心律失常及藥物治療課件

心律失常及藥物治療

心律失常及藥物治療1概述

心肌細胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動作電位）興奮傳導(dǎo)興奮-收縮藕聯(lián)泵血功能基礎(chǔ)始動因素概述心肌細胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動作電位）興奮傳2興奮傳導(dǎo)興奮傳導(dǎo)3

4興奮傳導(dǎo)興奮傳導(dǎo)5心律失常（arrhythmia)

心肌細胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動過速、過緩或心律不齊，統(tǒng)稱為心律失常。心律失常（arrhythmia)6心肌的生理特性

自律性：興奮性：傳導(dǎo)性：收縮性：自律性細胞可自動除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。心肌細胞受到刺激后，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動作電位。自律細胞可自動的產(chǎn)生興奮。心肌細胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。工作細胞被興奮后，通過興奮-收縮藕聯(lián)，產(chǎn)生收縮。 心肌的生理特性自律性：自律性細胞可自動除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。7正常心肌電生理心肌細胞膜內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負于膜外，約-90mV，當心肌細胞受到刺激（或自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與抗心律失常藥關(guān)系最密是的是0相、3相、4相。正常心肌電生理心肌細胞膜內(nèi)外離子分布不同，其靜息電8心肌細胞內(nèi)外的離子濃度（mmol）離子細胞外濃度細胞內(nèi)濃度Ei（mV）

Na+14515+60K+4150-94Cl-1205-83Ca2+210-4+129心肌細胞內(nèi)外的離子濃度（mmol）離子細胞外濃度9膜電位

靜息電位：K+的平衡電位動作電位（AP）：當非自律細胞受到刺激或自律細胞自發(fā)舒張期去極化到閾電位，引起去極和復(fù)極過程膜電位

靜息電位：K+的平衡電位10動作電位5個時相0相除極期：Na+內(nèi)流1相快速復(fù)極初期：K+一過性外流.2相緩慢復(fù)極期：K+外流Ca2+內(nèi)流3相快速復(fù)極末期：K+外流4相靜息態(tài)：特殊Na+增加（自律性細胞）動作電位5個時相0相除極期：Na+內(nèi)流1相快速復(fù)極初期：11

MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細胞動作電位（快反應(yīng)非自律細胞）MembranceK+PumpExchangerK+Ca212靜息電位閾電位影響心肌細胞興奮性的因素

---工作細胞細胞膜靜息電位的大小閾電位水平Na+通道的狀態(tài)靜息電位閾電位影響心肌細胞興奮性的因素

13影響心肌細胞自律性的因素最大除極電位的水平閾電位水平4期自動除極的速度閾電位最大除極電位影響心肌細胞自律性的因素最大除極電位的水平閾電位最大除極14有效不應(yīng)期ERP：在動作電位時程中，從0相到3相有一段時期，心肌細胞對外界任何刺激全無反應(yīng)，或只有局部反應(yīng)，不能產(chǎn)生擴布性興奮，引起動作電位，這段時間為有效不應(yīng)期。

ERP/APD越大，較多沖動落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動作電位時程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對不應(yīng)期APD:

動作電位0相至3相的時程。有效不應(yīng)期ERP：在動作電位時程中，從0相到3相有一段時期，15心肌細胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系

012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超長期-90+20心電圖mV-55mv-60mv心肌細胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系012340絕對不16心律失常的發(fā)生機制

及抗心律失常藥物作用機制(一)沖動形成異常－自律性增高(二)沖動傳導(dǎo)異常－折返形成降低心肌自律性消除折返

心律失常的發(fā)生機制

及抗心律失常藥物作用機制(一)沖動形成異17

18一、沖動形成異常1.異位起搏點自律性增高在自律細胞中，竇房結(jié)自律性最高，為正常起搏點。竇房結(jié)功能低下或潛在起搏點自律性增強，均導(dǎo)致沖動形成異常。如體內(nèi)Ca增多、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物中毒等。一、沖動形成異常19

