西南醫(yī)大《外科手術(shù)學(xué)》實驗指導(dǎo)15骨科牽引與關(guān)節(jié)穿剌術(shù)

第十五節(jié)骨科牽引與關(guān)節(jié)穿剌術(shù)

骨科牽引術(shù)牽引是利用外界的牽引力和對抗?fàn)恳Φ淖饔?，對肢體或軀干進(jìn)行牽拉，以達(dá)到治療和輔助治療的目的。牽引既有復(fù)位又有固定作用，在骨科應(yīng)用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對于不宜手術(shù)的病人，也可以通過牽引達(dá)到治療目的。一、牽引目的和作用牽引可達(dá)到復(fù)位與固定的雙重目的，其作用主要在于治療創(chuàng)傷、骨科疾病及術(shù)前術(shù)后的輔助治療幾個方面。

1、治療創(chuàng)傷

(1)使\t"/kecheng/2013/_blank"骨折復(fù)位，矯正骨折縮短移位。通過調(diào)整牽引角度，也可矯正成角和旋轉(zhuǎn)移位。

(2)穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

(3)使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，并可防止再脫位。

2、治療骨科疾病

(1)使輕、中度突出的椎間盤復(fù)位，減輕\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。

(2)使患有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"骨結(jié)核或骨髓炎或瘤樣病損、骨腫瘤的患肢相對固定，防止病理性骨折。

(3)矯正和預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，輔助矯正\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱側(cè)凸畸形。

(4)使肢體制動，減少局部刺激，減輕局部炎癥擴(kuò)散。

(5)解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，有利于軟組織修復(fù)。3、術(shù)前術(shù)后的輔助治療

(1)術(shù)前牽引以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，如\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱側(cè)凸畸形的術(shù)前牽引有助\t"/kecheng/2013/_blank"于術(shù)中矯形復(fù)位，先天性髖\t"/kecheng/2013/_blank"關(guān)節(jié)脫位術(shù)前術(shù)后的牽引，還可防止股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。(2)術(shù)后牽引，減少術(shù)后并發(fā)癥，如截肢術(shù)后和\t"/kecheng/2013/_blank"髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)后牽引。(3)便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥，便于病人的護(hù)理。二、牽引用具牽引用具主要包括：牽引架、牽引繩、牽引重量、牽引擴(kuò)張板、床腳墊、牽引弓、牽引針和進(jìn)針器具等。

(一)、牽引架

臨床應(yīng)用的牽引架有很多種類型，盡管它們的形狀各一，但都是為了使患肢關(guān)節(jié)置于功能位和肌肉松弛位狀態(tài)下進(jìn)行牽引。如布朗架、托馬斯架及其小腿支架，Russel支架和雙下肢懸吊牽引架等，可根據(jù)病人病情選擇應(yīng)用（圖-1)。(1)布朗(Braun)架可使下肢患肢各關(guān)節(jié)置于功能位，并可防止病人向牽引側(cè)下滑。(2)托馬斯(Thomas)架可使患肢下面懸空，便于下面創(chuàng)面換藥及傷口愈合；使患肢各關(guān)節(jié)置于功能位，利用醫(yī).學(xué)全在線腹股溝處的對抗?fàn)恳煞乐共∪讼驙恳齻?cè)下滑。(3)尺骨鷹嘴牽引架

主要用于上肢肱骨骨折和前臂尺橈骨骨折的牽引治療。(4)Russel牽引架利用牽引床架進(jìn)行特殊組裝形成合力牽引，肢體無需其他支架托附?；颊咻^舒適，且便于坐起。多用于股骨粗隆間、粗隆下骨折。(5)小兒雙下肢懸吊牽引架主要用于3歲以下患兒的股骨骨折或髖關(guān)節(jié)脫位的牽引治療。

