左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件

病史女，61歲，頭暈3天病人于3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐，無視力障礙，無嗅覺減退，無意識障礙、大小便失禁及異常，無肢體乏力、抽搐，隨在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT檢查診為：“鞍區(qū)占位”，為求進(jìn)一步治療而來診。患者自發(fā)病以來神志清、精神可，進(jìn)食可，大小便正常。病史女，61歲，頭暈3天1左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件2左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件3左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件4左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件5左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件6左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件7左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件8左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件9【影像表現(xiàn)】

MR平掃及增強示：

雙側(cè)放射冠區(qū)可見多發(fā)斑點、斑片狀等長T1長T2異常信號灶,T2-FLAIR像呈高信號，注入GD-DTPA后未見明顯強化灶。腦室系統(tǒng)擴大，中線結(jié)構(gòu)無移位。掃描野內(nèi)可見鞍區(qū)不規(guī)則略短T1略短T2異常信號，最大截面約2.0×1.4cm，視交叉受壓上抬，垂體柄受壓向右側(cè)移位，鄰近額葉及第三腦室受壓變形，注入GD-DTPA后呈不均勻環(huán)形強化。

【影像表現(xiàn)】

MR平掃及增強示：

雙側(cè)放射冠101.鞍區(qū)異常信號，符合顱咽管瘤MRI表現(xiàn)；2.腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。

1.鞍區(qū)異常信號，符合顱咽管瘤MRI表現(xiàn)；11

【手術(shù)病理】

術(shù)前診斷：鞍區(qū)占位性病變術(shù)中診斷：鞍區(qū)占位性病變左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤

【手術(shù)病理】

12手術(shù)經(jīng)過：氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，標(biāo)記頭皮切口，取左額顳部發(fā)際內(nèi)弧形頭皮切口。常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾、單。按標(biāo)記切開頭皮，于筋膜間分離皮瓣，將皮瓣翻向前。于顳上線處切開顳肌，將顳肌瓣翻向下。于額骨顴突后方鉆一骨孔，用氣動銑刀銑骨，進(jìn)行額顳部骨瓣開顱，懸吊硬膜。引入顯微鏡，顱內(nèi)操作在顯微鏡下進(jìn)行。切開硬膜，打開側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池，釋放腦脊液，腦松弛后，由第2間隙探查見病變，病變與左側(cè)頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，體積約2.5×2×1.5cm，視交叉及垂體柄受壓，考慮為頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤，分離瘤頸后以兩枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，探查見動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢，切除動脈瘤，見瘤內(nèi)血栓形成并有機化，以罌粟堿明膠海綿貼敷諸動脈，反復(fù)用生理鹽水沖洗，徹底止血，清點棉片無誤后，縫合硬膜。手術(shù)順利。手術(shù)經(jīng)過：氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，標(biāo)記頭皮13【最后診斷】

左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤【最后診斷】

14顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大，以囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等。顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因。顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大，以囊性15

臨床表現(xiàn)

出血癥狀動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血或硬腦膜下腔出血。典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等。局灶癥狀即非出血癥狀，如動脈瘤體積緩慢增大，壓迫鄰近神經(jīng)，也可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。視神經(jīng)癥狀如視力下降，視野缺損和視神經(jīng)萎縮等。動眼神經(jīng)麻痹常見的為一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。海綿竇綜合征。

癲癇。

臨床表現(xiàn)

出血癥狀動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦16國際常采用Hunt五級分類法

一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。二級：頭痛較重，頸強直，除動跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。四級：半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。五級：深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。國際常采用Hunt五級分類法一級：無癥狀，或有輕微頭痛17

發(fā)病原因

動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。顱內(nèi)動脈壁先天性平滑肌層缺乏。顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓．使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤，是顱內(nèi)動脈瘤形成的主要原因。此外，身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動脈瘤形成。但臨床均少見。

發(fā)病原因

動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚18

病理生理

組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈“洋蔥”狀。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀。外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連

病理生理

組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存19依動脈瘤位置將其分為：1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；2、椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。依動脈瘤位置將其分為：20【鑒別診斷】

1、以出血為首發(fā)征像時，臨床懷疑動脈瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可證實動脈瘤的存在，一般無需鑒別，但應(yīng)注意假陽性和假陰性的存在。假陽性如頸內(nèi)動脈起始部、后交通動脈起始部漏斗樣增粗如正?，F(xiàn)象，血管轉(zhuǎn)折處在MRA上易誤為異常，兩段狹窄間正常管腔易誤為動脈瘤等。假陰性如動脈瘤破裂或痙攣導(dǎo)致造影時不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優(yōu)勢，它可以對單枝血管進(jìn)行曲面重建并旋轉(zhuǎn)觀察，有利于分析動脈壁的結(jié)構(gòu)是否正常，有利于發(fā)現(xiàn)無造影劑充盈的瘤體等?！捐b別診斷】

1、以出血為首發(fā)征像時，臨床懷疑21【鑒別診斷】2、無出血的動脈瘤，在平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)節(jié)或腫塊，應(yīng)考慮到腫瘤、囊腫、結(jié)核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑒別價值，動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同，而血栓T1高信號和含鐵血黃素沉積也較具特征?！捐b別診斷】2、無出血的動脈瘤，在平掃和22【手術(shù)治療】一旦診斷為腦動脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險。采用開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動脈內(nèi)栓塞治療和動脈瘤夾閉治療。【手術(shù)治療】一旦診斷為腦動脈瘤，應(yīng)采取手23

謝謝！左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件24左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件25左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件26病史女，61歲，頭暈3天病人于3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐，無視力障礙，無嗅覺減退，無意識障礙、大小便失禁及異常，無肢體乏力、抽搐，隨在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT檢查診為：“鞍區(qū)占位”，為求進(jìn)一步治療而來診?；颊咦园l(fā)病以來神志清、精神可，進(jìn)食可，大小便正常。病史女，61歲，頭暈3天27左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件28左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件29左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件30左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件31左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件32左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件33左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件34左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤課件35【影像表現(xiàn)】

MR平掃及增強示：

雙側(cè)放射冠區(qū)可見多發(fā)斑點、斑片狀等長T1長T2異常信號灶,T2-FLAIR像呈高信號，注入GD-DTPA后未見明顯強化灶。腦室系統(tǒng)擴大，中線結(jié)構(gòu)無移位。掃描野內(nèi)可見鞍區(qū)不規(guī)則略短T1略短T2異常信號，最大截面約2.0×1.4cm，視交叉受壓上抬，垂體柄受壓向右側(cè)移位，鄰近額葉及第三腦室受壓變形，注入GD-DTPA后呈不均勻環(huán)形強化。

【影像表現(xiàn)】

MR平掃及增強示：

雙側(cè)放射冠361.鞍區(qū)異常信號，符合顱咽管瘤MRI表現(xiàn)；2.腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。

1.鞍區(qū)異常信號，符合顱咽管瘤MRI表現(xiàn)；37

【手術(shù)病理】

術(shù)前診斷：鞍區(qū)占位性病變術(shù)中診斷：鞍區(qū)占位性病變左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤

【手術(shù)病理】

38手術(shù)經(jīng)過：氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，標(biāo)記頭皮切口，取左額顳部發(fā)際內(nèi)弧形頭皮切口。常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾、單。按標(biāo)記切開頭皮，于筋膜間分離皮瓣，將皮瓣翻向前。于顳上線處切開顳肌，將顳肌瓣翻向下。于額骨顴突后方鉆一骨孔，用氣動銑刀銑骨，進(jìn)行額顳部骨瓣開顱，懸吊硬膜。引入顯微鏡，顱內(nèi)操作在顯微鏡下進(jìn)行。切開硬膜，打開側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池，釋放腦脊液，腦松弛后，由第2間隙探查見病變，病變與左側(cè)頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，體積約2.5×2×1.5cm，視交叉及垂體柄受壓，考慮為頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤，分離瘤頸后以兩枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，探查見動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢，切除動脈瘤，見瘤內(nèi)血栓形成并有機化，以罌粟堿明膠海綿貼敷諸動脈，反復(fù)用生理鹽水沖洗，徹底止血，清點棉片無誤后，縫合硬膜。手術(shù)順利。手術(shù)經(jīng)過：氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，標(biāo)記頭皮39【最后診斷】

左側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤【最后診斷】

40顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大，以囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等。顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因。顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大，以囊性41

臨床表現(xiàn)

出血癥狀動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血或硬腦膜下腔出血。典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等。局灶癥狀即非出血癥狀，如動脈瘤體積緩慢增大，壓迫鄰近神經(jīng)，也可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。視神經(jīng)癥狀如視力下降，視野缺損和視神經(jīng)萎縮等。動眼神經(jīng)麻痹常見的為一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。海綿竇綜合征。

癲癇。

臨床表現(xiàn)

出血癥狀動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦42國際常采用Hunt五級分類法

一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。二級：頭痛較重，頸強直，除動跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。四級：半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。五級：深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。國際常采用Hunt五級分類法一級：無癥狀，或有輕微頭痛43

發(fā)病原因

動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。顱內(nèi)動脈壁先天性平滑肌層缺乏。顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓．使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤，是顱內(nèi)動脈瘤形成的主要原因。此外，身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動脈瘤形成。但臨床均少見。

發(fā)病原因

動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚44

病理生理

組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈“洋蔥”狀。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀。外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連

病理生理

組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存45依動脈瘤位置將其分為：1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；2、椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。依動脈瘤位置將其分為：46【鑒別診斷】

1、以出血為首發(fā)征像時，臨床懷疑動脈瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可證實動脈瘤的存在，一般無需鑒別，但應(yīng)注意假陽性和假陰性的存在。假陽性如頸內(nèi)動脈起始部、后交通動脈起始部漏斗樣增粗如正?，F(xiàn)象，血管轉(zhuǎn)折處在MRA上易誤為異常，兩段狹窄間正常管腔易誤為動脈瘤等。假陰性如動脈瘤破裂或痙攣導(dǎo)致造影時不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優(yōu)勢，它可以對單枝血管進(jìn)行曲面重建并旋轉(zhuǎn)觀察，有利于分析動脈壁的結(jié)構(gòu)是否正常，有利于發(fā)現(xiàn)無造影劑充盈的瘤體等?！捐b別診斷】

1、以出血為首發(fā)征像時，臨床懷疑47【鑒別診斷】2、無出血的動脈瘤，在平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)節(jié)或腫塊，應(yīng)考慮