心衰的藥物治療課件

心力衰竭的藥物治療

心力衰竭的藥物治療心力衰竭的定義美國心臟協(xié)會（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導(dǎo)致工作能力和生活質(zhì)量下降。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時常伴有肺/體循環(huán)的被動性充血。心力衰竭的定義美國心臟協(xié)會（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－心力衰竭–經(jīng)驗與問題?。孔詮?785年英國開創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來，已經(jīng)過去了200余年。在這當(dāng)中，已發(fā)展了多種治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心力衰竭患病率日益增長，嚴重危害著人類的健康。所以，對心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。心力衰竭–經(jīng)驗與問題！？自從1785年英國開創(chuàng)了用洋地心衰的診斷標準標準：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運動時）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時）；（3）對心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。心衰的診斷標準標準：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運動時）；心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進行性擴大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室由心力衰竭治療的歷史回顧

近20多年來，繼對心肌舒縮功能生理過程的研究，隨著對心衰病理生理和發(fā)病機理的深入探索，使心衰的治療方針和對策發(fā)生了根本變化。1989年有學(xué)者將40余年來心力衰竭的治療分為五個階段。心力衰竭治療的歷史回顧近20多年來，繼對心肌心力衰竭治療的五個階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段（1988～?

）第五階段（?

）

心力衰竭治療的五個階段第一階段（1948～1968）第一階段（1948～1968）

這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時代。認為心衰的主要改變在心腎，洋地黃作為正性肌力藥物應(yīng)用，增強心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負荷。第一階段（1948～1968）這20年是洋地黃和第二階段（1968～1978）

這10年是血管擴張劑的應(yīng)用時代。這一時期人們認識到，心衰時心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用藥物有—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動脈擴張劑及鈣通道阻滯劑等。第二階段（1968～1978）這10年是血管

第三階段（1978～1988）

這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應(yīng)用時代。主要有以下三類藥物：（1）—受體激動劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對鈣敏感性增高，而不增加細胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無供應(yīng)的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴重副作用和增加死亡率，長期應(yīng)用已被否定，僅限于對難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。第三階段（1978～1988）這10年是非洋地黃類新型正第四階段（1988～?)為維護衰竭心臟階段。以往認為心衰的發(fā)生是不可避免的?，F(xiàn)在認為，合理的治療可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。維護衰竭心臟有以下三類藥物：（1）ACE-I;（2）-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第四階段（1988～?)為維護衰竭心臟階段。以往認為心衰的發(fā)第五階段（？）

為展望階段，如通過改變異?；虍a(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。第五階段（？）為展望階段，如通過改變異常基因心衰的治療經(jīng)歷

70年代針對心臟收縮功能異常的強心利尿80年代針對血流動力與周圍血管阻力異常的擴血管90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護衰竭心臟的ACEI和-受體阻滯劑治療。心衰的治療經(jīng)歷70年代針對心臟收縮功能異常的強心利尿心力衰竭的分級治療方針（一）心力衰竭的階段無癥狀性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）難治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）心力衰竭的分級治療方針（一）心力衰竭的階段（二）分級治療方針

無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。癥狀期：限制體力活動、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴血管、強心與—受體阻滯劑。難治期：靜滴正性肌力藥物和血管擴張劑如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機械性去除水腫的方法。（二）分級治療方針無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體紐約心臟學(xué)會的心力衰竭的分級NYHAI活動時無癥狀NYHAI中度活動時，體力活動能力下降NYHAIII輕度體力活動時，體力活動能力明顯下降，但休息時無癥狀NYHAIV休息時有癥狀紐約心臟學(xué)會的心力衰竭的分級NYHAI活動時無癥狀

NYHAI控制危險因素，ACEI抑制劑NYHAIIACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，用或不要地高辛。NYHAIIIACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛。NYHAIVACEI抑制劑，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后，謹慎使用B受體阻滯劑。

