泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥預防策略與技巧課件1

腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.03%～0.08%

引言腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)1術中常見并發(fā)癥1993年-2005年

2775例腹腔鏡手術(22.1%)TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute術中常見并發(fā)癥1993年-2005年2術后常見并發(fā)癥術后常見并發(fā)癥3我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷相對少并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關

我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥4腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣與氣腹相關并發(fā)癥:①皮下氣腫;②高碳酸血癥;③氣胸;④氣體栓塞與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;③腹膜破裂腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;5針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？6策略與技巧正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標志腹腔鏡手術規(guī)范化、標準化

我們強調(diào)，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點策略與技巧正確地制備后腹腔7在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋8后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備9后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌10后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志11腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關2775例腹腔鏡手術(22.并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合總結為“兩個技術要點,三個解剖層面”后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔重要解剖標志白色絲網(wǎng)條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈

腎靜脈腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”后腹腔重要解剖標志白色12后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術1390%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關系復雜

疾病特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點14手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游15利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個相對無血管層面、兩個血管帶”策略與技巧利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖策略與技巧16三個相對無血管層面

第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間三個相對無血管層面第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與17第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之18第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間

內(nèi)下方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間內(nèi)191.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈2.內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶內(nèi)下方血管帶1.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪20根據(jù)腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，我們設計了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術，總結為“兩個技術要點,三個解剖層面”根據(jù)腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，21

“兩個技術要點”是指：

第一是有序地進入三個相對無血管層面分離腎上腺第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位

“兩個技術要點”是指：22后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡保留腎單位手術只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線如何放置雙“J”管？減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腎靜脈腎靜脈然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術初始快速找到腎上腺后腹腔鏡保留腎單位手術分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂23分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側面和得到更大的操作空間分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota24分離第三解剖層面位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈分離第三解剖層面位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主25游離處理腎上腺中央靜脈游離處理腎上腺中央靜脈26游離頂部“吊帶”游離頂部“吊帶”27后腹腔鏡腎盂離斷成型術后腹腔鏡腎盂離斷成型術28預防吻合口漏和狹窄

提高吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關鍵手術要點預防吻合口漏和狹窄手術要點29腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉(zhuǎn)，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？如何高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J”管？手術難點腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿30策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪31在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側部分，劈開輸尿管外側壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn)在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側部分，劈開輸尿管外32先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口狹窄或過松導致吻合口漏，又可節(jié)約時間前壁采用間斷縫合

后壁連續(xù)、前壁間斷縫合先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口33國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管順行置管國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中34后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡保留腎單位手術35預防出血和尿漏，前者也是導致中轉(zhuǎn)開放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術成功與否的關鍵手術要點預防出血和尿漏，前者也是導致中轉(zhuǎn)開放的主要原因手術要點36位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈后腹腔鏡腎盂離斷成型術2775例腹腔鏡手術(22.只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小2775例腹腔鏡手術(22.1993年-2005年2775例腹腔鏡手術(22.腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”如何放置雙“J”管？術中是否控制腎蒂？腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關術中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？手術難點位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上37

術中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實質(zhì)比較深的腫瘤時需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧術中是否控制腎蒂？策略與技巧38只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用“哈巴狗”分別夾閉腎動靜脈只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整39我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進至腎動脈附近，根據(jù)術中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末40現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)41如何保持切緣陰性？術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤如何保持切緣陰性？術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.542修補集合系統(tǒng)縫合腎實質(zhì)如何防止出血和尿漏？修補集合系統(tǒng)縫合腎實質(zhì)如何防止出血和尿漏？43

結論并發(fā)癥與手術難度相關系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線遵循“由易而難、循序漸進”的原則嚴格把握適應癥和禁忌癥適時把握中轉(zhuǎn)開放手術時機；中轉(zhuǎn)開放不是手術失敗良好的心理素質(zhì)扎實的腹腔鏡理論、掌握腹腔鏡相關器械的工作原理并熟練運用

結論并發(fā)癥與手術難度相關44新年好！新年好！45針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？46與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界手指引導下放置其它穿刺套管后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用如何放置雙“J”管？如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”2775例腹腔鏡手術(22.手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;47后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備4890%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關系復雜

疾病特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點49第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之50第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間

內(nèi)下方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間內(nèi)51國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管順行置管國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中52內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷相對少后腹腔鏡保留腎單位手術第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間我們強調(diào)，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點切除較大的、侵入腎實質(zhì)比較深的腫瘤時需要阻斷TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合游離處理腎上腺中央靜脈第一是有序地進入三個相對無血管層面分離腎上腺后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？后腹腔鏡腎盂離斷成型術如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn)切除較大的、侵入腎實質(zhì)比較深的腫瘤時需要阻斷第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖后壁連續(xù)、前壁間斷縫合90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈手指引導下放置其它穿刺套管減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損如何放置雙“J”管？然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵提高吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關鍵如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡保留腎單位手術2775例腹腔鏡手術(22.只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？后腹腔鏡保留腎單位手術用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？2775例腹腔鏡手術(22.第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷相對少如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵后腹腔鏡保留腎單位手術內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈后腹腔鏡53腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.03%～0.08%

引言腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)54術中常見并發(fā)癥1993年-2005年

2775例腹腔鏡手術(22.1%)TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute術中常見并發(fā)癥1993年-2005年55術后常見并發(fā)癥術后常見并發(fā)癥56我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關多采用經(jīng)腹膜外入路，腸道及腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷相對少并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關

