麻醉科教學查房課件

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉2022/12/19腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉2022/12前訪視術(shù)前評估麻醉關(guān)注點麻醉計劃目錄CONTENTS05知識點闡述2022/12/1901020304術(shù)前訪視術(shù)前評估麻醉關(guān)注點麻醉計劃目錄CON2一、術(shù)前訪視2022/12/19一、術(shù)前訪視2022/12/153患者，女，48歲，163cm，48kg.既往有“席漢綜合癥”20余年，隔天服用潑尼松龍片一片（5mg），優(yōu)甲樂一片，癥狀控制可，無高血壓和糖尿病，否認其他病史及藥物過敏史等既往史檢驗:未見明顯異常ECG:竇性心率DR:無明顯異常B超:提示輕度脂肪肝，膽囊增大伴結(jié)石。實驗室及輔助檢查BP:99/39mmHg，HR：78次/分，SPO2：97%。神清，精神可，自主體位，無言語及定向障礙，頭頸活動自如，馬氏分級II級,甲頦距三橫指，氣管居中，雙肺呼吸音清，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，四肢肌力5級，雙下肢不腫，腸鳴音4次/分。體格檢查患者四天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，疼痛向右肩放射，伴惡心嘔吐?，F(xiàn)病史術(shù)前訪視甲狀腺功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退2022/12/19患者，女，48歲，163cm，48kg.既往有“席漢綜合癥”4超聲2022/12/19超聲2022/12/155二、術(shù)前評估2022/12/19二、術(shù)前評估2022/12女性，既往席漢綜合癥病史，患者自主控制服藥，未經(jīng)相關(guān)檢查，血壓偏低，考慮腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能減退，心肺功能可。術(shù)中注意膽心反射的發(fā)生，備好相關(guān)搶救藥品（阿托品等），維持患者術(shù)中的血流動力學的穩(wěn)定，關(guān)注PACU蘇醒拔管情況。術(shù)前評估M分級II級，張口度3橫指，甲頦距3橫指，頭頸活動自如，無明顯關(guān)節(jié)僵硬，無牙齒缺如及晃動，氣管居中，胸片示氣管內(nèi)徑無明顯狹窄。無明顯插管困難的指癥。患者平素自主服藥，血壓提示偏低，精神面貌有些許淡漠，術(shù)前考慮予激素沖擊治療。2022/12/1901020304中女性，既往席漢綜合癥病史，患者自主控制服藥7三、麻醉關(guān)注點2022/12/19三、麻醉關(guān)注點2022/12/158麻醉關(guān)注點1.氣道評估：患者氣道情況良好，無明顯插管困難2.麻醉誘導：麻醉誘導前應給予激素代替療法，注意誘導過程中的血流動力學改變，防止血壓突降。3.插管：患者以前因工作原因，有過頸椎不適（并有手麻癥狀），插管時我們應注意不要頸部過伸位，警惕頸椎損傷。4.麻醉維持：術(shù)中予麻深監(jiān)測，維持適當麻醉深度，盡量避免血流動力學劇烈波動5.手術(shù)并發(fā)癥：注意膽心發(fā)射等并發(fā)癥的發(fā)生。6.蘇醒延遲：患者自患有席漢綜合癥以來，身體較為虛弱，內(nèi)環(huán)境紊亂、長期低血壓低體溫等可能會導致蘇醒延遲。是否需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測檢查插管工具選擇應對措施激素如何替代2022/12/19麻醉關(guān)注點1.氣道評估：患者氣道情況良好，無明顯插管困難是否9四、麻醉計劃2022/12/19四、麻醉計劃2022/12/1510擬麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONTEXT麻醉前準備病人入室麻醉實施術(shù)后管理1.