長時間靜脈用藥治療，與患者溝通，說明重要性，建議中心置管，以保證抗生素的應用及靜脈補充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡。指導患者深呼吸，進行膈肌鍛煉。調整措施控制感染、營養(yǎng)支持：患者治療依從性差，長期反復住院輸86調整措施

通過以上一些有效的護理措施，結果PCO2下降，PO2升高，自覺癥狀好轉。調整措施通過以上一些有效的護理措施，結果PCO2下降，87

通過主管護師查房，幫助責任護士解決了感到困惑的問題；患者抵觸情緒明顯改善，人機對抗好轉，且能較積極地配合治療，與護士關系融洽。結果通過主管護師查房，幫助責任護士解決了感到困惑的問題；患者88（四）病歷書寫方面存在問題（四）病歷書寫方面存在問題89病情資料不全面、不具體、不準確；護理措施不到位、不具體或沒有針對性；效果評價不及時、不夠具體量化；已評估到的資料、已實施的護理措施、已經出現的護理效果未在護理記錄中體現出來。病情資料不全面、不具體、不準確；90病歷四病史資料：

患者男性、90歲；因“言語不清伴精神異常3年”入院；既往有慢支、高血壓病史；查房前二天出現腹瀉。病歷四病史資料：91病史資料查體

T37.8℃、P80次/分、BP150/70mmHg、R20次/分，消瘦、神清、癡呆狀、面具臉、失語，查體不合作。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，痰多。心界左大、HR80次/分，未聞及明顯雜音。雙側肢體肌張力增高，雙側巴氏征（-）；病史資料查體92實驗室檢查Na+127mmol/LCl-91mmol/LWBC19.9×10E9/L、N94.8%、L3.0%白蛋白30g/L實驗室檢查Na+127mmol/L93輔助檢查胸片：右下肺炎癥EKG：竇性心律，左前分支傳導阻滯痰培養(yǎng)：光滑假絲哮母﹢﹢，

白假絲哮母﹢﹢；B超：慢性膽囊炎、前列腺增生；

輔助檢查胸片：右下肺炎癥94入院診斷慢支急性發(fā)作期、右下肺炎老年性癡呆帕金氏癥綜合癥前列腺炎增生癥慢性膽囊炎原發(fā)性高血壓入院診斷慢支急性發(fā)作期、右下肺炎95治療

以抗感染化痰止咳；擴張腦血管、改善微循環(huán)及支持治療為主。治療以抗感染化痰止咳；擴張腦血管、改善96主管護師查房分析

患者目前主要存在的護理問題是：感染（肺部、腹瀉）；營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、消瘦）；水、電解質紊亂（低鈉、低氯）；有潛在皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生的可能（營養(yǎng)不良、肢體僵硬）；針對這些問題，護理上已采取了相應的措施，但在護理病歷中未能體現。主管護師查房分析患者目前主要存在的護理問題是：97書寫中主要存在問題病情資料不全面、不具體、不準確——無腹瀉次數、性質、量的描述與記錄，大便常規(guī)檢查無結果記錄。護理措施不到位、不具體或沒有針對性——營養(yǎng)不良,靜脈輸注能全力、與營養(yǎng)室聯系提供鼻飼營養(yǎng)，但在記錄中沒有體現。效果評價不及時、不夠具體量化——補鈉后沒有進一步觀察記錄。書寫中主要存在問題病情資料不全面、不具體、不準確——無腹瀉98書寫中主要存在問題已評估到的資料、已實施的護理措施、已經出現的護理效果未在護理記錄中體現出來——肺部護理如叩背、吸痰等護理措施實施前、后，沒有肺部聽診等評估及效果評價。記錄條理零亂，語言邏輯性差，表述不到位。（未按收集資料—整理資料—發(fā)現問題—分析原因—解決辦法—結果評價的程序，想到哪里寫到哪里。）書寫中主要存在問題已評估到的資料、已實施的護理措施、已經出現99書寫存在問題的原因沒有以護理程序為框架進行科學的臨床護理思維，真正做到發(fā)現、分析、解決問題，并在護理記錄上體現出來；法律意識不強使已評估到的資料、已實施的護理措施、已有的護理效果沒有記錄或記錄不及時；特殊情況與醫(yī)生溝通不夠而致記錄不協(xié)調；上級護師檢查、指導不夠，不能及時發(fā)現護理記錄存在的問題；文字、文學功底不夠，不能準確表述。書寫存在問題的原因沒有以護理程序為框架進行科學的臨床護理思維100五、體會五、體會101體會1、通過護理查房促進了服務觀念的轉變：護理查房強調以病人為中心、解決病人護理問題為目的，滿足病人身心方面的要求，從根本上適應醫(yī)學模式的轉變。體會1、通過護理查房促進了服務觀念的轉變：護理查房強調以102體會

