急呼吸窘迫綜合征研究進展課件

急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。急性呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome）是指在多種原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率。急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強21、靜念園林1急呼吸窘迫綜合征研究進展課件2急呼吸窘迫綜合征研究進展課件3急呼吸窘迫綜合征研究進展課件4急呼吸窘迫綜合征研究進展課件5CapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantFibrosisHyalinemembraneLungcomplianceV/QmismatchRestinglungvolumesRighttoleftshutWorkofbreathingDiffusion

Hypoxemia(PaO2)病理生理改變:以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。病理生理改變:6表1ALI/ARDS發(fā)病危險因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

表1ALI/ARDS發(fā)病危險因素直接因素間接因素肺或7發(fā)病機制:1、

內(nèi)皮和上皮損傷;2、

中性粒細胞依賴性肺損傷;3、

其它的前炎癥機制(1)細胞因子：巨噬細胞抑制因子,IL-8,TNF-a;IL-1受體拮抗劑、可溶性TNF-a受體,抗IL-8的自抗體和抗炎癥細胞因子，如IL-10和IL-11(2)炎癥介質(zhì):PAF、氧自由基、補體、粘附分子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物

發(fā)病機制:8

(3)

呼吸機誘導肺損傷;

(4)纖維化肺泡炎：

部分患者患者可呈現(xiàn)進行性纖維化性肺損傷(發(fā)病后5－7d)。發(fā)現(xiàn)纖維性肺泡炎與增加的死亡風險相關(guān)。纖維化性肺泡炎的過程在疾患的早期即出現(xiàn)，且可被早期的炎癥介質(zhì)（如IL-1）促進。膠原合成的前體前膠原III肽水平在很早階段甚至在插管和開始機械通氣時即已升高，并與高死亡率相關(guān)。

(3)呼吸機誘導肺損傷;9ARDS臨床表現(xiàn):主要包括:(1)唇舌指（趾）甲紫紺，常規(guī)吸氧難以改善；(2)氣促、呼吸頻數(shù)（>28次/分）、窘迫；(3)吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩及鎖骨上窩下陷；(4)咯血痰或者血水樣痰；(5)雙肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或聞及吸氣相細濕羅音;(6)PaO2漸進性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸。ARDS臨床表現(xiàn):10

ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤陰影（“白肺”）；

ChestXRay:diffusel11ALI/ARDS的診斷標準:

①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；③低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg，

ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X線檢查雙肺浸潤陰影；⑤肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項可診斷ALI或ARDS。

ALI/ARDS的診斷標準:12ARDS的治療:(1)目前尚無特效治療方法，以對癥和支持治療為主;(2)積極治療原發(fā)??；(3)改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4)生命支持、保護器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;近年來由于輔助支持治療手段的進步，ARDS患者的生存率有了顯著的改善。

ARDS的治療:131.機械通氣

機械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段。患者一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣呼吸支持。

1.機械通氣14A.無創(chuàng)性通氣:

輕度或者早期ARDS患者如神志清楚，能主動配合，氣道分泌物不多，血流動力學穩(wěn)定者可試用無創(chuàng)性通氣;B.氣管插管或者切開:

嚴重缺氧或者氣體交換情況無改善，神志狀況顯示惡化趨勢即應(yīng)及早選擇A.無創(chuàng)性通氣:15呼氣末氣道正壓（PEEP）(1)可以使呼氣末肺容量增加，并維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善氧合；(2)增加肺間質(zhì)靜水壓，有利于血管外肺水回到血管腔，從而改善肺間質(zhì)和肺泡水腫；(3)同時增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量；改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動靜脈分流。

呼氣末氣道正壓（PEEP）16*應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠，以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排血量，而減少實際的組織氧運輸;**PEEP先從低水平3～5cmH2O開始,逐漸增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%時的PEEP

水平，一般不宜超過15cmH2O。

*應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠，17傳統(tǒng)通氣方法:超生理大潮氣量（10～15ml/kg）

慢通氣頻率（10～15次/min）

生理性的吸呼比（1：2～4）以維持正常血氣近來認為可能誘發(fā)或者加重機械通氣所致的肺損傷。傳統(tǒng)通氣方法:18小潮氣量-肺保護性通氣策略:

小潮氣量（5～8ml/kg）平臺壓<35cmH2O加用適當?shù)腜EEP以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復張。小潮氣量-肺保護性通氣策略:191、

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2002;342:1301-1308美國ARDS臨床試驗網(wǎng)對861例ARDS患者比較了傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg)的臨床效果1。

死亡率:*傳統(tǒng)潮氣量組為39.8％，**小潮氣量組為31％（P＝0.007）

與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。1、

TheAcuteRespiratoryDist20小潮氣量

由于潮氣量的減少，發(fā)生CO2蓄積，形成高碳酸血癥,即“允許性高碳酸血癥”。PaCO2一般不宜高于80～100mmHg,pH不宜低于7.20(2)排除禁忌癥（顱內(nèi)高壓，嚴重心功能不全等）(3)可以通過描繪壓力-容積曲線來選擇適當?shù)腜EEP潮氣量和吸氣壓力

小潮氣量21其他ARDS機械通氣的輔助方法:體外或肺外氣體交換氣管內(nèi)吹氣俯臥位通氣高頻通氣液體通氣等在動物模型或者小樣本人群中顯示具有一定的療效，但尚有待于進一步的臨床驗證。

其他ARDS機械通氣的輔助方法:222.