麻醉機、監(jiān)護儀2.麻醉藥品、急救藥品3.插管工具4.吸引器1.常規(guī)監(jiān)護2.高濃度氧氣去氮給氧3.給予甲強龍40mg1.利多卡因口咽部表麻2.快速靜注丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼3.壓迫環(huán)狀軟骨，不進行面罩正壓輔助通氣3.60s后可視喉鏡下7.5號管氣管插管4.靜注舒芬、咪達唑侖、長托寧5.七氟烷、瑞芬、丙泊酚維持PACU蘇醒，滿足拔管指征后拔管，注意蘇醒延遲。及拔管時血流動力學的改變。專家共識：小手術(shù)：氫考25mg/甲強5mg中手術(shù)：氫考50mg/甲強10～15mg大手術(shù)：氫考100～150mg，之后50mg/h,2~3天減量50%……保溫措施監(jiān)測循環(huán)、體溫、血氣2022/12/19擬麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONT11知識點闡述2022/12/19知識點闡述2022/12/1512席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT定義：由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導致垂體前葉功能減退的綜合征，其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右。近幾年研究顯示席漢綜合征的發(fā)生，并非僅與垂體前葉功能減退有關(guān)，有報道部分患者垂體前葉功能有減退征象，其中50%顯示垂體后葉功能亦有不同程度的異常。席漢綜合征不僅可以發(fā)生于陰道分娩者，亦可發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)之后。病因：妊娠期垂體增生肥大，需氧量增多，以此對缺氧特別敏感。分娩后垂體迅速復舊，血流量減少，其相應分泌的各種激素亦迅速下降。如分娩時發(fā)生大出血，引起失血性休克甚或發(fā)生DIC時，交感神經(jīng)反射性興奮引起動脈痙攣甚至閉塞，使垂體動脈血液供應減少或斷絕，垂體前葉組織細胞變性壞死，使垂體前葉及其所支配的靶器官所分泌的各種激素劇烈減少，導致各類激素所作用靶器官的功能過早退化并引起一系列綜合征。2022/12/19席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT13席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT典型臨床表現(xiàn)：在產(chǎn)后大出血休克后產(chǎn)褥期，長期衰弱乏力，最早為無乳汁分泌，然后繼發(fā)閉經(jīng)，即使月經(jīng)恢復，也很稀少，繼發(fā)不孕。性欲減退，陰道干燥，交媾困難。陰毛、腋毛脫落，頭發(fā)、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動、反應遲鈍，畏寒、無汗、皮膚干燥粗糙，納差食少、便秘，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓降低、面色蒼白、貧血。多數(shù)有水腫、體重下降，少數(shù)消瘦惡病質(zhì)。2022/12/19席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT14席漢綜合癥的治療CLICKTOADDCAPTIONTEXT根據(jù)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺等功能低下的具體情況，分別予以長期的激素替代療法。1.一般治療加強營養(yǎng)，適當運動，補充維生素、鈣劑，治療貧血等。2.藥物治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素

