肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件1

肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件1（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件2DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatmentKeyPointsDefinitionKeyPoints3Definition神經(jīng)-肌肉接頭處—定位(neuromuscularjunction)發(fā)生傳遞障礙的

(transmissiondisfunction)

獲得性

(acquired)

自身免疫病—定性(auto-immunedisease)Definition神經(jīng)-肌肉接頭處—定位4Etiologies免疫學(xué)說15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生免疫介導(dǎo)遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性胸腺肌樣細(xì)胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子Etiologies免疫學(xué)說15%MG患者合并胸腺瘤，705Pathogenesis神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉synapse電壓門控鈣通道Pathogenesis神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+囊泡釋放6產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長(zhǎng)阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合突觸前膜突觸間隙突觸后膜產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)7晨輕暮重的骨骼肌易疲勞AChR-Ab：突觸前膜1.中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-4763．危象(Crisis)09（正常值1.膽堿能危象(Cholinergiccrisis)IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮肌?。杭卓盒约〔?、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎(acquired)抗膽堿酯酶藥不敏感所致Etiologies呼吸:一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,及時(shí)呼吸管理.電生理檢查：右眼輪匝肌41%常染色體顯性遺傳，家族性、散發(fā)LaboratoryStudiesLaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))溴吡斯的明(pyridostigminebromide)女vs男=3vs2女性：20-40歲男性：>50歲

家族性罕見

1、流行病學(xué)特點(diǎn)clinicalfeatures晨輕暮重的骨骼肌易疲勞女vs男=3vs21、流8clinicalfeatures部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動(dòng)性活動(dòng)后加重休息后減輕晨輕暮重2.癥狀—肌無力clinicalfeatures部分或全身活動(dòng)后加重2.9

眼外肌上瞼下垂(ptosis)

復(fù)視(diplopia)

眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累90%以上首發(fā)clinicalfeatures2.癥狀—肌無力眼外肌90%以上首發(fā)clinicalfeatures2.10IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高可呈(+),但不明顯血清AChR-Ab增高血清AChR-Ab增高產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無(transmissiondisfunction)LaboratoryStudies高頻波幅遞增至200%以上(PeriodicParalysis)晨輕暮重的骨骼肌易疲勞晨輕暮重溴吡斯的明(pyridostigminebromide)DifferentialDiagnosis膀胱括約肌平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌頸肌四肢骨骼肌clinicalfeatures2.癥狀—肌無力IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累11奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等避免使用的藥物加重病情原因及誘因clinicalfeatures加劇癥狀奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)12急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3．危象(Crisis)誘發(fā)、加重因素肺部感染胸腺切除術(shù)情緒波動(dòng)系統(tǒng)性疾病致死原因clinicalfeatures急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3．危象(13Crisis膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗性危象(Irritabilliticcrisis)clinicalfeaturesCrisis膽堿能危象(Cholinergiccrisi144、Osserman臨床分型I型（眼肌型）15%~20%，僅眼肌受累 IIa型（輕度全身型）30%，進(jìn)展緩慢，無危象，可合并眼肌受累，對(duì)藥物敏感IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無危象，藥物敏感性欠佳III型（重癥激進(jìn)型）15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無力危象、胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高IV型（遲發(fā)重癥型）10%，II型2~3年后轉(zhuǎn)化成、預(yù)后差V型（伴肌萎縮型）少見，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮判斷預(yù)后、選擇治療clinicalfeatures4、Osserman臨床分型I型（眼肌型）15LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔窗平掃縱隔窗增強(qiáng)胸腺瘤正?？v隔窗升主A肺A胸腺LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔16臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，骨骼肌(skeletalmuscle)異常糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)復(fù)視(diplopia)低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高（hyperkalemicPeriodicParalysis)血清AChR-Ab增高晨輕暮重的骨骼肌易疲勞MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）09（正常值1.上瞼下垂(ptosis)肌?。杭卓盒约〔?、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性LaboratoryStudies5mmol/L以下,最低可及LaboratoryStudies約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)——神經(jīng)肌肉傳遞障礙動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為陽(yáng)性2．電生理檢查低頻波幅遞減-5HZ右面神經(jīng)（眼輪匝?。┡R床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。Laboratory17LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度測(cè)定85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。線粒體肌病、SLE血AChR-Ab滴度↑滴度正常不能排除診斷70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽(yáng)性LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度18LaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次LaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly19新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)新斯的明1mg+阿托品0.5mg,im；或新斯的明1.5mg+阿托品1mg,im。每10分鐘一次，共觀察60分鐘。騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)

