急危重癥交流會(huì)課件

急危重癥交流會(huì)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。急危重癥交流會(huì)急危重癥交流會(huì)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。ICU交流會(huì)紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)112ICU交流會(huì)一、ICU患者的早期移動(dòng)功能訓(xùn)練及步行方案急危重癥交流會(huì)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。急危重癥交流急危重癥交流會(huì)課件2急危重癥交流會(huì)課件3急危重癥交流會(huì)課件4急危重癥交流會(huì)課件5病史和手術(shù)史回顧既往功能狀況心理狀況皮膚完整性藥物治療情況心功能狀況肺功能狀況神經(jīng)功能狀況肌肉骨骼狀況功能評(píng)估物理治療目標(biāo)物理治療的護(hù)理計(jì)劃表一病史和手術(shù)史回顧既往功能狀況心理狀況皮膚完整性藥物治療情況心6表二ICU患者早期移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早起移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早期移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早期移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早起移動(dòng)與步行7

患者類型有許多醫(yī)療問題，處于急性期，不能參與整個(gè)治療過程的患者。包括雖未患有嚴(yán)重疾病但身體十分虛弱，對(duì)活動(dòng)耐受性低和（或）不能行走的患者。有許多醫(yī)療問題，處于急性期或亞急性期，病情穩(wěn)定，能更好參與活動(dòng)的患者。包括身體還很虛弱，不能站立，但對(duì)活動(dòng)仍然能耐受的患者有許多醫(yī)療問題或這些醫(yī)療問題已解決，處于急性期或亞急性期，能夠積極參與治療的患者。包括身體仍然虛弱，但是能夠耐受更高強(qiáng)度的活動(dòng)量。處于亞急性期，并已撤離呼吸機(jī)，能夠參與治療的患者。包括能夠自理并已出院的患者。進(jìn)入下一階段的一般標(biāo)準(zhǔn)患者遵從醫(yī)囑；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；氧合能力尚可；患者可以借助步行輔助工具進(jìn)行站立，并能夠耐受一些步行前的準(zhǔn)備活動(dòng)：·維持完全直立姿勢·雙腿能夠支撐體重患者遵從醫(yī)囑；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；氧合能力尚可；患者能夠在他人的協(xié)助下借助步行輔助工具移行到座椅上?；颊咴谒说膮f(xié)助下，借助步行輔助工具能進(jìn)行短距離的步行活動(dòng)患者遵從醫(yī)囑；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；氧合能力尚可；患者能夠耐受更高強(qiáng)度的步行活動(dòng)練習(xí)

表二

表二8最終目標(biāo)·患者在無任何支持或僅在他人最低限度的幫助下，能夠自己坐在床沿上?！ぴ谒说膮f(xié)助下，借助輔助工具開始進(jìn)行站立活動(dòng)。·如果條件允許，啟動(dòng)步行前的相關(guān)準(zhǔn)備活動(dòng)?！?dòng)借助輔助工具進(jìn)行活動(dòng)的訓(xùn)練。·啟動(dòng)步行活動(dòng)的再次教育·啟動(dòng)借助輔助工具進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)的訓(xùn)練?！ぬ峁└邔哟蔚牟叫性俳逃ご龠M(jìn)更高層次活動(dòng)訓(xùn)練的轉(zhuǎn)變和獨(dú)立行走?！?yīng)用運(yùn)動(dòng)和移動(dòng)程序來增強(qiáng)患者及其家庭成員的自主性和獨(dú)立性a穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為：休息時(shí)，心率＜110次/分，平均動(dòng)脈壓為60~110mmHg，吸入的氧氣濃度＜0.6，輔助供養(yǎng)的氧飽和度＞88%。但根據(jù)患者情況，內(nèi)科醫(yī)生也可以重新制定指標(biāo)。急危重癥交流會(huì)課件9表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)10干預(yù)第一階段第二階段第三階段第四階段

教育教育病人及家屬關(guān)于體位、鍛煉項(xiàng)目和早期移動(dòng)的重要性

同第一階段，再加以下指導(dǎo)：·正確使用輪椅；·轉(zhuǎn)移中的安全性；·逐步增加下床站立時(shí)間同第二階段，再加以下指導(dǎo)：·漸進(jìn)性移動(dòng)的重要性；·在轉(zhuǎn)移和步行中的安全要點(diǎn)出院計(jì)劃家庭訓(xùn)練包括床上移動(dòng)、轉(zhuǎn)移和步行；在轉(zhuǎn)移和步行中的安全要點(diǎn)；發(fā)展和自我監(jiān)測家庭運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)程序的指導(dǎo)方針

