新生兒低血糖癥-課件

新生兒低血糖癥

與低血糖腦損傷新生兒低血糖癥

與低血糖腦損傷CompanyLogo

1959年Cornblaht首次報道8例癥狀性新生兒低血糖引起神經系統(tǒng)的損傷以來，低血糖對新生兒的危害引起人們高度重視。新生兒低血糖如未能及時發(fā)現和妥善處理，尤其是嚴重的或持續(xù)、反復出現的低血糖，有可能導致永久性腦損傷。2CompanyLogo1959年CorCompanyLogo

葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要物質血糖濃度過低可導致腦病并有可能產生永久性的神經功能損害因此維持正常血糖濃度對于新生兒的生長發(fā)育非常重要。3CompanyLogo葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）作為低血糖的界限值。多數學者認為，對于足月兒在生后24h內血糖低于1.66mmol/L（30mg/dl），在生后24h后血糖低于2.5mmol/L（45mg/dl）為異常，并有導致神經功能損害的危險。4CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義目前多采用血糖CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義

由于沒有證據表明早產兒較足月兒需要的葡萄糖更少，有更強的糖原分解及糖原異生的能力，維持早產兒和足月兒同樣的血糖水平是合理的。5CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義由于沒有證CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義為避免導致神經功能損害，早產兒血糖應維持在2.5mmol/L（45mg/dl）以上。此外，早產兒腦所占體重的比例大于足月兒，腦又是消耗葡萄糖的主要器官，早產兒需要的葡萄糖為5-6mg/kg.min而足月兒為3-5mg/kg.min6CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義為避免導致神經功CompanyLogo新生兒低血糖發(fā)生率國內正常新生兒低血糖發(fā)生率為13%~14%。施璇華報道新生兒低血糖發(fā)生率11.2%（24/205），有癥狀4例（16.7%），無癥狀20例（83.3%)。李鋼洲報道正常新生兒低血糖發(fā)生率14%（27/195），有危險因素者33.3%（65/195）。7CompanyLogo新生兒低血糖發(fā)生率國內正常新生兒低血CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑴糖原和脂肪貯存量不足：早產兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯存量少，代謝需要能量相對高，易發(fā)生低血糖。糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導致糖原貯備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。8CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑴糖原和脂CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑵葡萄糖利用增加：窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生低血糖，攝入少無氧酵解糖原異生加快，發(fā)生低血糖。9CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑵葡萄糖利CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑶糖的攝入不足：慢性腹瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸吸收不良，空腹不超過24h即可出現低血糖發(fā)作。NEC長期禁食導致糖的攝入不足

10CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑶糖的攝入不CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑷血胰島素水平增高：糖尿病母親的新生兒，暫時性高胰島素血癥嚴重溶血病紅細胞破壞，紅細胞內谷胱甘肽對抗胰島素作用，胰島細胞代償增生孕母用藥：如氯磺丙脲可使胰島素水平增高胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥、beckwith綜合征（體重大、舌大等）導致持續(xù)的高胰島素血癥11CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑷血胰島素水平CompanyLogo

糖尿病母親兒

暫時性高胰島素血癥孕母糖耐量降低3、高胰島素血癥嚴重溶血病

胰島細胞瘤持續(xù)性高胰島素血癥胰島細胞增生癥等12CompanyLogoCompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑸拮抗胰島素的內分泌激素缺乏或其對應的內分泌腺功能低下：生長激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生障礙腎上腺皮質功能低下，當血糖減低時腎上腺素分泌不增加，糖原分解下降胰高血糖素缺乏致低血糖。13CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑸拮抗胰島素的內CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑹遺傳代謝障礙：半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖-1-磷酸不能利用，葡萄糖相應減低糖原累積?。禾窃纸鉁p少果糖不耐受：糖原異生原料減少先天性甲狀腺功能低下：糖原異生減少，胰島素清除率減低14CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑹遺傳代謝障礙CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

新生兒腦組織能量代謝特點能源途徑依賴外源性G.S（血液）內源性G.S極微利用糖的底物能力很低

15CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理新生兒CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

腦組織需糖量大腦組織對G.S需要相當外圍組織20倍。血中G.S90%為腦供能新生兒腦組織G.S消耗為成人6倍新生兒需要量：4～5mg/min.100g腦組織維持生理功能合成代謝強，生長發(fā)育快，需G.S參與。16CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理腦組CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

病理生理能量衰竭（“饑餓”）低血糖→細胞膜去極化鈉泵失靈Na+內流→細胞內水腫鈣泵失靈Ca2+內流→變性、壞死、凋亡17CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理病理生CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

腦細胞自身消耗低滲性腦水腫分解供能細胞損毀↓↓皮質萎縮+脫髓鞘→皮質萎縮、腦室擴大↓智能運動發(fā)育障礙繼發(fā)性癲癇18CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理腦細胞自身CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