自律性與4相自動除極速度、最大舒張電位及閾電位水平有關(guān)。4相自動除極速度過快（如K＋外流減少或Na＋、Ca2+內(nèi)流加快）、最大舒張電位變?。o息膜電位變小，即負值變小，如心肌缺血導(dǎo)致的細胞內(nèi)失K＋）、閾電位增高。自律性與4相自動除極速度、最大舒張電位及閾電位水平有關(guān)。20

123閾電位1舒張期除期坡度增大2閾電位下降3最大舒張電位上升心臟自律性增高的因素最大舒張電位123閾電位1舒張期除期坡度增大2閾電位下降3最21②后除極：是在AP的0相除極后，發(fā)生于復(fù)極過程中或復(fù)極后的一種除極，其振幅小，頻率快，膜電位往往呈震蕩性波動，一旦達閾電位，易引起異常沖動，即觸發(fā)活動。分為：

早后除極遲后除極發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致②后除極：發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相22

23藥物降低自律性抑制自律細胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相除極減慢而降低自律性。促進K+外流，增大最大復(fù)極電位，使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。藥物降低自律性抑制自律細胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相24(二)沖動傳導(dǎo)異?！鄯敌纬?/p>

折返激動：指一個沖動沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位，并可再次激動原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。

病理條件下心肌細胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細胞有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。(二)沖動傳導(dǎo)異?！鄯敌纬烧鄯导樱褐敢粋€沖動沿著環(huán)25折返激動（reentry）發(fā)生機制折返激動（reentry）發(fā)生機制26折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成27折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形藥物消除折返

加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進K+外流，增加靜息電位，使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流，使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。

延長或相對延長有效不應(yīng)期：使沖動落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一。藥物消除折返加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多28Ⅰ類 鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻鈉，且抑制K+外流ⅠB類輕度阻鈉，促進K+外流ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β－受體阻斷藥Ⅲ類延長動作電位時程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類 鈉通道阻滯藥抗心律失常藥分類29常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥30ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細胞膜K+和Ca2+的通透性，延長復(fù)極過程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬廣譜抗心律失常藥，對室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，31奎尼?。╭uinidine）[體內(nèi)過程]1.起效迅速，作用持續(xù)6h。2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性，主要經(jīng)腎排泄，酸化尿液可使藥物排泄增多。奎尼?。╭uinidine）[體內(nèi)過程]32奎尼丁[藥理作用]l、降低自律性：減慢Na+內(nèi)流，使自律性降低。對心房肌和浦肯野纖維的作用較強,從而抑制心房異位起搏點，對竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度：可抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。奎尼丁[藥理作用]33

3、延長APD和ERP：對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長復(fù)極化過程，延長APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時ERP縮短，造成臨近細胞復(fù)極不一致而形成折返。奎尼丁可延長ERP使臨近細胞的ERP趨于一致消除折返。3、延長APD和ERP：對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用34

4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動過速。不良反應(yīng)大，不作為首選藥物。4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用35

[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng)：腹瀉最常見。2、心血管反應(yīng)①低血壓：Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱，阻斷α受體，擴張血管，血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常：有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo)，引起心動過緩。中毒濃度可引起嚴重心動過緩或停搏，也可引起室性心動過速或室顫。[不良反應(yīng)]36

3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng)：久用可引起耳鳴，聽力障礙，視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)?？赏ㄟ^降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測，心電圖監(jiān)測。3、栓塞37

不過近年來，心電生理專家們重新提出使用奎尼丁，因為它對鈉通道有較強的阻滯作用，對1相短暫性鉀外流通道有更強的阻滯作用?？岫】墒笲rugada綜合征患者動作電位時程和2相平臺期恢復(fù)正常，防止2相折返和多型性室速的發(fā)生。不過近年來，心電生理專家們重新提出使用奎尼丁，因為它對鈉通38⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流，降低自律性，對傳導(dǎo)的影響較輕；促進K+外流，縮短APD，相對延長ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵治療室性心律失常。(3)藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流，降低自律性，對傳導(dǎo)39利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過程]1.首關(guān)效應(yīng)大，故不宜口服給藥，需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān)，與β受體阻斷藥合用，對心衰或肝功不全者，應(yīng)注意劑量及靜滴速度。利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過程]40

