冠狀動脈介入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

關(guān)于冠狀動脈介入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日定義：是利用導(dǎo)管對冠狀動脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目的：檢查全部冠狀動脈(自身冠狀動脈及橋血管)的冠狀動脈分布、解剖及功能病理學(xué)（動脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日右冠狀動脈治療前治療后第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日肱動脈途徑：少用股動脈途徑：常用橈動脈途徑：最常用尺動脈途徑：極少用冠脈造影途徑第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日經(jīng)橈動脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進(jìn)行PCI治療。經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影穿刺第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日經(jīng)股動脈穿刺股動脈是髂外動脈至腹股溝韌帶以下的部分。操作者可在股三角腹股溝韌帶中點(diǎn)或中、內(nèi)1/3交點(diǎn)之間或其下方觸到股動脈的搏動。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅰ）做好術(shù)前溝通1、解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)的過程、危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。2、讓患者自由表達(dá)其感受。3、讓患者掌握一些自我放松的方法。4、針對個(gè)體情況進(jìn)行心理護(hù)理，解除患者的緊張和恐懼，必要時(shí)可輔以鎮(zhèn)靜藥，保證術(shù)前一晚的睡眠。5、鼓勵(lì)其家人或朋友給患者更多關(guān)心和鼓勵(lì)。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日做好術(shù)前指導(dǎo)1、術(shù)前1-3天訓(xùn)練患者床上排便，預(yù)防術(shù)后因體位原因不能自行排便。2、術(shù)前排空膀胱。冠狀動脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅱ）第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅲ）完成術(shù)前準(zhǔn)備1、協(xié)助完成術(shù)前檢查。2、手術(shù)皮膚準(zhǔn)備，清潔、沐浴。3、留置靜脈導(dǎo)管針（常規(guī)保留留置針于左上肢）4、遵醫(yī)囑給藥：術(shù)前遵醫(yī)囑給患者服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日飲食1、飲食規(guī)律、少量多食，避免過飽。2、宜低鹽低脂、低膽固醇易消化的食物。3、忌易脹氣食物、煙酒、濃茶、咖啡等。4、鼓勵(lì)無心功能不全的患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排出。一般要求達(dá)3000ml以上，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿800ml。冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅰ）第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日體位與活動1、告知患者穿刺肢體制動，臥床休息。2、盡量避免增加腹壓的因素：咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、穿刺處出血及任何不適應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅱ）第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日疼痛護(hù)理1、評估患者疼痛部位、程度。2、指導(dǎo)患者全身放松，穿刺側(cè)肢體制動，其余肢體均可活動。3、若為腰痛可按摩腰部或墊軟墊。4、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。5、提供安靜舒適的環(huán)境。冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅲ）第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅳ）基礎(chǔ)護(hù)理1、對于臥床期間排尿困難者，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，以免引起心率和血壓的波動。2、做好晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、患者皮膚的清潔。3、做好氧氣管、尿管等管道護(hù)理。4、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及大小便等基礎(chǔ)護(hù)理。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅴ）病情觀察1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時(shí)處理。2、監(jiān)測血壓:術(shù)后要進(jìn)行血壓監(jiān)測，如有異常及時(shí)處理。3、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個(gè)月（阿司匹林100~325mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長期服用，定期檢測血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無消化道出血等情況。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅰ）橈動脈穿刺者：術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關(guān)節(jié)制動24小時(shí)，4~6小時(shí)后可給予氣囊放氣1~2mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時(shí)去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時(shí)間超過12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅱ）股動脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日協(xié)助醫(yī)生拔除動靜脈外鞘管的護(hù)理一、用物準(zhǔn)備：治療車或治療盤內(nèi)備無菌手套、帽子、口罩、彈力繃帶1卷、紗布10-20張、線剪1把、消毒棉簽及消毒液等；同時(shí)備好除顫儀、搶救藥物如阿托品、多巴胺等。二、拔管前準(zhǔn)備：1.監(jiān)測患者的PT、APTT或ACT。2.向患者解釋溝通，指導(dǎo)其主動配合，消除其緊張和恐懼心理。3.監(jiān)測患者生命體征，特別是血壓、心律。4.檢查橈動脈或足背動脈的搏動等情況。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日協(xié)助醫(yī)生拔除動靜脈外鞘管的護(hù)理三、拔管時(shí)配合：1.主動詢問患者是主訴，如患者有胸悶、胸痛、心慌、氣緊、面色蒼白、出冷汗等，立即通知其他醫(yī)生進(jìn)行處理。2.嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，若患者心率突然減慢低于50次/分并伴有不適，立即遵醫(yī)囑予阿托品靜脈注射；密切監(jiān)測血壓，一般3-5分測一次，若收縮壓低于90mmHg，患者面色蒼白，出冷汗或惡心、嘔吐等，立即遵醫(yī)囑予靜脈使用多巴胺，加快補(bǔ)液，必要時(shí)直接從動脈和（或）靜脈推注液體等，糾正低血壓。3.若出現(xiàn)心跳停止，立即行胸外心臟按壓，簡易球囊輔助呼吸及心肺復(fù)蘇藥物等搶救措施。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日協(xié)助醫(yī)生拔除動靜脈外鞘管的護(hù)理四、拔管后護(hù)理：1.指壓止血20-40分鐘，用無菌敷料并予彈力繃帶加壓包扎。2.觀察穿刺處局部有無出血或滲血。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日☆腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預(yù)防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止?fàn)C傷?！钛岜惩矗捍瞬l(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是由于臥床時(shí)間長引起的；二是由于患者年齡大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預(yù)防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時(shí)做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日☆排尿困難：由于術(shù)后要求患者絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。特別年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是由于不習(xí)慣床上排尿的原因。排尿困難的預(yù)防措施是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增加感染機(jī)會，又增加患者痛苦，因此術(shù)前的訓(xùn)練非常必要。

