ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療進(jìn)展課件

ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

---2009-4趙明輝北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科北京大學(xué)腎臟病研究所ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

---2009-4趙內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）JennetteANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加本科室近3年診斷600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405

認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清XinG,etal我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%識(shí)別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

與緯度相關(guān)？與種族相關(guān)？我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成XinG,etaWG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.WGWG腎臟慢性病變的程度輕新月體較少（p0.01）正常腎小球多（p0.01）Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45WG:89cases（ACR＋ChapelHillc老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人老年人vs中青年抗MPO抗體：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4WG：18.2%vs.37.8%肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染年齡和肺部感染是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209我國(guó)以抗MPO抗體為主老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人Chen我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重XinG,e我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？?jī)?nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫ChenM,etal.AmJMedSci2009;Accepted肺受累的表現(xiàn)90%肺受累ChenM,etal.Am小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）Jennette美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為WG

cANCA/抗PR3抗體陽(yáng)性？美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）耳鼻喉BVAS達(dá)到判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽(yáng)性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol2008;35:448-450判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？Chenet內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠抗MPO抗體和脾細(xì)胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制藥物誘發(fā)的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗體：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠Xiao小血管炎腎損害免疫病理和電鏡Pauci-immuneIg和補(bǔ)體（-）為什么？小血管炎腎損害免疫病理和電鏡為什么？ANCA陽(yáng)性小血管炎腎臟免疫病理原發(fā)性：8/40（20%）：Ig沉積≥++有免疫沉積：蛋白尿多PTU誘發(fā)者：7/10有Ig沉積兒童：6/9有Ig沉積YuF,etal.AmJKidneyDis2007;49(5):607-14YuF,etal.

Nephrology

2007;12(1):74-80YuF,etal.

PediaticNephrology

2006;21(4):497-502臨床和病理懷疑血管炎及時(shí)檢測(cè)ANCA血管炎合并其他疾??？ANCA陽(yáng)性小血管炎腎臟免疫病理原發(fā)性：8/40（20%）：ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療進(jìn)展課件抗MPO抗體引起的血管炎需要補(bǔ)體參與MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制complementdepletionbycobravenomfactorcompletelypreventedanti-MPOIgGinducedNCGN.C5inhibitingantibodymarkedlyattenuatedanti-MPOIgGinducedNCGNC4-/-micedevelopedNCGNcomparabletothatobservedinwildtypemice,C5-/-andfB-/-werecompletelyprotectedfromdiseaseinductionXiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54ANCA相關(guān)小血管炎患者？抗MPO抗體引起的血管炎需要補(bǔ)體參與MPO免疫M(jìn)po-/-小補(bǔ)體活化參與了人血管炎腎損害腎組織補(bǔ)體沉積C3c:37/112(33.0%)蛋白尿多腎損害重ChenMetal.NephrolDialTransplant2009;24:1247–1252.WithC3c(n=37)WithoutC3c(n=75)p蛋白尿1.8(0,10.0)0.93(0,13.4)0.01Scr491.2±305.9354.8±320.80.05ARF48.6%28.0%0.05正常小球25.5±26.043.7±32.20.01新月體形成63.7±27.244.4±30.90.01補(bǔ)體活化參與了人血管炎腎損害腎組織補(bǔ)體沉積ChenMetANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療進(jìn)展課件人類pauci-immune是否有補(bǔ)體參與？7例經(jīng)典MPA：無免疫沉積抗MPO抗體陽(yáng)性常規(guī)腎活檢無任何Ig和補(bǔ)體成分沉積免疫組化C3c、C3d和MAC免疫熒光-激光共聚焦B因子、C3d、C4d和MACXingGQetal.JClinImmunol

2008Dec10.Epub

C3c和C3d人類pauci-immune是否有補(bǔ)體參與？7例經(jīng)典MPA：研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠抗MPO抗體和脾細(xì)胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制藥物誘發(fā)的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗體：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠XiaoPTU-誘發(fā)的ANCA陽(yáng)性血管炎PTU可誘發(fā)ANCA發(fā)生率達(dá)到22.6%27.3%出現(xiàn)血管炎PTU誘發(fā)的ANCA多克隆B細(xì)胞活化高滴度分組NoIIF-ANCA(%)未治療組341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）鑒別原發(fā)和藥物性GaoY,etal.EndocrRes

2004;30(2):205-213GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60PTU-誘發(fā)的ANCA陽(yáng)性血管炎PTU可誘發(fā)ANCA分無血管炎有血管炎P服用PTU的時(shí)間（月）24480.01抗MPO抗體陽(yáng)性率50%94.1%0.002抗MPO抗體滴度（lgT）2.540.663.620.290.001抗MPO抗體親和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×1070.001抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體0/1010/11YeH,etal.

ClinExpImmunol

2005;142:116-119GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60.Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574ANCA陽(yáng)性患者發(fā)生小血管炎的危險(xiǎn)因素？AECA的出現(xiàn)與臨床血管炎的發(fā)生密切相關(guān)緩解后1m：3/10無血管炎有血管炎P服用PTU的時(shí)間（月）24480.01治療甲亢的藥物PTU和MMI均可抑制TPO只有PTU可抑制MPO氧化活性，MMI不能PTU誘發(fā)的抗MPO抗體可抑制MPO氧化活性抗原決定簇臨近酶活性中心Zhang,etal.ClinImmunol2007;122(2):187-193MPO抗體PTU底物推翻了MMI不能用于PTU-ANCA陽(yáng)性患者的結(jié)論治療甲亢的藥物PTU和MMI均可抑制TPOZhang,et應(yīng)用價(jià)值臨床-5年的隨訪研究血管炎：治療不同于原發(fā)性小血管炎首選停藥不需要維持緩解？甲亢MMI、放射性碘、手術(shù)ANCA以及血管炎的發(fā)生機(jī)制ANCA的免疫學(xué)特性與血管炎病情相關(guān)AECA在血管炎發(fā)病中具有重要意義GaoY,etal.Rheumatology2008;47(10):1515-20GaoY,etal.Nephrology2009;14(1):33-41.

應(yīng)用價(jià)值臨床-5年的隨訪研究GaoY,etal.RhZhaoMH,etal.KidneyInt2006;69:1477-1481GaoY,etal.Nephrology2009;14(1):33-41.

ZhaoMH,etal.KidneyInt200內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能維持誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyearsUpToDate一線治療方案誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松UpToDate一線治療方誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）誘導(dǎo)緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCLOPS研究（尚未正式發(fā)表）CTX：口服與靜脈EUVAS--NORAM研究（2005）CTXvs.MTXEUVAS--MEPEX研究（2007）MPvs,PEEUVAS--MYCYC研究（正在啟動(dòng)）MMFvs.CTX美國(guó)--WGET研究（2005）研究etanercept的療效誘導(dǎo)緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCLOPS研究誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX仍為一線方案不推薦單獨(dú)使用激素靜脈CTX可替代口服血漿置換有助于ARF患者脫離透析PEvs.MP:69%vs49%誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX仍為一線方案誘導(dǎo)緩解期的感染問題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因可有機(jī)會(huì)性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要點(diǎn)老年人：免疫抑制治療不可過于積極檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209

SuT,etal.JClinRheumatol2009Mar10.Epub誘導(dǎo)緩解期的感染問題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因Ch誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCAZAREM研究（2003）CTXvs.AZAEUVAS—IMPROVE研究（尚未正式發(fā)表）MMFvs.AZAEUVAS--REMAIN研究（尚未完成）AZA2年vs.AZA4年維持緩解完成和正在進(jìn)行的研究EUVAS--CYCAZAREM維持緩解治療總結(jié)激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？MMF？注意腎功能貧血？交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能達(dá)到完全緩解者維持緩解治療總結(jié)激素：小劑量或停用誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）維持緩解治療復(fù)發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動(dòng)（minorrelapse）時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)（majorrelapse）時(shí)，重新開始誘導(dǎo)緩解治療。UpToDate復(fù)發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：UpToDate復(fù)發(fā)的治療ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

---2009-4趙明輝北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科北京大學(xué)腎臟病研究所ANCA相關(guān)小血管炎

診斷和治療的進(jìn)展

---2009-4趙內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）JennetteANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清80年代認(rèn)識(shí)不足90年代后期逐年增加本科室近3年診斷600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405

認(rèn)識(shí)水平提高方法學(xué)的改進(jìn)ANCA相關(guān)小血管炎我國(guó)發(fā)病率不清XinG,etal我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%識(shí)別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62

WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

與緯度相關(guān)？與種族相關(guān)？我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成XinG,etaWG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.WGWG腎臟慢性病變的程度輕新月體較少（p0.01）正常腎小球多（p0.01）Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45WG:89cases（ACR＋ChapelHillc老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人老年人vs中青年抗MPO抗體：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4WG：18.2%vs.37.8%肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染年齡和肺部感染是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209我國(guó)以抗MPO抗體為主老年人患者的特點(diǎn)99/234（42.3%）為老年人Chen我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重XinG,e我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識(shí)，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的ANCA檢測(cè)我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？?jī)?nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫ChenM,etal.AmJMedSci2009;Accepted肺受累的表現(xiàn)90%肺受累ChenM,etal.Am小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累皮膚，肌肉和外周神經(jīng)受累實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷病情活動(dòng)和復(fù)發(fā)研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓G）Jennette美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為WG

cANCA/抗PR3抗體陽(yáng)性？美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）1990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)綜合分析，一元論？如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）耳鼻喉BVAS達(dá)到判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？癥狀與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽(yáng)性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol2008;35:448-450判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)癥狀，如何與感染鑒別？Chenet內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展內(nèi)容我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠抗MPO抗體和脾細(xì)胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制藥物誘發(fā)的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗體：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠Xiao小血管炎腎損害免疫病理和電鏡Pauci-immuneIg和補(bǔ)體（-）為什么？小血管炎腎損害免疫病理和電鏡為什么？ANCA陽(yáng)性小血管炎腎臟免疫病理原發(fā)性：8/40（20%）：Ig沉積≥++有免疫沉積：蛋白尿多PTU誘發(fā)者：7/10有Ig沉積兒童：6/9有Ig沉積YuF,etal.AmJKidneyDis2007;49(5):607-14YuF,etal.

