課件：新生兒缺氧缺血性腦病-

新生兒缺氧缺血性腦病

（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）

新生兒缺氧缺血性腦病

（hypoxi定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防定義2

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義3新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-isch據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬，HIE的發(fā)生率為活產(chǎn)兒的3‰-6‰，其中15%-20%在新生兒期死亡，存活者25-30%存在不同類型及程度的遠(yuǎn)期后遺癥。sourcefrom：周從樂Neuologyofthenewborn.第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012：3394據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬，HIE的發(fā)生率為圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧是核心5圍生期窒息是最主要的病因病因缺氧是核心5定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防6定義6腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制7腦血流改變發(fā)病機(jī)制7

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損又稱：分水嶺損傷代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變（潛水反射）發(fā)病機(jī)制18缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧時(shí)，在腦的血流方面，首先表現(xiàn)出反應(yīng)性的代償機(jī)制，及血流重新分布，包括全身和腦內(nèi)代償性血流重新分布，血壓在一定程度上升高，以保護(hù)重要器官，被稱為”潛水反射”。表現(xiàn)為：在全身各臟器的血流供應(yīng)中，心、腦、腎上腺血流增加，而肺、腎、胃腸道、皮膚血流減少。在腦內(nèi)：丘腦等代謝較快的重要區(qū)域供血更充足些，其他部位供血相對(duì)較少。當(dāng)嚴(yán)重缺氧持續(xù)存在時(shí)，代償機(jī)制喪失。10潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧時(shí)，在腦的血流方面，首先表大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈11大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈11矢狀旁區(qū)損傷圖解12矢狀旁區(qū)損傷圖解12缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布13缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)14選擇性易損區(qū)（selectivevulnerabi

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2胎齡越小、腦血管自主調(diào)節(jié)功能越差15腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制316腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫17細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞背景：細(xì)胞內(nèi)外Ca2+的調(diào)節(jié)受Ca2+-ATP酶（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程）和細(xì)胞膜上Ca2+通道（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程）共同調(diào)節(jié)。其中Ca2+通道依據(jù)其所受調(diào)控因子不同分為：電壓依賴型、化學(xué)門控配體閘門通道。補(bǔ)充：缺氧時(shí)細(xì)胞線粒體功能障礙導(dǎo)致ATP供給不足，Ca2+-ATP酶活性下降，不能維持細(xì)胞內(nèi)外Ca2+正常濃度。又由于Na-K-ATP酶活性下降導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外電位及離子濃度的異常分布最終導(dǎo)致電壓依賴型、化學(xué)門控配體閘門通道的異常開放。思考：臨床中是否遇見過病情危重患兒存在嚴(yán)重低鈣血癥？你思考過為什么嗎？18Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

自由基生成后由于超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，導(dǎo)致過多的自由基不能清除出現(xiàn)聚集，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)、核酸和相關(guān)細(xì)胞器損傷。19Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)20Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸發(fā)病機(jī)制4其他：1、炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子作用缺氧中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞聚集；多種炎癥細(xì)胞因子基因表達(dá)及活性增加（主要是IL1、IL6）影響細(xì)胞的調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄、改變細(xì)胞磷酸化過程、激活多種蛋白激酶、誘導(dǎo)產(chǎn)生分泌各種急性反應(yīng)蛋白、過量NO、自由基等2、過量NO的作用與氧自由基生成ONOO-（半衰期長(zhǎng)），導(dǎo)致持續(xù)損害21發(fā)病機(jī)制4其他：21定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防22定義22

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學(xué)改變23病理學(xué)改變23出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間24出血病變范圍和分布24腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）25腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）25附：早產(chǎn)兒腦血管特點(diǎn)腦血管發(fā)育特點(diǎn)：腦白質(zhì)的血液供應(yīng)來源于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈與后動(dòng)脈發(fā)出的分支。包括：“短穿支”、“長(zhǎng)穿支”。分支血管自妊娠16周開始出現(xiàn)，24-28周長(zhǎng)穿支尚未完善到腦實(shí)質(zhì)的豐富再分支，妊娠32-40周腦血管發(fā)育活躍，表現(xiàn)為：短穿支發(fā)育活躍，滿足皮下白質(zhì)血液供應(yīng)，長(zhǎng)穿支的在分支及與短穿支的吻合支形成。腦血管功能特點(diǎn)：“壓力被動(dòng)性血流”（因：腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁肌層發(fā)育不完善，血管舒縮功能有限，以及相關(guān)神經(jīng)和內(nèi)分泌功能不足），不存在“潛水反射”。26附：早產(chǎn)兒腦血管特點(diǎn)腦血管發(fā)育特點(diǎn)：定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防27定義27臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度28臨床表現(xiàn)28意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大分度輕度中度重度

HIE臨床分度29意識(shí)過度興定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防30定義30輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS）腦電圖31輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶31血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高輔助檢查32血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CP腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)輔助檢查腰穿無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起33無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查34頭顱B超輔助檢查34左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫35左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性頭顱B超腦水腫35冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超36冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失頭顱B超37腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱B超38后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天輔助檢查39CT掃描輔助檢查39CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）40CT掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭）40

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描41腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫CT掃描41磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查42磁共振成像(MRI)輔助檢查42頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào)

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)43頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正常灰白質(zhì)的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI44輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱MRI45重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）0頭顱MRI46丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底重度HIE（生后3月）0頭顱M重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)頭顱MRI47重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）頭顱MRI48重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等輔助檢查49腦電圖輔助檢查49氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷輔助檢查50氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）在活體上直接檢測(cè)定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防51定義51中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷52中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史（2）出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，2004年11月長(zhǎng)沙修訂)53（1）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上。如意識(shí)改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時(shí)驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失）和前囟張力增高。（4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷

確診同時(shí)具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

54（3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上。如意識(shí)定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防55定義55支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療

治療56支持治療治療56支持治療中心維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療157支持治療治療157維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療158維持良好的通氣功能支持治療158維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療259維持腦和全身良好的血液灌注支持治療259維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療360維持血糖在正常高值支持治療360控制驚厥苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸治療261控制驚厥治療261治療腦水腫控制液體量每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時(shí)1次，連用3～5天

一般不主張用糖皮質(zhì)激素治療362治療腦水腫治療362新生兒缺氧缺血性腦病治療的進(jìn)展1、亞低溫治療：其可能的機(jī)制為：降低腦組織的代謝率，減少對(duì)氧的消耗，腦戶血腦屏障，由此減輕、逆轉(zhuǎn)各種病理損傷機(jī)制的發(fā)生和發(fā)展。操作詳見附件1。2、神經(jīng)干細(xì)胞移植治療。（臨床試驗(yàn)中，尚未廣泛應(yīng)用，沒有相應(yīng)指南）63新生兒缺氧缺血性腦病治療的進(jìn)展1、亞低溫治療：其可能的機(jī)制為新生兒期后治療病情穩(wěn)定

智能體能康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù)減少后遺癥

治療464新生兒期后治療病情穩(wěn)定智能體能康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦功能恢復(fù)減定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防65定義65與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù)后病情嚴(yán)重

驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

預(yù)后差！運(yùn)動(dòng)，智力障礙

癲癇等后遺癥

66預(yù)后病情嚴(yán)重驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息預(yù)防67積極推廣新法復(fù)蘇預(yù)防67附件168附件168

新生兒缺氧缺血性腦病

（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）

新生兒缺氧缺血性腦病

（hypoxi定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防定義70

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

定義71新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-isch據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬，HIE的發(fā)生率為活產(chǎn)兒的3‰-6‰，其中15%-20%在新生兒期死亡，存活者25-30%存在不同類型及程度的遠(yuǎn)期后遺癥。sourcefrom：周從樂Neuologyofthenewborn.第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2012：33972據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰1800-2000萬，HIE的發(fā)生率為圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧是核心73圍生期窒息是最主要的病因病因缺氧是核心5定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防74定義6腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制75腦血流改變發(fā)病機(jī)制7

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損又稱：分水嶺損傷代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變（潛水反射）發(fā)病機(jī)制176缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)77大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧時(shí)，在腦的血流方面，首先表現(xiàn)出反應(yīng)性的代償機(jī)制，及血流重新分布，包括全身和腦內(nèi)代償性血流重新分布，血壓在一定程度上升高，以保護(hù)重要器官，被稱為”潛水反射”。表現(xiàn)為：在全身各臟器的血流供應(yīng)中，心、腦、腎上腺血流增加，而肺、腎、胃腸道、皮膚血流減少。在腦內(nèi)：丘腦等代謝較快的重要區(qū)域供血更充足些，其他部位供血相對(duì)較少。當(dāng)嚴(yán)重缺氧持續(xù)存在時(shí)，代償機(jī)制喪失。78潛水反射定義：胎兒、新生兒嚴(yán)重缺氧時(shí)，在腦的血流方面，首先表大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈79大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈11矢狀旁區(qū)損傷圖解80矢狀旁區(qū)損傷圖解12缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布81缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)82選擇性易損區(qū)（selectivevulnerabi

