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文檔簡(jiǎn)介

護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題

護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題1護(hù)理文件概念:

是護(hù)理人員對(duì)病人在住院過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、實(shí)施治療、護(hù)理、搶救的客觀記錄。

護(hù)理文件概念:

2內(nèi)容:體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單規(guī)范中必須有的護(hù)理文件一般護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單

內(nèi)容:體溫單3護(hù)理文件的內(nèi)容其它:專(zhuān)科特殊護(hù)理記錄單,健康教育計(jì)

劃單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、床邊翻身卡、輸液巡視卡、吸氧記錄單等。

護(hù)理文件的內(nèi)容其它:專(zhuān)科特殊護(hù)理記錄單,健康教育計(jì)4意義可以作為病人狀訴醫(yī)院的法律依據(jù)也可以作為護(hù)理人員澄清事實(shí)、維護(hù)自身權(quán)益的法律武器具有重要的舉證作用!

意義具有重要的舉證作用!5相關(guān)法律條例潛在的法律問(wèn)題對(duì)策

相關(guān)法律條例6相關(guān)法律條例依據(jù):《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

相關(guān)法律條例依據(jù):7《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第五條8《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求,書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)9《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第九條

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第九條10《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)11《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)簽定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)簽定所需的材料。(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件。(三)搶救急?;颊撸谝?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)12《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第十九條

未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作。

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第十九條未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注13《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十條

護(hù)理員只能在護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床生活護(hù)理工作

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十條護(hù)理員只能在護(hù)14《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人的身心狀態(tài),對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救,醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的搶救措施。

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)中15《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第五章第二十九條護(hù)士執(zhí)行違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的,由衛(wèi)生行政部門(mén)視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正、中止注冊(cè)直至取消其注冊(cè)。

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第五章第二十九條護(hù)士執(zhí)行違反16《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第三條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)17《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,18《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容19《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期、時(shí)間,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改20潛在的法律問(wèn)題

(體溫單)1、虛假記錄缺乏舉證的原始性、可靠性、真實(shí)性2、漏測(cè)量、記錄缺乏舉證的完整性3、皮試結(jié)果漏記錄

潛在的法律問(wèn)題

(體溫單)1、虛假記錄21潛在的法律問(wèn)題

(醫(yī)囑單)1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑,醫(yī)生未補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑2、醫(yī)生口頭吩咐停用某治療,但醫(yī)囑未停。3、醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名,代簽名。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間漏、不及時(shí)、不真實(shí)。5、因特殊原因未執(zhí)行醫(yī)囑未匯報(bào)醫(yī)生、未記錄。

潛在的法律問(wèn)題

(醫(yī)囑單)1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑,醫(yī)生未補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑22潛在的法律問(wèn)題

(護(hù)理記錄單)1、字跡不清,有涂改。舉證不力,缺乏真實(shí)性。2、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范。未按要求記錄生命體征。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3、記錄日期、時(shí)間有誤。4、客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確、不具體。

潛在的法律問(wèn)題

(護(hù)理記錄單)1、字跡不清,有涂改。舉證不力23潛在的法律問(wèn)題

(護(hù)理記錄單)5、醫(yī)護(hù)記錄不符。6、護(hù)理措施無(wú)記錄或未實(shí)施。7、護(hù)理過(guò)程記錄不全。缺乏舉證完整性8、非注冊(cè)護(hù)士及未經(jīng)護(hù)理部認(rèn)定的進(jìn)修護(hù)士簽名無(wú)上級(jí)護(hù)士簽名。9、用詞不妥。