體位重點(diǎn)是預(yù)防壓瘡，尤其是腳后跟和骶骨處針對(duì)患者的矯形和／或神經(jīng)功能障礙病人適當(dāng)程序的建議

同第一階段除非患者的矯形和／或神經(jīng)功能障礙未好轉(zhuǎn)，否則無需擔(dān)心病人離床堅(jiān)持若干個(gè)小時(shí)。

無需擔(dān)心，除非患者的矯形和／或神經(jīng)功能障礙未好轉(zhuǎn)

移動(dòng)床訓(xùn)練

翻身；快走／跨越；仰臥---坐起；坐在床邊聯(lián)合·腿部鍛煉；·呼吸鍛煉；·對(duì)于軀干控制平衡/協(xié)調(diào)練習(xí)；·自我保健活動(dòng)；·無支持的坐

同第一階段逐漸退出協(xié)助；開始促進(jìn)病人獨(dú)立練習(xí)重點(diǎn)練習(xí)促進(jìn)獨(dú)立；選定的合適的家庭訓(xùn)練

表三干預(yù)第一階段第二階段第三階段第四階段

翻身；快走／跨越；仰臥11

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練通過完全協(xié)助從床上到輪椅；開始通過擔(dān)架椅和適度的幫助由坐到站使用輪椅和協(xié)助到·床邊椅·床邊便桶·擔(dān)架椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（為促進(jìn)安全地轉(zhuǎn)移回床上）逐漸退回護(hù)理人員和家庭在移動(dòng)到椅子和床邊便桶的過程中的幫助在有或沒有輔助設(shè)備的移動(dòng)中促進(jìn)獨(dú)立

步行項(xiàng)目患者不適宜行走；專注于試圖靠著學(xué)步車站著和步行前的活動(dòng)開始關(guān)于依靠學(xué)步車和輔助設(shè)備走路的再教育步行再教育專注于慢慢增加距離和持續(xù)時(shí)間；如果合適，可以逐漸撤離輔助設(shè)備如果合適的，可以逐漸撤離輔助工具；需要關(guān)于在不同地面走路方式的再教育，包括樓梯、斜坡、地毯等等

鍛煉包含一個(gè)或一個(gè)組合：·被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍；·主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍；·伸展；·腿部輕量型（1-5磅[0.45-2.25kg]）按壓阻力鍛煉和／或運(yùn)動(dòng)阻力帶鍛煉；·呼吸鍛煉（深呼吸、咳嗽、激勵(lì)肺活量計(jì)）

同第一階段

同第一階段

更激烈的加強(qiáng)和耐力鍛煉，包括：·手臂肌力測試；·跑步機(jī)；·固定腳踏車；·腿部按壓；·樓梯訓(xùn)練；·吸氣肌訓(xùn)練包含一個(gè)或一個(gè)組合：12

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間可耐受的15-30min

可耐受的15-45min可耐受的30-60min

可耐受的30-60min

運(yùn)動(dòng)持續(xù)頻率每周1-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次（如病人可能仍然有持續(xù)的醫(yī)療問題，可以影響可用性治療或耐受的活動(dòng)能力）

每周5-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次

每周5-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次

每周5-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次

急危重癥交流會(huì)課件13表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)141.安全預(yù)防措施護(hù)士必須時(shí)刻注意病人離床活動(dòng)時(shí)暫時(shí)斷開隨身攜帶的動(dòng)靜脈導(dǎo)管病人如果要走離床邊較遠(yuǎn)距離，需要攜帶便攜式遙測器來監(jiān)測心率，心律，血壓及血氧飽和度要保證所有治療需要的用具可獲得和各管路安全步行再教育者都需要使用步態(tài)帶每個(gè)病人后面都需要尾隨一輛輪椅讓病人中途休息和安全返回床邊必須攜帶充足的氧氣足夠的人員輔助以確保病人安全

2.需要時(shí)刻評(píng)估步行再教育活動(dòng)中病人呼吸速率，氧飽和度，心率，心律，呼吸形態(tài)，血壓的變化及疲乏表現(xiàn)3.對(duì)于機(jī)械通氣表三1.安全預(yù)防措施2.需要時(shí)刻評(píng)估步行再教育活動(dòng)中病人呼吸速率154.患者需要評(píng)估攜帶便攜式呼吸機(jī)，有氣管造口或者人工復(fù)蘇包的患者是否能加入步行再教育項(xiàng)目

