內(nèi)分泌-兒童糖尿病

1兒童糖尿病復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科趙諸慧ChildhoodDiabetesMellitus2糖尿病&相關(guān)并發(fā)癥心血管疾病是糖尿病患者首要的致死性并發(fā)癥68%死于心臟疾病或者中風(fēng)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍67%存在高血壓糖尿病是以下疾病的首要原因腎功能不全－2008年48,374名糖尿病患者開始治療終末期腎病新發(fā)的成人期失明－2005至2008年，420萬40歲以上的糖尿病患者存在糖尿病視網(wǎng)膜病變非創(chuàng)傷性下肢截肢-2006年，超過65,000名糖尿病患者接受了非創(chuàng)傷性下肢截肢術(shù)NationalDiabetesFactSheet,CDC,2011.

兒童1型糖尿病——不斷增長(zhǎng)20142009中國上海中國香港5兒童1型糖尿病——不斷增長(zhǎng)6.597.346.15ActaDiabetol，2014April6糖尿病定義

糖尿?。―iabetesMellitus）由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足所致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥7糖尿病分型Classificationofdiabetes糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病特殊類型糖尿病妊娠糖尿病93.特殊類型糖尿病

A.-細(xì)胞功能的遺傳缺陷MODY（MaturityonsetDiabetesinyoung）青少年起病的成年發(fā)病型糖尿病。具有發(fā)病年齡早、常染色顯性遺傳、2型糖尿病的共同特點(diǎn)。單基因突變導(dǎo)致-細(xì)胞功能的遺傳缺陷MODY2:7號(hào)染色體，葡萄糖激酶（GSK）突變，最為常見，占整個(gè)MODY型中的50%以上糖尿病分型

Diabetescare2010;33(suppl1):S62-S69糖尿病的分型3.特殊類型糖尿病B.胰島素作用的遺傳缺陷（A型胰島素抵抗，短妖精貌綜合征，Rabson-Mendenhall綜合征，脂肪萎縮性糖尿病等）C.胰腺外分泌功能疾?。ㄒ认傺?、外傷、腫瘤、胰腺囊性纖維化等）D.內(nèi)分泌?。◣煨谰C合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等）E.藥物或化學(xué)物引起（Vacor殺鼠劑、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、L-門冬酰氨酶等）10

Diabetescare2010;33(suppl1):S62-S69糖尿病分型3.特殊類型糖尿病F.感染（先天性風(fēng)疹，

巨細(xì)胞病毒等）G.其它少見免疫介導(dǎo)的糖尿?。ń┤司C合征，

抗胰島素受體抗體等）H.其它伴發(fā)糖尿病的遺傳綜合征（唐氏綜合征、特納綜合征、Prader-Willi綜合征等）4.妊娠期糖尿病1112糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制Etiology&pathogenesis131986NEJMT1DM發(fā)病分期年齡(歲)遺傳傾向Beta細(xì)胞數(shù)量(?促發(fā)因素)明顯的免疫異常正常胰島素分泌胰島素分泌進(jìn)行性減少血糖正常糖尿病有C-肽無C-肽14遺傳易感性糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素自身免疫因素人類組織相容性抗原人類小鼠抗原處理基因補(bǔ)體蛋白基因細(xì)胞因子基因16糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳易感性單卵雙胎T1DM患病一致性為50％T1DM為多基因遺傳性疾病

HLAD區(qū)Ⅱ類抗原基因DR3/DR4（6p21.3）→T1DM70%HLA-DQ鏈57位非門冬氨酸為易感HLA-DQ鏈52位精氨酸為易感17糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制病毒感染（風(fēng)疹，腮腺炎，柯薩奇病毒）牛乳蛋白（－酪蛋白，-酪蛋白，乳球蛋白）牛胰島素3.自身免疫因素ICA，IAA，GAD，IRA等2.環(huán)境化學(xué)物質(zhì)（鏈脲菌素、四氧嘧啶）抗原-細(xì)胞遺傳易感環(huán)境因素單核吞噬細(xì)胞Th1cell吞噬,NK,CTLTNF-,IL-1HLA-IINOTNF-TNF-

IFN-TNF-,TNF-,IFN-氧自由基,NO,粘附分子,穿孔素氧自由基,NOFas,胰島素,生長(zhǎng)能力下降,防御和自我修復(fù)能力下降胰島細(xì)胞凋亡19病理生理

Pathophysiology病理生理20胰島素分泌不足葡萄糖利用減少合成代謝減弱血糖增高饑餓能量不足糖尿滲透性利尿多尿慢性脫水口渴多飲消瘦脂肪分解↑游離脂肪酸↑酮體↑酮癥酸中毒21臨床表現(xiàn)

ClinicalSituation22典型癥狀：三多一少多飲、多尿、多食、體重下降夜尿增多、遺尿嬰兒癥狀不易被發(fā)現(xiàn)1型糖尿病的臨床表現(xiàn)常見癥狀23類似上感的癥狀精神不振、倦怠乏力、體質(zhì)下降視力模糊尿路感染消瘦、不能解釋的體重減輕1型糖尿病的臨床表現(xiàn)偶有癥狀酮癥酸中毒進(jìn)食減少、惡心、嘔吐、腹痛關(guān)節(jié)或肌肉疼痛脫水、酸中毒、呼氣中帶有酮味神志萎靡、嗜睡、昏迷1型糖尿病的自然病程急性代謝紊亂期：起病到確診往往在1個(gè)月以內(nèi)，20%是以糖尿病酮癥起病暫時(shí)緩解期：臨床癥狀消失，血糖下降，胰島素用量少（<0.5U/kg），持續(xù)數(shù)周到半年以上強(qiáng)化期：緩解期后以及青春發(fā)育期出現(xiàn)血糖不易控制，胰島素用量增多永久糖尿病期：青春期后，病情逐漸穩(wěn)定，胰島素量比較恒定24糖尿病診斷

Diagnosis251.

有糖尿病典型癥狀或高糖危象，餐后隨機(jī)血糖11.1mmol/L2.空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（空腹至少8小時(shí)）3.2小時(shí)OGTT血糖11.1mmol/L

如沒有明顯的高血糖癥狀，2－3診斷必須次日再重復(fù)證實(shí)一次糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)4.IFGFPG5.6~6.9mmol/L5.IGTOGTT2hPG7.8~11.0mmol/LIFG和IGT為糖尿病前期IFG空腹血糖異常；IGT糖耐量異常；FPG空腹血糖OGTT口服葡萄糖耐量試驗(yàn)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

有糖尿病典型癥狀或高糖危象，隨機(jī)血漿血糖濃度11.1mmol/L2.或空腹血漿血糖（FPG）7.0mmol/L（空腹至少8小時(shí)）3.2小時(shí)OGTT血糖11.1mmol/L（1.75g/kg葡萄糖溶解口服，最大75g葡萄糖）4.HbA1c>6.5%（國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目NGSP認(rèn)證）

如沒有明顯的高血糖癥狀，診斷必須再重復(fù)證實(shí)一次口服葡萄糖耐量試驗(yàn)適用于空腹血糖正?；蛘８呦蓿秃笱歉哂谡５幕純涸囼?yàn)方法：空腹8小時(shí)，晨起口服1.75g/kg（最大75g）葡萄糖，每克加水2.5ml口服測(cè)定0分鐘（口服前）、60分鐘、120分鐘180分鐘血糖正常值：0’<6.7mmol/L，60’<10.0mmol/L

120’<7.8mmol/L2930其他相關(guān)檢查糖化血紅蛋白HbA1c：正常人4％～6％

反映2-3個(gè)月血糖控制情況，<7.5%控制良好，7.5%～9%一般，>9%不理想尿液檢查：尿糖、尿酮體、尿蛋白（尿微量蛋白）血脂、酮體血?dú)夥治觯簆H<7.3HCO3-

代謝酸中毒自身抗體：IAAGAD65ICAIA-2胰島功能測(cè)定：胰高血糖素C肽激發(fā)試驗(yàn)31鑒別診斷非糖尿病性葡萄糖尿：Fanconi綜合征、腎小管酸中毒等肝源性高糖：餐后高糖，空腹低血糖尿崩癥甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危急重癥繼發(fā)應(yīng)激性高血糖其他發(fā)生酸中毒、昏迷的疾病糖尿病的分型鑒別鑒別診斷如糖尿病相關(guān)自身抗體為陰性，則需考慮其他類型糖尿病的可能常染色體顯性遺傳的糖尿病家族史出生6個(gè)月以內(nèi)的糖尿病無進(jìn)展的輕度血糖升高（5.5-8.5），尤其是年輕，無肥胖和無癥狀的存在合并疾病，如耳聾、眼疾、其他綜合征表現(xiàn)有對(duì)胰島細(xì)胞損傷的毒物藥物接觸使用史對(duì)鑒別診斷有幫助的診斷方法糖尿病相關(guān)自身免疫抗體GAD65，IA2，IAA，ZnT8，如果出現(xiàn)一種或多種抗體，可證實(shí)1型糖尿?。ˋ）OGTT（A）糖化血紅蛋白（B）鑒別診斷診斷糖尿病血糖測(cè)定以血漿葡萄糖濃度為準(zhǔn)（E）一旦出現(xiàn)血酮或尿酮提示需要盡快治療，以避免當(dāng)天進(jìn)展成為酮癥酸中毒（E）糖尿病診斷不能基于單次血糖測(cè)定，如有疑問可隨訪空腹和或餐后2小時(shí)血，糖必要時(shí)加做OGTT（E）注意和應(yīng)激性高血糖鑒別，高血糖應(yīng)處理但不應(yīng)被診斷為糖尿病（E）特征1型2型單基因基因多基因多基因單基因發(fā)病年齡生后6個(gè)月至成年早期多在青春期或更晚常在青春期后（除新生兒糖尿病和GCK）癥狀出現(xiàn)急性、快速可變，從緩慢、中速進(jìn)展到嚴(yán)重可變自身免疫是否否酮體常見不常見NDM常見，其余罕見肥胖與人群發(fā)病率相當(dāng)高于與人群發(fā)病率相當(dāng)黑棘皮癥否是否頻率（年輕糖尿病患者%）通常>90%大部分國家<10%（日本60-80%）1-4%父母有糖尿病2-4%80%90%T1DM、T2DM、單基因糖尿病鑒別35糖尿病治療飲食管理運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我血糖管理糖尿病教育36治療目的消除高血糖癥狀，避免發(fā)生低血糖，維持血糖正常糾正代謝紊亂預(yù)防并及時(shí)糾正酮癥酸中毒保持正常生長(zhǎng)和青春發(fā)育預(yù)防并早期治療并發(fā)癥給予心理咨詢、精神支持和幫助37飲食管理熱卡需要量＝1000+(年齡-2)×100(千卡)熱卡分配

早餐2/10；午餐、晚餐各3/10；

午后及睡前點(diǎn)心各1/10食物成分碳水化合物50－55％；脂肪30％；蛋白質(zhì)15－20％定時(shí)定量飲食38運(yùn)動(dòng)治療可參加：各種球類、游泳、跑步不宜參加：攀高、潛水運(yùn)動(dòng)量：0.5-1小時(shí)/日注意事項(xiàng)：避免運(yùn)動(dòng)后低血糖（運(yùn)動(dòng)前加餐或減少胰島素注射）生理性胰島素分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600一天中的時(shí)間正常游離胰島素(平均)成年每天分泌:40-50U基礎(chǔ)血漿胰島素:12μU/ml餐后血漿胰島素:～90μU/ml4:0016:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐8:0012:008:00時(shí)間血漿胰島素理想的基礎(chǔ)和餐前胰島素吸收模式胰島素品種胰島素種類開始作用時(shí)間(h)作用最強(qiáng)時(shí)間(h)作用最長(zhǎng)時(shí)間(h)短效（RI）0.53～46～8速效胰島素類似物10～15分鐘1～24～6中效（NPH）1.5～24～1218～24長(zhǎng)效（PZI）3～414～2024～36長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）2～4無峰24長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）1～26～1220～24預(yù)混胰島素（短效/中效）0.5雙峰1～1216～2442常用胰島素的種類和作用時(shí)間胰島素的劑量和調(diào)節(jié)病程胰島素總量早餐前30’中餐前30’晚餐前30’睡前初發(fā)病人0.5-1U/kg/dRI30%RI30%RI30%NPH10%速效20%速效20%速效20%甘精胰島素30-50%胰島素泵餐前量=總量50-60%/3餐基礎(chǔ)量=總量40-50%43病程胰島素總量早餐前30’中餐前30’晚餐前30’睡前緩解期<0.5U/kg/dRI+NPH60%RI+NPH40%RI+NPH60%RI+40%NPH緩解期后<2歲0.5U/kg/d2～12歲0.75-1U/kg/d青春期1-1.5U/kg/d44胰島素的劑量和調(diào)節(jié)45低血糖反應(yīng)低血糖應(yīng)激反應(yīng)血糖