NYHAI控制危險因素，ACEI抑制劑補充方案A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級：有重度心血管疾病的客觀依據(jù)補充方案A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)Killip分級（心肌梗死時）I級：無羅音（無心力衰竭）II級：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級：羅音超過一半肺野（肺水腫）IV級：心源性休克Killip分級（心肌梗死時）I級：無羅音（無心力衰竭）Forrester分型（血液動力學(xué)分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治療原則水腫不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2鎮(zhèn)靜、監(jiān)測II＋－>2.4(18)>2.2利尿、擴血管III－＋<=2.4(18)<=2.2擴容、臨時起搏IV＋＋>2.4(18)<=2.2擴血管、強心、輔助循環(huán)Forrester分型（血液動力學(xué)分型）分型肺淤血心力衰竭第一線藥物標準1.迅速控制癥狀；2.降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全而且耐受良好。以上四項最根本的還是控制癥狀和延長壽命兩項，可備選的一線藥物主要有利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物和—受體阻滯劑。心力衰竭第一線藥物標準1.迅速控制癥狀；藥物治療對癥狀和壽命的影響藥物對癥狀的影響對壽命的影響轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）有益有益噻嗪類/髓袢利尿劑有益不明硝酸酯類+肼苯噠嗪不定可能有益洋地黃有益無益受體阻滯劑有益有益氨氯地平、非絡(luò)地平有益不明磷酸二酯酶抑制劑不定有害藥物治療對癥狀和壽命的影響藥物對

心力衰竭的基本藥物治療（一）血管擴張劑（二）利尿劑（三）洋地黃類制劑（四）受體阻滯劑心力衰竭的基本藥物治療（一）血管擴張劑（一）血管擴張劑1.作用機理

心力衰竭的發(fā)生不僅是由于心臟本身收縮、舒張功能的減損，而且伴有前后負荷加重。血管擴張劑可以通過對阻力血管和容量血管的直接或間接作用，有效地減輕心臟的負荷，并解除心力衰竭時的交感神經(jīng)興奮性過高所造成的一系列不良后果。（一）血管擴張劑1.作用機理2.分類

根據(jù)藥物的血液動力學(xué)特點,分為：（1）擴張靜脈為主；（2）擴張小動脈為主；（3）均衡地擴張小動脈和靜脈。2.分類根據(jù)藥物的血液動力學(xué)特點,分為：3.常用藥物和劑量

藥物劑量及用法卡托普利6.25-50mgp.o.q8h依那普利2.5-10mgp.o.q12h奎那普利10-80mgp.o.q.d.賴諾普利2.5-20mgp.0.q12-24h雷米普利1.25-5mgp.o.q.d.氯沙坦25-50mgqd3.常用藥物和劑量藥物劑量及用法3.常用藥物和劑量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minIV0.5mg含化消心痛10-60mgp.o.q.i.d硝普鈉0.1-3ug/kg/minIV硝苯地平10-30mgp.o.t.i.d氨氯地平5-10mgp.o.q.d.非洛地平5-10mgp.o.q.d多巴酚丁胺2-20ug/kg/minIV酚妥拉明0.05-0.3mg/minIV3.常用藥物和劑量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minI4.合理使用要點(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流的前提下，都可應(yīng)用血管擴張劑。(2)初始劑量宜小，逐漸增至最大耐受量，以達到最佳臨床效果。(3)某些藥物可致體液潴留，應(yīng)加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防反應(yīng)性血管收縮。4.合理使用要點(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正（二）利尿劑優(yōu)點：1.符合第一線藥物的療效標準；2.發(fā)揮作用快，使呼吸困難和水腫在數(shù)小時至數(shù)天消失。缺點：1.單獨使用不能長期穩(wěn)定病情；2.對神經(jīng)體液和代謝方面有不利影響。(但安體舒通在新近完成的RALES研究中顯示，長期使用能顯著地降低死亡率。)（二）利尿劑優(yōu)點：1.符合第一線藥物的療效標準；1.常用的利尿劑