5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)注射前注射后LaboratoryStudies新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)20重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-476最新標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性除外其他疾病低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：4721DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)藥物試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合22LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經(jīng)MG高頻波幅遞增至200%以上

-20Hz左尺神經(jīng)重復(fù)電刺激LEMS低頻波幅遞減-5HzMG高頻波幅遞增至200%以上重23LEMS肌?。杭卓盒约〔　⑦M(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎周期性癱瘓周圍神經(jīng)?。篏BS、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮脊髓?。杭顾柩譊ifferentialDiagnosisLEMSDifferentialDiagnosis24Lambert-Eaton綜合征骨骼肌肌膜鈣離子通道功能異常，機(jī)制不明AChR-Ab：突觸前膜1.波幅均降低,低頻更明顯DifferentialDiagnosis補(bǔ)鉀:10%氯化鉀50ml口服,24小時(shí)內(nèi)總糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍DifferentialDiagnosis胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性1~2mmol/L),心電圖可見U波。85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。獲得性高頻波幅遞增至200%以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮III型（重癥激進(jìn)型）15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無力危象、重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。5mmol/L以下,最低可及青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）四肢無力無感覺異常有易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增無持續(xù)性肌肉電圖肌源性肌活檢多發(fā)性肌炎肌營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病Lambert-Eaton綜合征MG的診斷思路

（Appro25ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)2月、四肢乏力3周，活動(dòng)后明顯、休息后可減輕，。同時(shí)自覺進(jìn)食時(shí)間較以前長(zhǎng)，。無吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無發(fā)熱。既往：無特殊左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，。雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費(fèi)力咀嚼肌內(nèi)視差下視受限下直肌內(nèi)直肌定位診斷雙上肢遠(yuǎn)端V-級(jí)，近端IV級(jí)骨骼肌肌ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)26LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常AChR-Ab：突觸前膜1.09（正常值1.1），突觸后膜1.23（正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌41%17%。

疲勞試驗(yàn)：眨眼試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)：胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。肺內(nèi)正常定位診斷神經(jīng)-肌接頭突觸后膜↑低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈2×3.4cm低密度影LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功27定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)時(shí)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS28Treatment溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg口服，4次/d。少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg，肌注可改善癥狀，但不能影響病程1、對(duì)癥—抗膽堿酯酶藥Treatment溴吡斯的明(pyridostigmine29毒蕈堿樣癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射

1、對(duì)癥—抗膽堿酯酶藥觀察體征瞳孔腸鳴音腺體分泌Treatment毒蕈堿樣癥狀：副作用阿托品0.4mg肌肉注射1、對(duì)癥—抗膽302、病因治療長(zhǎng)效免疫治療胸腺切除術(shù)：首選糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍免疫抑制(環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤）血漿置換：靜脈免疫球蛋白短效免疫治療危象Treatment2、病因治療長(zhǎng)效胸腺切除術(shù)：首選血漿置換：短效危象Treat31非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放療外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后Treatment非胸腺瘤：胸腺切除外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后Treatme32誘發(fā)原因：抗膽堿酯酶藥量不足肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)保持氣道通暢危象的處理Treatment誘發(fā)原因：（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)33立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍靜脈注射無效或加重出現(xiàn)肌束震顫及毒蕈堿樣反應(yīng)Treatment立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致出現(xiàn)34應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)Treatment應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗35預(yù)后