低血糖→蛋白、脂肪分解↑神經樹突損害

影響遠期神經發(fā)育19CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理受累順序皮層機能活動→皮層下中樞→下丘腦植物神經中樞→基底神經節(jié)→延腦生命中樞，枕部及基底神經節(jié)最為嚴重。20CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理受累順序20CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

誘發(fā)腦損傷相關因素血糖水平（＜1mmol/L）持續(xù)時間（＞30min）癥狀輕重有神經癥狀基礎疾病缺氧、感染21CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖可引起腦損傷，稱為低血糖腦病，臨床上可有顱內高壓，腦水腫表現，亦可伴有聽覺和視覺誘發(fā)電位異常，嚴重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損傷。22CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖可引起腦損傷，稱為CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖對腦組織的損傷，取決于低血糖的嚴重程度及持續(xù)的時間癥狀性低血糖預后較差無癥狀性低血糖持續(xù)長也會導致腦損傷。低血糖腦病為大腦皮質廣泛神經細胞退行性壞死，膠質細胞增生，以枕部及基底節(jié)最嚴重，有時可累及聽覺和視覺中樞。23CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖對腦組織的損傷，取CompanyLogo臨床分型⑴早期過渡型：多發(fā)生在窒息、嚴重溶血病、糖尿病母親的新生兒，延遲開奶者，80%僅低血糖而無癥狀有癥狀者多發(fā)生在生后6-12h內，低血糖持續(xù)的時間不長，補充少量葡萄糖即可糾正，血糖常在12h正常。24CompanyLogo臨床分型⑴早期過渡型：2CompanyLogo臨床分型⑵繼發(fā)型：由某些原發(fā)病如窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，CNS缺陷，先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)測血糖則漏診。25CompanyLogo臨床分型⑵繼發(fā)型：25CompanyLogo臨床分型⑶典型或暫時性低血糖癥：多發(fā)生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙胎兒，多為小于胎齡兒，80%有低血糖癥狀，還可伴低鈣血癥，紅細胞增多癥，CNS缺陷，先心病等，需積極治療，可多次出現低血糖發(fā)作。26CompanyLogo臨床分型⑶典型或暫時性低血CompanyLogo臨床分型

⑷嚴重反復發(fā)作型：多發(fā)生在內分泌及代謝性疾病，患兒對治療反應差27CompanyLogo臨床分型⑷嚴重反復發(fā)作型：2CompanyLogo㈢臨床表現：

多數無癥狀;甚至血糖較低仍無臨床表現。臨床表現可為：

NS：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等心血管系統(tǒng)：心動過速、心臟增大、心衰消化系統(tǒng)：拒乳等。代謝問題：低體溫（體溫不升）、出汗。28CompanyLogo㈢臨床表現：28CompanyLogo高胰島素血癥性低血糖的診斷標準①血糖濃度〈2.2mmol/L②血糖濃度〈2.2mmol/L時血漿胰島素仍>12μIU/mI,③血漿胰島素(μIU/mI)/血糖(mg/dl)>0.3,④胰高血糖素試驗陽性,⑤低血糖時血酮體不升高⑥靜脈輸住葡萄糖速度通常需10mg/kg/分以上才能維持血糖水平>2mmol/L其中以前3條最重要。29CompanyLogo高胰島素血癥性低血糖的診斷標準①血CompanyLogo治療處理新生兒低血糖關鍵是預防：盡可能早的喂養(yǎng)，對于吸吮力差者經鼻飼等喂養(yǎng)。當開始喂養(yǎng)后血糖仍低于40mg/dl，或患兒有輕度低血糖表現，則開始靜脈輸液治療（10%葡萄糖6-8mg/Kg/min）;30CompanyLogo治療處理新生兒低血糖關鍵是預防：30CompanyLogo治療嚴重低血糖時，在2-4分鐘內靜注25%葡萄糖2ml/Kg，并以10%GS6-8mg/Kg/min維持低血糖仍持續(xù)未糾正時，可以按8-12mg/Kg/min輸注。一旦血糖穩(wěn)定在40mg/dl以上，伴隨經口喂養(yǎng)的增加，漸漸減慢輸液速度和輸液量。31CompanyLogo治療嚴重低血糖時，在2-4分鐘內靜注CompanyLogo治療當靜脈輸糖速度在15mg/kg.min以上仍無法保持血糖正常時，可使用以下方法：高血糖素：每日0.5-1mg/kg,最大每日2mg/kg,可增加肝糖原的釋放,僅對有足夠糖原貯備的新生兒有效,。皮質醇：氫化可地松5-10mg/kg.d分2-4次靜注,或強的松2mg/kg.d口服，連用2－3天血糖正常24小時，逐漸減量，1周左右停藥。32CompanyLogo治療當靜脈輸糖速度在15mg/kgCompanyLogo治療生長抑素：可抑制生長激素和胰島素的分泌，每日10－40μg/kg,分3－4次皮下注射，不宜長期使用。生長激素：可產生對胰島素的相對耐受，從而升高血糖。33CompanyLogo治療生長抑素：可抑制生長激素和胰島素CompanyLogo治療腎上腺素：促進糖原向葡萄糖轉化，不常規(guī)推薦使用二氮嗪：5mg/kg每8小時1次,可阻礙鈣通道,抑制胰島素分泌,用于其他方法無效時。甲狀腺素：使糖原異生作用下降，治療作用不大34CompanyLogo治療腎上腺素：促進糖原向葡萄糖轉化，CompanyLogo治療積極治療各種原發(fā)病藥物治療無效的胰島細胞增殖癥或胰島細胞腺瘤應手術治療35CompanyLogo治療積極治療各種原發(fā)病35CompanyLogo低血糖腦損傷的治療