口服可的松或氫化可的松，有水腫者，改用潑尼松或地塞米松。當有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、手術(shù)時，劑量應適當增加。（2）甲狀腺素片

一般在服用腎上腺皮質(zhì)激素幾天之后開始服用。（3）性激素

可采用人工周期療法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌酚，最后5天加用黃體酮，停藥3～7天后如月經(jīng)來潮，可在出血后5天重復使用。有生育要求者，為促排卵可聯(lián)合應用HMG或HCG，效果良好。此患者主要表現(xiàn)為甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下2022/12/19席漢綜合癥的治療CLICKTOADDCAPTIONT15此類病人由于垂體前葉功能受損，其本身基礎血壓偏低，她們對于麻醉性藥物較為敏感，用嗎啡，巴比妥類，吩噻嗪類藥物及胰島素等容易導致昏迷，如果下腹部手術(shù)，患者狀態(tài)控制極為不佳，可以考慮硬膜外麻醉為佳或者全麻復合硬膜外阻滯。此類患者術(shù)中容易血壓驟降和容易蘇醒延遲，應做好充分的術(shù)前準備，術(shù)中按需補充激素類藥物，注意室溫和合理的補液，充分擴容。席漢綜合癥對麻醉的影響藥量減少，保溫，補激素，保持循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析及時發(fā)現(xiàn)異常。2022/12/19此類病人由于垂體前葉功能受損，其本身基礎血壓偏低，她們對于麻16甲減對麻醉的影響CLICKTOADDCAPTIONTEXT2022/12/19甲減對麻醉的影響CLICKTOADDCAPTIONT17甲減——昏迷、循環(huán)呼吸障礙（甲狀腺功能減退性昏迷/粘液性水腫昏迷）CLICKTOADDCAPTIONTEXT2022/12/19甲減——昏迷、循環(huán)呼吸障礙（甲狀腺功能減退性昏迷/粘液性水腫18腎上腺皮質(zhì)功能減退——急性腎上腺皮質(zhì)功能不全CLICKTOADDCAPTIONTEXT臨床表現(xiàn)：不明原因的低血壓、大汗、低血糖、心動過速、電解質(zhì)紊亂（低鈉低鉀高鈣）、酸中毒、心肌收縮力減弱。治療：氫化可的松100～150mg或甲強龍20～40mg,繼之氫化可的松30～50mg/8h，并酌情給予加強心肌收縮力的藥物，防止低糖血癥，糾正電解質(zhì)紊亂。2022/12/19腎上腺皮質(zhì)功能減退——急性腎上腺皮質(zhì)功能不全CLICKTO19謝謝觀看2022/12/19謝謝觀看2022/12/1520腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉2022/12/19腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉2022/12/152101020304術(shù)前訪視術(shù)前評估麻醉關(guān)注點麻醉計劃目錄CONTENTS05知識點闡述2022/12/1901020304術(shù)前訪視術(shù)前評估麻醉關(guān)注點麻醉計劃目錄CON22一、術(shù)前訪視2022/12/19一、術(shù)前訪視2022/12/1523患者，女，48歲，163cm，48kg.既往有“席漢綜合癥”20余年，隔天服用潑尼松龍片一片（5mg），優(yōu)甲樂一片，癥狀控制可，無高血壓和糖尿病，否認其他病史及藥物過敏史等既往史檢驗:未見明顯異常ECG:竇性心率DR:無明顯異常B超:提示輕度脂肪肝，膽囊增大伴結(jié)石。實驗室及輔助檢查BP:99/39mmHg，HR：78次/分，SPO2：97%。神清，精神可，自主體位，無言語及定向障礙，頭頸活動自如，馬氏分級II級,甲頦距三橫指，氣管居中，雙肺呼吸音清，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，四肢肌力5級，雙下肢不腫，腸鳴音4次/分。體格檢查患者四天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，疼痛向右肩放射，伴惡心嘔吐?，F(xiàn)病史術(shù)前訪視甲狀腺功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退2022/12/19患者，女，48歲，163cm，48kg.既往有“席漢綜合癥”24超聲2022/12/19超聲2022/12/1525二、術(shù)前評估2022/12/19二、術(shù)前評估2022/12/152601020304中女性，既往席漢綜合癥病史，患者自主控制服藥，未經(jīng)相關(guān)檢查，血壓偏低，考慮腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能減退，心肺功能可。術(shù)中注意膽心反射的發(fā)生，備好相關(guān)搶救藥品（阿托品等），維持患者術(shù)中的血流動力學的穩(wěn)定，關(guān)注PACU蘇醒拔管情況。術(shù)前評估M分級II級，張口度3橫指，甲頦距3橫指，頭頸活動自如，無明顯關(guān)節(jié)僵硬，無牙齒缺如及晃動，氣管居中，胸片示氣管內(nèi)徑無明顯狹窄。無明顯插管困難的指癥?；颊咂剿刈灾鞣帲獕禾崾酒?，精神面貌有些許淡漠，術(shù)前考慮予激素沖擊治療。2022/12/1901020304中女性，既往席漢綜合癥病史，患者自主控制服藥27三、麻醉關(guān)注點2022/12/19三、麻醉關(guān)注點2022/12/1528麻醉關(guān)注點1.氣道評估：患者氣道情況良好，無明顯插管困難2.