（Prognosi）Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.預(yù)后

（Prognosi）Mostpatientsw36SummaryMG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。主要與LEMS鑒別。SummaryMG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自37周期性癱瘓(PeriodicParalysis)周期性癱瘓38KeyPointsPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment低血鉀型周期性癱瘓KeyPoints低血鉀型周期性癱瘓39（hypokalemicPeriodicParalysis)常染色體顯性遺傳，家族性、散發(fā)骨骼肌肌膜鈣離子通道功能異常，機(jī)制不明Pathogenesis遺傳性骨骼肌離子通道病2、高血鉀和正常血鉀型周期性癱瘓（hyperkalemicPeriodicParalysis)骨骼肌鈉離子通道功能異常1、低血鉀型周期性癱瘓Pathogenesis遺傳性骨骼肌2、高血鉀和正常血鉀型周40反復(fù)發(fā)生骨骼肌弛緩性癱瘓ClinicalFeatures反復(fù)發(fā)生ClinicalFeatures41青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,

雙下肢開始,對(duì)稱性,近端為著,嚴(yán)重者可致呼吸麻痹。無感覺異常常見低血鉀(<3.5mmol/L以下,最低可及

1~2mmol/L),心電圖可見U波。發(fā)作間期正常ClinicalFeatures青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,Clinical42clinicalfeaturesDifferentialDiagnosis。Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性電生理檢查：右眼輪匝肌41%IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性09（正常值1.ClinicalFeatures骨骼肌青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢典型病史與癥狀血鉀低心電圖特征改變補(bǔ)鉀治療效果好Diagnosisclinicalfeatures典型病史與癥狀Diagno43女vs男=3vs2動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為陽(yáng)性女vs男=3vs2雙下肢開始,對(duì)稱性,近端為著,嚴(yán)重者可致發(fā)生傳遞障礙的IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無17%。胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少EtiologiesclinicalfeaturesIIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無09（正常值1.17%。5mg+阿托品1mg,im。LaboratoryStudies(transmissiondisfunction)clinicalfeatures最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)呼吸:一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,及時(shí)呼吸管理.3．血AChR-Ab滴度測(cè)定(PeriodicParalysis)。骨骼?。▋?yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性弛緩性癱瘓胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽(yáng)性Lambert-Eaton綜合征青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,反拗性危象(Irritabilliticcrisis)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少1、低血鉀型周期性癱瘓男性：>50歲糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍clinicalfeaturesIIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無ClinicalFeatures新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)5mmol/L以下,最低可及晨輕暮重的骨骼肌易疲勞血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高1、低血鉀型周期性癱瘓。Etiologies補(bǔ)鉀:10%氯化鉀50ml口服,24小時(shí)內(nèi)總常染色體顯性遺傳，家族性、散發(fā)發(fā)生傳遞障礙的IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無復(fù)視(diplopia)ClinicalfeaturesPathogenesis胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。09（正常值1.LaboratoryStudiesDifferentialDiagnosis補(bǔ)鉀:10%氯化鉀50ml口服,24小時(shí)內(nèi)總量可達(dá)10g,直到血鉀恢復(fù)正常.呼吸:一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,及時(shí)呼吸管理.預(yù)防:避免飽食,過勞,飲酒,受寒等.Treatment女vs男=3vs23．血AChR-Ab滴度測(cè)定44肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件45（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件（優(yōu)選）肌肉病北大醫(yī)學(xué)部課件46DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatmentKeyPointsDefinitionKeyPoints47Definition神經(jīng)-肌肉接頭處—定位(neuromuscularjunction)發(fā)生傳遞障礙的

(transmissiondisfunction)

獲得性

(acquired)