布朗(Braun)架

托馬斯(Thomas)架

尺骨鷹嘴牽引架

小兒雙下肢懸圖-1三、牽引器具(一)牽引繩以光滑、結(jié)實的尼龍繩和塑料繩為宜。牽引繩長短應(yīng)合適，過短使?fàn)恳N懸吊過高，容易脫落砸傷人，過長易造成牽引錘觸及地面，影響牽引效果。(二)滑車要求轉(zhuǎn)動靈活，有深溝槽，牽引繩可在槽內(nèi)滑動而不脫出溝槽，便于牽引。(三)牽引重量可選用0．5kg、1．0kg、2．0kg和5．0kg重的牽引錘或砂袋，根據(jù)病人病情變化進(jìn)行牽引重量的增減。牽引錘必須有重量標(biāo)記，以利于計算牽引總重量。(四)牽引弓有斯氏針牽引弓、克氏針張力牽引弓,冰鉗式牽引弓和顱骨牽引弓，可根據(jù)病情的需要進(jìn)行選擇。一般馬蹄鐵式張力牽引弓用于克氏針骨牽引，普通牽引弓多用于斯氏針骨牽引(圖-2)。

斯氏針牽引弓張力牽引弓冰鉗式牽引弓

顱骨牽引弓

圖-2(五)牽引針牽引針有斯氏針(或稱骨圓針)和克氏針2種。(1)斯氏針為較粗不銹鋼針，直徑3—6mm，不易折彎，不易滑動，可承受較重的牽引重量。適用于成人和較粗大骨骼的牽引。

(2)克氏針為較細(xì)的不銹鋼針，直徑3mm以下，易折彎，長時間牽引易拉傷骨骼，產(chǎn)生滑動。適用于兒童和較細(xì)小骨路的牽引?！?六)進(jìn)針器具有顱骨鉆頭、手搖、鉆電鉆和錘子(圖-3)。(1)一般錘子僅用于斯氏針在松質(zhì)骨部位的進(jìn)針，皮質(zhì)骨部位嚴(yán)禁用錘擊進(jìn)針。(2)克氏針較細(xì)，一般只能用手搖鉆或電鉆鉆入。

圖-3(七)牽引擴(kuò)張板主要用于皮膚牽引和兜帶牽引，它使兩側(cè)膠布在肢體遠(yuǎn)端撐開，以免夾傷肢體，擴(kuò)張板的寬度可根據(jù)肢體粗細(xì)而定，一般較肢體遠(yuǎn)端稍寬。木板中心有一圓孔，以備穿牽引繩用(圖-4)。(八)床腳墊和靠背架如無特制骨科牽引床，可將普通病床床腳墊高，利用身體重量作為對抗?fàn)恳?。床腳墊高度有10cm、15cm、20cm和30cm4種。頂部有圓形窩槽，墊高時將床腳放入窩槽內(nèi)，以免床腳滑脫。為了便于病人變換臥位和半臥位，可在頭側(cè)褥墊下放置靠背架。根據(jù)病人的需要，調(diào)節(jié)靠背架的支撐角度，直到病人感到舒適為宜。還可使髖關(guān)節(jié)肌肉松弛，有利于骨折復(fù)位。

三牽引種類和方法牽引種類主要有皮膚牽引、兜帶牽引和骨牽引3類。利用懸垂重量作為牽引力，病人身體重量或?qū)範(fàn)恳龓ё鳛榉醋饔昧Γㄟ^牽引裝置進(jìn)行數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月的長時間牽引，不同疾病應(yīng)用不同的牽引重量（圖-4)。