強效（袢類）中效（噻嗪類）弱效（潴鉀類）1.常用的利尿劑強效（袢類）2.利尿劑使用的注意事項

1.掌握指征，避免濫用

2.間斷用藥，提高療效

3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用

4.尋找并確定利尿劑失效的原因2.利尿劑使用的注意事項1.掌握指征，避免濫用1.掌握指征，避免濫用輕度心衰用噻嗪類；中度心衰用噻嗪類+潴鉀類，效果不好時改用袢類；重度心衰用袢類+潴鉀類；極重度心衰用噻嗪類+潴鉀類+袢類利尿劑，同時可使用氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等以增強利尿劑效果。1.掌握指征，避免濫用輕度心衰用噻嗪類；

2.間斷用藥，提高療效

各種利尿劑必須間斷使用，如服藥3～4天，停藥3～4天，使機體有一段電解質(zhì)恢復(fù)的時間，這是提高和維持療效的合理用藥方法。2.間斷用藥，提高療效各種利尿劑必須間斷使用，如服藥3～3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用應(yīng)用利尿劑過程中，尤其在應(yīng)用強效利尿劑時，更應(yīng)嚴密觀察臨床癥狀，體癥（BP、HR），記錄液體出入量，每日測體重，定期進行血電解質(zhì)，酸堿平衡及腎功能測定等。如尿量明顯增多，應(yīng)暫停藥觀察。如數(shù)日內(nèi)體重增加1～2kg，則應(yīng)增加用藥劑量。注意電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、高鉀、低鈉及低鎂等，并予以及時糾正。3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用應(yīng)用利尿劑過程中，尤其在應(yīng)用強效利尿4.尋找并確定利尿劑失效的原因（1）休息不夠充分。（2）用藥方法不當(dāng)各種利尿劑未能間斷用藥；用藥劑量不足；嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者，口服藥物不能吸收或吸收顯著減少，均影響療效。（3）嚴重電解質(zhì)紊亂。（4）腎血流量降低。（5）攝入鈉過多。

4.尋找并確定利尿劑失效的原因（1）休息不夠充分。4.尋找并確定利尿劑失效的原因（6）同時有并發(fā)癥，如維生素B1缺乏，肝腎功能不良，嚴重貧血及低蛋白血癥等存在。（7）嚴重低氧血癥及高二氧化碳血癥。（8）同時應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英鈉及鎮(zhèn)靜催眠劑。（9）體質(zhì)衰弱心力衰竭遷延日久，尤其多見于慢性肺心病患者，因腎上腺皮質(zhì)長期供血不足，使其功能減退而對利尿反應(yīng)較差。4.尋找并確定利尿劑失效的原因（6）同時有并發(fā)癥，如維生素B關(guān)于醛固酮受體拮抗劑

醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，這種不良影響?yīng)毩⒂谘芫o張素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重構(gòu)的重要方面。最常使用的制劑是螺內(nèi)酯，新型制劑依普利酮副作用較小。關(guān)于醛固酮受體拮抗劑

醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化、激活交感神醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)征：心功能III~IV級患者心肌梗死后左室EF值降低者。醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)征：心功能III~IV級患者不良反應(yīng)：高鉀血癥；男子乳房發(fā)育。不良反應(yīng)：高鉀血癥；醛固酮受體拮抗劑使用建議：

1、螺內(nèi)酯每日20mg適用于大多數(shù)患者；2、開始治療前血鉀應(yīng)<5.0mmol/L、血肌酐<220μmol/L；3、治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐；4、與泮利尿劑、ACEI合用較為安全；5、發(fā)生腹瀉或停用泮利尿劑時也應(yīng)停用螺內(nèi)酯。醛固酮受體拮抗劑使用建議：