（一個(gè)很好的機(jī)會(huì)去和內(nèi)科醫(yī)生交流以獲得病人治療情況的一些額外信息）

必須保證氣管插管的安全

需要采取有效的溝通方式，因?yàn)橛腥斯獾赖牟∪瞬荒苤v話，除非有家屬陪伴或者活

動(dòng)中能夠忍受帕西繆爾閥門

呼吸治療師需要在場切斷機(jī)械呼吸機(jī)，并幫病人佩戴便攜式呼吸機(jī)，氣管造口和人工復(fù)蘇包。呼吸治療師負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)任何物理治療師要求的物理治療階段的通氣改變。在整個(gè)步行鍛煉中物理治療是可行的，并且在物理治療后需要重新建立機(jī)械呼吸機(jī)通氣

一般來說，呼吸監(jiān)測顯示病人的呼吸參數(shù)低于下限，是不應(yīng)該撤離呼吸機(jī)活動(dòng)的，但是，也有特例，如果病人的情況經(jīng)過系統(tǒng)的評(píng)估并且內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)寫了具體的醫(yī)囑壓力支持>20cmH2O同步間歇強(qiáng)制通氣頻率>18吸入氧濃度>0.7呼吸末正壓>10cmH2O任何與機(jī)械通氣的中斷功能失代償?shù)淖C據(jù)急危重癥交流會(huì)課件165.如有以下情況發(fā)生，活動(dòng)應(yīng)結(jié)束活動(dòng)中氧氣供應(yīng)狀態(tài)下血氧飽和度<88%，除非有其他具體的醫(yī)囑低血壓暈厥，頭暈，出汗心率大于最大值心律異常呼吸模式改變，使用附加肌肉呼吸，張鼻呼吸，出現(xiàn)面部窘迫極度疲勞或者嚴(yán)重不能忍受的呼吸困難并且呼吸超過最大頻率>20/min明顯的胸痛過度蒼白或皮膚潮紅病人要求停止5.如有以下情況發(fā)生，活動(dòng)應(yīng)結(jié)束17二、肢體功能鍛煉強(qiáng)度對(duì)外科ICU患者康效果的影響二、肢體功能鍛煉強(qiáng)度對(duì)外科ICU患者18葉向紅*等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用臥床運(yùn)動(dòng)治療器加強(qiáng)功能鍛煉在外科危重患者康復(fù)中的作用葉向紅*等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用臥床運(yùn)動(dòng)治療器加強(qiáng)功能鍛煉在外科危重患19123研究方案方法結(jié)論鍛煉過程4觀察指標(biāo)5結(jié)果123研究方案方法結(jié)論鍛煉過程4觀察指標(biāo)5結(jié)果201方法將外科ICU允許進(jìn)行床上功能鍛煉的危重患者100例隨機(jī)分為2組,患者急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分均≥8分,預(yù)計(jì)臥床≥7d.實(shí)驗(yàn)組采用自行設(shè)計(jì)的臥床運(yùn)動(dòng)治療器,自運(yùn)動(dòng)開始5d內(nèi)達(dá)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量;對(duì)照組采用常規(guī)床上鍛煉方法1方法將外科ICU允許進(jìn)行床上功能鍛煉的危重患者100例隨機(jī)212結(jié)論結(jié)論借助臥床運(yùn)動(dòng)治療器促進(jìn)臥床患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,操作簡便,易于掌握,節(jié)省護(hù)士工作量,有助于促進(jìn)重癥患者的康復(fù)。22結(jié)論結(jié)論借助臥床運(yùn)動(dòng)治療器促進(jìn)臥床患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,操223.完整的鍛煉過程①雙手下拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)。雙手用力下拉彈簧拉力器，按廣播體操的節(jié)奏做4個(gè)8拍。②：雙手拉吊運(yùn)動(dòng)。雙手緊拉吊環(huán)，雙上肢用力盡可能使上身離開床面，做4個(gè)8拍。③雙腳蹬拉力器運(yùn)動(dòng)。雙下肢固定于彈簧拉力器，一側(cè)伸直，另一側(cè)曲起膝關(guān)節(jié)，雙下肢交替進(jìn)行做蹬腿動(dòng)作，做4個(gè)8拍。④雙手拉吊環(huán)引體向上運(yùn)動(dòng)。雙手拉吊環(huán)，雙下肢曲起，做引體向上運(yùn)動(dòng)，盡力使上身和臀部離開床面，做4個(gè)8拍。運(yùn)動(dòng)治療器高度、寬度可以調(diào)節(jié)，對(duì)患者身高沒有限制。3.完整的鍛煉過程①雙手下拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)。雙手用力下拉彈233.完整的鍛煉過程3.完整的鍛煉過程24營養(yǎng)免疫指?血清白蛋白?免疫指標(biāo)(CD4／CD8)的變化其他指標(biāo)記錄?2組首次下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住icuH~間；?記錄實(shí)驗(yàn)組達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量所需天數(shù)；?比較2組患者病死率：觀察2組有無深靜脈血栓發(fā)生。機(jī)體組成成分析：?肌肉總量?骨骼肌?體脂肪?干水分和四肢水分4.觀察指標(biāo)營養(yǎng)免疫指其他指標(biāo)記錄機(jī)體組成成分析：4.觀察指標(biāo)254.觀察指標(biāo)4.觀察指標(biāo)264.觀察指標(biāo)4.觀察指標(biāo)275結(jié)論