(一)皮膚牽引皮膚牽引是借助膠布貼在傷肢皮膚上、海綿帶捆綁在傷肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點，間接將牽引力傳遞到骨路上，故皮膚牽引力較小，牽引重量不超過5kg。它主要包括膠布牽引和海綿帶牽引2種，由于膠布牽引的并發(fā)癥較多，因此現(xiàn)在較多采用海綿帶牽引。1、膠布牽引主要有小腿膠布牽引、長腿膠布牽引、上臂膠布牽引、前臂膠布牽引、雙下肢懸吊牽引，多用于四肢牽引。在膠布中央貼一塊有中央孔的擴(kuò)張板，從中央孔穿一牽引繩備用。剃凈患肢汗毛，洗凈，將膠布兩側(cè)端縱向撕開長達(dá)約2／3，沿肢體縱軸將膠布平行貼于肢體兩側(cè)，粘貼時稍分開，使?fàn)恳鶆蚍植加谥w上，不可交叉纏繞，在骨隆起部位加小塊紗布襯型。將膠布按壓貼緊后，用繃帶包扎肢體，以免膠布松脫。(1)小腿膠布牽引

自脛骨結(jié)節(jié)下緣至足緣的小腿兩側(cè)粘貼膠布進(jìn)行牽引。主要用于小兒股骨骨折、化膿性膝關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)或髖\t"/kecheng/2013/_blank"關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨骨髓炎、膝關(guān)節(jié)軟組織損傷等。(2)長腿膠布牽引

自大腿中上l／3至踝關(guān)節(jié)上方的肢體兩側(cè)粘貼膠布進(jìn)行牽引。主要用于小兒髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭骺脫、化膿性髖關(guān)節(jié)炎、\t"/kecheng/2013/_blank"髖關(guān)節(jié)結(jié)核、老年\t"/kecheng/2013/_blank"股骨粗隆間骨折、股骨頭缺血性壞死的輔助牽引等。(3)上肢膠布牽引上臂膠布牽引自上臂近部、腋窩下緣，至肘部的上臂兩側(cè)粘貼膠布，肩關(guān)節(jié)外展90度、肘關(guān)節(jié)屈曲90度位持續(xù)牽引。上肢另外一種皮膚牽引為長臂膠布牽引，膠布自上臂中近1／3部或腋窩下緣起始，至腕關(guān)節(jié)的上肢兩側(cè)粘貼膠布，主要用于小兒\t"/kecheng/2013/_blank"肩關(guān)節(jié)脫位并骨折、肱骨頭骺滑脫、化膿性肩關(guān)節(jié)炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肩關(guān)節(jié)結(jié)核、年老體弱者\t"/kecheng/2013/_blank"肱骨外科頸骨折等的牽引治療。（4)雙下肢懸吊牽引又稱Bryant牽引僅用于3歲以下的嬰幼兒，若用于3歲以上患兒和成人可造成肢端供血障礙而引起肢體缺血壞死，故禁止使用。即使應(yīng)用于3歲以下小兒，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，牽引重量以臀部離床面一拳為準(zhǔn)。此牽引主要用于小兒\t"/kecheng/2013/_blank"股骨干骨折、股骨近段骨折、股骨頭骺滑脫、\t"/kecheng/2013/_blank"先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。小兒行雙腿懸吊牽引時，由于牽引力的作用，皮膚牽引的膠布及纏繞于其上的繃帶會向牽引方向移動，因此可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的繃帶卡在膝下周徑較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合征。因此，在雙下肢懸吊牽引時，需特別注意(1)定時檢查牽引，并耐心傾聽小兒敘述，如小兒無故哭鬧不安，應(yīng)首先考慮是否牽引所致。(2)對牽引治療的病人應(yīng)進(jìn)行交接班，嚴(yán)密觀察患肢末端血液循環(huán)及肢體活動情況。(3)若肢體末梢青紫、蒼白、腫脹或麻木等，則肢體有血液循環(huán)障礙。應(yīng)檢查肢體是否包扎太緊或牽引過重等，及時予以調(diào)整。

