消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)課件

消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科孫保存一、涎腺腫瘤（一）良性腫瘤1多形性腺瘤（plemorphicadenoma）又稱混合瘤（mixedtumor），為最常見的涎腺腫瘤，占全部的52%，良性的87%。臨床：年齡：40歲左右，偶見新生兒，女性略多于男性。部位：腮腺最多，頜下腺次之，舌下腺極少。早期無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺癥狀，位于淺葉或深葉，結(jié)節(jié)形或圓形，軟硬不等，囊性或軟骨樣硬變，多無(wú)粘連。腫物大者或發(fā)生于深葉，咽部有異物感或吞咽障礙。發(fā)生于腭部者表面可有潰瘍。X線造影，占位性病變，主導(dǎo)管扭曲，分支導(dǎo)管移位。在初中信息技術(shù)教學(xué)中，學(xué)生好像沉默于課本的操作中，對(duì)于實(shí)際操作并不是很關(guān)心,在教學(xué)結(jié)束后，百分之九十以上的學(xué)生覺得一無(wú)所獲。學(xué)生對(duì)今天所學(xué)知識(shí)等到明天再說(shuō)起時(shí)已忘記得一干二凈。其實(shí)信息技術(shù)課是一門實(shí)踐性和操作性都很強(qiáng)的學(xué)科，教師應(yīng)該注重學(xué)生實(shí)際，這樣學(xué)生才不至于那么容易就把所學(xué)的知識(shí)忘記。下面就信息技術(shù)這一門課程的教學(xué)，談?wù)剛€(gè)人體會(huì)。一、引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)教學(xué)中，應(yīng)該注意的是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，教師應(yīng)努力做好一個(gè)組織者、引導(dǎo)者的工作。這樣做是因?yàn)椋o學(xué)生留足個(gè)人空間。在自己尋找課本知識(shí)的時(shí)候，不要有太多的禁錮，學(xué)生就會(huì)對(duì)課本上的操作有所探尋，會(huì)經(jīng)常性地提出一些課堂中與教師認(rèn)為的“重點(diǎn)”不同的知識(shí)，這樣可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效果。這樣無(wú)形中增加了課堂的容量，一些所謂的重點(diǎn)，在這里就可以放棄了。二、讓學(xué)生多看把抽象的知識(shí)具體化、形象化，培養(yǎng)學(xué)生觀察能力和自學(xué)能力。通過(guò)看計(jì)算機(jī)中的一些硬件設(shè)備或圖片等，增強(qiáng)形象記憶；通過(guò)看書自學(xué)，教師適時(shí)點(diǎn)撥，培養(yǎng)他們自學(xué)的習(xí)慣；通過(guò)看網(wǎng)絡(luò)，教會(huì)他們查找、收集、加工、存儲(chǔ)信息，培養(yǎng)他們運(yùn)用信息技術(shù)獲取知識(shí)的能力。三、讓學(xué)生多玩愛玩是孩子的天性，把玩游戲與學(xué)習(xí)電腦知識(shí)結(jié)合起來(lái)，寓教于樂(lè)，開發(fā)智力。尤其是各種益智游戲，應(yīng)有盡有，讓學(xué)生在玩中學(xué)到知識(shí)，學(xué)會(huì)計(jì)算機(jī)的操作。當(dāng)然，不能讓學(xué)生一直玩，沒有目的地玩，應(yīng)該給學(xué)生一個(gè)尺度，讓學(xué)生既會(huì)玩，又會(huì)學(xué)，讓學(xué)生完成教學(xué)任務(wù)后再玩。四、讓學(xué)生多實(shí)踐計(jì)算機(jī)是一門實(shí)踐性和操作性都很強(qiáng)的學(xué)科，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注意“理論+實(shí)踐”，讓學(xué)生理解理論知識(shí)，充分保證學(xué)生的實(shí)踐時(shí)間。計(jì)算機(jī)主要是實(shí)踐，上機(jī)課的課時(shí)應(yīng)占信息技術(shù)總課時(shí)的80%以上，讓學(xué)生有充足的時(shí)間去實(shí)踐所學(xué)的理論知識(shí)，并探索課本沒有的知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，更好地培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用計(jì)算機(jī)的能力。同時(shí)，在學(xué)生操作時(shí)，教師應(yīng)做到因材施教。五、讓學(xué)生自我展示給學(xué)生提供展示成果的機(jī)會(huì)。讓學(xué)生的作品能夠在全班、全校，甚至在網(wǎng)絡(luò)上展現(xiàn)，給學(xué)生以自信；鼓勵(lì)學(xué)生積極參加計(jì)算機(jī)競(jìng)賽，培養(yǎng)他們從小積極參與的競(jìng)爭(zhēng)，從而更好地適應(yīng)社會(huì)。學(xué)無(wú)定法，教無(wú)定式。一切學(xué)法與教法無(wú)非是為了學(xué)生所有所獲、學(xué)有所成，并進(jìn)一步能夠?qū)W以致用。在課堂中盡量讓學(xué)生走在學(xué)的最前列，讓學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容有所了解，因?yàn)橹R(shí)是學(xué)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)和任務(wù)，學(xué)生思維的方式不一定與教師的相同，而某一固定的教法和學(xué)法往往有一定框架結(jié)構(gòu)，于是教師常常提醒學(xué)生進(jìn)入相應(yīng)的“目標(biāo)”，而為實(shí)現(xiàn)教師所謂的目標(biāo)，課堂就會(huì)一下子變成了教師的“一言堂”；45分鐘短暫的時(shí)間就會(huì)一下被教師占用完。學(xué)生走在學(xué)的最前列，要求教師在課前對(duì)課堂的所有細(xì)節(jié)進(jìn)行深刻的思考，以備不時(shí)之需。例如：學(xué)生在學(xué)習(xí)word2000時(shí)，可讓學(xué)生自己看書，自己上機(jī)操作，然后將兩節(jié)課中學(xué)生遇到的問(wèn)題，在專門的一節(jié)課中解決，學(xué)生操作了，有了許多發(fā)言的權(quán)力，教師則成了學(xué)生學(xué)習(xí)的顧問(wèn)，當(dāng)?shù)谒墓?jié)課學(xué)生上機(jī)操作時(shí)，學(xué)生就會(huì)及時(shí)地對(duì)教師的解答進(jìn)行驗(yàn)證。