治療顱內高壓，腦水腫腦代謝激活劑撫觸康復治療高壓氧隨訪36CompanyLogo低血糖腦損傷的治療治療顱內高壓，腦CompanyLogo謝謝37CompanyLogo謝謝37新生兒低血糖癥

與低血糖腦損傷新生兒低血糖癥

與低血糖腦損傷CompanyLogo

1959年Cornblaht首次報道8例癥狀性新生兒低血糖引起神經系統(tǒng)的損傷以來，低血糖對新生兒的危害引起人們高度重視。新生兒低血糖如未能及時發(fā)現和妥善處理，尤其是嚴重的或持續(xù)、反復出現的低血糖，有可能導致永久性腦損傷。39CompanyLogo1959年CorCompanyLogo

葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要物質血糖濃度過低可導致腦病并有可能產生永久性的神經功能損害因此維持正常血糖濃度對于新生兒的生長發(fā)育非常重要。40CompanyLogo葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）作為低血糖的界限值。多數學者認為，對于足月兒在生后24h內血糖低于1.66mmol/L（30mg/dl），在生后24h后血糖低于2.5mmol/L（45mg/dl）為異常，并有導致神經功能損害的危險。41CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義目前多采用血糖CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義

由于沒有證據表明早產兒較足月兒需要的葡萄糖更少，有更強的糖原分解及糖原異生的能力，維持早產兒和足月兒同樣的血糖水平是合理的。42CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義由于沒有證CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義為避免導致神經功能損害，早產兒血糖應維持在2.5mmol/L（45mg/dl）以上。此外，早產兒腦所占體重的比例大于足月兒，腦又是消耗葡萄糖的主要器官，早產兒需要的葡萄糖為5-6mg/kg.min而足月兒為3-5mg/kg.min43CompanyLogo㈠新生兒低血糖的定義為避免導致神經功CompanyLogo新生兒低血糖發(fā)生率國內正常新生兒低血糖發(fā)生率為13%~14%。施璇華報道新生兒低血糖發(fā)生率11.2%（24/205），有癥狀4例（16.7%），無癥狀20例（83.3%)。李鋼洲報道正常新生兒低血糖發(fā)生率14%（27/195），有危險因素者33.3%（65/195）。44CompanyLogo新生兒低血糖發(fā)生率國內正常新生兒低血CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑴糖原和脂肪貯存量不足：早產兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯存量少，代謝需要能量相對高，易發(fā)生低血糖。糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導致糖原貯備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。45CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑴糖原和脂CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑵葡萄糖利用增加：窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生低血糖，攝入少無氧酵解糖原異生加快，發(fā)生低血糖。46CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑵葡萄糖利CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑶糖的攝入不足：慢性腹瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸吸收不良，空腹不超過24h即可出現低血糖發(fā)作。NEC長期禁食導致糖的攝入不足

47CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑶糖的攝入不CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑷血胰島素水平增高：糖尿病母親的新生兒，暫時性高胰島素血癥嚴重溶血病紅細胞破壞，紅細胞內谷胱甘肽對抗胰島素作用，胰島細胞代償增生孕母用藥：如氯磺丙脲可使胰島素水平增高胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥、beckwith綜合征（體重大、舌大等）導致持續(xù)的高胰島素血癥48CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑷血胰島素水平CompanyLogo