自身免疫病—定性(auto-immunedisease)Definition神經(jīng)-肌肉接頭處—定位48Etiologies免疫學(xué)說15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴濾泡增生免疫介導(dǎo)遺傳學(xué)說：與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因相關(guān)性胸腺肌樣細(xì)胞表面AChR構(gòu)型改變AChRAb病毒、非特異性感染因子Etiologies免疫學(xué)說15%MG患者合并胸腺瘤，7049Pathogenesis神經(jīng)末稍神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+內(nèi)流囊泡釋放Ach入突觸間隙失活再攝取膽堿酯酶突觸后膜AChR突觸后膜去極化肌肉收縮Na+內(nèi)流肌肉synapse電壓門控鈣通道Pathogenesis神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)突觸前膜Ca2+囊泡釋放50產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)病機(jī)制涉及不同的環(huán)節(jié)重癥肌無力肉毒桿菌中毒高鎂血癥抑制膽堿酯酶活力→ACh作用過度延長(zhǎng)阻礙Ca2+進(jìn)入神經(jīng)末梢影響ACh釋放有機(jī)磷中毒Lambert-Eaton氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少美洲箭毒素與AChR結(jié)合，阻斷Ach與AChR結(jié)合突觸前膜突觸間隙突觸后膜產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少神經(jīng)肌肉接頭疾病的發(fā)51晨輕暮重的骨骼肌易疲勞AChR-Ab：突觸前膜1.中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-4763．危象(Crisis)09（正常值1.膽堿能危象(Cholinergiccrisis)IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮肌?。杭卓盒约〔?、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎(acquired)抗膽堿酯酶藥不敏感所致Etiologies呼吸:一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹,及時(shí)呼吸管理.電生理檢查：右眼輪匝肌41%常染色體顯性遺傳，家族性、散發(fā)LaboratoryStudiesLaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))溴吡斯的明(pyridostigminebromide)女vs男=3vs2女性：20-40歲男性：>50歲

家族性罕見

1、流行病學(xué)特點(diǎn)clinicalfeatures晨輕暮重的骨骼肌易疲勞女vs男=3vs21、流52clinicalfeatures部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)異常易疲勞(fatigue)，呈波動(dòng)性活動(dòng)后加重休息后減輕晨輕暮重2.癥狀—肌無力clinicalfeatures部分或全身活動(dòng)后加重2.53

眼外肌上瞼下垂(ptosis)

復(fù)視(diplopia)

眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累90%以上首發(fā)clinicalfeatures2.癥狀—肌無力眼外肌90%以上首發(fā)clinicalfeatures2.54IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高可呈(+),但不明顯血清AChR-Ab增高血清AChR-Ab增高產(chǎn)生AChR自身抗體，AChR受損或減少青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無(transmissiondisfunction)LaboratoryStudies高頻波幅遞增至200%以上(PeriodicParalysis)晨輕暮重的骨骼肌易疲勞晨輕暮重溴吡斯的明(pyridostigminebromide)DifferentialDiagnosis膀胱括約肌平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌頸肌四肢骨骼肌clinicalfeatures2.癥狀—肌無力IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累55奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素感染、妊娠和月經(jīng)前常，精神創(chuàng)傷、過度疲勞等避免使用的藥物加重病情原因及誘因clinicalfeatures加劇癥狀奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)56急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3．危象(Crisis)誘發(fā)、加重因素肺部感染胸腺切除術(shù)情緒波動(dòng)系統(tǒng)性疾病致死原因clinicalfeatures急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力以致不能維持換氣功能3．危象(57Crisis膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗性危象(Irritabilliticcrisis)clinicalfeaturesCrisis膽堿能危象(Cholinergiccrisi584、Osserman臨床分型I型（眼肌型）15%~20%，僅眼肌受累 IIa型（輕度全身型）30%，進(jìn)展緩慢，無危象，可合并眼肌受累，對(duì)藥物敏感IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無危象，藥物敏感性欠佳III型（重癥激進(jìn)型）15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無力危象、胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高IV型（遲發(fā)重癥型）10%，II型2~3年后轉(zhuǎn)化成、預(yù)后差V型（伴肌萎縮型）少見，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮判斷預(yù)后、選擇治療clinicalfeatures4、Osserman臨床分型I型（眼肌型）59LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔窗平掃縱隔窗增強(qiáng)胸腺瘤正?？v隔窗升主A肺A胸腺LaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平掃縱隔60臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，骨骼肌(skeletalmuscle)異常糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)復(fù)視(diplopia)低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))胸腺瘤高發(fā)、藥效差、病死率高（hyperkalemicPeriodicParalysis)血清AChR-Ab增高晨輕暮重的骨骼肌易疲勞MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）09（正常值1.上瞼下垂(ptosis)肌?。杭卓盒约〔　⑦M(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性LaboratoryStudies5mmol/L以下,最低可及LaboratoryStudies約90%全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)——神經(jīng)肌肉傳遞障礙動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為陽(yáng)性2．電生理檢查低頻波幅遞減-5HZ右面神經(jīng)（眼輪匝?。┡R床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。Laboratory61LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度測(cè)定85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。線粒體肌病、SLE血AChR-Ab滴度↑滴度正常不能排除診斷70%血清陰性MG抗肌肉特異性激酶抗體(Musk-Ab)陽(yáng)性LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度62LaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后使肌無力明顯加重下蹲眨眼咀嚼50次LaboratoryStudies4、疲勞試驗(yàn)(Jolly63新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)新斯的明1mg+阿托品0.5mg,im；或新斯的明1.5mg+阿托品1mg,im。每10分鐘一次，共觀察60分鐘。騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)