當(dāng)word2000學(xué)完之后，讓該學(xué)生輸入一篇文章，然后再排版，學(xué)生能夠?qū)ord2000的功能運(yùn)用自如，而且有些方面，是使用常規(guī)教學(xué)法所不能取得的效果。1.賦予學(xué)校心理健康教育機(jī)構(gòu)一定的教育管理權(quán)限，提高學(xué)校心理健康教育的地位。主要做法：一是將學(xué)校心理健康教育工作納入學(xué)校的發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；二是將學(xué)校心理輔導(dǎo)站升格為學(xué)校心育中心，賦予其學(xué)校中層管理的職能，具體參與行政管理，負(fù)責(zé)對(duì)班級(jí)心理健康教育進(jìn)行考核和對(duì)教師綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.將心理健康教育真正納入學(xué)校課程序列，提高學(xué)校心理健康教育的實(shí)效性。學(xué)校自2008年起將心理健康教育正式納入各班周課時(shí)計(jì)劃，排入日課表。各年級(jí)心理健康教育內(nèi)容列入學(xué)校每周工作安排，并且下發(fā)統(tǒng)計(jì)表，讓各班級(jí)對(duì)心理健康教育活動(dòng)情況一周一報(bào)，真正做到“課時(shí)、教師、教材”三落實(shí)。3.建設(shè)學(xué)校心理健康教育網(wǎng)絡(luò)，將心理健康教育普及到學(xué)校教育教學(xué)的各個(gè)層面。于2009年成立學(xué)校心育中心，學(xué)校心育中心逐步與政教處、教務(wù)處、團(tuán)委、學(xué)生會(huì)、家長(zhǎng)委員會(huì)等部門進(jìn)行磨合，并在班級(jí)設(shè)立心理委員，構(gòu)建了一個(gè)立體式的心理健康教育網(wǎng)絡(luò)。4.建立班級(jí)心理健康教育組織。學(xué)校心理健康教育的落實(shí)關(guān)鍵在班級(jí)，只有班級(jí)真正動(dòng)起來(lái)了，心理健康教育才能真正惠及每一個(gè)學(xué)生。為此我校設(shè)立了以班級(jí)為單位的心理健康教育基層組織――“班級(jí)心理角”。“班級(jí)心理角”由班主任、班級(jí)心理導(dǎo)師、班級(jí)心理委員、班級(jí)心理聯(lián)絡(luò)員五人組成。班主任負(fù)責(zé)上班級(jí)心理活動(dòng)課、心育化主題班會(huì)、編寫《溝通與合作手冊(cè)》，班級(jí)心理導(dǎo)師負(fù)責(zé)班級(jí)個(gè)案輔導(dǎo)，班級(jí)心理委員負(fù)責(zé)班級(jí)同伴輔導(dǎo)和班級(jí)心育課程登記評(píng)價(jià)，班級(jí)心理聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)班級(jí)心理環(huán)境的監(jiān)控評(píng)價(jià)和心理預(yù)警。經(jīng)過(guò)近五年的探索實(shí)踐，學(xué)校在以上四個(gè)方面基本形成了一個(gè)比較系統(tǒng)的工作機(jī)制，我們稱為“四化”心育工作模式，即學(xué)校心育工作的“行政化、課程化、網(wǎng)絡(luò)化、基層化”，“四化”工作機(jī)制涵蓋了學(xué)校心理健康教育的組織、管理、課程、操作等要素，基本上保證了學(xué)校心理健康教育的正常運(yùn)行。今后我校將在“四化”機(jī)制的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革創(chuàng)新，以完善心理健康教育工作機(jī)制，更好地為農(nóng)村心理健康教育工作服務(wù)。一、落實(shí)三大心育保障體系，完善運(yùn)行機(jī)制我們結(jié)合學(xué)校學(xué)生的身心特點(diǎn)，以建設(shè)心理健康、促進(jìn)學(xué)校發(fā)展為抓手，以生命教育為特色，依據(jù)“健康第一”的指導(dǎo)思想，提出了“關(guān)注每一位學(xué)生的身心健康，提升每一位學(xué)生的心理品質(zhì)，讓每一位學(xué)生都奏響和諧的青春旋律”的心育理念，明確了“使學(xué)生具有良好的心理品質(zhì)，使學(xué)生在成長(zhǎng)的道路上學(xué)會(huì)交往、學(xué)會(huì)自律、學(xué)會(huì)自護(hù)、學(xué)會(huì)自尊，促進(jìn)學(xué)生身心全面和諧發(fā)展”的心育目標(biāo)，落實(shí)了三大心育保障體系。1.組織保障體系。我們大膽創(chuàng)新，將“政教處”和“心育中心”改為“青少年成長(zhǎng)教育中心”，由學(xué)校分管德育的副校長(zhǎng)任成長(zhǎng)中心主任，統(tǒng)籌管理學(xué)校的德育和心理健康教育工作，包括學(xué)生衛(wèi)生保健、安全教育等工作。兩名副主任，原政教主任和心理輔導(dǎo)站負(fù)責(zé)人分別作為“教育主任”和“輔導(dǎo)主任”，教育主任側(cè)重負(fù)責(zé)原政教主任的工作，輔導(dǎo)主任側(cè)重負(fù)責(zé)心理健康教育的工作；其工作宗旨是，分工合作，你中有我，我中有你，共同為全校學(xué)生的健康成長(zhǎng)服務(wù)。2.師資保障體系。我們配足配強(qiáng)心理健康教育師資隊(duì)伍，學(xué)?，F(xiàn)有專職心理健康教育教師1名，兼職心理健康教育骨干教師4名，其中有三位教師剛考取國(guó)家三級(jí)心理咨詢師資格，持有心理健康教育C證的教師比例達(dá)到70%。同時(shí)，學(xué)校每年都投入資金鼓勵(lì)心理教師外出進(jìn)修、培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)。3.經(jīng)費(fèi)保障體系。按標(biāo)準(zhǔn)配備心理健康教育設(shè)備，并確保每年有一定的經(jīng)費(fèi)用于心理健康教育活動(dòng)。三大保障體系的落實(shí)，進(jìn)一步完善了學(xué)校的心育運(yùn)行機(jī)制，逐步形成了“一心兩翼多陣地”的心理健康教育工作機(jī)制，獲得了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成了鮮明的學(xué)校心理健康教育特色。二、開辟多種途徑，全方位滲透心理健康教育1.開展心理問(wèn)卷調(diào)查，讓學(xué)生深入了解自己我們?cè)O(shè)計(jì)了一些心理問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)在校園網(wǎng)站里也設(shè)計(jì)了一些調(diào)查表，學(xué)生可以根據(jù)自己的需要，隨時(shí)通過(guò)做問(wèn)卷，更好地了解自己。