1、鍛煉第7天和第14天，實(shí)驗(yàn)組的肌肉總量、骨骼肌均顯著高于對(duì)照組，機(jī)體脂肪含量、軀干和四肢水分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、鍛煉第l4天，實(shí)驗(yàn)組的血清白蛋白顯著高于對(duì)照組，鍛煉第7、l4天，實(shí)驗(yàn)組的CD4／CD8高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3、實(shí)驗(yàn)組首次下床時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率均少于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生下肢深靜脈血栓，對(duì)照組有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓。研究的結(jié)論，ICU患者應(yīng)用臥床運(yùn)動(dòng)治療器及早開始功能鍛煉，有助于改善患者機(jī)體健康水平，縮短機(jī)械通氣和入住ICU時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。5結(jié)論

1、鍛煉第7天和第14天，實(shí)驗(yàn)組的肌肉總量、骨骼肌28三、其他相關(guān)文獻(xiàn)查找與總結(jié)三、其他相關(guān)文獻(xiàn)查找與總結(jié)29I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)30I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展據(jù)AmJGritCare報(bào)道，危重疾病往往會(huì)使惠者肌力減弱，留下長期影響。為評(píng)估早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練會(huì)給患者帶來哪些生理上的變化?芝加哥大學(xué)的研究者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)。研究對(duì)象為插管時(shí)間在72h內(nèi)的30例ICU患者，使用被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)給予他們20min連續(xù)的雙腿被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)速率和屈伸程度都是標(biāo)準(zhǔn)化的。在訓(xùn)練前后測量惠者的心率、平均血壓、氧飽和度和細(xì)胞因子水平。使用疼痛行為評(píng)分表(BehavioralPainScale，BPS)來評(píng)估患者的舒適程度。研究結(jié)果表明惠者對(duì)訓(xùn)練的耐受良好，訓(xùn)練后惠者舒適度提高。細(xì)胞因子水平的變化為早期訓(xùn)練的獲益提供了生理解釋。I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)31I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣的患者經(jīng)常臥床或者制動(dòng)，但長期臥床或制動(dòng)可嚴(yán)重危害患者的正常生理功能，誘發(fā)肺不張、褥瘡、誤吸和肺炎等，為了研究機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的影響，筆者通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照比較康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組患者的體質(zhì)量指數(shù)、首次床旁坐位時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、1CU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、最高FiO2、最低PaO2／FiO2和住院病死率等方面來探討最終得出一個(gè)結(jié)論：機(jī)械通氣患者在重癥醫(yī)學(xué)科住院期間進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練安全有效，可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和改善患者的預(yù)后。I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)32I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對(duì)囚創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)，并且有一種或多個(gè)器官衰竭的患者，進(jìn)行多學(xué)科，多功能監(jiān)護(hù)醫(yī)療的領(lǐng)域。近些年來ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展，其救治不再局限于?？撇』?，更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個(gè)學(xué)科。，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以參與的工作范嗣及內(nèi)容也正在不斷開拓。文章分為兩大部分進(jìn)行闡述第一大部分是介紹“開展康復(fù)宣教，爭取臨床治療支持”：ICU的康復(fù)治療目標(biāo)應(yīng)定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生，因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的，對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能地采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段；第二大部分主要介紹“ICU的康復(fù)治療開展”：危重病患者的康復(fù)治療受到很多因素的影響，既要從創(chuàng)傷角度又要兼顧患者的全身生理狀況來評(píng)估其康復(fù)治療的價(jià)值。該部分將其分為九個(gè)小部分進(jìn)行說明，分別是ICU的康復(fù)治療目標(biāo)，ICU的康復(fù)治療時(shí)機(jī)，確保治療安全、預(yù)防感染，體位相關(guān)訓(xùn)練等。I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)33ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展綜上所述，隨著現(xiàn)代疾病診療多學(xué)科交叉合作觀念的逐步深入，越來越多的ICU醫(yī)生認(rèn)識(shí)到在ICU中開展康復(fù)治療的重要性。通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員、家屬進(jìn)行相關(guān)康復(fù)宣教培訓(xùn)，可以為ICU患者提供更加個(gè)體化、人性化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，全面滿足家屬的各種合理需求，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。

ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展綜上所述，隨著現(xiàn)代疾病診療多學(xué)科交叉合34急危重癥交流會(huì)課件3556、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！獛旆ㄒ?/p>

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學(xué)沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知?！芽▋?/p>

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！蔽Ｖ匕Y交流會(huì)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。急危重癥交流會(huì)急危重癥交流會(huì)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。ICU交流會(huì)紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)112ICU交流會(huì)一、ICU患者的早期移動(dòng)功能訓(xùn)練及步行方案急危重癥交流會(huì)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。急危重癥交流急危重癥交流會(huì)課件38急危重癥交流會(huì)課件39急危重癥交流會(huì)課件40急危重癥交流會(huì)課件41病史和手術(shù)史回顧既往功能狀況心理狀況皮膚完整性藥物治療情況心功能狀況肺功能狀況神經(jīng)功能狀況肌肉骨骼狀況功能評(píng)估物理治療目標(biāo)物理治療的護(hù)理計(jì)劃表一病史和手術(shù)史回顧既往功能狀況心理狀況皮膚完整性藥物治療情況心42表二ICU患者早期移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早起移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早期移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早期移動(dòng)與步行程序表二ICU患者早起移動(dòng)與步行43

患者類型有許多醫(yī)療問題，處于急性期，不能參與整個(gè)治療過程的患者。包括雖未患有嚴(yán)重疾病但身體十分虛弱，對(duì)活動(dòng)耐受性低和（或）不能行走的患者。有許多醫(yī)療問題，處于急性期或亞急性期，病情穩(wěn)定，能更好參與活動(dòng)的患者。包括身體還很虛弱，不能站立，但對(duì)活動(dòng)仍然能耐受的患者有許多醫(yī)療問題或這些醫(yī)療問題已解決，處于急性期或亞急性期，能夠積極參與治療的患者。包括身體仍然虛弱，但是能夠耐受更高強(qiáng)度的活動(dòng)量。處于亞急性期，并已撤離呼吸機(jī)，能夠參與治療的患者。包括能夠自理并已出院的患者。進(jìn)入下一階段的一般標(biāo)準(zhǔn)患者遵從醫(yī)囑；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；氧合能力尚可；患者可以借助步行輔助工具進(jìn)行站立，并能夠耐受一些步行前的準(zhǔn)備活動(dòng)：·維持完全直立姿勢·雙腿能夠支撐體重患者遵從醫(yī)囑；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；氧合能力尚可；患者能夠在他人的協(xié)助下借助步行輔助工具移行到座椅上?；颊咴谒说膮f(xié)助下，借助步行輔助工具能進(jìn)行短距離的步行活動(dòng)患者遵從醫(yī)囑；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；氧合能力尚可；患者能夠耐受更高強(qiáng)度的步行活動(dòng)練習(xí)

表二

表二44最終目標(biāo)·患者在無任何支持或僅在他人最低限度的幫助下，能夠自己坐在床沿上?！ぴ谒说膮f(xié)助下，借助輔助工具開始進(jìn)行站立活動(dòng)。·如果條件允許，啟動(dòng)步行前的相關(guān)準(zhǔn)備活動(dòng)?！?dòng)借助輔助工具進(jìn)行活動(dòng)的訓(xùn)練?！?dòng)步行活動(dòng)的再次教育·啟動(dòng)借助輔助工具進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)的訓(xùn)練?！ぬ峁└邔哟蔚牟叫性俳逃ご龠M(jìn)更高層次活動(dòng)訓(xùn)練的轉(zhuǎn)變和獨(dú)立行走?！?yīng)用運(yùn)動(dòng)和移動(dòng)程序來增強(qiáng)患者及其家庭成員的自主性和獨(dú)立性a穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為：休息時(shí)，心率＜110次/分，平均動(dòng)脈壓為60~110mmHg，吸入的氧氣濃度＜0.6，輔助供養(yǎng)的氧飽和度＞88%。但根據(jù)患者情況，內(nèi)科醫(yī)生也可以重新制定指標(biāo)。急危重癥交流會(huì)課件45表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)表三活動(dòng)干預(yù)46干預(yù)第一階段第二階段第三階段第四階段