膠布牽引

海綿帶牽引

圖-42、海綿帶牽引主要有小腿海綿帶牽引和長腿海綿帶牽引兩種。（1)小腿海綿帶牽引裹敷范圍：前側(cè)自脛骨結(jié)節(jié)水平起始，后側(cè)自國窩下緣起始，向下至內(nèi)外踝上緣。（2)長腿海綿帶牽引裹敷范圍：前側(cè)自腹股溝下方3—5cm水平起始，后側(cè)自臀紋下方1—2cm起始，向下至內(nèi)外踩上緣。長腿海綿帶的牽引重量較小腿海綿帶稍重。注意松緊適度，并將牽引帶調(diào)整至肢體雙側(cè)對稱位置進(jìn)行牽引(圖4—14)。主要用于小兒股骨骨折、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)或髓關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨骨髓炎、膝關(guān)節(jié)軟組織損傷等。也可用于年老體弱無明顯移位的股骨近端骨折、屈髖肌攣縮松解術(shù)后，以及股骨頭缺血性壞死的輔助牽引。皮膚牽引應(yīng)注意以下事項：(1)適用于小兒及年老體弱骨折的牽引治療。皮膚有損傷或有炎癥時，禁用皮膚牽引。(2)牽引重量一般不得超過5kg，否則易傷皮膚或起水疤，影響繼續(xù)牽引。一旦出現(xiàn)水泡后可改用海綿帶牽引或骨牽引，皮膚破損部位用75％\t"/kecheng/2013/_blank"乙醇溶液涂擦。

(3)一般牽引時間為2—3周，時間過長，因皮膚上皮脫落影響膠布粘著，如需繼續(xù)牽引，應(yīng)更換新膠布維持牽引。(4)牽引期間應(yīng)定時檢查肢體固定的松緊度及牽引的膠布粘貼情況，及時調(diào)整重量和松緊度，防止過緊影響肢體血運循環(huán)或過松達(dá)不到牽引效果。(5)應(yīng)注意粘貼膠布的部位及長度要適當(dāng)，膠布要平整無皺，不能貼于踝上。包纏繃帶不能壓迫腓骨頭頸部，不能扭轉(zhuǎn)，以免壓迫引起腓總神經(jīng)麻痹。3兜帶牽引利用布帶或海綿兜帶兜住身體突出部位施加牽引力。可持續(xù)牽引，也可間歇牽引。臨床常用有頜枕帶牽引、骨盆帶牽引、骨盆兜懸吊牽引。（1)頭顱帶牽引用頜枕帶托住下頜和后枕部，用牽引鉤鉤入頜枕帶遠(yuǎn)端孔內(nèi)，使兩側(cè)牽引帶保持比頭稍寬的距離。于牽引鉤中央系一牽引繩，置于床頭滑輪上加重量牽引。適用于輕度\t"/kecheng/2013/_blank"頸椎骨折或脫位、\t"/kecheng/2013/_blank"頸椎間盤突出癥及根性\t"/kecheng/2013/_blank"頸椎病等。有兩種牽引方法：一為臥床持續(xù)牽引，牽引重量一般為2．5—3kg，其目的是利用牽引維持頭頸固定休息，松馳頸部肌肉，使頸椎間隙松弛或骨質(zhì)增生造成的\t"/kecheng/2013/_blank"水腫盡快吸收，使其癥狀緩解(圖9—3—10)；二為坐位牽引，每日1次，每次20—30min，間斷牽引，重量根據(jù)每個病人的具體情況，可增加到10kg左右，但須注意如頸椎有松動不穩(wěn)者，不宜進(jìn)行重量較大的牽引，以免加重癥狀(圖-5)。

臥床牽引

坐位牽引圖-5（2)骨盆帶牽引適用于\t"/kecheng/2013/_blank"腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者，也用作脊柱側(cè)凸或后突的術(shù)前輔助治療。骨盆帶牽引方法：用骨盆牽引帶包托于骨盆，兩側(cè)各有一個牽引帶，所系重量相等，兩側(cè)總重量9—10kg，床腳抬高20—25cm，使人體重量作為對抗，進(jìn)行持續(xù)牽引，并加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，使腰腿痛的癥狀逐漸消退。也可利用機(jī)械大重量間斷牽引，即用固定帶將兩側(cè)腋部固定作對抗?fàn)恳?，用骨盆牽引帶包托骨盆髂骨進(jìn)行牽引，每天牽引1次，每次牽引20—30min，牽引重量先從體重的l／3重量開始，逐漸加重牽引重量，以病人感覺舒服為宜。但腰椎如有明顯松動不穩(wěn)者，不宜用較大重量牽引，以免加重癥狀（圖-6)。

骨盆帶牽引圖-6（3)骨盆兜懸吊牽引

適用于\t"/kecheng/2013/_blank"骨盆骨折有明顯分離移位，或骨盆環(huán)骨折有向上移位和分離移位，經(jīng)下肢牽引復(fù)位，仍有分離移位者。兜帶從后方包住骨盆，兩側(cè)各系一牽引繩，交叉至對側(cè)上方滑輪上懸吊牽引，牽引重量以臀部抬離床面2cm為宜。對骨盆環(huán)骨折有向上移位者，同時配合兩下肢的皮膚或骨牽引，可使骨盆骨折分離移位整復(fù)，待4—6周后解除牽引，進(jìn)行\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"石膏褲固定。4．骨牽引利用穿入骨內(nèi)的克氏針、斯氏針、特制巾鉗或顱骨牽引弓，對軀體患部進(jìn)行牽引。常用的有顱骨牽引、尺骨鷹嘴牽引、尺橈骨莖突牽引、股骨大轉(zhuǎn)子牽引、股骨髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引、踝上牽引和跟骨牽引等。

（1)股骨大轉(zhuǎn)子牽引常用于骨盆骨折合并股骨頭中心性脫他的治療，常與股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引聯(lián)合應(yīng)用。操作步驟：根據(jù)定位X片的指導(dǎo)下，在股骨大轉(zhuǎn)子中心，朝腹股溝中外1／3交點的方向鉆入一枚螺絲釘，最好能在電視透視下，從股骨大轉(zhuǎn)子，朝股骨頭中心擰入螺紋釘。牽引的力線應(yīng)與股骨頸的軸線一致。維持牽引的重量為體重的1／12。

（2)股骨髁上牽引此牽引技術(shù)適用于股骨骨折、有移位的骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位和陳舊性髖關(guān)節(jié)后脫位等；也可用于脛骨結(jié)節(jié)牽引過久，牽引釘松動或釘孔感染，必須繼續(xù)骨牽引時，但股骨下段骨折伴有較大血腫時，股骨髁上穿針牽引有造成外源性感染之虞（圖-7)。操作步驟：將傷肢放在牽引支架上，自髕骨上緣1cm處畫一條橫線。再沿腓骨小頭前緣畫一條與髕骨上緣橫線相交的垂直線，相交的點即是進(jìn)針點(老年人骨質(zhì)較松，穿針要距髕骨上緣高一些)。局麻后，根據(jù)病情需要，選擇粗細(xì)適合鋼針或骨圓釘，然后由助手將膝關(guān)節(jié)近側(cè)軟組織用力向近側(cè)按捺，使該處軟組織繃緊后再穿針(圖2—30)。牽引針應(yīng)由內(nèi)向外鉆入，注意針不可過于向前方，以免進(jìn)入髕骨上部的關(guān)節(jié)囊，造成膝關(guān)節(jié)感染。一般使用克氏針作牽引針，但也有人用斯氏骨圓針作牽引，可以避免針在骨內(nèi)滑動，減少刺激和預(yù)防感染。安裝牽引弓和牽引架后，將床腳抬高20—25cm，以作對抗?fàn)恳?。牽引所用的總重量?yīng)根據(jù)傷員體重和損傷情況決定，如骨盆骨折、股骨骨折和髖關(guān)節(jié)脫位的牽引總重量，成人一般按體重的l／7或l／8計算，年老體弱者、肌肉損傷過多或有病理性骨折者，可用體重的1／9重量

股骨髁上牽引

圖-7

(3)脛骨結(jié)節(jié)牽引脛骨結(jié)節(jié)牽引適用有移位股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心脫位及陳舊性髓關(guān)節(jié)脫位等。臨床上，因脛骨結(jié)節(jié)位置表淺，易定位，周圍軟組織少，操作簡便，脛骨結(jié)節(jié)牽引較股骨髁上牽引更常用（圖-8)。操作步驟：將傷肢放在牽引支架上，助手用雙手牽引踝部固定傷肢，以減少傷員痛苦和防止繼發(fā)性損傷。自脛骨結(jié)節(jié)最高點垂直向后2厘米，再向下2厘米處穿克氏針或骨圓針。在確定牽引針出入點后，由助手將膝關(guān)節(jié)下端軟組織用力向近側(cè)和稍下方按捺，使該處軟組織繃緊，然后在選定點進(jìn)針，進(jìn)針應(yīng)從外向內(nèi)，防止損傷腓總神經(jīng)。將床腳抬高20—25cm，以作對抗?fàn)恳?。牽引總重量成人一般按體重的l／7或l／8計算。年老體弱者、肌肉萎縮，粉碎性骨折或有病理性骨折者，可用體重的1／9重量。術(shù)后兩周內(nèi)要定期測量傷肢的長度和拍X線片，以便隨時根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整牽引重量，并檢查傷肢遠(yuǎn)端的運動、感覺及血運情況。

脛骨結(jié)節(jié)牽引

圖-8（4)

跟骨牽引此技術(shù)適用于脛腓骨不穩(wěn)定性或開放性骨折、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕度攣縮畸形的早期或輔助性治療。操作步驟：踝關(guān)節(jié)保持正中位置，在局部麻醉下，在內(nèi)踝尖部和足跟后下緣連線的中點穿針；或自外踝尖向下2~2．5厘米再向后2—2．5厘米處穿針。必須注意：外踝尖端的位置比內(nèi)踝偏向后，并低一厘米左右，故穿針時要考慮到內(nèi)外踝不在同一平面。一般由內(nèi)向外穿針，也可由外向內(nèi)穿針。由于正常脛骨有輕度外弧，因此，在跟骨穿針時，針與踝關(guān)節(jié)面略呈傾斜15度，即針的內(nèi)側(cè)進(jìn)針處低，外側(cè)出口處高（外側(cè)點要略高于內(nèi)側(cè)點)，這樣牽引時才能恢復(fù)脛骨的生理弧度。一般成人的牽引重量為體重的1／11－1／12。術(shù)后要經(jīng)常觀察腳趾活動、感覺及血運情況（圖-9)。

圖-9

（5)尺骨鷹嘴牽引常用于肱骨頸、干、肱骨髁上與髁間粉碎性骨折伴移位明顯和局部腫脹嚴(yán)重，不能立即復(fù)位固定者，以及陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位需要手法復(fù)位者（圖-10)。

操作步驟：助手將病人上肢提起，肘關(guān)節(jié)90度屈曲位固定，在尺骨鷹嘴頂點下2.5cm，尺骨脊兩側(cè)旁開1cm處作為牽引針的進(jìn)口與出口點。按定位線將克氏針從內(nèi)向外鉆穿尺骨?？耸厢槞M穿尺骨鷹嘴時須小心，不可穿過肘關(guān)節(jié)囊或損傷尺神經(jīng)，尤其在肘關(guān)節(jié)腫脹時穿針更應(yīng)注意。也可在尺骨鷹嘴尖下2cm處，擰入1枚螺絲釘進(jìn)行牽引。對于5歲以下的小兒，可用巾鉗夾持上述穿針部位進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引。為防止損傷尺神經(jīng)，應(yīng)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)穿針。傷肢前臂用布帶吊起，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90。一般牽引重量為2—4kg或體重的1／20。

圖-10

（6)顱骨牽引此牽引技術(shù)常用于頸椎壓縮骨折、\t"/kecheng/2013/_blank"齒狀突骨折、環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位、頸椎脫位、\t"/kecheng/2013/_blank"頸椎結(jié)核并脫位等的牽引治療（圖-11)。操作步驟：將傷員剃去頭發(fā)，仰臥位，頸部兩側(cè)用沙袋固定。在兩側(cè)乳突之間畫一條冠狀線，再沿鼻尖到枕外粗隆畫一條矢狀線。將顱骨牽引弓的交叉部對準(zhǔn)兩線的交點，兩端鉤尖放在橫線上充分撐開牽引弓，鉤尖在橫線上的落點作鉆孔定位標(biāo)記。在兩標(biāo)記點處進(jìn)行局部麻醉后，各做一個小橫切口，直至骨膜并略作剝離。鉆孔時應(yīng)使用特制顱骨鉆頭（在鉆頭上3mm深處有一安全環(huán)，可防止鉆穿顱骨)，鉆頭的方向與牽引弓鉤尖的方向一致，與顱頂水平線成45度，僅鉆入顱骨外板。鉆孔后安裝顱骨牽引弓，并擰緊牽引弓上的螺旋進(jìn)行固定，以防松脫或向內(nèi)擠緊刺入顱內(nèi)(圖9—3—7)。牽引弓系結(jié)牽引繩，通過床頭滑輪進(jìn)行牽引。床頭抬高20cm左右，作為對抗?fàn)恳?。牽引重量要根?jù)頸椎骨折和脫位情況決定，一般為6—8kg。如伴小關(guān)節(jié)交鎖者，重量可加到12．5―15kg，同時將頭稍呈屈曲位，以利復(fù)位。如證明頸椎骨折、脫位已復(fù)位，應(yīng)立即在頸部和兩肩之下墊薄枕頭，使頭頸稍呈伸展位，同時立即減輕牽引重量，改為維持性牽引。

圖-11

顱骨牽引的并發(fā)癥（1)鉗鉤滑脫：多因鉆孔太淺，鉆頭未穿透顱骨外板，，或未將兩弓尖靠攏壓緊螺母擰緊，或牽引繩、顱骨鉗與頭顱未在一直線上。因此，在行顱骨牽引術(shù)時應(yīng)用特制保安鉆頭反復(fù)多鉆幾次，保證鉆穿顱骨外板，每日將顱骨牽引弓的壓緊螺母擰緊一圈，防止顱骨牽引弓滑脫。（2)切口感染：常因鉗鉤反復(fù)滑脫而造成。（3)硬膜外血腫：主要是由于穿透了顱骨內(nèi)板造成，一般成人顱骨厚約4mm,小兒約為3mm，故必須使用特制的、有保護(hù)環(huán)的鉆頭，如術(shù)后有硬膜外血腫癥狀時，應(yīng)攝顱骨正位X線片，以明確鉤尖之深度，并予以及時處理。

牽引術(shù)中注意事項

（1)各種骨牽引均在局麻下進(jìn)行，即在進(jìn)針和出針部位用1％普镥卡因溶液局部注射浸潤麻醉

(2)除顱骨牽引外，其他骨牽引在進(jìn)針和出針時，不要用尖刀作皮膚小切口，可將牽引針或巾鉗直接穿入皮膚至骨。(3)進(jìn)針前將皮膚向肢體近側(cè)稍許推移，以免進(jìn)針后在牽引針遠(yuǎn)側(cè)有皮膚皺折或牽引后切割針孔遠(yuǎn)側(cè)皮膚導(dǎo)致針眼感染。(4)需行牽引的肢體有較大軟組織創(chuàng)面時，進(jìn)針部位最好離創(chuàng)面較遠(yuǎn)。(5)斯氏針穿松質(zhì)骨時可用骨錘擊入，穿皮質(zhì)骨禁止用骨錘擊入，以免造成皮質(zhì)骨碎裂。穿克氏針時用手鉆、手搖鉆或轉(zhuǎn)速在1000r／min以下的慢速電鉆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入，切勿用快速電鉆，因其速度太快，鉆孔周圍的骨質(zhì)易被鉆頭熱灼傷后發(fā)生壞死，導(dǎo)致牽引針?biāo)蓜?。?)克氏針需用張力牽引弓進(jìn)行牽引，斯氏針可用普通牽引弓進(jìn)行牽引。(7)小兒慎用骨牽引，因小兒有骨骺，骨牽引時可影響骨骺生長，且小兒關(guān)節(jié)囊較大，牽引針易穿入關(guān)節(jié)。但6歲以上兒童，體重較重者，在特殊情況下，須在定位X線片或透視下進(jìn)行骨牽引術(shù)。

(8)在牽引針兩頭分別安上一個小玻璃瓶，以免牽引針頭刺傷病人或劃破床單。(9)骨牽引針眼處不要用任何敷料覆蓋，讓其暴露，每天用酒精棉簽涂擦1次。牽引時盡量使創(chuàng)面懸空、暴露，以免產(chǎn)生組織壓迫和粘連。三、牽引術(shù)后注意事項(1)經(jīng)常檢查牽引針處有無不適和炎性分沁物，如穿針處如有感染，應(yīng)設(shè)法使之引流通暢，保持皮膚干燥；感染嚴(yán)重時應(yīng)拔出鋼針改換位置牽引。(2)牽引期間必須每天測量傷肢的長度及觀察傷肢血循環(huán)情況，注意牽引切勿過重，防止?fàn)恳^度(3)牽引開始數(shù)日，應(yīng)通過透視或拍X片了解骨折端對線、對位情況，及時調(diào)整牽引重量和體位，必要是加小夾板或紙墊矯正成角及側(cè)方稱位。

(4)股骨近段骨折行骨牽引時，患肢應(yīng)盡量外展，病人保持半臥位。以利于骨折對位。脛腓骨中遠(yuǎn)段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外角使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利于脛腓骨生理彎曲的恢復(fù)，有利于恢復(fù)骨折的對線和對位。(5)骨牽引時間一般不超過12周，特別對小兒和老年患者，如需繼續(xù)牽引治療，則應(yīng)改用皮膚牽引牽或更換其它固定方法。

(6)待患者全身情況穩(wěn)定，骨折部位腫脹開始消退后，應(yīng)鼓勵傷員進(jìn)行功能鍛煉，2周后作關(guān)節(jié)活動，逐步加強(qiáng)活動強(qiáng)度，增\t"/kecheng/2013/_blank"大活動范圍，防止傷肢及未牽引肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，有神經(jīng)麻痹者，應(yīng)作關(guān)節(jié)的被動活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬(7)各部位的維持牽引重量僅供參考，臨床上應(yīng)根據(jù)病人身體狀況及骨折復(fù)位情況作適當(dāng)調(diào)整。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)

一適應(yīng)證(1)四肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，須行穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進(jìn)行治療。(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或造影劑，行關(guān)節(jié)造影術(shù)，以了解關(guān)節(jié)軟骨或骨端的變化。（3)關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多積血，抽出積血可減少關(guān)節(jié)粘連。

二術(shù)前準(zhǔn)備及具體操作準(zhǔn)備穿刺針及注射器、無菌手套、消毒巾、無菌試管、局部麻醉藥等。局部嚴(yán)格消毒后，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，根據(jù)病情和需要，選用12~18號針頭。術(shù)者右手持注射器，左手固定穿刺點。當(dāng)穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時，可感覺阻力消失，左手固定針頭及注射器，右手抽動注射器筒栓進(jìn)行抽液，如關(guān)節(jié)內(nèi)液體量較少，為了盡量吸出積液，可由助手按壓關(guān)節(jié)周圍，使積液集中于針頭處。積液吸出