糖尿病母親兒

暫時性高胰島素血癥孕母糖耐量降低3、高胰島素血癥嚴重溶血病

胰島細胞瘤持續(xù)性高胰島素血癥胰島細胞增生癥等49CompanyLogoCompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑸拮抗胰島素的內分泌激素缺乏或其對應的內分泌腺功能低下：生長激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生障礙腎上腺皮質功能低下，當血糖減低時腎上腺素分泌不增加，糖原分解下降胰高血糖素缺乏致低血糖。50CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑸拮抗胰島素的內CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑹遺傳代謝障礙：半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖-1-磷酸不能利用，葡萄糖相應減低糖原累積?。禾窃纸鉁p少果糖不耐受：糖原異生原料減少先天性甲狀腺功能低下：糖原異生減少，胰島素清除率減低51CompanyLogo㈡病因及發(fā)病機制⑹遺傳代謝障礙CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

新生兒腦組織能量代謝特點能源途徑依賴外源性G.S（血液）內源性G.S極微利用糖的底物能力很低

52CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理新生兒CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

腦組織需糖量大腦組織對G.S需要相當外圍組織20倍。血中G.S90%為腦供能新生兒腦組織G.S消耗為成人6倍新生兒需要量：4～5mg/min.100g腦組織維持生理功能合成代謝強，生長發(fā)育快，需G.S參與。53CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理腦組CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

病理生理能量衰竭（“饑餓”）低血糖→細胞膜去極化鈉泵失靈Na+內流→細胞內水腫鈣泵失靈Ca2+內流→變性、壞死、凋亡54CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理病理生CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

腦細胞自身消耗低滲性腦水腫分解供能細胞損毀↓↓皮質萎縮+脫髓鞘→皮質萎縮、腦室擴大↓智能運動發(fā)育障礙繼發(fā)性癲癇55CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理腦細胞自身CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

低血糖→蛋白、脂肪分解↑神經樹突損害

影響遠期神經發(fā)育56CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理受累順序皮層機能活動→皮層下中樞→下丘腦植物神經中樞→基底神經節(jié)→延腦生命中樞，枕部及基底神經節(jié)最為嚴重。57CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理受累順序20CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理

誘發(fā)腦損傷相關因素血糖水平（＜1mmol/L）持續(xù)時間（＞30min）癥狀輕重有神經癥狀基礎疾病缺氧、感染58CompanyLogo低血糖腦損傷發(fā)病機理CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖可引起腦損傷，稱為低血糖腦病，臨床上可有顱內高壓，腦水腫表現，亦可伴有聽覺和視覺誘發(fā)電位異常，嚴重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損傷。59CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖可引起腦損傷，稱為CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖對腦組織的損傷，取決于低血糖的嚴重程度及持續(xù)的時間癥狀性低血糖預后較差無癥狀性低血糖持續(xù)長也會導致腦損傷。低血糖腦病為大腦皮質廣泛神經細胞退行性壞死，膠質細胞增生，以枕部及基底節(jié)最嚴重，有時可累及聽覺和視覺中樞。60CompanyLogo㈢臨床表現：低血糖對腦組織的損傷，取CompanyLogo臨床分型⑴早期過渡型：多發(fā)生在窒息、嚴重溶血病、糖尿病母親的新生兒，延遲開奶者，80%僅低血糖而無癥狀有癥狀者多發(fā)生在生后6-12h內，低血糖持續(xù)的時間不長，補充少量葡萄糖即可糾正，血糖常在12h正常。61CompanyLogo臨床分型⑴早期過渡型：2CompanyLogo臨床分型⑵繼發(fā)型：由某些原發(fā)病如窒息、RDS、寒冷損害、感染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，CNS缺陷，先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)測血糖則漏診。62CompanyLogo臨床分型⑵繼發(fā)型：25CompanyLogo臨床分型⑶典型或暫時性低血糖癥：多發(fā)生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙胎兒，多為小于胎齡兒，80%有低血糖癥狀，還可伴低鈣血癥，紅細胞增多癥，CNS缺陷，先心病等，需積極治療，可多次出現低血糖發(fā)作。63CompanyLogo臨床分型⑶典型或暫時性低血CompanyLogo臨床分型

⑷嚴重反復發(fā)作型：多發(fā)生在內分泌及代謝性疾病，患兒對治療反應差64CompanyLogo臨床分型⑷嚴重反復發(fā)作型：2CompanyLogo㈢臨床表現：

多數無癥狀;甚至血糖較低仍無臨床表現。臨床表現可為：

NS：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等心血管系統(tǒng)：心動過速、心臟增大、心衰消化系統(tǒng)：拒乳等。代謝問題：低體溫（體溫不升）、出汗。65CompanyLogo㈢臨床表現：28CompanyLogo高胰島素血癥性低血糖的診斷標準①血糖濃度〈2.2mmol/L②血糖濃度〈2.2mmol/L時血漿胰島素仍>12μIU/mI,③血漿胰島素(μIU/mI)/血糖(mg/dl)>0.3,④胰高血糖素試