教育教育病人及家屬關(guān)于體位、鍛煉項(xiàng)目和早期移動(dòng)的重要性

同第一階段，再加以下指導(dǎo)：·正確使用輪椅；·轉(zhuǎn)移中的安全性；·逐步增加下床站立時(shí)間同第二階段，再加以下指導(dǎo)：·漸進(jìn)性移動(dòng)的重要性；·在轉(zhuǎn)移和步行中的安全要點(diǎn)出院計(jì)劃家庭訓(xùn)練包括床上移動(dòng)、轉(zhuǎn)移和步行；在轉(zhuǎn)移和步行中的安全要點(diǎn)；發(fā)展和自我監(jiān)測家庭運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)程序的指導(dǎo)方針

體位重點(diǎn)是預(yù)防壓瘡，尤其是腳后跟和骶骨處針對(duì)患者的矯形和／或神經(jīng)功能障礙病人適當(dāng)程序的建議

同第一階段除非患者的矯形和／或神經(jīng)功能障礙未好轉(zhuǎn)，否則無需擔(dān)心病人離床堅(jiān)持若干個(gè)小時(shí)。

無需擔(dān)心，除非患者的矯形和／或神經(jīng)功能障礙未好轉(zhuǎn)

移動(dòng)床訓(xùn)練

翻身；快走／跨越；仰臥---坐起；坐在床邊聯(lián)合·腿部鍛煉；·呼吸鍛煉；·對(duì)于軀干控制平衡/協(xié)調(diào)練習(xí)；·自我保健活動(dòng)；·無支持的坐

同第一階段逐漸退出協(xié)助；開始促進(jìn)病人獨(dú)立練習(xí)重點(diǎn)練習(xí)促進(jìn)獨(dú)立；選定的合適的家庭訓(xùn)練

表三干預(yù)第一階段第二階段第三階段第四階段

翻身；快走／跨越；仰臥47

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練通過完全協(xié)助從床上到輪椅；開始通過擔(dān)架椅和適度的幫助由坐到站使用輪椅和協(xié)助到·床邊椅·床邊便桶·擔(dān)架椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（為促進(jìn)安全地轉(zhuǎn)移回床上）逐漸退回護(hù)理人員和家庭在移動(dòng)到椅子和床邊便桶的過程中的幫助在有或沒有輔助設(shè)備的移動(dòng)中促進(jìn)獨(dú)立

步行項(xiàng)目患者不適宜行走；專注于試圖靠著學(xué)步車站著和步行前的活動(dòng)開始關(guān)于依靠學(xué)步車和輔助設(shè)備走路的再教育步行再教育專注于慢慢增加距離和持續(xù)時(shí)間；如果合適，可以逐漸撤離輔助設(shè)備如果合適的，可以逐漸撤離輔助工具；需要關(guān)于在不同地面走路方式的再教育，包括樓梯、斜坡、地毯等等

鍛煉包含一個(gè)或一個(gè)組合：·被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍；·主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍；·伸展；·腿部輕量型（1-5磅[0.45-2.25kg]）按壓阻力鍛煉和／或運(yùn)動(dòng)阻力帶鍛煉；·呼吸鍛煉（深呼吸、咳嗽、激勵(lì)肺活量計(jì)）

同第一階段

同第一階段

更激烈的加強(qiáng)和耐力鍛煉，包括：·手臂肌力測試；·跑步機(jī)；·固定腳踏車；·腿部按壓；·樓梯訓(xùn)練；·吸氣肌訓(xùn)練包含一個(gè)或一個(gè)組合：48

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間可耐受的15-30min

可耐受的15-45min可耐受的30-60min

可耐受的30-60min

運(yùn)動(dòng)持續(xù)頻率每周1-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次（如病人可能仍然有持續(xù)的醫(yī)療問題，可以影響可用性治療或耐受的活動(dòng)能力）