1、螺內(nèi)酯每日20mg適用于大多（三）洋地黃類制劑通常認為心力衰竭伴房顫或房撲室率快時使用洋地黃制劑最合適，這一點已無爭議。然而自本世紀初以來，對于心衰病人竇性心律時應(yīng)用洋地黃類制劑的有效性一直存在著爭論。70年代和80年代初有幾個小規(guī)模試驗對輕到中度心衰竇性心律時的地高辛有效性提出了質(zhì)疑。然而近10年來，一系列隨機雙盲對照研究結(jié)果表明，主要由于收縮功能障礙所致心衰時，不管是單獨使用還是與擴血管劑一起用，洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善。（三）洋地黃類制劑通常認為心力衰竭伴房顫或房撲室率快時使用洋臨床依據(jù)PROVED和RADIANCE兩個多中心試驗觀察了輕中度心衰病人病情穩(wěn)定時（NYHAII-III,LVEF0.35）停用地高辛后對病情的影響。結(jié)果證明ACEI、利尿劑與洋地黃三藥合用效果最好。三藥合用已成為最佳治療方案，可用于大多數(shù)心衰患者。但洋地黃能否降低死亡率，上述試驗尚不能回答。

臨床依據(jù)PROVED和RADIANCE兩個多中心試驗觀察了臨床依據(jù)為此NHLBI組織了一個大樣本臨床試驗，名為DIG試驗。有6800例病人，LVEF45%，同時服用ACEI和利尿劑，另外988例病人有心衰史，但LVEI45%。總共7788例病人隨機分成地高辛和安慰劑對照組。隨防3-5年（平均37月）。結(jié)果地高辛確能縮短因心衰加重而入院的住院時間，但因心衰惡化而死亡發(fā)生率的降低可能被心律失常所致死亡率的增加抵消，所以總死亡率兩組相同。臨床依據(jù)為此NHLBI組織了一個大樣本臨床試驗，名為DIG試應(yīng)用洋地黃的目的盡管曾對洋地黃臨床應(yīng)用存在分歧，但若在明確為收縮功能不全引起心衰時，合理正確應(yīng)用洋地黃還是可以達心衰治療的三個目的：即緩解癥狀，提高運動耐力和提高生活質(zhì)量，只是不能降低死亡率。應(yīng)用洋地黃的目的盡管曾對洋地黃臨床應(yīng)用存在分歧，但若在明確為（四）受體阻滯劑心衰時心肌-受體的變化主要為:受體下調(diào)，受體數(shù)目減少，心室肌受體密度下調(diào)（1變化為主）；心肌受體-G蛋白-腺苷酸環(huán)化酶（RGC）復(fù)合物異常，受體與結(jié)合蛋白G脫偶聯(lián)，從而受體對兒茶酚胺失敏。（四）受體阻滯劑心衰時心肌-受體的變化主要為:1.受體阻滯劑的有益作用1.保護心肌免受兒茶酚胺直接損害；2.使受體密度上調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)；3.間接阻斷RAS；4.減慢心率，減輕心肌張力，改善心肌順應(yīng)性及降低心肌氧耗。1.受體阻滯劑的有益作用1.保護心肌免受兒茶酚胺直接損害2.臨床依據(jù)

1.倍他樂克治療擴張性心肌病研究。結(jié)果顯示心衰治療中在常規(guī)方法基礎(chǔ)上加用倍他樂克,可使死亡率下降35%結(jié)果顯示心衰治療中在常規(guī)方法基礎(chǔ)上加用倍他樂克,可使死亡率下降35%。2.哥白尼研究(COPERNICUS)，即前瞻性隨機累計生存研究,研究目的為確定卡維地洛對重度心衰病人死亡率的影響。結(jié)果總死亡率降低35％。2.臨床依據(jù)1.倍他樂克治療擴張性心肌病研究。結(jié)果顯示3.目標劑量(國外)