影響智力發(fā)育癥狀處理輕癥：進(jìn)食；昏迷：10％GS或

胰高血糖素0.5-1mg饑餓感、頭痛、頭暈、嗜睡

面色蒼白、出冷汗、心動(dòng)過速

驚厥、昏迷胰島素長(zhǎng)期治療注意事項(xiàng)胰島素過量（Somogyi現(xiàn)象）午夜凌晨低血糖，清晨高血糖減少晚間胰島素胰島素不足（清晨現(xiàn)象Dawnphenomenon）晨5-9點(diǎn)高血糖增加晚間胰島素或NPH注射時(shí)間推遲46胰島素注射部位和方法47胰島素注射裝置注射器注射筆自動(dòng)注射筆彈射式注射筆胰島素泵閉環(huán)式胰島素泵49血糖管理血糖控制水平理想良好不理想高危臨床評(píng)估高血糖無無癥狀有癥狀（多飲、多尿、遺尿）視物模糊，生長(zhǎng)緩慢，青春發(fā)育延遲，學(xué)校缺勤，皮膚感染，血管并發(fā)癥征象低血糖無無嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖（意識(shí)喪失和或驚厥）嚴(yán)重低血糖（意識(shí)喪失和或驚厥）生化檢查評(píng)估SMBG（mmol/L)早晨空腹或餐前3.6～5.64～8>8>9餐后4.5～75～1010-14>14睡前4.0～5.66.7～10<4.2或>9<4.4或>11夜間3.6～5.64.5～9<4.2或>9<4.0或>11HbA1c(DCCT標(biāo)準(zhǔn)）<6.5<7.57.5~9.0>9.0評(píng)估和監(jiān)測(cè)血糖控制連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)胰島素泵儲(chǔ)藥器在胰島素泵背面通過管路連接動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)信息下載,分析CSII+CGMS針頭埋在皮下52MONITORINGDELIVERY

整合系統(tǒng)智能胰島素泵CGMCareLink?胰島素監(jiān)測(cè)注射動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物驗(yàn)?zāi)蜓巧确ㄑ莾x一次性注射器胰島素筆胰島素泵煮沸滅菌注射器更上一層動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)54糖尿病教育對(duì)象：醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、糖尿病患兒和家長(zhǎng)內(nèi)容：認(rèn)識(shí)糖尿病性質(zhì)與危害，治療原則，食譜運(yùn)動(dòng)療法，血糖自我管理，并發(fā)癥預(yù)防等形式：夏令營、學(xué)習(xí)班、咨詢門診、熱線電話廣播電視、微博、微信、APP等55糖尿病夏令營DiabetesCamp血糖控制良好的糖尿病患兒糖化血紅蛋白（HbA1c）水平應(yīng)小于：A.6.5%B.7.5%C.8.5%D.9.5%E.10%5657糖尿病酮癥酸中毒

Diabeticketoacidosis

(DKA)5811歲糖尿病女孩神志不清；急診住院5911歲糖尿病女孩，所見：

－神志不清

－眼窩深陷

－深長(zhǎng)呼吸

－腦電圖檢查所見：重度普遍改變（各導(dǎo)聯(lián)范圍緩慢高）60DKA臨床表現(xiàn)多尿、多飲、多食、體重惡心、嘔吐、腹痛脫水、血壓下降、休克呼吸深長(zhǎng)、呼氣酮味虛弱、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐發(fā)熱、呼吸道感染61DKA診斷具有DKA癥狀，血糖>11.1mmol/L、血酮體顯著增高>3.0mmol/l，酸中毒，pH<7.30，HCO3－<15mmol/L可診斷糖尿病酮癥酸中毒根據(jù)酸中毒程度可分為：輕度：血pH<7.30，HCO3－<15mmol/L中度：血pH<7.2，HCO3－<10mmol/L重度：血pH<7.1，HCO3－<5

mmol/L62DKA治療原則DKA急性期初24小時(shí)內(nèi)的治療目標(biāo)保持正常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，恢復(fù)循環(huán)血容量，改善組織灌注降低血糖和血滲透壓以穩(wěn)定速度清除血酮和尿酮，糾正水電解質(zhì)紊亂以及相關(guān)有害因素治療過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每小時(shí)詳盡記錄實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、體液平衡及胰島素劑量，以免誤治63DKA的治療液體治療評(píng)估脫水程度，確定48小時(shí)補(bǔ)液量液體的需要量=丟失的液體量+維持量丟失的液體量=估計(jì)脫水程度%x體重（L）維持量計(jì)算（48小時(shí)）

體重(kg)液量(ml/kg/h）4-9610-19520-39440-593.560-80364DKA的治療1.液體治療建立二路靜脈輸液通路（液體+胰島