2.開展心理咨詢，解決個(gè)體心理問(wèn)題心理咨詢包括個(gè)體咨詢、信箱咨詢、電話咨詢和QQ在線咨詢等。3.開設(shè)心理健康教育課，解決共性心理問(wèn)題我們將心理健康教育正式納入各班周課時(shí)計(jì)劃，排入日課表。各年級(jí)心理健康教育內(nèi)容列入學(xué)校年工作計(jì)劃安排，七年級(jí)側(cè)重自我意識(shí)輔導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)輔導(dǎo)，八年級(jí)側(cè)重青春期輔導(dǎo)、人際交往輔導(dǎo)和消費(fèi)休閑輔導(dǎo)，九年級(jí)側(cè)重非智力發(fā)展因素輔導(dǎo)、自信心輔導(dǎo)和升學(xué)就業(yè)輔導(dǎo)。雙周每班1課時(shí)，有力地保證了學(xué)生充分接受心理健康教育方面的訓(xùn)練，增進(jìn)了學(xué)生的心理健康意識(shí)，為學(xué)生的健康成長(zhǎng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。4.開展心理講座及培訓(xùn)工作，提高師生的心理調(diào)控能力開展心理講座，圍繞大多數(shù)學(xué)生經(jīng)常遇到或關(guān)心的問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際加以解答，給學(xué)生以輔導(dǎo)和幫助，也是我校心理健康教育工作的重要內(nèi)容。5.編寫心理健康教育校本教材，增強(qiáng)實(shí)效性我校在總結(jié)本校實(shí)際的基礎(chǔ)上，從2012年起，課題組組織全校骨干教師組成校本教材開發(fā)小組，編寫成長(zhǎng)教育校本教材，經(jīng)過(guò)一年多的努力，目前已經(jīng)基本形成了一套系列化的成長(zhǎng)教育校本課程。課程分別為：成長(zhǎng)活動(dòng)課系列“成長(zhǎng)之路”，大課間活動(dòng)系列“成長(zhǎng)樂(lè)園”，成長(zhǎng)輔導(dǎo)系列“成長(zhǎng)講堂”，成長(zhǎng)自讀系列《成長(zhǎng)指南》，主題班會(huì)系列“成長(zhǎng)向?qū)А?，家長(zhǎng)培訓(xùn)系列“成長(zhǎng)熱線”，校報(bào)《心立方》等。6.成立青少年成長(zhǎng)中心，全方位促進(jìn)學(xué)生心理健康發(fā)展青少年成長(zhǎng)中心是德育和心育整合的部門，自整合之后，心理健康教育活動(dòng)開展更加有序、有實(shí)效并且多元化。如成長(zhǎng)導(dǎo)師制度考核更細(xì)化，心理健康教育納入班主任工作的考核，心理環(huán)境納入班級(jí)晨檢系統(tǒng)等。同時(shí)成長(zhǎng)中心還推出了系列活動(dòng)：開放式書吧、成長(zhǎng)講堂、心理網(wǎng)站、心靈書簽、心理放松操、大課間心理游戲活動(dòng)、班級(jí)成長(zhǎng)會(huì)（設(shè)立班牌名片，成立基層組織，明確服務(wù)責(zé)任）、成長(zhǎng)社團(tuán)（包括心言社、心聲社、心劇社）、成長(zhǎng)快樂(lè)小報(bào)、戶外拓展實(shí)踐活動(dòng)（如參觀鄉(xiāng)風(fēng)名俗館、走進(jìn)生態(tài)農(nóng)莊、服務(wù)社區(qū)家庭等）。三、點(diǎn)面結(jié)合，扎實(shí)抓好心育的“四結(jié)合”1.與創(chuàng)建健康學(xué)校有機(jī)結(jié)合。我校按照世界衛(wèi)生組織健康促進(jìn)學(xué)校的六大基本要素，在以預(yù)防師生意外傷害為切入點(diǎn)的總體框架下，扎實(shí)做好健康促進(jìn)工作中的心理健康教育，積極培養(yǎng)學(xué)生良好的心理品質(zhì)。2.與創(chuàng)建平安和諧校園有機(jī)結(jié)合。以安全法制教育為重點(diǎn)，突出生命教育這一主線，重點(diǎn)開展心理危機(jī)干預(yù)，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注生命健康，積極推進(jìn)和諧校園建設(shè)。3.與青春期健康教育有機(jī)結(jié)合。努力通過(guò)青春期教育，使學(xué)生掌握青春期交往技巧，培育學(xué)生健康的個(gè)性心理，樹立健全的人格。4.與家庭教育有機(jī)結(jié)合。家長(zhǎng)是學(xué)生最親密的人，應(yīng)該成為學(xué)生心理健康教育的第一任教師。為了有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，我們通過(guò)家長(zhǎng)學(xué)校定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行“如何關(guān)注和引領(lǐng)孩子”等主題的心理健康教育培訓(xùn)，并定期發(fā)送家庭教育短信，提醒家長(zhǎng)關(guān)注孩子的心理健康，從而有效地教育家長(zhǎng)引導(dǎo)子女健康成長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐探索，我們推出了“一心兩翼多陣地”的心理健康教育工作機(jī)制。即以青少年成長(zhǎng)教育為中心，以班主任團(tuán)隊(duì)和成長(zhǎng)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)為兩翼展開工作，以成長(zhǎng)社團(tuán)、心理網(wǎng)站、心靈之聲廣播站、成長(zhǎng)快樂(lè)小報(bào)、心靈開放書吧等宣傳媒體為陣地，開展多種形式的心理健康教育活動(dòng)的學(xué)校心理健康教育工作模式。這一模式有效推動(dòng)了我校心理健康教育工作的較快發(fā)展。消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)消化系1消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科孫保存消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)2消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)課件3消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)課件4消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)課件5消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)課件6多形性腺瘤多形性腺瘤7肌上皮瘤

（myoepithelioma）較少見，占1%。臨床：多見于腮腺和腭，也見于磨牙后腺和上唇。為無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，界限清楚，活動(dòng)，質(zhì)較硬。肉眼：類圓形腫物，有包膜，直徑1.5-5cm，切面灰白或灰黃，實(shí)性。鏡下：可見三種形態(tài)的肌上皮細(xì)胞分布于黏液樣基質(zhì)中。肌上皮瘤

（myoepithelioma）較少見，占1%。8梭形細(xì)胞漿細(xì)胞樣細(xì)胞透明細(xì)胞免疫組化：S-100、Actin、GFAP陽(yáng)性梭形細(xì)胞9肌上皮瘤（漿細(xì)胞樣）肌上皮瘤（漿細(xì)胞樣）10肌上皮瘤（梭形細(xì)胞樣）肌上皮瘤（梭形細(xì)胞樣）11基底細(xì)胞腺瘤少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。臨床：腮腺多見，87%，其次為唇腺，生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)有疼痛，邊界清，活動(dòng)，中等硬度，常有囊性變。基底細(xì)胞腺瘤少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。12病理：肉眼：圓形或卵圓形，表面光滑，直徑0.5-5.5cm，多數(shù)包膜完整，切面灰白色或褐色，實(shí)性或囊實(shí)性。鏡下：由基底樣細(xì)胞排列成小管結(jié)構(gòu)組成，形態(tài)一致，柵欄排列，外有完整的基底膜，也可呈團(tuán)塊或條索，彼此吻合成網(wǎng)，可有鱗狀上皮化生。細(xì)胞無(wú)異型。病理：13基底細(xì)胞瘤基底細(xì)胞瘤14免疫組化及特染外周細(xì)胞為肌上皮特征，S-100、Actin、GFAP陽(yáng)性。中央為腺上皮，CK陽(yáng)性。生物學(xué)行為：手術(shù)方式恰當(dāng)，很少?gòu)?fù)發(fā)，可局部惡變。免疫組化及特染15淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）又稱腺淋巴瘤，較少見，占12.5%。臨床：男性多于女性，老年多見，主要位于腮腺。界線清楚，質(zhì)軟，少數(shù)有囊性感，可伴疼痛。病理肉眼：圓形或卵圓形，包膜完整較薄，直徑1-6cm，切面見大小不等囊腔，腔內(nèi)可有乳頭，內(nèi)含膠凍樣物。鏡下：由腺上皮和淋巴間質(zhì)構(gòu)成。淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）又稱腺淋巴瘤，較少見，16腺上皮由柱狀上皮和錐形細(xì)胞二層構(gòu)成，錐形細(xì)胞鑲嵌于柱狀上皮之間，其下為基底膜，有構(gòu)成囊腔，內(nèi)含粉染無(wú)結(jié)構(gòu)物。間質(zhì)由淋巴組織構(gòu)成，可見淋巴濾泡和生發(fā)中心。生物學(xué)行為：術(shù)后一般不復(fù)發(fā)，極少數(shù)惡變。腺上皮由柱狀上皮和錐形細(xì)胞二層構(gòu)成，錐形細(xì)胞鑲嵌于柱狀上皮之17淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）淋巴乳頭狀囊腺瘤

（warthin瘤）18嗜酸細(xì)胞腺瘤

（oxyphiliccelladenoma）少見，僅占0.1-1%。臨床：女性多見，老人好發(fā)，絕大多數(shù)位于腮腺，生長(zhǎng)緩慢，圓形或卵圓形，表面光滑，無(wú)痛及自覺癥狀，與周圍不粘連。嗜酸細(xì)胞腺瘤

（oxyphiliccelladenoma19[病理]肉眼：表面光滑或略呈分葉狀，質(zhì)中等硬度，包膜完整，切面淺粉紅色，淡黃或褐色，實(shí)性，偶見小囊。鏡下：由大的圓形或多邊形細(xì)胞構(gòu)成，胞漿豐富，內(nèi)容大量嗜酸性顆粒，為腫脹的線粒體，呈實(shí)性或小梁狀排列，由纖維間質(zhì)分隔為小葉狀。間質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞。[生物學(xué)行為]手術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)。[病理]20嗜酸細(xì)胞腺瘤嗜酸細(xì)胞腺瘤21（二）惡性腫瘤1．

腺泡細(xì)胞癌（aciniccellcarcinoma）不常見，占2%，惡性中占5%，中老年女性多見。[臨床]為無(wú)痛性腫塊，少數(shù)出現(xiàn)生長(zhǎng)加快，疼痛，面神經(jīng)麻痹，可與皮膚及深部組織粘連，固定，發(fā)生于小涎腺可形成潰瘍。（二）惡性腫瘤1．腺泡細(xì)胞癌（aciniccellca22[病理]肉眼：?jiǎn)蝹€(gè)圓形或卵圓形腫物，無(wú)包膜，直徑2-4厘米，多數(shù)境界較清，切面灰白或粉紅色，質(zhì)脆，可見壞死和囊變。鏡下：由4種細(xì)胞構(gòu)成，排列成腺泡狀，乳頭狀或甲狀腺濾炮樣。[病理]23（1）

腺泡細(xì)胞（2）

空泡細(xì)胞（3）閏管樣細(xì)胞（4）透明細(xì)胞間質(zhì)少，偶有膠原穿插，可見小灶鈣化，或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，侵犯臨近組織為其特征。[免疫組化]GFAP、S-100陰性，PAS陽(yáng)性。[生物學(xué)行為]低度惡性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移至肺、骨，可致死。（1）腺泡細(xì)胞24腺泡樣細(xì)胞空泡樣細(xì)胞閏管樣細(xì)胞腺泡樣細(xì)胞空泡樣細(xì)胞閏管樣細(xì)胞252

粘液表皮樣癌（mucoepidermordcarcinoma）為最常見的惡性腫瘤，占12%，惡性之30%。[臨床]中年女性多見，可見于兒童，多見于腮腺，可見于小涎腺，尤其是腭。為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊，多為不規(guī)則腫塊，活動(dòng)度差，可形成囊腔，內(nèi)含粘液，晚期可致痛和面神經(jīng)麻痹?？煞譃楦叻只M和低分化組，與預(yù)后不同。[病理]肉眼：無(wú)完整包膜，直徑5厘米以內(nèi)，切面灰白，有大小不等的囊腔，內(nèi)含粘液，并見透明小區(qū)。低分化者可見出血、壞死，界限不清，侵犯臨近組織。2粘液表皮樣癌（mucoepidermordcarcin26鏡下：由3種細(xì)胞構(gòu)成，比例各異，排列成巢狀（1）

粘液細(xì)胞（2）

表皮樣細(xì)胞（3）

中間型細(xì)胞粘液細(xì)胞多位于中央可構(gòu)成囊腔，中間型和表皮樣細(xì)胞位于周邊，巢間可間粘液湖，偶有角化珠形成，細(xì)胞分化較高，核分裂像不多見。高分化者粘液細(xì)胞占50%以上，低分化者不足10%。鏡下：由3種細(xì)胞構(gòu)成，比例各異，排列成巢狀27免疫組化：表皮樣細(xì)胞，CK陽(yáng)性；粘液細(xì)胞PAS、Ab陽(yáng)性生物學(xué)行為：生長(zhǎng)較慢，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，對(duì)放化療不敏感。高分化者可生存10年以上，低分化者常因轉(zhuǎn)移而死亡，生存期不足5年。免疫組化：表皮樣細(xì)胞，CK陽(yáng)性；粘液細(xì)胞PAS、Ab陽(yáng)性28粘液表皮樣癌（透明細(xì)胞）粘液表皮樣癌（中分化）粘液表皮樣癌（低分化）粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌293．腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma）常見，占11%，惡性之27%。低度惡性。[臨床]中年以上發(fā)生，男：女為1：1.1，多見于小涎腺，腭多見。[病理]肉眼：圓形或結(jié)節(jié)形，直徑0.5-10厘米，切面灰白灰黃，實(shí)性，無(wú)包膜，侵犯鄰近組織。3．腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcin30鏡下：由2種細(xì)胞構(gòu)成，導(dǎo)管上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞圍城膠樣，篩狀，實(shí)性團(tuán)塊狀的癌巢，間質(zhì)為粘液樣基質(zhì)。細(xì)胞小，異型不明顯，核分裂少見。易侵犯血管和神經(jīng)。[免疫組化]CK、S-100、CEA、actin可陽(yáng)性。[生物學(xué)行為]生長(zhǎng)較慢，侵襲性強(qiáng)，難以完整切除，易血道轉(zhuǎn)移，近期生存率高，遠(yuǎn)期生存率低。鏡下：由2種細(xì)胞構(gòu)成，導(dǎo)管上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞圍城膠樣，篩狀31腺樣囊性癌（篩狀）腺樣囊性癌（管狀）腺樣囊性癌（實(shí)性團(tuán)快）腺樣囊性腺樣囊性腺樣囊性癌（實(shí)性團(tuán)快）324．多形性低度惡性腺癌（polymorphouslow-gradeadenocarcinoma），也稱涎腺小葉癌[臨床]多為隆起的固定、半固定腫塊，無(wú)觸痛和潰瘍。多無(wú)自覺癥狀。[病理]肉眼：多呈分葉狀，1-6厘米，實(shí)性，切面黃褐色，由界限，無(wú)包膜。4．多形性低度惡性腺癌（polymorphouslow-g33鏡下：細(xì)胞學(xué)的一致性與組織學(xué)的多樣性為特征。細(xì)胞小，圓形或梭形，大小一致，呈巢狀、索狀、管狀、篩狀、囊狀、乳頭狀排列，有圍血管的環(huán)靶狀排列，似乳腺小葉癌。間質(zhì)玻璃樣變或粘液變。[免疫組化]S-100和EMA、CK共同陽(yáng)性，actin可陽(yáng)性。[生物學(xué)行為]生長(zhǎng)緩慢，但侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)，以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。鏡下：細(xì)胞學(xué)的一致性與組織學(xué)的多樣性為特征。細(xì)胞小，圓形或梭34多形性低度惡性腺癌多形性低度惡性腺癌355．惡性多形性腺瘤

（malignantphemorphiccarcinoma）又稱癌在多形性腺瘤中較少見，占5.5%，惡性之13.3%[臨床]較混合瘤年長(zhǎng)10-20歲，病史長(zhǎng)，突然加快，疼痛，可來(lái)自復(fù)發(fā)性混合瘤惡性，可破壞骨質(zhì)。[病理]肉眼：似混合瘤，但有出血、壞死，有包膜，但不完整，質(zhì)地較脆，松軟。5．惡性多形性腺瘤

（malignantphemorphi36鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分（1）

原位癌（2）

腺癌（3）

鱗癌（4）

粘液表皮樣癌（5）

腺樣囊性癌（6）

癌肉瘤（腺癌+軟骨肉瘤）[生物學(xué)行為]依癌的種類與分化程度有所不同，腫瘤大小有預(yù)后意義，小于8毫米5年生存率100%，大于8毫米不足50%。鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分376．其它少見類型：（1）惡性肌上皮瘤（2）上皮—肌上皮癌（3）鱗狀細(xì)胞癌（4）乳頭狀囊腺癌（5）嗜酸細(xì)胞癌（6）基底細(xì)胞腺癌（7）導(dǎo)管癌6．其它少見類型：（1）惡性肌上皮瘤38上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤外周上皮SMA陽(yáng)性上皮-肌上皮瘤導(dǎo)管內(nèi)上皮CK陽(yáng)性上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤39二食管腫瘤（一）良性腫瘤1鱗狀上皮乳頭狀瘤（squamouscellcarcinoma）少見，多無(wú)自覺癥狀，偶有進(jìn)食異物感，個(gè)別患者出血。病理肉眼：疣狀外生性腫物，無(wú)蒂，直徑0.2-2cm。鏡下：磷狀上皮被覆的乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮層次增多，分化良好，棘層空泡變性，基底膜完整。生物學(xué)行為：屬癌前病變，應(yīng)盡早切除，切除后一般不復(fù)發(fā)。二食管腫瘤（一）良性腫瘤402炎性纖維化息肉見胃部腫瘤3纖維血管性息肉為突向管腔的息肉狀物，表面光滑，有蒂，常見于上段，表面被覆鱗狀上皮，下方為纖維組織，黏液間質(zhì)、脂肪和薄壁血管構(gòu)成。2炎性纖維化息肉見胃部腫瘤414平滑肌瘤較少見，多位于食管中下段，為圓形單發(fā)腫物，質(zhì)硬有包膜，直徑2-5cm，多呈半球狀突向管腔，光滑或表面潰瘍形成。鏡下由平滑肌組織構(gòu)成。4平滑肌瘤42食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤43（二）惡性腫瘤食管癌

食管癌（carcinomaoftheesophaqus）是由食管粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一．在我國(guó)以華北，華中及西南地區(qū)多發(fā)，尤其是太行山區(qū)附近。患者年齡多在４０歲以上，男多于女。進(jìn)食哽咽和進(jìn)行性吞咽困難為主要臨床癥狀，常伴有胸骨后和劍突下疼痛。

（二）惡性腫瘤食管癌

44病因及發(fā)病機(jī)制1.飲食因素高發(fā)區(qū)食物中含有一定量的亞硝酸銨，其檢出率較非高發(fā)區(qū)高。高發(fā)區(qū)居民的事物常被真菌污染，霉變，用這種真菌污染的食物可誘發(fā)大鼠前胃鱗狀細(xì)胞癌．2.環(huán)境因素高發(fā)區(qū)人體內(nèi)微量元素鉬，銅，鋅，鍺含量較非高發(fā)區(qū)低，尤其是鉬的含量偏低更明顯。

病因及發(fā)病機(jī)制453.食管的某些疾病和損傷慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不典型增生等病變可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，返流性食管炎所致的Ｂarratt食管可發(fā)生食管腺癌．4.病毒感染在某些高發(fā)區(qū)腫瘤組織中已檢測(cè)見人乳頭狀病毒（ＨＰＶ）ＤＮＡ，因此有人ＨＰＶ感染也是導(dǎo)致食管癌的病因。

3.食管的某些疾病和損傷慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不46病理變化食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）,上段最少(20%),可分為早期和中晚期兩類。1.早期食管癌指病變細(xì)胞局限于粘膜上皮原位，粘膜層內(nèi)或粘膜下層，未侵及肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌．此期患者常無(wú)明顯臨床癥狀，內(nèi)鏡和鋇餐檢查食管基本正?；騼H有管壁局部輕度僵硬，病變范圍局限。因癥狀，體征不明顯常難以診斷，對(duì)可疑患者及時(shí)進(jìn)行食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查或內(nèi)鏡活檢可提高早期診斷率．若及時(shí)手術(shù)５年存活率可達(dá)90%以上，預(yù)后較好。

病理變化食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）47肉眼病變可分為四型．①隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床多無(wú)自覺癥狀；②糜爛型，病變區(qū)呈表淺糜爛，與周圍粘膜分界清楚，多為粘膜內(nèi)癌，臨床多表現(xiàn)為胸骨后痛；③斑塊型，病變區(qū)粘膜略呈灰白色斑塊狀隆起，觸之僵硬感，癌組織多已侵及粘膜肌層或粘膜下層，患者可有哽咽感；④乳頭型，病變呈乳頭狀突起，基底部較寬，但與周圍界限清楚，切面可見向食管壁內(nèi)浸潤(rùn)。