2、增強了主管護師運用護理程序的能力：護理查房以護理程序為框架，注意發(fā)現護理程序運用方面存在的問題。如評估資料是否全面，或資料是否充分利用；提出的護理問題是否準確；護理措施是否具有針對性；評估是否及時有效等。通過對護理查房的考核、分析與指導，有效地增強了護士運用護理程序的能力，提高了護理查房質量。體會2、增強了主管護師運用護理程序的能力103體會

3、提高了各級護士的業(yè)務素質：護理查房對主管護師的理論水平、口頭表達能力有較高要求。通過提問使參與人員感到護士需要廣博的知識，需要不斷學習新技術、新業(yè)務。護理查房講解、討論和實踐緊密結合起來，為護士提供了綜合性的學習訓練場所，鍛煉了臨床思維能力，激發(fā)了學習熱情，促進了業(yè)務水平的提高和護士自身的提高。體會3、提高了各級護士的業(yè)務素質：護理查房對主管護師104體會

4、完善了護理查房的監(jiān)督評價體系：通過對主管護師查房考核，從重資料轉向、重現場、重病人及家屬參與評價和護患溝通。通過現場與主查科的護士、護士長直接信息反饋，起到了對護理工作的直接指導作用，促進了護理查房制度的逐步完善。體會4、完善了護理查房的監(jiān)督評價體系：通過對主管護師105體會5、有利于護理質量提高及護理人才的培養(yǎng)：通過查房，使重癥疑難病人的護理及時得到上級護師的監(jiān)督指導；統(tǒng)一查房制度及質量標準，保證了護理質量，有利于護理部對護理人才的發(fā)現、培養(yǎng)、管理和使用，從而為培養(yǎng)專業(yè)型人才創(chuàng)造了條件。體會5、有利于護理質量提高及護理人才的培養(yǎng)：通過查房，106體會6、推廣應用了新業(yè)務、新技術：在進行護理查房的同時將國內外最新護理研究成果或動態(tài)介紹給大家，拓寬了護理查房內涵，使護理人員花較少的時間和精力，學到較多的知識，使新業(yè)務、新技術得到推廣應用。體會6、推廣應用了新業(yè)務、新技術：在進行護理查房的同時107謝謝謝謝108護理查房護理查房109目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意110基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的111“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問112護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方113護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。1141、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料115護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房116查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形117按性質和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業(yè)務118護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的119護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房120護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房121制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準122查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護123制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃124物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌125查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生126查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；127查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2128查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及129病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容130評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任131評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發(fā)癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解132查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段133英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查134中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas135中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為136中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。137舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列138按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查139健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在140護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，141護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本142舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增143科內查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類144科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾炔榉磕壳翱苾炔榉恳呀浶纬闪巳壸o理查房制度。145查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學146

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不147ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co148三級護理查房及內科護理查房示例三級護理查房及內科護理查房示例149三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房150三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.151三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.152三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.153三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士154三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，155

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者156

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者157

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護158三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備三級查房的組織查房前.物品準備：159

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的160

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織161

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織162

查房程序.總結：*護士長（或?？谱o士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織163

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?？谱o士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織164主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件165

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件166腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）167基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

168主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴169現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍?，F病史170既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

