icu患者鎮(zhèn)靜管理

鎮(zhèn)靜是必須?增加舒適度減輕應(yīng)激促合作許通氣鼓勵(lì)睡眠，恢復(fù)晝夜節(jié)律??預(yù)防ICU后精神病美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國(guó)指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國(guó)指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險(xiǎn)

...鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥ICU中達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是技術(shù),也是藝術(shù)程序化鎮(zhèn)靜

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離環(huán)境評(píng)估患者各個(gè)臟器功能的評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽(tīng)覺(jué)刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的指南推薦

1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)）

2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）

3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國(guó)指南

運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣

時(shí)間和ICU住院天數(shù)

美國(guó)指南主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評(píng)分，其次是RASS和SAS評(píng)分；—法國(guó)鎮(zhèn)靜各階段評(píng)分的應(yīng)用主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評(píng)分GCS評(píng)分Ramsay評(píng)分SAS評(píng)分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類(lèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分使用的比例Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5分超過(guò)6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平Richmond激動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）分?jǐn)?shù)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)4有進(jìn)攻性有攻擊性和暴力傾向，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接威脅3異常煩躁?duì)坷纬鰵夤軐?dǎo)管或靜脈導(dǎo)管或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有攻擊性行為2十分躁動(dòng)頻繁無(wú)目的活動(dòng)或有人機(jī)對(duì)抗1焦躁不安焦慮不安，但無(wú)攻擊性行為或大幅度動(dòng)作0警覺(jué)、安靜-1嗜睡不全清醒，呼之睜眼并注視說(shuō)話者時(shí)間超過(guò)10s-2輕度鎮(zhèn)靜短暫清醒，呼之睜眼并注視說(shuō)話者時(shí)間少于10s-3中度鎮(zhèn)靜呼之體動(dòng)但不能睜眼-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)身體直接刺激有體動(dòng)反應(yīng)-5不可喚醒對(duì)聲音和身體直接刺激均無(wú)反應(yīng)RASS使用說(shuō)明1.觀察患者：患者表現(xiàn)為清醒、焦慮、煩躁0~+4分2.如患者不清醒，呼喚患者姓名并囑其睜眼注視評(píng)估者患者能夠持續(xù)睜眼并保持目光接觸-1分患者能夠睜眼并有目光接觸，但不能持續(xù)-2分患者對(duì)聲音有反應(yīng)，但不能睜眼-3分3.如患者對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)，對(duì)其進(jìn)行身體刺激，如搖晃肩膀和/或摩擦胸骨患者對(duì)身體刺激有反應(yīng)-4分患者對(duì)身體刺激無(wú)任何反應(yīng)-5分鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天0~-2分，夜間-1~-3分程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%劑量遞減指南推薦大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類(lèi)藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級(jí)）內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西

50mg/生理鹽水至50ml芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西50mg/生理鹽水至50mlICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量:按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平—負(fù)荷量和維持量ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過(guò)度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)每小時(shí)減少力月西1mg每小時(shí)增加力月西1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問(wèn)題后，以停藥前劑量的0.5倍開(kāi)始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過(guò)一周—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1苯二氮卓類(lèi)藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定1苯二氮卓類(lèi)藥物：安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定，三唑侖等2丙泊酚3α2受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物安定長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。

肌注吸收慢而不規(guī)則，20minh達(dá)高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開(kāi)始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：消除半衰期短，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量

負(fù)荷量觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度

維持量0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。使用禁忌對(duì)苯二氮卓過(guò)敏的病人、重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用丙泊酚(異丙酚)作用：1、減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)。2、抑制呼吸,潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加。3、抑制循環(huán)，可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。丙泊酚（異丙酚）給藥速度：

靜注0.2～0.7㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以下。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無(wú)藥