水痘流行病學(xué)個案調(diào)查表

水痘流行病學(xué)個案調(diào)查表水痘流行病學(xué)個案調(diào)查表水痘流行病學(xué)個案調(diào)查表水痘流行病學(xué)個案調(diào)查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:水痘病例流行病學(xué)個案調(diào)查表_______市_________區(qū)(縣)___________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)___________村（居委會）區(qū)（縣）國標(biāo)編碼:_______________________□□□□□□鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)編碼：_______________________□□年度:_______________________□□□□病例編號:_______________________□□□□一、病例調(diào)查情況1.報告日期：______年______月______日□□/□□/□□報告單位：________________2.調(diào)查日期：______年______月______日□□/□□/□□調(diào)查單位：_______________3．調(diào)查人員：_______________4.病例姓名：_______________5.出生日期:______年______月______日□□/□□/□□或年齡（只在無法獲得出生日期時填寫）:____歲（月齡換算成歲，留兩位小數(shù)）□□.□□6.性別：①男②女□7.職業(yè)：①幼托兒童②散居兒童③小學(xué)生④中學(xué)生⑤大學(xué)生⑥教師⑦醫(yī)生⑧其它□如為幼托兒童或中小學(xué)生，則班級為：_______________停課日期：______年______月______日□□/□□/□□8.居住地址：____________________________9.是否失訪：①是②否□10.外來人口：①是②否⑨不詳□如果是，來自?。篲______________□□來京日期：______年______月______日或來京距離發(fā)病時間①三周及以內(nèi)②三周以上□11.家長姓名：父親：_________母親:___________12.聯(lián)系電話：_______________二、臨床表現(xiàn)1.是否發(fā)熱：①是②否2.發(fā)熱日期：______年______月______日□□/□□/□□3.出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹程度：輕度（＜50個散在皮疹）中度（50-500個皮疹）重度（可觸及大量皮疹或疹間無正常皮膚）□4.肺炎：①是②否⑨不詳□5.腦炎：①是②否⑨不詳□6.小腦共濟(jì)失調(diào)：①是②否⑨不詳□7.皮膚感染：①是②否⑨不詳□8.其它繼發(fā)感染：①是②否⑨不詳□9.血小板減少癥：①是②否⑨不詳□10.其它并發(fā)癥：①是②否⑨不詳□11.住院：①是②否⑨不詳□12.死亡：①是②否⑨不詳□死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□13.住院/死亡病例摘抄______________________________三、流行病學(xué)史發(fā)病前3周內(nèi)接觸史：①水痘確診病例；②水痘疑似病例；③帶狀皰疹病人⑨不詳□如有接觸史，接觸地點(diǎn)①醫(yī)院②學(xué)校③家中④社區(qū)⑤其他□四、免疫史接種過水痘疫苗①是②否⑨不詳□如是,a.免疫史來源：①接種證②接種卡（信息系統(tǒng)）③家長回憶④其它□b.接種次數(shù)①1次②2次及以上□c.第1劑接種時間______年______月______日或接種時間距發(fā)?、佟?2天②滿43天但不足1年③滿1年但不足3年④滿3年但不足5年⑤滿5年但不足10年⑥10年及以上⑨不詳□d.第1劑接種地點(diǎn)①北京②原戶籍地③其它e.第1劑疫苗類型①進(jìn)口②國產(chǎn)⑨不詳f.第2劑接種時間______年______月______日或接種時間距發(fā)病①≤42天②滿43天但不足1年③滿1年但不足3年④滿3年但不足5年⑤滿5年但不足10年⑥10年及以上⑨不詳□g.第2劑接種地點(diǎn)①北京②原戶籍地③其它□h.第2劑疫苗類型①進(jìn)口②國產(chǎn)⑨不詳□五、疫情性質(zhì)①散發(fā)②暴發(fā)③突發(fā)（學(xué)校疫情判定需截止至最后一例病例發(fā)病后21天）□暴發(fā)或突發(fā)疫情編號