維持適當液體平衡，改善血流動力學(1)每天液量1400～1600ml,出入液體量輕度負平衡（每天-500ml左右);

(2)應(yīng)仔細觀察病人循環(huán)和血壓、尿量、動脈血pH及精神狀態(tài)來評估補液量；

(3)漂浮導管監(jiān)測PCWP，維持PCWP在14～16cmH2O;(4)膠體液的補充一般僅限于有低白蛋白血癥者2.維持適當液體平衡，改善血流動力學23糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物(1)糖皮質(zhì)激素不能改善ARDS預(yù)后,反增加感染,ARDS應(yīng)用激素仍無一致意見;(2)脂肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、大劑量和短療程使用，如氫考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)對膿毒血癥或嚴重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用。(4)ARDS晚期出現(xiàn)肺組織增生，機化和纖維化,使用激素有助于減輕肺纖維化，但仍待進一步證實。

糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物24表面活性物質(zhì):

新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）可顯著改善氣體交換和降低死亡率,但于ARDS效果并不如意。原因:(1)ARDS不是原發(fā)性的表面活性物質(zhì)缺乏;(2)人工合成表面活性物質(zhì)缺乏某些表面活性物質(zhì)蛋白，減弱了其生理活性;(3)霧化吸入給藥也到達終末支氣管和肺泡的表面活性物質(zhì)數(shù)量有限。表面活性物質(zhì):25一氧化氮（NO）吸入-尚不作為常規(guī)治療手段

激活鳥苷酸環(huán)化酶，舒張肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的區(qū)域，改善通氣血流比，降低肺內(nèi)分流；并可迅速失活而不影響體循環(huán)和心輸出量。一氧化氮（NO）吸入-尚不作為常規(guī)治療手段26II期臨床試驗:吸入NO并不能減少死亡率或縮短機械通氣時間22.DellingerRP,etal.Effectsofinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:resultsofarandomizedphaseIItrial.CritCareMed,1998;26:15-23改善氧合的作用不顯著，也不持久，降低肺動脈壓力幅度也有限33.CranshawJ,etal.Thepulmonaryphysicianincriticalcare:NonventilatorystrategiesinARDS.Thorax,2002;57:823-829急呼吸窘迫綜合征研究進展課件27其他血管擴張劑-山莨菪堿早期小劑量應(yīng)用（10mg，靜滴，t.i.d.）文富強，等。實驗性呼吸窘迫綜合征及山莨菪堿治療研究。中華結(jié)核和呼吸雜志，1989;12:99-102其他血管擴張劑-山莨菪堿28復習思考題1．ARDS和ALI的定義和診斷標準是什么？

ARDS和ALI二者的聯(lián)系與區(qū)別？2．什么是SIRS，CARS，MODS，MOF？它們與ARDS有何聯(lián)系？3．ARDS常見的發(fā)病危險因素有哪些？4．簡述ARDS的治療原則。復習思考題29謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都歸結(jié)為時間的節(jié)省。——馬克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕30急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。急性呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome）是指在多種原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率。急呼吸窘迫綜合征研究進展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科文富強21、靜念園林31急呼吸窘迫綜合征研究進展課件32急呼吸窘迫綜合征研究進展課件33急呼吸窘迫綜合征研究進展課件34急呼吸窘迫綜合征研究進展課件35CapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantFibrosisHyalinemembraneLungcomplianceV/QmismatchRestinglungvolumesRighttoleftshutWorkofbreathingDiffusion

Hypoxemia(PaO2)病理生理改變:以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。病理生理改變:36表1ALI/ARDS發(fā)病危險因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

表1ALI/ARDS發(fā)病危險因素直接因素間接因素肺或37發(fā)病機制:1、

內(nèi)皮和上皮損傷;2、

中性粒細胞依賴性肺損傷;3、

其它的前炎癥機制(1)細胞因子：巨噬細胞抑制因子,IL-8,TNF-a;IL-1受體拮抗劑、可溶性TNF-a受體,抗IL-8的自抗體和抗炎癥細胞因子，如IL-10和IL-11(2)炎癥介質(zhì):PAF、氧自由基、補體、粘附分子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物

發(fā)病機制:38

(3)

呼吸機誘導肺損傷;

(4)纖維化肺泡炎：

部分患者患者可呈現(xiàn)進行性纖維化性肺損傷(發(fā)病后5－7d)。發(fā)現(xiàn)纖維性肺泡炎與增加的死亡風險相關(guān)。纖維化性肺泡炎的過程在疾患的早期即出現(xiàn)，且可被早期的炎癥介質(zhì)（如IL-1）促進。膠原合成的前體前膠原III肽水平在很早階段甚至在插管和開始機械通氣時即已升高，并與高死亡率相關(guān)。

(3)呼吸機誘導肺損傷;39ARDS臨床表現(xiàn):主要包括:(1)唇舌指（趾）甲紫紺，常規(guī)吸氧難以改善；(2)氣促、呼吸頻數(shù)（>28次/分）、窘迫；(3)吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩及鎖骨上窩下陷；(4)咯血痰或者血水樣痰；(5)雙肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或聞及吸氣相細濕羅音;(6)PaO2漸進性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸。ARDS臨床表現(xiàn):40

ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤陰影（“白肺”）；

ChestXRay:diffusel41ALI/ARDS的診斷標準:

①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；③低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg，

ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X線檢查雙肺浸潤陰影；⑤肺毛細血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項可診斷ALI或ARDS。

ALI/ARDS的診斷標準:42ARDS的治療:(1)目前尚無特效治療方法，以對癥和支持治療為主;(2)積極治療原發(fā)?。?3)改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4)生命支持、保護器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;近年來由于輔助支持治療手段的進步，ARDS患者的生存率有了顯著的改善。

ARDS的治療:431.機械通氣

機械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段?；颊咭坏┰\斷為ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣呼吸支持。

1.機械通氣44A.無創(chuàng)性通氣:

輕度或者早期ARDS患者如神志清楚，能主動配合，氣道分泌物不多，血流動力學穩(wěn)定者可試用無創(chuàng)性通氣;B.氣管插管或者切開:

嚴重缺氧或者氣體交換情況無改善，神志狀況顯示惡化趨勢即應(yīng)及早選擇A.無創(chuàng)性通氣:45呼氣末氣道正壓（PEEP）(1)可以使呼氣末肺容量增加，并維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善氧合；(2)增加肺間質(zhì)靜水壓，有利于血管外肺水回到血管腔，從而改善肺間質(zhì)和肺泡水腫；(3)同時增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量；改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動靜脈分流。

呼氣末氣道正壓（PEEP）46*應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠，以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排血量，而減少實際的組織氧運輸;**PEEP先從低水平3～5cmH2O開始,逐漸增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%時的PEEP

水平，一般不宜超過15cmH2O。

*應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠，47傳統(tǒng)通氣方法:超生理大潮氣量（10～15ml/kg）

慢通氣頻率（10～15次/min）

生理性的吸呼比（1：2～4）以維持正常血氣近來認為可能誘發(fā)或者加重機械通氣所致的肺損傷。傳統(tǒng)通氣方法:48小潮氣量-肺保護性通氣策略:

小潮氣量（5～8ml/kg）平臺壓<35cmH2O加用適當?shù)腜EEP以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復張。小潮氣量-肺保護性通氣策略:491、

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2002;342:1301-1308美國ARDS臨床試驗網(wǎng)對861例ARDS患者比較了傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg)的臨床效果1。

死亡率:*傳統(tǒng)潮氣量組為39.8％，**小潮氣量組為31％（P＝0.007）

與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。1、

TheAcuteRespiratoryDist50小潮氣量

由于潮氣量的減少，發(fā)生CO2蓄積，形成高碳酸血癥,即“允許性高碳酸血癥”。PaCO2一般不宜高于80～100mmHg,pH不宜低于7.20(2)排除禁忌癥（顱內(nèi)高壓，嚴重心功能不全等）(3)可以通過描繪壓力-容積曲線來選擇適當?shù)腜EEP潮氣量和吸氣壓力

小潮氣量51其他ARDS機械通氣的輔助方法:體外或肺外氣體交換氣管內(nèi)吹氣俯臥位通氣高頻通氣液體通氣等在動物模型或者小樣本人群中顯示具有一定的療效，但尚有待于進一步的臨床驗證。

其他ARDS機械通氣的輔助方法:522.

維持適當液體平衡，改善血流動力學(1)每天液量1400～1600ml,出入液體量輕度負平衡（每天-500ml左右);

(2)應(yīng)仔細觀察病人循環(huán)和血壓、尿量、動脈血pH及精神狀態(tài)來評估補液量；

(3)漂浮導管監(jiān)測PCWP，維持PCWP在14～16cmH2O;(4)膠體液的補充一般僅限于有低白蛋白血癥者2.維持適當液體平衡，改善血流動力學53糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物(1)糖皮質(zhì)激素不能改善ARDS預(yù)后,反增加感染,ARDS應(yīng)用激素仍無一致意見;(2)脂肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、大劑量和短療程使用，如氫考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)對膿毒血癥或嚴重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用。(4)ARDS晚期出現(xiàn)肺組織增生，機化和纖維化,使用激素有助于減輕肺纖維化，但仍待進一步證實。

糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物54表面活性物質(zhì):

新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）可顯著改善氣體交換和降低死亡率,但于ARDS