主管護(hù)師 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 第九章 異常分娩的護(hù)理

第九章異常分娩的護(hù)理第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力，其中以子宮收縮力為主。子宮收縮乏力的原因1.產(chǎn)婦精神緊張；骨盆異?；蛱ノ划惓?；子宮壁過度膨脹；激素分泌不足；大劑量鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)；子宮收縮過強(qiáng)的原因縮宮素應(yīng)用不當(dāng)，劑量過大。臨床表現(xiàn)子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性子宮收縮乏力）：但收縮力次/10起和變硬，用手指壓子宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷。程延長；②繼發(fā)性宮縮乏力，指產(chǎn)程開始子宮收縮正常，在產(chǎn)程進(jìn)行到某一階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程子宮收縮力較弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，甚至停滯。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性子宮收縮乏力特點(diǎn)是宮縮極性倒置，子宮下段強(qiáng)于宮底部，宮縮間窘迫。子宮收縮過強(qiáng)1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻（10分鐘內(nèi)有5次或以上的宮縮且持續(xù)達(dá)60秒或更長），宮腔壓力≥60mmHg。急產(chǎn)：總產(chǎn)程＜3小時(shí)結(jié)束分娩。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)有時(shí)可在臍下或平臍處見一環(huán)狀凹陷第1頁持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升，陰道檢查可觸及狹窄環(huán)。子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：產(chǎn)程長，產(chǎn)婦體力消耗、疲乏無力、也容易引起產(chǎn)后出血。子宮收縮過強(qiáng)對(duì)母兒的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：軟產(chǎn)道損傷、子宮破裂、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多。外傷等。治療原則子宮收縮乏力剖宮產(chǎn)術(shù)。分休息后恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮。子宮收縮過強(qiáng)①有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，提前住院待產(chǎn)。②做好接生及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備工作。③強(qiáng)直性子宮收縮：抑制宮縮，梗阻性→剖宮產(chǎn)。④子宮痙攣性狹窄環(huán)：尋找原因，及時(shí)給予糾正。護(hù)理措施（一）子宮收縮乏力11）改善全身情況①保證休息；②補(bǔ)充營養(yǎng)、水分、電解質(zhì)；③保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。初產(chǎn)婦宮頸口開大不足排尿有困難者可先行誘導(dǎo)法，無效時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。加強(qiáng)子宮收縮收縮：針刺穴位、刺激乳頭、人工破膜及縮宮素靜脈滴注。剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備經(jīng)上述處理產(chǎn)程仍無進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦體力衰竭等，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。第2頁盆不稱的前提下，也應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，給予縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。第三產(chǎn)程的護(hù)理：與醫(yī)師繼續(xù)合作，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染；凡破膜時(shí)間超過12小時(shí)，總產(chǎn)程超過24不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者100mg10～15mg10mg時(shí)通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備。提供心理支持，減少焦慮與恐懼技巧以示關(guān)心。（二）子宮收縮過強(qiáng)預(yù)防宮縮過強(qiáng)對(duì)母兒的損傷有急產(chǎn)史的孕婦提前2應(yīng)護(hù)理。密切觀察宮縮與產(chǎn)程進(jìn)展。分娩期及新生兒的處理：分娩時(shí)盡可能作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。新生兒按醫(yī)囑給維生素肌注，預(yù)防顱內(nèi)出血。作好產(chǎn)后護(hù)理：觀察子宮復(fù)舊、會(huì)陰傷口、陰道流血、生命體征等情況，向產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育及出院指導(dǎo)。第二節(jié)產(chǎn)道異常骨盆的分類及特征1.骨盆入口平面狹窄：扁平骨盆最常見。入口平面狹窄分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)為臨界性狹窄，骶恥外徑18cm，入口前后徑10cm；16.5～17cm，入口前后徑。常見有單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。2.中骨盆平面狹窄中骨盆平面狹窄分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)為臨界性狹窄，坐骨棘間徑為10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm；Ⅱ級(jí)為相對(duì)性狹窄，坐骨棘間徑8.5～9.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓角度小于9015cm。包括漏斗骨盆。第3頁2cm畸形骨盆骨盆失去正常形態(tài)。臨床表現(xiàn)骨盆異常入盆不均，或胎頭騎跨在恥骨聯(lián)合上方（即跨恥征陽性），表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力，潛伏期和活躍早期延長。性枕橫位或枕后位，產(chǎn)程進(jìn)入活躍晚期及第二產(chǎn)程后進(jìn)展緩慢，甚至停滯。第4頁骨盆三個(gè)平面狹窄極度俯屈和變形，經(jīng)陰道分娩。中等大小以上的胎兒經(jīng)陰道分娩則有困難。軟產(chǎn)道異常外陰異常：外陰瘢痕、外陰堅(jiān)韌和外陰水腫，其使陰道狹窄，易造成嚴(yán)重的撕裂傷。陰道異常：陰道縱隔、橫膈和陰道尖銳濕疣。宮頸異常：子宮頸外口粘連、子宮頸水腫、子宮頸堅(jiān)韌和子宮頸瘢痕等。子宮異常：常見子宮畸形、瘢痕子宮等。對(duì)母兒的影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯。治療原則合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史，綜合判斷，選擇合理的分娩方式。術(shù)結(jié)束分娩。護(hù)理措施（一）產(chǎn)程處理過程的護(hù)理1.對(duì)輕度頭盆不稱，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試產(chǎn)，試產(chǎn)中的護(hù)理要點(diǎn)為：少肛查，禁灌腸。試產(chǎn)過程一般不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。試產(chǎn)2～4，通知醫(yī)師并做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。2.中骨盆狹窄及搶救新生兒準(zhǔn)備；若胎頭未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，則應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。第5頁3.骨盆出口狹窄者不宜試產(chǎn)（二）心理護(hù)理向產(chǎn)婦及家屬講清楚陰道分娩的可能性及優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)其自信心，使其了解目前產(chǎn)程進(jìn)展的狀況。向產(chǎn)婦及家屬講明產(chǎn)道異常對(duì)母兒的影響，使產(chǎn)婦及家屬解除對(duì)未知的焦慮，以取得良好的合作。提供最佳服務(wù)，緩解產(chǎn)婦恐懼心理，安全度過分娩。（三）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染胎兒娩出后，及時(shí)注射宮縮劑。按醫(yī)囑使用抗生素，保持外陰清潔，每日沖（擦）洗會(huì)陰2次，使用消毒會(huì)陰墊。胎先露長時(shí)間壓迫陰道或出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿管8～12日，必須保證導(dǎo)尿管通暢，以防止發(fā)生生殖道瘺。定期更換引流袋，防止感染。（四）新生兒護(hù)理胎頭在產(chǎn)道壓迫時(shí)間過長或經(jīng)手術(shù)助產(chǎn)的新生兒，應(yīng)按產(chǎn)傷處理，嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血或其他損傷癥狀。第三節(jié)胎位、胎兒發(fā)育異常（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位臨床表現(xiàn)后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。第6頁常導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢。若枕后位，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時(shí)過早使用腹壓，容易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。腹部檢查聽得最響亮，在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽到。肛門檢查或陰道檢查方則為枕左后位，反之為枕后右位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。（二）臀先露的臨床表現(xiàn)臀先露指胎兒以臀、足或膝為先露，以骶骨為指示點(diǎn)。子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增多。單臀先露：最多見，胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以臀部為先露。第7頁完全臀先露或混合臀先露：較多見，胎兒雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲呈盤膝坐，以臀部和雙足先露。治療原則3030根據(jù)不同情況給予矯正。若矯正失敗，提前1產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（三）胎兒