[藥理作用]具有對心室肌高選擇性，對心房幾乎無作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，減少4相Na＋內(nèi)流，促進K＋外流，降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對正常竇房結(jié)無明顯影響。2、縮短APD和相對延長ERP：促進K＋外流，使ERP/APD比值增加。[藥理作用]41

3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑制0相Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯，消除折返；對低血鉀或心肌細胞損傷時則促進K＋外流，加快傳導(dǎo)，消除折返。3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑42

[臨床應(yīng)用]對心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動過速及室性纖顫的首選藥物，對強心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定，對室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]43

[不良反應(yīng)]安全范圍廣，抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、眩暈、震顫、共濟失調(diào)、精神失常等。2.對原有傳導(dǎo)阻礙或心動過緩者，偶見傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有：美西律、妥卡尼美西律：對利多卡因治療無效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。[不良反應(yīng)]44苯妥英鈉[臨床應(yīng)用]治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常，洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選，能改善被強心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉[臨床應(yīng)用]45（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對室性心律失常作用較強。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率ⅠC類鈉通道阻滯藥46普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細胞閾電位、降低自律性。3、適度延長ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]47Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機制：阻斷心臟β受體，對抗兒茶酚胺對心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失常或交感神經(jīng)功能增強有關(guān)的心律失常(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機制：阻斷心臟β受體，對抗兒茶酚胺48Ⅱ類-β受體阻斷藥這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥在高濃度時還有膜穩(wěn)定作用。心肌自律性交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度有效不應(yīng)期（阻斷）β受體阻斷藥Ⅱ類-β受體阻斷藥這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某49普萘洛爾（心得安propranolol）[藥理作用]1.降低自律性：阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動對竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響，降低自律性。對正常心率影響小，對運動、情緒激動或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速度：大劑量降低0相Na＋內(nèi)流，減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。3.明顯延長房室結(jié)ERP。普萘洛爾（心得安propranolol）[藥理作用]50

[臨床應(yīng)用]治療室上性心律失常，對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效，尤其對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致心動過速療效更好。對室性心律失常也有效，竇性心動過速的首選藥。[臨床應(yīng)用]51Ⅲ類延長動作電位時程藥物(1)機制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，從而延長心房肌和心室肌及傳導(dǎo)組織的APD和ERP。對自律性無明顯影響。(2)主治：房性和室性心律失常均有效。(3)藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。Ⅲ類延長動作電位時程藥物(1)機制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外52胺碘酮（amiodarone)[藥理作用]對心臟多種離子通道均有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性，顯著延長房室結(jié)、心房肌、心室肌的ERP和APD，有利于消除折返。非競爭性拮抗腎上腺素受體作用和擴張血管平滑肌作用，可擴張冠脈血管，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。胺碘酮（amiodarone)[藥理作用]53

[臨床應(yīng)用]廣譜抗心律失常藥，對心房撲動、心房顫動、室上性心動過速和室性心動過速有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。[臨床應(yīng)用]54IV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，消除房室結(jié)區(qū)的折返激動。代表藥物：維拉帕米、地爾硫卓IV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，55

心肌活動平滑肌張力神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌電壓依賴性受體控制性Ca2+通道類型Ca2+參與慢反應(yīng)細胞動作電位形成快反應(yīng)細胞2相緩慢復(fù)級心肌活動平滑肌張力神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌電壓依賴性受體控制56維拉帕米(異搏定，verpamil)[藥理作用]抑制Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性，減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)速度，有利于消除折返，又能延長APD和ERP?？蓽p少心房顫動和撲動的心室率，并可使部分患者轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。還能減弱心肌收縮力，擴張血管，有緩和的降壓作用。維拉帕米(異搏定，verpamil)[藥理作用]57

[臨床應(yīng)用]適用于陣發(fā)性室上性心動過速，特別對房室交界折返所致的心動過速療效好。對伴有冠心病、高血壓的心律失?；颊哂冗m用。[不良反應(yīng)]一般常見胃腸道癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓禁用。[臨床應(yīng)用]58奎尼丁、普萘洛爾，維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對室上性和室性均有效。普萘洛爾，維拉帕米主要對室上性心律失常效果較好。普萘洛爾對控制竇性心動過速最有效。維拉帕米對室上性心動過速效果更佳。普萘洛爾、維拉帕米兼有降壓和抗心絞痛作用，對合并這些疾病的患者更適用?？焖傩托穆墒С５乃幬镞x用奎尼丁、普萘洛爾，維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對室上性和室性均59

利多卡因、苯妥英鈉對室性心律失常有效，對洋地黃所致心律失常最有效。利多卡因?qū)κ倚孕穆墒СＪ走x。苯妥英鈉對洋地黃所致心律失常首選。利多卡因、苯妥英鈉對室性心律失常有效，對洋地黃所致心律失常60抗心律失常藥物治療的一般用藥原則

（1）先單獨用藥，然后聯(lián)合用藥；（2）以最小劑量或副作用取得滿意的臨床效果；（3）先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀（4）充分注意藥物的副作用及致心律失常特性；（5）初期用藥、增加劑量或聯(lián)合用藥時應(yīng)進行心電監(jiān)測?？剐穆墒СＫ幬镏委煹囊话阌盟幵瓌t

（1）先單獨用藥，然后聯(lián)合61

謝謝！謝謝！62心律失常及藥物治療

心律失常及藥物治療63概述

心肌細胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動作電位）興奮傳導(dǎo)興奮-收縮藕聯(lián)泵血功能基礎(chǔ)始動因素概述心肌細胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動作電位）興奮傳64興奮傳導(dǎo)興奮傳導(dǎo)65

66興奮傳導(dǎo)興奮傳導(dǎo)67心律失常（arrhythmia)

心肌細胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動過速、過緩或心律不齊，統(tǒng)稱為心律失常。心律失常（arrhythmia)68心肌的生理特性

自律性：興奮性：傳導(dǎo)性：收縮性：自律性細胞可自動除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。心肌細胞受到刺激后，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動作電位。自律細胞可自動的產(chǎn)生興奮。心肌細胞的興奮可傳布出去的性質(zhì)。工作細胞被興奮后，通過興奮-收縮藕聯(lián)，產(chǎn)生收縮。 心肌的生理特性自律性：自律性細胞可自動除極而發(fā)生節(jié)律性興奮。69正常心肌電生理心肌細胞膜內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負于膜外，約-90mV，當心肌細胞受到刺激（或自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與抗心律失常藥關(guān)系最密是的是0相、3相、4相。正常心肌電生理心肌細胞膜內(nèi)外離子分布不同，其靜息電70心肌細胞內(nèi)外的離子濃度（mmol）離子細胞外濃度細胞內(nèi)濃度Ei（mV）

Na+14515+60K+4150-94Cl-1205-83Ca2+210-4+129心肌細胞內(nèi)外的離子濃度（mmol）離子細胞外濃度71膜電位

靜息電位：K+的平衡電位動作電位（AP）：當非自律細胞受到刺激或自律細胞自發(fā)舒張期去極化到閾電位，引起去極和復(fù)極過程膜電位

靜息電位：K+的平衡電位72動作電位5個時相0相除極期：Na+內(nèi)流1相快速復(fù)極初期：K+一過性外流.2相緩慢復(fù)極期：K+外流Ca2+內(nèi)流3相快速復(fù)極末期：K+外流4相靜息態(tài)：特殊Na+增加（自律性細胞）動作電位5個時相0相除極期：Na+內(nèi)流1相快速復(fù)極初期：73

MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細胞動作電位（快反應(yīng)非自律細胞）MembranceK+PumpExchangerK+Ca274靜息電位閾電位影響心肌細胞興奮性的因素

---工作細胞細胞膜靜息電位的大小閾電位水平Na+通道的狀態(tài)靜息電位閾電位影響心肌細胞興奮性的因素

75影響心肌細胞自律性的因素最大除極電位的水平閾電位水平4期自動除極的速度閾電位最大除極電位影響心肌細胞自律性的因素最大除極電位的水平閾電位最大除極76有效不應(yīng)期ERP：在動作電位時程中，從0相到3相有一段時期，心肌細胞對外界任何刺激全無反應(yīng)，或只有局部反應(yīng)，不能產(chǎn)生擴布性興奮，引起動作電位，這段時間為有效不應(yīng)期。

ERP/APD越大，較多沖動落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動作電位時程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對不應(yīng)期APD:

動作電位0相至3相的時程。有效不應(yīng)期ERP：在動作電位時程中，從0相到3相有一段時期，77心肌細胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系

012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超長期-90+20心電圖mV-55mv-60mv心肌細胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系012340絕對不78心律失常的發(fā)生機制

及抗心律失常藥物作用機制(一)沖動形成異常－自律性增高(二)沖動傳導(dǎo)異常－折返形成降低心肌自律性消除折返

心律失常的發(fā)生機制

及抗心律失常藥物作用機制(一)沖動形成異79

80一、沖動形成異常1.異位起搏點自律性增高在自律細胞中，竇房結(jié)自律性最高，為正常起搏點。竇房結(jié)功能低下或潛在起搏點自律性增強，均導(dǎo)致沖動形成異常。如體內(nèi)Ca增多、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物中毒等。一、沖動形成異常81

自律性與4相自動除極速度、最大舒張電位及閾電位水平有關(guān)。4相自動除極速度過快（如K＋外流減少或Na＋、Ca2+內(nèi)流加快）、最大舒張電位變?。o息膜電位變小，即負值變小，如心肌缺血導(dǎo)致的細胞內(nèi)失K＋）、閾電位增高。自律性與4相自動除極速度、最大舒張電位及閾電位水平有關(guān)。82

123閾電位1舒張期除期坡度增大2閾電位下降3最大舒張電位上升心臟自律性增高的因素最大舒張電位123閾電位1舒張期除期坡度增大2閾電位下降3最83②后除極：是在AP的0相除極后，發(fā)生于復(fù)極過程中或復(fù)極后的一種除極，其振幅小，頻率快，膜電位往往呈震蕩性波動，一旦達閾電位，易引起異常沖動，即觸發(fā)活動。分為：

早后除極遲后除極發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致②后除極：發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相84

85藥物降低自律性抑制自律細胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相除極減慢而降低自律性。促進K+外流，增大最大復(fù)極電位，使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。藥物降低自律性抑制自律細胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相86(二)沖動傳導(dǎo)異常——折返形成

折返激動：指一個沖動沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位，并可再次激動原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。

病理條件下心肌細胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細胞有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。(二)沖動傳導(dǎo)異常——折返形成折返激動：指一個沖動沿著環(huán)87折返激動（reentry）發(fā)生機制折返激動（reentry）發(fā)生機制88折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成89折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形藥物消除折返

加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進K+外流，增加靜息電位，使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流，使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。

延長或相對延長有效不應(yīng)期：使沖動落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一。藥物消除折返加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多90Ⅰ類 鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻鈉，且抑制K+外流ⅠB類輕度阻鈉，促進K+外流ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β－受體阻斷藥Ⅲ類延長動作電位時程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類 鈉通道阻滯藥抗心律失常藥分類91常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥92ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細胞膜K+和Ca2+的通透性，延長復(fù)極過程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬廣譜抗心律失常藥，對室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，93奎尼?。╭uinidine）[體內(nèi)過程]1.起效迅速，作用持續(xù)6h。2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性，主要經(jīng)腎排泄，酸化尿液可使藥物排泄增多?？岫。╭uinidine）[體內(nèi)過程]94奎尼丁[藥理作用]l、降低自律性：減慢Na+內(nèi)流，使自律性降低。對心房肌和浦肯野纖維的作用較強,從而抑制心房異位起搏點，對竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度：可抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返?？岫藥理作用]95

3、延長APD和ERP：對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長復(fù)極化過程，延長APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時ERP縮短，造成臨近細胞復(fù)極不一致而形成折返?？岫】裳娱LERP使臨近細胞的ERP趨于一致消除折返。3、延長APD和ERP：對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用96

4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動過速。不良反應(yīng)大，不作為首選藥物。4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用97

[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng)：腹瀉最常見。2、心血管反應(yīng)①低血壓：Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱，阻斷α受體，擴張血管，血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常：有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo)，引起心動過緩。中毒濃度可引起嚴重心動過緩或停搏，也可引起室性心動過速或室顫。[不良反應(yīng)]98

3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng)：久用可引起耳鳴，聽力障礙，視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)?？赏ㄟ^降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測，心電圖監(jiān)測。3、栓塞99

不過近年來，心電生理專家們重新提出使用奎尼丁，因為它對鈉通道有較強的阻滯作用，對1相短暫性鉀外流通道有更強的阻滯作用?？岫】墒笲rugada綜合征患者動作電位時程和2相平臺期恢復(fù)正常，防止2相折返和多型性室速的發(fā)生。不過近年來，心電生理專家們重新提出使用奎尼丁，因為它對鈉通100⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流，降低自律性，對傳導(dǎo)的影響較輕；促進K+外流，縮短APD，相對延長ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵治療室性心律失常。(3)藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流，降低自律性，對傳導(dǎo)101利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過程]1.首關(guān)效應(yīng)大，故不宜口服給藥，需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān)，與β受體阻斷藥合用，對心衰或肝功不全者，應(yīng)注意劑量及靜滴速度。利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過程]102

[藥理作用]具有對心室肌高選擇性，對心房幾乎無作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，減少4相Na＋內(nèi)流，促進K＋外流，降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對正常竇房結(jié)無明顯影響。2、縮短APD和相對延長ERP：促進K＋外流，使ERP/APD比值增加。[藥理作用]103

3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑制0相Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯，消除折返；對低血鉀或心肌細胞損傷時則促進K＋外流，加快傳導(dǎo)，消除折返。3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑104

[臨床應(yīng)用]對心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動過速及室性纖顫的首選藥物，對強心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定，對室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]105

[不良反應(yīng)]安全范圍廣，抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、眩暈、震顫、共濟失調(diào)、精神失常等。2.對原有傳導(dǎo)阻礙或心動過緩者，偶見傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有：美西律、妥卡尼美西律：對利多卡因治療無效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。[不良反應(yīng)]106苯妥英鈉[臨床應(yīng)用]治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常，洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選，能改善被強心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉[臨床應(yīng)用]107（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對室性心律失常作用較強。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率ⅠC類鈉通道阻滯藥108普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細胞閾電位、降低自律性。3、適度延長ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]109Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機制：阻斷心臟β受體，對抗兒茶酚胺對心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失?；蚪桓猩窠?jīng)功能增強有關(guān)的心律失常(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機制：阻斷心臟β受體，對抗兒茶酚胺110Ⅱ類-β受體阻斷藥這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥在高濃度時還有膜穩(wěn)定作用。心肌自律性交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度有效不應(yīng)期（阻斷）β受體阻斷藥Ⅱ類-β受體阻斷藥這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某111普萘洛爾（心得安propranolol）[藥理作用]1.降低自律性：阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動對竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響，降低自律性。對正常心率影響小，對運動、情緒激動或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速