5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)注射前注射后LaboratoryStudies新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)5、抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)64重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：473-476最新標(biāo)準(zhǔn)Diagnosis晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性除外其他疾病低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少、AchR減少重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。中國(guó)神經(jīng)科學(xué)雜志，2002，18：4765DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）MGLambert-Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動(dòng)性肌無力,活動(dòng)后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經(jīng)支配肌不受累或輕疲勞試驗(yàn)(+)短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)藥物試驗(yàn)(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復(fù)電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高DifferentialDiagnosis類重癥肌無力綜合66LEMS低頻波幅遞減-5Hz右面神經(jīng)MG高頻波幅遞增至200%以上

-20Hz左尺神經(jīng)重復(fù)電刺激LEMS低頻波幅遞減-5HzMG高頻波幅遞增至200%以上重67LEMS肌?。杭卓盒约〔?、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)良、多發(fā)性肌炎周期性癱瘓周圍神經(jīng)?。篏BS、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮脊髓?。杭顾柩譊ifferentialDiagnosisLEMSDifferentialDiagnosis68Lambert-Eaton綜合征骨骼肌肌膜鈣離子通道功能異常，機(jī)制不明AChR-Ab：突觸前膜1.波幅均降低,低頻更明顯DifferentialDiagnosis補(bǔ)鉀:10%氯化鉀50ml口服,24小時(shí)內(nèi)總糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍DifferentialDiagnosis胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性1~2mmol/L),心電圖可見U波。85%~90%全身型、50%~60%單純眼肌型MG患者，特異性99%，敏感性88%。獲得性高頻波幅遞增至200%以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。哼M(jìn)行性脊肌萎縮III型（重癥激進(jìn)型）15%，6月內(nèi)達(dá)高峰、肌無力危象、重癥肌無力的研究現(xiàn)狀。5mmol/L以下,最低可及青少年起病,男>女，多于飽餐或過勞起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。MG的診斷思路

（Approachtodiagnosis）四肢無力無感覺異常有易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增無持續(xù)性肌肉電圖肌源性肌活檢多發(fā)性肌炎肌營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病Lambert-Eaton綜合征MG的診斷思路