171功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)172功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)173功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)174家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史175心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

176客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料177客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料178主要的護理診斷調節(jié)顱內壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷179調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F患者生命體征正常，無顱內高壓出現。調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征180低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善181營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F神志清，仍于鼻飼流質營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病182排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤颍〞r開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：183皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破184便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-185軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動?，F患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀186謝謝！謝謝！187主管護師

護理查房與考核方法杭州市中醫(yī)院馮鶯主管護師

護理查房與考核方法杭州市中醫(yī)院188查房目的發(fā)現問題、認識問題、解決問題；理論知識與實際結合；--提高護理質量。疑難病歷討論、回顧性總結經驗教訓,再認識問題—學習過程；通過對新業(yè)務、新知識學習；--提高各級護理人員的業(yè)務水平。

查房目的發(fā)現問題、認識問題、解決問題；189

護理查房程序與方法考核方法護理查房的注意事項體會查房中存在的問題介紹內容護理查房程序與方法考核方法護理查房的190一、查房的程序與方法一、查房的程序與方法191查房程序

查房前準備護士長簡要介紹進病房責任護士匯報病史主管護師體檢回示教室分析、討論提問歸納總結考核人員講評、指導查房程序查房前準備護士長簡要介紹192查房方法主管護師護理查房與考核辦法(同名501)課件1931、查房前準備病人的準備:事先與病人溝通，

取得病人及家屬的同意與配合。主管護師準備:選擇病人，了解病情，

查閱相關資料及國內外護理進展護士準備：參加查房前熟悉病情，

參與討論及做好被提問的準備；物品的準備：治療車、護理體檢所需用物、

病歷等。1、查房前準備病人的準備:事先與病人溝通，

1942、查房形式（1）進入病房順序：

主任護師→副主任護師→主管護師→護師→護士→進修實習護士2、查房形式（1）進入病房順序：195床頭主管護師

責任護士主管護師護師護士（2）查房站位進修實習護士護士長考核者床頭主管護師責任護士（2）查房站位進修實習護士護士長考1963、責任護士匯報病史病人的一般資料：年齡、性別、學歷、職業(yè)、婚配、家庭成員、經濟狀況等；病史資料：現病史、既往史；客觀資料：護理體檢及實驗室檢查陽性結果；X線、B超、EKG、CT等檢查結果；感官資料：與病人交談過程中觀察感受到的資料；入院時的護理問題及措施；目前病人的病情及存在的問題;提出感到有困惑需要上級護師幫助解決的問題。3、責任護士匯報病史病人的一般資料：年齡、性別、學歷、職業(yè)、197

4、體格檢查

生命體癥監(jiān)測；通過望、觸、叩、聽體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經系統(tǒng)及其他特殊檢查;重點突出?？?，并講解。

4、體格檢查

生命體癥監(jiān)測；198體格檢查體格檢查1995、分析與討論主管護師根據收集到的資料（包括責任護士匯報的病史、體檢及病歷資料等）從病人的生理、心理、社會等方面進行概括分析；討論責任護士提出目前病人存在、潛在的護理問題是否全面，護理措施是否正確、有效；下一步的護理重點及可行方案。

5、分析與討論主管護師根據收集到的資料（包括責任護士匯報的病200分析與討論分析與討論2016、提問與總結主管護師結合病人病情提問下級護士。主管護師綜合病人病情、結合討論結果進行總結；護士長根據查房情況總結前一階段護理工作成績及存在不足，下一步需改進的意見。6、提問與總結主管護師結合病人病情提問下級護士。202提問與總結提問與總結2037、指導解答責任護士提出需要幫助解決的問題；指出責任護師匯報病史中存在的不足；評價前間段護理程序運用及護理病歷書寫存在的問題；結合本病例介紹有關國內、外治療和護理新進展。參加考核人員參與討論、指導。7、指導解答責任護士提出需要幫助解決的問題；204查房方法歸納為一聽：

聽責任護士匯報病史二查：

查體（體檢）、查看病歷三分析: