三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護理Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護理疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療2概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)3病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其4分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時間延長，全部沖動仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型：傳導(dǎo)時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導(dǎo);Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯;第三度又稱完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時全部沖動不能被傳導(dǎo)分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時間延長，全部沖動仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型5癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減6癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及7診斷檢查1.根據(jù)病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷

診斷檢查8心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，10mm9Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進行性延長,相鄰RR間期進行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①10(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，11Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室活動各自獨立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：II12治療要點一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長時間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險。治療要點一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理13永久起搏器植入術(shù)：與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。永久起搏器植入術(shù)：14手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測定各電極導(dǎo)線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導(dǎo)線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。手術(shù)方法：15三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件16相關(guān)護理相關(guān)護理護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或18【飲食指導(dǎo)】低鹽低脂飲食該患者喜食油脂高的食物，平日對食鹽沒有控制。指導(dǎo)該患者進行低鹽低脂飲食，少食多餐，必要時可與家屬分開飲食?！撅嬍持笇?dǎo)】19低鹽飲食以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計算食鹽量時也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。

注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個指尖）約為2~3克低鹽飲食20低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。低脂飲食21盡量不要食含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、動物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250～300mg膽固醇)。高脂食物：肥肉、動物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件22三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件23特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米1、觀察及準(zhǔn)確記錄尿量。2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應(yīng)：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米241、通知患者醫(yī)生談話的時間及地點，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心等待。2、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。3、患者準(zhǔn)備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理護理，勸導(dǎo)病人保持樂觀心態(tài)。【術(shù)前指導(dǎo)】1、通知患者醫(yī)生談話的時間及地點，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心251.消除緊張情緒，積極配合治療護理。2.術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫6小時，如無特殊情況可下床活動。3.術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動。4.術(shù)后飲食應(yīng)進易消化的食物，避免進食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請及時告知醫(yī)護人員?！拘g(shù)后指導(dǎo)】1.消除緊張情緒，積極配合治療護理?！拘g(shù)后指導(dǎo)】26【潛在并發(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料有無滲血。2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時通知醫(yī)生。4、起搏器帶動不良：教會病人自測脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設(shè)置頻率，及時通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動幅度不要過大，避免導(dǎo)線脫落。5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗報告，如有異常，及時通知醫(yī)生?！緷撛诓l(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料27現(xiàn)存護理問題：焦慮，恐懼：與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關(guān)活動無耐力：與心功能不全有關(guān)氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關(guān)頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)【現(xiàn)存及潛在的護理問題】【現(xiàn)存及潛在的護理問題】28有受傷的危險：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器帶動不良：與導(dǎo)線脫落，電池耗竭有關(guān)疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用利尿劑有關(guān)潛在的護理問題有受傷的危險：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在的護理問題291.焦慮，恐懼做好疾病知識指導(dǎo)，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強患者的社會支持。加強心理護理，認(rèn)真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人。1.焦慮，恐懼302.活動無耐力休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。制定合理的活動計劃：傷口拆除后可適量活動，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢，注意監(jiān)測用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。2.活動無耐力313.氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導(dǎo)管的護理。4.生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，日常生活用品放在病人伸手可及處。3.氣體交換受損325.有受傷的危險評估危險因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動、情緒激動或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。5.有受傷的危險336.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評估危險因素心電監(jiān)護：注意觀察心電監(jiān)護數(shù)值變化以及報警記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心力衰竭應(yīng)迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常34健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。說明遵醫(yī)囑服藥的重要性，囑有異常及時就診。飲食指導(dǎo)：囑病人多服用纖維素豐富的食物，保持大便通暢。休息與活動指導(dǎo)：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意勞逸結(jié)合、避免情緒激動，不可過度勞累。家庭護理指導(dǎo):教給患者及家屬自測脈搏的方法，以利于自我監(jiān)測病情。囑家屬注意陪護病人，盡量不要讓病人獨自外出。健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見誘因及防治知35Thankyou!三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件36護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求37

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《38一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則39⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式40例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:412.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄42入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持433.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。444.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀45二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式462.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的474.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。485.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)49三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括503.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥515.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，52四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料532.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、54護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并55

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也56◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)57◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，58五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存59現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.602019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼61[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A62[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟63例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切64練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護理記錄書寫的原則65三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件66Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護理Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的護理疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療疾病概述概念病因分度診斷檢查癥狀體征治療68概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)69病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。病因①以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其70分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時間延長，全部沖動仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型：傳導(dǎo)時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導(dǎo);Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯;第三度又稱完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時全部沖動不能被傳導(dǎo)分度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時間延長，全部沖動仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型71癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關(guān)閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時心尖部第一心音減72癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及73診斷檢查1.根據(jù)病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷

診斷檢查74心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，但P-R間期超過0.20秒10mm/mV25mm/秒Ⅱ本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ心電圖特征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個沖動都能傳倒至心室，10mm75Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進行性延長,相鄰RR間期進行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①76(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒Ⅱ(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，77Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室活動各自獨立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：10mm/mV25mm/秒Ⅱ提示：II78治療要點一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長時間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險。治療要點一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無需特殊處理79永久起搏器植入術(shù)：與醫(yī)生談話后，患者同意植入雙腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。永久起搏器植入術(shù)：80手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測定各電極導(dǎo)線參數(shù)。參數(shù)滿意后固定電極導(dǎo)線，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。手術(shù)方法：81三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件82相關(guān)護理相關(guān)護理護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或潛在護理問題

3.特殊藥物指導(dǎo)7.健康指導(dǎo)4.手術(shù)前后觀察要點護理經(jīng)過1.入院護理5.潛在并發(fā)癥觀察2.飲食指導(dǎo)6.現(xiàn)存或84【飲食指導(dǎo)】低鹽低脂飲食該患者喜食油脂高的食物，平日對食鹽沒有控制。指導(dǎo)該患者進行低鹽低脂飲食，少食多餐，必要時可與家屬分開飲食?！撅嬍持笇?dǎo)】85低鹽飲食以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克×3人×30天=540克。也就是說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計算食鹽量時也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高的腌制食品，如榨菜、咸菜等。

注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個指尖）約為2~3克低鹽飲食86低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。低脂飲食87盡量不要食含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、動物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250～300mg膽固醇)。高脂食物：肥肉、動物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件88三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件89特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米1、觀察及準(zhǔn)確記錄尿量。2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應(yīng)：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米901、通知患者醫(yī)生談話的時間及地點，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心等待。2、術(shù)前遵醫(yī)囑禁食禁飲。3、患者準(zhǔn)備：清潔工作，術(shù)前病服反穿，內(nèi)衣內(nèi)褲都不穿，身上的首飾及佩戴物、假牙等均需摘掉，并排空膀胱。4、做好心理護理，勸導(dǎo)病人保持樂觀心態(tài)?！拘g(shù)前指導(dǎo)】1、通知患者醫(yī)生談話的時間及地點，讓患者及家屬提前準(zhǔn)備，耐心911.消除緊張情緒，積極配合治療護理。2.術(shù)后術(shù)側(cè)肢體傷口沙袋壓迫6小時，如無特殊情況可下床活動。3.術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)避免大幅度活動。4.術(shù)后飲食應(yīng)進易消化的食物，避免進食牛奶、豆類、甜食等易產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹、胃部不適。5.若您感到傷口疼痛或頭暈、胸痛等異常情況請及時告知醫(yī)護人員?！拘g(shù)后指導(dǎo)】1.消除緊張情緒，積極配合治療護理。【術(shù)后指導(dǎo)】92【潛在并發(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料有無滲血。2、心衰，心功能不全急性發(fā)作：密切注意患者呼吸形態(tài)和尿量的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。3、囊袋積血，囊袋感染：密切監(jiān)測病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時通知醫(yī)生。4、起搏器帶動不良：教會病人自測脈搏，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設(shè)置頻率，及時通知醫(yī)生。手術(shù)后術(shù)側(cè)肢體活動幅度不要過大，避免導(dǎo)線脫落。5、電解質(zhì)紊亂：注意觀察病人血常規(guī)的檢驗報告，如有異常，及時通知醫(yī)生。【潛在并發(fā)癥的觀察】1、傷口出血感染：加強巡視，密切觀察敷料93現(xiàn)存護理問題：焦慮，恐懼：與頻發(fā)暈厥、胸悶氣喘有關(guān)活動無耐力：與心功能不全有關(guān)氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關(guān)頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)【現(xiàn)存及潛在的護理問題】【現(xiàn)存及潛在的護理問題】94有受傷的危險：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常起搏器帶動不良：與導(dǎo)線脫落，電池耗竭有關(guān)疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用利尿劑有關(guān)潛在的護理問題有受傷的危險：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在的護理問題951.焦慮，恐懼做好疾病知識指導(dǎo)，向病人及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強患者的社會支持。加強心理護理，認(rèn)真傾聽病人的主訴，鼓勵和安慰病人。1.焦慮，恐懼962.活動無耐力休息與體位：宜臥床休息，盡量避免左側(cè)臥位。制定合理的活動計劃：傷口拆除后可適量活動，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥物，靜注時速度宜慢，注意監(jiān)測用藥前、用藥過程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。2.活動無耐力973.氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導(dǎo)管的護理。4.生活自理缺陷協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，日常生活用品放在病人伸手可及處。3.氣體交換受損985.有受傷的危險評估危險因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動、情緒激動或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。5.有受傷的危險996.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評估危險因素心電監(jiān)護：注意觀察心電監(jiān)護數(shù)值變化以及報警記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心力衰竭應(yīng)迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常100健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。說明遵醫(yī)囑服藥的重要性，囑有異常及時就診。飲食指導(dǎo)：囑病人多服用纖維素豐富的食物，保持大便通暢。休息與活動指導(dǎo)：保持良好的心情，改善生活方式，使身心得到充分的休息。注意勞逸結(jié)合、避免情緒激動，不可過度勞累。家庭護理指導(dǎo):教給患者及家屬自測脈搏的方法，以利于自我監(jiān)測病情。囑家屬注意陪護病人，盡量不要讓病人獨自外出。健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的常見誘因及防治知101Thankyou!三度房室傳導(dǎo)阻滯護理查房(同名481)課件102護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求103

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《104一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則105⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式106例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1072.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準(zhǔn)確、客觀記錄108入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持1093.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1104.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀111二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1122.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的1134.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。1145.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)115三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括1163.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥1175.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，118四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1192.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、120護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并121

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也122◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)123◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)