麻醉誘導：麻醉誘導前應給予激素代替療法，注意誘導過程中的血流動力學改變，防止血壓突降。3.插管：患者以前因工作原因，有過頸椎不適（并有手麻癥狀），插管時我們應注意不要頸部過伸位，警惕頸椎損傷。4.麻醉維持：術(shù)中予麻深監(jiān)測，維持適當麻醉深度，盡量避免血流動力學劇烈波動5.手術(shù)并發(fā)癥：注意膽心發(fā)射等并發(fā)癥的發(fā)生。6.蘇醒延遲：患者自患有席漢綜合癥以來，身體較為虛弱，內(nèi)環(huán)境紊亂、長期低血壓低體溫等可能會導致蘇醒延遲。是否需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測檢查插管工具選擇應對措施激素如何替代2022/12/19麻醉關(guān)注點1.氣道評估：患者氣道情況良好，無明顯插管困難是否29四、麻醉計劃2022/12/19四、麻醉計劃2022/12/1530擬麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONTEXT麻醉前準備病人入室麻醉實施術(shù)后管理1.麻醉機、監(jiān)護儀2.麻醉藥品、急救藥品3.插管工具4.吸引器1.常規(guī)監(jiān)護2.高濃度氧氣去氮給氧3.給予甲強龍40mg1.利多卡因口咽部表麻2.快速靜注丙泊酚、羅庫溴銨、瑞芬太尼3.壓迫環(huán)狀軟骨，不進行面罩正壓輔助通氣3.60s后可視喉鏡下7.5號管氣管插管4.靜注舒芬、咪達唑侖、長托寧5.七氟烷、瑞芬、丙泊酚維持PACU蘇醒，滿足拔管指征后拔管，注意蘇醒延遲。及拔管時血流動力學的改變。專家共識：小手術(shù)：氫考25mg/甲強5mg中手術(shù)：氫考50mg/甲強10～15mg大手術(shù)：氫考100～150mg，之后50mg/h,2~3天減量50%……保溫措施監(jiān)測循環(huán)、體溫、血氣2022/12/19擬麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONT31知識點闡述2022/12/19知識點闡述2022/12/1532席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT定義：由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導致垂體前葉功能減退的綜合征，其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右。近幾年研究顯示席漢綜合征的發(fā)生，并非僅與垂體前葉功能減退有關(guān)，有報道部分患者垂體前葉功能有減退征象，其中50%顯示垂體后葉功能亦有不同程度的異常。席漢綜合征不僅可以發(fā)生于陰道分娩者，亦可發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)之后。病因：妊娠期垂體增生肥大，需氧量增多，以此對缺氧特別敏感。分娩后垂體迅速復舊，血流量減少，其相應分泌的各種激素亦迅速下降。如分娩時發(fā)生大出血，引起失血性休克甚或發(fā)生DIC時，交感神經(jīng)反射性興奮引起動脈痙攣甚至閉塞，使垂體動脈血液供應減少或斷絕，垂體前葉組織細胞變性壞死，使垂體前葉及其所支配的靶器官所分泌的各種激素劇烈減少，導致各類激素所作用靶器官的功能過早退化并引起一系列綜合征。2022/12/19席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT33席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT典型臨床表現(xiàn)：在產(chǎn)后大出血休克后產(chǎn)褥期，長期衰弱乏力，最早為無乳汁分泌，然后繼發(fā)閉經(jīng)，即使月經(jīng)恢復，也很稀少，繼發(fā)不孕。性欲減退，陰道干燥，交媾困難。陰毛、腋毛脫落，頭發(fā)、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動、反應遲鈍，畏寒、無汗、皮膚干燥粗糙，納差食少、便秘，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓降低、面色蒼白、貧血。多數(shù)有水腫、體重下降，少數(shù)消瘦惡病質(zhì)。2022/12/19席漢綜合癥CLICKTOADDCAPTIONTEXT34席漢綜合癥的治療CLICKTOADDCAPTIONTEXT根據(jù)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺等功能低下的具體情況，分別予以長期的激素替代療法。1.一般治療加強營養(yǎng)，適當運動，補充維生素、鈣劑，治療貧血等。2.藥物治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素

口服可的松或氫化可的松，有水腫者，改用潑尼松或地塞米松。當有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、手術(shù)時，劑量應適當增加。（2）甲狀腺素片

一般在服用腎上腺皮質(zhì)激素幾天之后開始服用。（3）性激素

可采用人工周期療法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌酚，最后5天加用黃體酮，停藥3～7天后如月經(jīng)來潮，可在出血后5天重復使用。有生育要求者，為促排卵可聯(lián)合應用HMG或HCG，效果良好。此患者主要表現(xiàn)為甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下2022/12/19席漢綜