藥物阻滯部位初始劑量目標劑量美托洛爾

1

12.5～25mgqd200mgqd比索洛爾1

12.5mgqd100mgqd卡維地洛121

3.125mgbid

6.25～25mgbid

我國病人的合適劑量有待研究。3.目標劑量(國外)藥物阻滯部位初始劑量

謝謝謝謝心力衰竭的藥物治療

心力衰竭的藥物治療心力衰竭的定義美國心臟協(xié)會（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導(dǎo)致工作能力和生活質(zhì)量下降。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時常伴有肺/體循環(huán)的被動性充血。心力衰竭的定義美國心臟協(xié)會（AHA）：一種復(fù)雜的臨床綜合征－心力衰竭–經(jīng)驗與問題??？自從1785年英國開創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來，已經(jīng)過去了200余年。在這當(dāng)中，已發(fā)展了多種治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領(lǐng)域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心力衰竭患病率日益增長，嚴重危害著人類的健康。所以，對心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。心力衰竭–經(jīng)驗與問題?。孔詮?785年英國開創(chuàng)了用洋地心衰的診斷標準標準：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運動時）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時）；（3）對心衰治療有反應(yīng)。其中第3條在診斷有懷疑時參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。心衰的診斷標準標準：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運動時）；心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負荷（容量或壓力）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進行性擴大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和死亡。心室重構(gòu)（ventricularremodling)心室由心力衰竭治療的歷史回顧

近20多年來，繼對心肌舒縮功能生理過程的研究，隨著對心衰病理生理和發(fā)病機理的深入探索，使心衰的治療方針和對策發(fā)生了根本變化。1989年有學(xué)者將40余年來心力衰竭的治療分為五個階段。心力衰竭治療的歷史回顧近20多年來，繼對心肌心力衰竭治療的五個階段第一階段（1948～1968）第二階段（1968～1978）第三階段（1978～1988）第四階段（1988～?

）第五階段（?

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心力衰竭治療的五個階段第一階段（1948～1968）第一階段（1948～1968）

這20年是洋地黃和利尿劑的應(yīng)用時代。認為心衰的主要改變在心腎，洋地黃作為正性肌力藥物應(yīng)用，增強心肌收縮力；應(yīng)用利尿劑消除水腫，降低心臟前負荷。第一階段（1948～1968）這20年是洋地黃和第二階段（1968～1978）

這10年是血管擴張劑的應(yīng)用時代。這一時期人們認識到，心衰時心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用藥物有—受體阻滯劑、硝酸酯類、小動脈擴張劑及鈣通道阻滯劑等。第二階段（1968～1978）這10年是血管

第三階段（1978～1988）

這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應(yīng)用時代。主要有以下三類藥物：（1）—受體激動劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對鈣敏感性增高，而不增加細胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無供應(yīng)的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴重副作用和增加死亡率，長期應(yīng)用已被否定，僅限于對難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術(shù)前病人短期支持之用。第三階段（1978～1988）這10年是非洋地黃類新型正第四階段（1988～?)為維護衰竭心臟階段。以往認為心衰的發(fā)生是不可避免的?，F(xiàn)在認為，合理的治療可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。維護衰竭心臟有以下三類藥物：（1）ACE-I;（2）-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第四階段（1988～?)為維護衰竭心臟階段。以往認為心衰的發(fā)第五階段（？）

為展望階段，如通過改變異常基因產(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。第五階段（？）為展望階段，如通過改變異?；蛐乃サ闹委熃?jīng)歷

70年代針對心臟收縮功能異常的強心利尿80年代針對血流動力與周圍血管阻力異常的擴血管90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護衰竭心臟的ACEI和-受體阻滯劑治療。心衰的治療經(jīng)歷70年代針對心臟收縮功能異常的強心利尿心力衰竭的分級治療方針（一）心力衰竭的階段無癥狀性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）難治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）心力衰竭的分級治療方針（一）心力衰竭的階段（二）分級治療方針

無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。癥狀期：限制體力活動、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴血管、強心與—受體阻滯劑。難治期：靜滴正性肌力藥物和血管擴張劑如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機械性去除水腫的方法。（二）分級治療方針無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體紐約心臟學(xué)會的心力衰竭的分級NYHAI活動時無癥狀NYHAI中度活動時，體力活動能力下降NYHAIII輕度體力活動時，體力活動能力明顯下降，但休息時無癥狀NYHAIV休息時有癥狀紐約心臟學(xué)會的心力衰竭的分級NYHAI活動時無癥狀