我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點

培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥57腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣與氣腹相關并發(fā)癥:①皮下氣腫;②高碳酸血癥;③氣胸;④氣體栓塞與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;③腹膜破裂腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;58針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？59策略與技巧正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標志腹腔鏡手術規(guī)范化、標準化

我們強調(diào)，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點策略與技巧正確地制備后腹腔60在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋61后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備62后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌63后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志64腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關2775例腹腔鏡手術(22.并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合總結為“兩個技術要點,三個解剖層面”后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔重要解剖標志白色絲網(wǎng)條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈

腎靜脈腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”后腹腔重要解剖標志白色65后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術6690%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關系復雜

疾病特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點67手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵手術難點如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游68利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個相對無血管層面、兩個血管帶”策略與技巧利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖策略與技巧69三個相對無血管層面

第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間三個相對無血管層面第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與70第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之71第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間

內(nèi)下方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間內(nèi)721.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈2.內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶內(nèi)下方血管帶1.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪73根據(jù)腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，我們設計了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術，總結為“兩個技術要點,三個解剖層面”根據(jù)腎上腺解剖特點和鏡下解剖標志，74

“兩個技術要點”是指：

第一是有序地進入三個相對無血管層面分離腎上腺第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位

“兩個技術要點”是指：75后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術后腹腔鏡保留腎單位手術只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線如何放置雙“J”管？減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損與腔鏡操作相關并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”腎靜脈腎靜脈然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙做為第一解剖分離層面，是為了在手術初始快速找到腎上腺后腹腔鏡保留腎單位手術分離第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂76分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側面和得到更大的操作空間分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota77分離第三解剖層面位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈分離第三解剖層面位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主78游離處理腎上腺中央靜脈游離處理腎上腺中央靜脈79游離頂部“吊帶”游離頂部“吊帶”80后腹腔鏡腎盂離斷成型術后腹腔鏡腎盂離斷成型術81預防吻合口漏和狹窄

提高吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關鍵手術要點預防吻合口漏和狹窄手術要點82腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉(zhuǎn)，腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？如何高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合？如何放置雙“J”管？手術難點腹腔鏡手術視野是二維平面，缺乏立體感，易發(fā)生輸尿83策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪84在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側部分，劈開輸尿管外側壁，越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn)在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側部分，劈開輸尿管外85先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口狹窄或過松導致吻合口漏，又可節(jié)約時間前壁采用間斷縫合

后壁連續(xù)、前壁間斷縫合先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口86國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管順行置管國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中87后腹腔鏡保留腎單位手術后腹腔鏡保留腎單位手術88預防出血和尿漏，前者也是導致中轉(zhuǎn)開放的主要原因保持切緣陰性，是衡量手術成功與否的關鍵手術要點預防出血和尿漏，前者也是導致中轉(zhuǎn)開放的主要原因手術要點89位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進一步分離腎上腺中央靜脈后腹腔鏡腎盂離斷成型術2775例腹腔鏡手術(22.只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術我們推薦術中完成后壁縫合后，直接經(jīng)吻合口放置雙J管然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小2775例腹腔鏡手術(22.1993年-2005年2775例腹腔鏡手術(22.腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”如何放置雙“J”管？術中是否控制腎蒂？腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4%，死亡率約為0.第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管培訓不規(guī)范，很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關術中是否控制腎蒂？如何控制腎蒂？如何保持切緣陰性？如何防止出血和尿漏？手術難點位于腎上極實質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上90

術中是否控制腎蒂？切除較大的、侵入腎實質(zhì)比較深的腫瘤時需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧術中是否控制腎蒂？策略與技巧91只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用“哈巴狗”分別夾閉腎動靜脈只阻斷動脈,還是動靜脈都阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整92我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經(jīng)套管推進至腎動脈附近，根據(jù)術中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶我們設計了一種不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末93現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動脈，控制阻斷時間30分鐘以內(nèi)94如何保持切緣陰性？術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤如何保持切緣陰性？術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.595修補集合系統(tǒng)縫合腎實質(zhì)如何防止出血和尿漏？修補集合系統(tǒng)縫合腎實質(zhì)如何防止出血和尿漏？96

結論并發(fā)癥與手術難度相關系統(tǒng)、正規(guī)的體外和體內(nèi)模擬訓練以及手術觀摩可有效地縮短學習曲線遵循“由易而難、循序漸進”的原則嚴格把握適應癥和禁忌癥適時把握中轉(zhuǎn)開放手術時機；中轉(zhuǎn)開放不是手術失敗良好的心理素質(zhì)扎實的腹腔鏡理論、掌握腹腔鏡相關器械的工作原理并熟練運用

結論并發(fā)癥與手術難度相關97新年好！新年好！98針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？針對上述并發(fā)癥我們應對的策略和技巧？99與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴張、充氣術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界手指引導下放置其它穿刺套管后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管腹腔鏡的設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科的應用如何放置雙“J”管？如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)？第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”2775例腹腔鏡手術(22.手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間并發(fā)癥多集中于上尿路手術，這與前列腺癌發(fā)病率相對低及膀胱癌手術難度大等有關后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙術中腔內(nèi)用B超確定腫瘤邊界減少出血保持創(chuàng)面視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現(xiàn)和修補集合系統(tǒng)破損第二是在手術的最初時間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位腹腔鏡手術盡管“微創(chuàng)”，但并非“無創(chuàng)”在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間手指引導下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備與后腹腔制備相關并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;100后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備10190%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關系復雜

疾病特點90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小疾病特點102第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之103第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間

內(nèi)下方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間內(nèi)104國外學者多在麻醉后手術開始前經(jīng)膀胱