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2胎齡越小、腦血管自主調(diào)節(jié)功能越差83腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制384腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫85細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞背景：細(xì)胞內(nèi)外Ca2+的調(diào)節(jié)受Ca2+-ATP酶（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程）和細(xì)胞膜上Ca2+通道（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程）共同調(diào)節(jié)。其中Ca2+通道依據(jù)其所受調(diào)控因子不同分為：電壓依賴型、化學(xué)門控配體閘門通道。補(bǔ)充：缺氧時(shí)細(xì)胞線粒體功能障礙導(dǎo)致ATP供給不足，Ca2+-ATP酶活性下降，不能維持細(xì)胞內(nèi)外Ca2+正常濃度。又由于Na-K-ATP酶活性下降導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外電位及離子濃度的異常分布最終導(dǎo)致電壓依賴型、化學(xué)門控配體閘門通道的異常開放。思考：臨床中是否遇見過病情危重患兒存在嚴(yán)重低鈣血癥？你思考過為什么嗎？86Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損氧自由基損傷ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

自由基生成后由于超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，導(dǎo)致過多的自由基不能清除出現(xiàn)聚集，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)、核酸和相關(guān)細(xì)胞器損傷。87Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)88Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸發(fā)病機(jī)制4其他：1、炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子作用缺氧中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞聚集；多種炎癥細(xì)胞因子基因表達(dá)及活性增加（主要是IL1、IL6）影響細(xì)胞的調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄、改變細(xì)胞磷酸化過程、激活多種蛋白激酶、誘導(dǎo)產(chǎn)生分泌各種急性反應(yīng)蛋白、過量NO、自由基等2、過量NO的作用與氧自由基生成ONOO-（半衰期長(zhǎng)），導(dǎo)致持續(xù)損害89發(fā)病機(jī)制4其他：21定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防90定義22

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學(xué)改變91病理學(xué)改變23出血腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間92出血病變范圍和分布24腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）93腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）25附：早產(chǎn)兒腦血管特點(diǎn)腦血管發(fā)育特點(diǎn)：腦白質(zhì)的血液供應(yīng)來源于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈與后動(dòng)脈發(fā)出的分支。包括：“短穿支”、“長(zhǎng)穿支”。分支血管自妊娠16周開始出現(xiàn)，24-28周長(zhǎng)穿支尚未完善到腦實(shí)質(zhì)的豐富再分支，妊娠32-40周腦血管發(fā)育活躍，表現(xiàn)為：短穿支發(fā)育活躍，滿足皮下白質(zhì)血液供應(yīng)，長(zhǎng)穿支的在分支及與短穿支的吻合支形成。腦血管功能特點(diǎn)：“壓力被動(dòng)性血流”（因：腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁肌層發(fā)育不完善，血管舒縮功能有限，以及相關(guān)神經(jīng)和內(nèi)分泌功能不足），不存在“潛水反射”。94附：早產(chǎn)兒腦血管特點(diǎn)腦血管發(fā)育特點(diǎn)：定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防95定義27臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度96臨床表現(xiàn)28意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大分度輕度中度重度

HIE臨床分度97意識(shí)過度興定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防98定義30輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS）腦電圖99輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶31血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高輔助檢查100血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CP腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)輔助檢查腰穿無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起101無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查102頭顱B超輔助檢查34左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫103左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性頭顱B超腦水腫35冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超104冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失頭顱B超105腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱B超106后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天輔助檢查107CT掃描輔助檢查39CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）108CT掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭）40

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描109腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫CT掃描41磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查110磁共振成像(MRI)輔助檢查42頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào)

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)111頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。頭顱MRI112輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱MRI113重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）0頭顱MRI114丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底重度HIE（生后3月）0頭顱M重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)頭顱MRI115重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）頭顱MRI116重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等輔助檢查117腦電圖輔助檢查49氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷輔助檢查118氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）在活體上直接檢測(cè)定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防119定義51中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷120中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史（2）出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，2