術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

☆部分患者穿刺處形成血腫：一般不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時(shí)疼痛，一般不影響活動，包塊多在半年左右完全消散，應(yīng)向患者做好解釋，消除其緊張、焦慮心理?！钍撸河捎诨颊呔窬o張，臥床時(shí)間長，身體感到不舒服，可能會造成睡眠障礙，從而引起心率增快、血壓升高?？蓪颊哌M(jìn)行心理護(hù)理，解除心理上的緊張和恐懼，保持環(huán)境安靜，，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理☆出血：1、表現(xiàn)：穿刺處敷料有新鮮血液滲出，全身皮膚、黏膜、消化道、顱內(nèi)等都可出現(xiàn)出血表現(xiàn)。2、處理：遵醫(yī)囑減少抗凝藥的用量或停用，大多可自行停止。若為穿刺處的出血，可重新消毒后壓迫止血。對嚴(yán)重出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液、根據(jù)出血部位采取相應(yīng)的止血措施?！罴毙曰騺喖毙缘难ㄐ纬桑?、表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后的2-14天，可引起急性心肌梗死和死亡。2、處理：可采用冠狀動脈內(nèi)溶栓或外科手術(shù)。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理☆側(cè)支閉塞：1、表現(xiàn)：放置支架處或附近的分支血管可以支架的擴(kuò)張而閉塞，影響相應(yīng)心肌的供血，出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適。2、處理：可用鋼絲穿過支架絲間隙對側(cè)支開口處進(jìn)行處理。☆支架擴(kuò)張不完全：1、表現(xiàn)：罕見，多由球囊有針孔樣破裂，擴(kuò)張后支架與球囊不能分離。2、處理：采用高壓注射器快速擴(kuò)張球囊，使支架與球囊分離。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理☆支架邊緣夾層：1、表現(xiàn)：球囊高壓擴(kuò)張，造成支架邊緣處動脈壁的損傷，所形成的夾層可造成的殘余狹窄使血流減慢，甚至引起血流動力學(xué)的改變。2、處理：若造成的殘余狹窄使血流減慢或血流動力學(xué)的改變，無論是入口還是出口，都應(yīng)放置另一支架將它封住治療。☆冠狀動脈穿孔：1、表現(xiàn)：較少見，高壓擴(kuò)張嚴(yán)重鈣化的病變可發(fā)生冠狀動脈穿孔，血液可流入心包，根據(jù)出血量的多少，產(chǎn)生不同程度心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。2、處理：再灌注球囊長時(shí)間、低壓力擴(kuò)張穿孔部位或通過球囊導(dǎo)管注射魚精蛋白可有效治療。如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可考慮心包穿刺或切開引流。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理☆支架內(nèi)再狹窄：1、表現(xiàn)：再狹窄的發(fā)生與支架的長度和直徑有關(guān)。長度越長和直徑越小的支架越容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，臨床可再次出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。2、處理：支架內(nèi)再狹窄可通過球囊擴(kuò)張或冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)治療。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)正確服藥，堅(jiān)持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波利維、立普妥等藥物。不能自行調(diào)整藥物劑量及停藥等。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測藥物的副作用。

2、堅(jiān)持定期門診隨防，有條件者最好半年后再次進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)血管有無再狹窄情況，從而及時(shí)給予治療。

3、患者要做好心理調(diào)整，避免急躁、憤怒、焦慮等不良情緒，保持樂觀、平和的心理狀態(tài)。做到正視疾病，認(rèn)真對待，積極配合醫(yī)師治療。

六.出院指導(dǎo)（Ⅰ）第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，控制引起冠心病的危險(xiǎn)因素，控制動物脂肪的攝入，如進(jìn)低鹽、低脂飲食，不吃肥肉和動物內(nèi)臟，增加植物蛋白，少吃甜食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，控制體重，控制高血壓、高血脂、高血糖、戒煙限酒，不喝濃茶、濃咖啡，要勞逸結(jié)合，適度運(yùn)動。避免情緒激動，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查凝血功能、血脂、心電圖、心臟彩超等，出現(xiàn)不適情況及時(shí)來院診治。六.出院指導(dǎo)（Ⅱ）第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日前沿進(jìn)展冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后再狹窄及防治進(jìn)展1、冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后的再狹窄：冠狀動脈再狹窄是PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是目前冠脈介入治療所面臨的重大挑戰(zhàn)，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）術(shù)后再狹窄發(fā)生率為30%-40%，普通支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率為15%-20%。2、再狹窄的防治進(jìn)展：（1）藥物涂層支架：藥物涂層支架集抗血管重塑和增殖于一體，局部藥物釋放使病變處保持藥物的高濃度，而循環(huán)中的濃度很低，確保藥物釋放的可控性和低毒性。如西羅莫司能選擇性地抑制血管內(nèi)膜的過度增生、血管平滑肌的增殖及抑制支架植入術(shù)后的炎性反應(yīng)等，使冠狀第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日動脈支架植入后再狹窄的發(fā)生率進(jìn)一步降低。（2）血管內(nèi)放射治療：血管內(nèi)放射治療可以有效地抑制冠狀動脈介入（P