每周5-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次

每周5-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次

每周5-7天，每天一次；根據(jù)需要，每天兩次

急危重癥交流會(huì)課件49表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo)表四加護(hù)501.安全預(yù)防措施護(hù)士必須時(shí)刻注意病人離床活動(dòng)時(shí)暫時(shí)斷開隨身攜帶的動(dòng)靜脈導(dǎo)管病人如果要走離床邊較遠(yuǎn)距離，需要攜帶便攜式遙測器來監(jiān)測心率，心律，血壓及血氧飽和度要保證所有治療需要的用具可獲得和各管路安全步行再教育者都需要使用步態(tài)帶每個(gè)病人后面都需要尾隨一輛輪椅讓病人中途休息和安全返回床邊必須攜帶充足的氧氣足夠的人員輔助以確保病人安全

2.需要時(shí)刻評(píng)估步行再教育活動(dòng)中病人呼吸速率，氧飽和度，心率，心律，呼吸形態(tài)，血壓的變化及疲乏表現(xiàn)3.對(duì)于機(jī)械通氣表三1.安全預(yù)防措施2.需要時(shí)刻評(píng)估步行再教育活動(dòng)中病人呼吸速率514.患者需要評(píng)估攜帶便攜式呼吸機(jī)，有氣管造口或者人工復(fù)蘇包的患者是否能加入步行再教育項(xiàng)目

（一個(gè)很好的機(jī)會(huì)去和內(nèi)科醫(yī)生交流以獲得病人治療情況的一些額外信息）

必須保證氣管插管的安全

需要采取有效的溝通方式，因?yàn)橛腥斯獾赖牟∪瞬荒苤v話，除非有家屬陪伴或者活

動(dòng)中能夠忍受帕西繆爾閥門

呼吸治療師需要在場切斷機(jī)械呼吸機(jī)，并幫病人佩戴便攜式呼吸機(jī)，氣管造口和人工復(fù)蘇包。呼吸治療師負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)任何物理治療師要求的物理治療階段的通氣改變。在整個(gè)步行鍛煉中物理治療是可行的，并且在物理治療后需要重新建立機(jī)械呼吸機(jī)通氣