潛在的法律問(wèn)題

(護(hù)理記錄單)5、醫(yī)護(hù)記錄不符。24潛在的法律問(wèn)題

(手術(shù)護(hù)理記錄單)內(nèi)容填寫(xiě)不全時(shí)間與醫(yī)生及麻醉師不同提前記錄代簽名

潛在的法律問(wèn)題

(手術(shù)護(hù)理記錄單)內(nèi)容填寫(xiě)不全25潛在的法律問(wèn)題

(長(zhǎng)期靜脈執(zhí)行單)1、漏記。2、記錄時(shí)間不符(與輸液卡)3、由非執(zhí)行護(hù)士簽名。

潛在的法律問(wèn)題

(長(zhǎng)期靜脈執(zhí)行單)1、漏記。26潛在的法律問(wèn)題

(輸液卡)1、漏記,漏寫(xiě)瓶次、漏時(shí)間、漏簽名、未簽全名。2、滴速不符。

潛在的法律問(wèn)題

(輸液卡)1、漏記,漏寫(xiě)瓶次、漏時(shí)間、漏簽名27對(duì)策加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)的自我保護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)責(zé)任心,規(guī)范護(hù)理行為加強(qiáng)護(hù)理書(shū)寫(xiě)能力培養(yǎng),規(guī)范護(hù)理記錄。加強(qiáng)護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制,提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流,避免記錄差異。

對(duì)策加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)的自我保護(hù)意識(shí)。28謝謝!

謝謝!29本文檔支持任意編輯,下載使用,定會(huì)成功!

本文檔支持任意編輯,下載使用,定會(huì)成功!30護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題

護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題31護(hù)理文件概念:

是護(hù)理人員對(duì)病人在住院過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、實(shí)施治療、護(hù)理、搶救的客觀記錄。

護(hù)理文件概念:

32內(nèi)容:體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單規(guī)范中必須有的護(hù)理文件一般護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單

內(nèi)容:體溫單33護(hù)理文件的內(nèi)容其它:專(zhuān)科特殊護(hù)理記錄單,健康教育計(jì)

劃單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、床邊翻身卡、輸液巡視卡、吸氧記錄單等。

護(hù)理文件的內(nèi)容其它:專(zhuān)科特殊護(hù)理記錄單,健康教育計(jì)34意義可以作為病人狀訴醫(yī)院的法律依據(jù)也可以作為護(hù)理人員澄清事實(shí)、維護(hù)自身權(quán)益的法律武器具有重要的舉證作用!

意義具有重要的舉證作用!35相關(guān)法律條例潛在的法律問(wèn)題對(duì)策

相關(guān)法律條例36相關(guān)法律條例依據(jù):《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

相關(guān)法律條例依據(jù):37《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第五條38《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求,書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急?;颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)39《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第九條

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第九條40《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)41《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)簽定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)簽定所需的材料。(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件。(三)搶救急?;颊?,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)42《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第十九條

未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)士工作。

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第十九條未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注43《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十條

護(hù)理員只能在護(hù)士的指導(dǎo)下從事臨床生活護(hù)理工作

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十條護(hù)理員只能在護(hù)44《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人的身心狀態(tài),對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救,醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的搶救措施。

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第四章第二十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)中45《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第五章第二十九條護(hù)士執(zhí)行違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的,由衛(wèi)生行政部門(mén)視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正、中止注冊(cè)直至取消其注冊(cè)。

《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》第五章第二十九條護(hù)士執(zhí)行違反46《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第三條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)47《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,48《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容49《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期、時(shí)間,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

第一章第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改50潛在的法律問(wèn)題

(體溫單)1、虛假記錄缺乏舉證的原始性、可靠性、真實(shí)性2、漏測(cè)量、記錄缺乏舉證的完整性3、皮試結(jié)果漏記錄

潛在的法律問(wèn)題

(體溫單)1、虛假記錄51潛在的法律問(wèn)題

(醫(yī)囑單)1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑,醫(yī)生未補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑2、醫(yī)生口頭吩咐停用某治療,但醫(yī)囑未停。3、醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名,代簽名。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間漏、不及時(shí)、不真實(shí)。5、因特殊原因未執(zhí)行醫(yī)囑未匯報(bào)醫(yī)生、未記錄。

潛在的法律問(wèn)題

(醫(yī)囑單)1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑,醫(yī)生未補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑52潛在的法律問(wèn)題

(護(hù)理記錄單)1、字跡不清,有涂改。舉證不力,缺乏真實(shí)性。2、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范。未按要求記錄生命體征。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3、記錄日期、

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