NYHAI控制危險因素，ACEI抑制劑NYHAIIACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，用或不要地高辛。NYHAIIIACEI抑制劑，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛。NYHAIVACEI抑制劑，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后，謹慎使用B受體阻滯劑。

NYHAI控制危險因素，ACEI抑制劑補充方案A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級：有重度心血管疾病的客觀依據(jù)補充方案A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)Killip分級（心肌梗死時）I級：無羅音（無心力衰竭）II級：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級：羅音超過一半肺野（肺水腫）IV級：心源性休克Killip分級（心肌梗死時）I級：無羅音（無心力衰竭）Forrester分型（血液動力學(xué)分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治療原則水腫不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2鎮(zhèn)靜、監(jiān)測II＋－>2.4(18)>2.2利尿、擴血管III－＋<=2.4(18)<=2.2擴容、臨時起搏IV＋＋>2.4(18)<=2.2擴血管、強心、輔助循環(huán)Forrester分型（血液動力學(xué)分型）分型肺淤血心力衰竭第一線藥物標準1.迅速控制癥狀；2.降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全而且耐受良好。以上四項最根本的還是控制癥狀和延長壽命兩項，可備選的一線藥物主要有利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物和—受體阻滯劑。心力衰竭第一線藥物標準1.迅速控制癥狀；藥物治療對癥狀和壽命的影響藥物對癥狀的影響對壽命的影響轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）有益有益噻嗪類/髓袢利尿劑有益不明硝酸酯類+肼苯噠嗪不定可能有益洋地黃有益無益受體阻滯劑有益有益氨氯地平、非絡(luò)地平有益不明磷酸二酯酶抑制劑不定有害藥物治療對癥狀和壽命的影響藥物對

心力衰竭的基本藥物治療（一）血管擴張劑（二）利尿劑（三）洋地黃類制劑（四）受體阻滯劑心力衰竭的基本藥物治療（一）血管擴張劑（一）血管擴張劑1.作用機理

心力衰竭的發(fā)生不僅是由于心臟本身收縮、舒張功能的減損，而且伴有前后負荷加重。血管擴張劑可以通過對阻力血管和容量血管的直接或間接作用，有效地減輕心臟的負荷，并解除心力衰竭時的交感神經(jīng)興奮性過高所造成的一系列不良后果。（一）血管擴張劑1.作用機理2.分類

根據(jù)藥物的血液動力學(xué)特點,分為：（1）擴張靜脈為主；（2）擴張小動脈為主；（3）均衡地擴張小動脈和靜脈。2.分類根據(jù)藥物的血液動力學(xué)特點,分為：3.常用藥物和劑量

藥物劑量及用法卡托普利6.25-50mgp.o.q8h依那普利2.5-10mgp.o.q12h奎那普利10-80mgp.o.q.d.賴諾普利2.5-20mgp.0.q12-24h雷米普利1.25-5mgp.o.q.d.氯沙坦25-50mgqd3.常用藥物和劑量藥物劑量及用法3.常用藥物和劑量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minIV0.5mg含化消心痛10-60mgp.o.q.i.d硝普鈉0.1-3ug/kg/minIV硝苯地平10-30mgp.o.t.i.d氨氯地平5-10mgp.o.q.d.非洛地平5-10mgp.o.q.d多巴酚丁胺2-20ug/kg/minIV酚妥拉明0.05-0.3mg/minIV3.常用藥物和劑量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minI4.合理使用要點(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流的前提下，都可應(yīng)用血管擴張劑。(2)初始劑量宜小，逐漸增至最大耐受量，以達到最佳臨床效果。(3)某些藥物可致體液潴留，應(yīng)加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防反應(yīng)性血管收縮。4.合理使用要點(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正（二）利尿劑優(yōu)點：1.符合第一線藥物的療效標準；2.發(fā)揮作用快，使呼吸困難和水腫在數(shù)小時至數(shù)天消失。缺點：1.單獨使用不能長期穩(wěn)定病情；2.對神經(jīng)體液和代謝方面有不利影響。(但安體舒通在新近完成的RALES研究中顯示，長期使用能顯著地降低死亡率。)（二）利尿劑優(yōu)點：1.符合第一線藥物的療效標準；1.常用的利尿劑