一般來說，呼吸監(jiān)測顯示病人的呼吸參數(shù)低于下限，是不應(yīng)該撤離呼吸機(jī)活動(dòng)的，但是，也有特例，如果病人的情況經(jīng)過系統(tǒng)的評(píng)估并且內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)寫了具體的醫(yī)囑壓力支持>20cmH2O同步間歇強(qiáng)制通氣頻率>18吸入氧濃度>0.7呼吸末正壓>10cmH2O任何與機(jī)械通氣的中斷功能失代償?shù)淖C據(jù)急危重癥交流會(huì)課件525.如有以下情況發(fā)生，活動(dòng)應(yīng)結(jié)束活動(dòng)中氧氣供應(yīng)狀態(tài)下血氧飽和度<88%，除非有其他具體的醫(yī)囑低血壓暈厥，頭暈，出汗心率大于最大值心律異常呼吸模式改變，使用附加肌肉呼吸，張鼻呼吸，出現(xiàn)面部窘迫極度疲勞或者嚴(yán)重不能忍受的呼吸困難并且呼吸超過最大頻率>20/min明顯的胸痛過度蒼白或皮膚潮紅病人要求停止5.如有以下情況發(fā)生，活動(dòng)應(yīng)結(jié)束53二、肢體功能鍛煉強(qiáng)度對(duì)外科ICU患者康效果的影響二、肢體功能鍛煉強(qiáng)度對(duì)外科ICU患者54葉向紅*等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用臥床運(yùn)動(dòng)治療器加強(qiáng)功能鍛煉在外科危重患者康復(fù)中的作用葉向紅*等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用臥床運(yùn)動(dòng)治療器加強(qiáng)功能鍛煉在外科危重患55123研究方案方法結(jié)論鍛煉過程4觀察指標(biāo)5結(jié)果123研究方案方法結(jié)論鍛煉過程4觀察指標(biāo)5結(jié)果561方法將外科ICU允許進(jìn)行床上功能鍛煉的危重患者100例隨機(jī)分為2組,患者急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)評(píng)分均≥8分,預(yù)計(jì)臥床≥7d.實(shí)驗(yàn)組采用自行設(shè)計(jì)的臥床運(yùn)動(dòng)治療器,自運(yùn)動(dòng)開始5d內(nèi)達(dá)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量;對(duì)照組采用常規(guī)床上鍛煉方法1方法將外科ICU允許進(jìn)行床上功能鍛煉的危重患者100例隨機(jī)572結(jié)論結(jié)論借助臥床運(yùn)動(dòng)治療器促進(jìn)臥床患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,操作簡便,易于掌握,節(jié)省護(hù)士工作量,有助于促進(jìn)重癥患者的康復(fù)。22結(jié)論結(jié)論借助臥床運(yùn)動(dòng)治療器促進(jìn)臥床患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉,操583.完整的鍛煉過程①雙手下拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)。雙手用力下拉彈簧拉力器，按廣播體操的節(jié)奏做4個(gè)8拍。②：雙手拉吊運(yùn)動(dòng)。雙手緊拉吊環(huán)，雙上肢用力盡可能使上身離開床面，做4個(gè)8拍。③雙腳蹬拉力器運(yùn)動(dòng)。雙下肢固定于彈簧拉力器，一側(cè)伸直，另一側(cè)曲起膝關(guān)節(jié)，雙下肢交替進(jìn)行做蹬腿動(dòng)作，做4個(gè)8拍。④雙手拉吊環(huán)引體向上運(yùn)動(dòng)。雙手拉吊環(huán)，雙下肢曲起，做引體向上運(yùn)動(dòng)，盡力使上身和臀部離開床面，做4個(gè)8拍。運(yùn)動(dòng)治療器高度、寬度可以調(diào)節(jié)，對(duì)患者身高沒有限制。3.完整的鍛煉過程①雙手下拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)。雙手用力下拉彈593.完整的鍛煉過程3.完整的鍛煉過程60營養(yǎng)免疫指?血清白蛋白?免疫指標(biāo)(CD4／CD8)的變化其他指標(biāo)記錄?2組首次下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住icuH~間；?記錄實(shí)驗(yàn)組達(dá)到目標(biāo)運(yùn)動(dòng)量所需天數(shù)；?比較2組患者病死率：觀察2組有無深靜脈血栓發(fā)生。機(jī)體組成成分析：?肌肉總量?骨骼肌?體脂肪?干水分和四肢水分4.觀察指標(biāo)營養(yǎng)免疫指其他指標(biāo)記錄機(jī)體組成成分析：4.觀察指標(biāo)614.觀察指標(biāo)4.觀察指標(biāo)624.觀察指標(biāo)4.觀察指標(biāo)635結(jié)論

1、鍛煉第7天和第14天，實(shí)驗(yàn)組的肌肉總量、骨骼肌均顯著高于對(duì)照組，機(jī)體脂肪含量、軀干和四肢水分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、鍛煉第l4天，實(shí)驗(yàn)組的血清白蛋白顯著高于對(duì)照組，鍛煉第7、l4天，實(shí)驗(yàn)組的CD4／CD8高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3、實(shí)驗(yàn)組首次下床時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率均少于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生下肢深靜脈血栓，對(duì)照組有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓。研究的結(jié)論，ICU患者應(yīng)用臥床運(yùn)動(dòng)治療器及早開始功能鍛煉，有助于改善患者機(jī)體健康水平，縮短機(jī)械通氣和入住ICU時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。5結(jié)論

1、鍛煉第7天和第14天，實(shí)驗(yàn)組的肌肉總量、骨骼肌64三、其他相關(guān)文獻(xiàn)查找與總結(jié)三、其他相關(guān)文獻(xiàn)查找與總結(jié)65I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)66I早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練ICU機(jī)械通氣治療患者的生理反應(yīng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣的患者的影響ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展據(jù)AmJGritCare報(bào)道，危重疾病往往會(huì)使惠者肌力減弱，留下長期影響。為評(píng)估早期標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)訓(xùn)練會(huì)給患者帶來哪些生理上的變化?芝加哥大學(xué)的研究者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)。研究對(duì)象為插管時(shí)間在72h內(nèi)的30例ICU患者，使用被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)給予他們20min連續(xù)的雙腿被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)速率和屈伸程度都是標(biāo)準(zhǔn)化的。在訓(xùn)練前后測量惠者的心率、平均血壓、氧飽和度和細(xì)胞因子水平。使用疼痛行為評(píng)分表(BehavioralPainScale，BPS)來評(píng)估患者的舒適程度。研究結(jié)果表明惠者對(duì)訓(xùn)練的耐受良好，訓(xùn)練后惠者舒適度提