Nephrology

2007;12(1):74-80YuF,etal.

PediaticNephrology

2006;21(4):497-502臨床和病理懷疑血管炎及時(shí)檢測(cè)ANCA血管炎合并其他疾??？ANCA陽(yáng)性小血管炎腎臟免疫病理原發(fā)性：8/40（20%）：ANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療進(jìn)展課件抗MPO抗體引起的血管炎需要補(bǔ)體參與MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制complementdepletionbycobravenomfactorcompletelypreventedanti-MPOIgGinducedNCGN.C5inhibitingantibodymarkedlyattenuatedanti-MPOIgGinducedNCGNC4-/-micedevelopedNCGNcomparabletothatobservedinwildtypemice,C5-/-andfB-/-werecompletelyprotectedfromdiseaseinductionXiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54ANCA相關(guān)小血管炎患者？抗MPO抗體引起的血管炎需要補(bǔ)體參與MPO免疫M(jìn)po-/-小補(bǔ)體活化參與了人血管炎腎損害腎組織補(bǔ)體沉積C3c:37/112(33.0%)蛋白尿多腎損害重ChenMetal.NephrolDialTransplant2009;24:1247–1252.WithC3c(n=37)WithoutC3c(n=75)p蛋白尿1.8(0,10.0)0.93(0,13.4)0.01Scr491.2±305.9354.8±320.80.05ARF48.6%28.0%0.05正常小球25.5±26.043.7±32.20.01新月體形成63.7±27.244.4±30.90.01補(bǔ)體活化參與了人血管炎腎損害腎組織補(bǔ)體沉積ChenMetANCA相關(guān)小血管炎診斷和治療進(jìn)展課件人類pauci-immune是否有補(bǔ)體參與？7例經(jīng)典MPA：無免疫沉積抗MPO抗體陽(yáng)性常規(guī)腎活檢無任何Ig和補(bǔ)體成分沉積免疫組化C3c、C3d和MAC免疫熒光-激光共聚焦B因子、C3d、C4d和MACXingGQetal.JClinImmunol

2008Dec10.Epub

C3c和C3d人類pauci-immune是否有補(bǔ)體參與？7例經(jīng)典MPA：研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠抗MPO抗體和脾細(xì)胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN補(bǔ)體旁路途徑參與發(fā)病機(jī)制藥物誘發(fā)的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗體：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫M(jìn)po-/-小鼠XiaoPTU-誘發(fā)的ANCA陽(yáng)性血管炎PTU可誘發(fā)ANCA發(fā)生率達(dá)到22.6%27.3%出現(xiàn)血管炎PTU誘發(fā)的ANCA多克隆B細(xì)胞活化高滴度分組NoIIF-ANCA(%)未治療組341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）鑒別原發(fā)和藥物性GaoY,etal.EndocrRes

2004;30(2):205-213GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60PTU-誘發(fā)的ANCA陽(yáng)性血管炎PTU可誘發(fā)ANCA分無血管炎有血管炎P服用PTU的時(shí)間（月）24480.01抗MPO抗體陽(yáng)性率50%94.1%0.002抗MPO抗體滴度（lgT）2.540.663.620.290.001抗MPO抗體親和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×1070.001抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體0/1010/11YeH,etal.

ClinExpImmunol

2005;142:116-119GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60.Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574ANCA陽(yáng)性患者發(fā)生小血管炎的危險(xiǎn)因素？AECA的出現(xiàn)與臨床血管炎的發(fā)生密切相關(guān)緩解后1m：3/10無血管炎有血管炎P服用PTU的時(shí)間（月）24480.01治療甲亢的藥物PTU和MMI均可抑制TPO只有PTU可抑制MPO氧化活性，MMI不能PTU誘發(fā)的抗MPO抗體可抑制MPO氧化活性抗原決定簇臨近酶活性中心Zhang,etal.ClinImmunol2007;122(2):187-193MPO抗體PTU底物推翻了MMI不能用于PTU-ANCA陽(yáng)性患者的結(jié)論治療甲亢的藥物PTU和MMI均可抑制TPOZhang,et應(yīng)用價(jià)值臨床-5年的隨訪研究血管炎：治療不同于原發(fā)性小血管炎首選停藥不需要維持緩解？甲亢MMI、放射性碘、手術(shù)ANCA以及血管炎的發(fā)生機(jī)制ANCA的免疫學(xué)特性與血管炎病情相關(guān)AECA在血管炎發(fā)病中具有重要意義GaoY,etal