強效（袢類）中效（噻嗪類）弱效（潴鉀類）1.常用的利尿劑強效（袢類）2.利尿劑使用的注意事項

1.掌握指征，避免濫用

2.間斷用藥，提高療效

3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用

4.尋找并確定利尿劑失效的原因2.利尿劑使用的注意事項1.掌握指征，避免濫用1.掌握指征，避免濫用輕度心衰用噻嗪類；中度心衰用噻嗪類+潴鉀類，效果不好時改用袢類；重度心衰用袢類+潴鉀類；極重度心衰用噻嗪類+潴鉀類+袢類利尿劑，同時可使用氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等以增強利尿劑效果。1.掌握指征，避免濫用輕度心衰用噻嗪類；

2.間斷用藥，提高療效

各種利尿劑必須間斷使用，如服藥3～4天，停藥3～4天，使機體有一段電解質(zhì)恢復(fù)的時間，這是提高和維持療效的合理用藥方法。2.間斷用藥，提高療效各種利尿劑必須間斷使用，如服藥3～3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用應(yīng)用利尿劑過程中，尤其在應(yīng)用強效利尿劑時，更應(yīng)嚴密觀察臨床癥狀，體癥（BP、HR），記錄液體出入量，每日測體重，定期進行血電解質(zhì)，酸堿平衡及腎功能測定等。如尿量明顯增多，應(yīng)暫停藥觀察。如數(shù)日內(nèi)體重增加1～2kg，則應(yīng)增加用藥劑量。注意電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、高鉀、低鈉及低鎂等，并予以及時糾正。3.隨時調(diào)整利尿劑的應(yīng)用應(yīng)用利尿劑過程中，尤其在應(yīng)用強效利尿4.尋找并確定利尿劑失效的原因（1）休息不夠充分。（2）用藥方法不當(dāng)各種利尿劑未能間斷用藥；用藥劑量不足；嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者，口服藥物不能吸收或吸收顯著減少，均影響療效。（3）嚴重電解質(zhì)紊亂。（4）腎血流量降低。（5）攝入鈉過多。

4.尋找并確定利尿劑失效的原因（1）休息不夠充分。4.尋找并確定利尿劑失效的原因（6）同時有并發(fā)癥，如維生素B1缺乏，肝腎功能不良，嚴重貧血及低蛋白血癥等存在。（7）嚴重低氧血癥及高二氧化碳血癥。（8）同時應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英鈉及鎮(zhèn)靜催眠劑。（9）體質(zhì)衰弱心力衰竭遷延日久，尤其多見于慢性肺心病患者，因腎上腺皮質(zhì)長期供血不足，使其功能減退而對利尿反應(yīng)較差。4.尋找并確定利尿劑失效的原因（6）同時有并發(fā)癥，如維生素B關(guān)于醛固酮受體拮抗劑

醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，這種不良影響?yīng)毩⒂谘芫o張素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重構(gòu)的重要方面。最常使用的制劑是螺內(nèi)酯，新型制劑依普利酮副作用較小。關(guān)于醛固酮受體拮抗劑

醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化、激活交感神醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)征：心功能III~IV級患者心肌梗死后左室EF值降低者。醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)征：心功能III~IV級患者不良反應(yīng)：高鉀血癥；男子乳房發(fā)育。不良反應(yīng)：高鉀血癥；醛固酮受體拮抗劑使用建議：

1、螺內(nèi)酯每日20mg適用于大多數(shù)患者；2、開始治療前血鉀應(yīng)<5.0mmol/L、血肌酐<220μmol/L；3、治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐；4、與泮利尿劑、ACEI合用較為安全；5、發(fā)生腹瀉或停用泮利尿劑時也應(yīng)停用螺內(nèi)酯。醛固酮受體拮抗劑使用建議：

1、螺內(nèi)酯每日20mg適用于大多（三）洋地黃類制劑