（Appro69ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)2月、四肢乏力3周，活動(dòng)后明顯、休息后可減輕，。同時(shí)自覺進(jìn)食時(shí)間較以前長(zhǎng)，。無吞咽困難和飲水嗆咳、視物成雙、肢體麻木或疼痛及呼吸困難。大小便正常，無發(fā)熱。既往：無特殊左側(cè)瞼裂4mm，右側(cè)瞼裂6mm，雙眼，。雙下肢遠(yuǎn)端V級(jí)，近端IV+級(jí)。無肌萎縮與壓痛，腱反射、病理征、感覺系統(tǒng)（—）上眼瞼下垂提上瞼肌晚上明顯，清晨較輕咀嚼費(fèi)力咀嚼肌內(nèi)視差下視受限下直肌內(nèi)直肌定位診斷雙上肢遠(yuǎn)端V-級(jí)，近端IV級(jí)骨骼肌肌ComplaintSigns患者，女性，51歲，持續(xù)雙側(cè)70LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功、肝腎、心肌酶、免疫八項(xiàng)正常AChR-Ab：突觸前膜1.09（正常值1.1），突觸后膜1.23（正常值1.1）電生理檢查：右眼輪匝肌41%17%。

疲勞試驗(yàn)：眨眼試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)：胸部CT：，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化。肺內(nèi)正常定位診斷神經(jīng)-肌接頭突觸后膜↑低頻刺激波幅降低（+）高頻刺激波幅遞減（+）前縱膈2×3.4cm低密度影LaboratoryStudies血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、甲功71定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS新斯的明試驗(yàn)（＋）遞減（－）重頻電刺激遞增MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜皺褶減少乙酰膽堿受體減少晨輕暮重的骨骼肌易疲勞騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性低頻重復(fù)電刺激神經(jīng)時(shí)相應(yīng)肌肉動(dòng)作電位波幅遞減血清AChR-Ab增高除外其他疾病定性診斷肌無力、感覺（一）有持續(xù)性易疲勞晨輕暮重MGLEMS72Treatment溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg口服，4次/d。少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg，肌注可改善癥狀，但不能影響病程1、對(duì)癥—抗膽堿酯酶藥Treatment溴吡斯的明(pyridostigmine73毒蕈堿樣癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射

1、對(duì)癥—抗膽堿酯酶藥觀察體征瞳孔腸鳴音腺體分泌Treatment毒蕈堿樣癥狀：副作用阿托品0.4mg肌肉注射1、對(duì)癥—抗膽742、病因治療長(zhǎng)效免疫治療胸腺切除術(shù)：首選糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍免疫抑制(環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤）血漿置換：靜脈免疫球蛋白短效免疫治療危象Treatment2、病因治療長(zhǎng)效胸腺切除術(shù)：首選血漿置換：短效危象Treat75非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放療外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后Treatment非胸腺瘤：胸腺切除外科治療術(shù)后術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)后Treatme76誘發(fā)原因：抗膽堿酯酶藥量不足肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)保持氣道通暢危象的處理Treatment誘發(fā)原因：（1）肌無力危象最常見，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)77立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍靜脈注射無效或加重出現(xiàn)肌束震顫及毒蕈堿樣反應(yīng)Treatment立即停用抗膽堿酯酶藥（2）膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過量所致出現(xiàn)78應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗膽堿酯酶藥不敏感所致騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)Treatment應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥，輸液維持或改用其他療法（3）反拗危象抗79預(yù)后

（Prognosi）Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.預(yù)后

（Prognosi）Mostpatientsw80SummaryMG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征為部分或全身骨骼肌異常的易疲勞。主要與LEMS鑒別。SummaryMG是一種神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生傳遞障礙的獲得性自81周期性癱瘓(PeriodicParalysis)周期性癱瘓82KeyPointsPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment低血鉀型周期性癱瘓KeyPoints低血鉀型周期性癱瘓83（hypokalemicPeriodicParalysis)常染色體顯性遺傳，家族性、散發(fā)骨骼肌肌膜鈣離子通道功能異常，機(jī)制不明Pathogenesis遺傳性骨骼肌離子通道病2、高血鉀和正常血鉀型周期性癱瘓（hyperkalemicPeriodicParalysis)骨骼肌鈉離子通道功能異常1、低血鉀型周期性癱瘓Pathogenesis遺傳性骨骼肌2、高血鉀和正常血鉀型周84反復(fù)發(fā)生骨骼肌弛緩性癱瘓ClinicalFeatures反復(fù)發(fā)生Cli