肉眼病變可分為四型．①隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床48鏡下早期食管癌的組織學(xué)類型幾乎均為鱗狀細(xì)胞癌，依浸潤(rùn)深度不同分為三種：①原位癌，鱗狀上皮全層癌邊，但未突破基底膜；②粘膜內(nèi)癌（intramucosalcarcinoma）癌組織穿破基底膜，侵入固有膜或粘膜肌層；③粘膜下癌（submucosalcarcinoma）癌組織穿破粘膜肌層，到達(dá)粘膜下層．鏡下早期食管癌的組織學(xué)類型幾乎均為鱗狀細(xì)胞癌，依浸潤(rùn)深度不49食管原位癌（與正常上皮交界處食管原位癌食管原位癌（與正常食管原位癌50食管黏膜下癌食管黏膜下癌51２．中晚期食管癌此期癌組織已侵達(dá)食管肌層或外膜，患者多已出現(xiàn)吞咽困難，消瘦等明顯的臨床癥狀，預(yù)后較差．肉眼形態(tài)可分為四型．(1)髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使食管壁均勻增厚，官腔變窄．切面癌組織為灰白色，質(zhì)地較軟，似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍．(2)傘型：腫瘤呈卵圓形或扁平形，基部較寬，邊緣外翻的蘑菇狀，突向管腔內(nèi)。２．中晚期食管癌52(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規(guī)則隆起，底部凹凸不平，深達(dá)肌層．(4)縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及食管全周并伴有纖維組織增生，使食管壁呈明顯的環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。

(3)潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規(guī)則隆53髓質(zhì)型縮窄型蕈傘型潰瘍型髓質(zhì)型縮窄型蕈傘型潰瘍型54鏡下中晚期食管癌的組織學(xué)類型包括：鱗狀細(xì)胞癌，腺癌，小細(xì)胞癌，腺鱗癌，基底細(xì)胞癌等，其中以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，占90%，腺癌次之，占5-10%．大部分腺癌來(lái)自Ｂarratt食管惡變，極少數(shù)來(lái)源于食管粘膜下腺體。鏡下中晚期食管癌的組織學(xué)類型包括：鱗狀細(xì)胞癌，腺癌，小細(xì)55食管鱗狀細(xì)胞癌（高分化）食管鱗狀細(xì)胞癌（低分化）食管鱗狀細(xì)胞癌（中分化）食管鱗狀細(xì)胞癌（高分化）食管鱗狀細(xì)胞癌（低分化）食管鱗狀細(xì)胞56其他類型的食管惡性腫瘤腺樣囊性癌粘液表皮樣癌腺鱗癌癌肉瘤小細(xì)胞癌黑色素瘤其他類型的食管惡性腫瘤腺樣囊性癌57食管基底細(xì)胞樣鱗癌食管腺鱗癌（腺癌部分）食管基底細(xì)胞樣鱗癌食管腺鱗癌58食管小細(xì)胞未分化癌食管小細(xì)胞未分化癌59擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1.直接蔓延癌組織可穿透食管壁直接侵入臨近器官。2.淋巴道轉(zhuǎn)移食管上段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁，喉后，頸部及上縱隔淋巴結(jié)；中段癌易轉(zhuǎn)移至食管旁和肺門淋巴結(jié)；下段癌多轉(zhuǎn)移到食管旁，賁門及腹腔淋巴結(jié)。晚期均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)．3.血道轉(zhuǎn)移主要見于晚期患者，以肝，肺轉(zhuǎn)移最為常見．?dāng)U散與轉(zhuǎn)移1.直接蔓延癌組織可穿透食管壁直接侵入臨近器官。60三、胃腫瘤

（一）、胃息肉

胃息肉（gastriticpolyp）為胃粘膜局部隆起性病變．胃息肉較少見，根據(jù)病變性質(zhì)和形態(tài)特點(diǎn)可分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。前者屬瘤樣病變，后者為真性腫瘤。

三、胃腫瘤

（一）、胃息肉611.增生性息肉（hypweplasticpolyp）增生性息肉又稱炎性息肉或再生性息肉。多由慢性炎癥引起腺體增生而成。約占胃息肉的80%左右，息肉可發(fā)生于胃的任何部位，以竇部多見，少數(shù)發(fā)生于胃底或胃體。外觀呈球形或橢圓形，直徑一般在1cm左右，可廣基，亦可有蒂．鏡下息肉由伸長(zhǎng)，扭曲和分支狀的胃小凹組成，固有膜水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。胃小凹上皮肥大，無(wú)異型，可有腸化．增生性息肉無(wú)癌變傾向。

1.增生性息肉（hypweplasticpolyp）增生62胃增生性息肉（癌前病變）胃增生性息肉（癌前病變）632.胃腺瘤（gastricadenama）又稱腺瘤性息肉（adenamatouspolyp），約占胃息肉的10%，多發(fā)于胃竇部，通常單發(fā)，體積較大，多為廣基，表面可有絨毛．鏡下腺瘤由增生的腺體構(gòu)成，間質(zhì)少，部分腺上皮細(xì)胞呈不典型增生．胃腺瘤與大腸腺瘤相同，可分為，管狀腺瘤（tubularadenoma），絨毛狀腺瘤（villousadenoma）和管狀絨毛狀腺瘤（tubulovillousadenoma）（形態(tài)參見大腸腺瘤章節(jié)）．胃腺瘤可發(fā)生癌變．2.胃腺瘤（gastricadenama）又稱腺瘤性息肉64（二）、胃癌胃癌（gastriccarcinoma）是消化道最常見的惡性腫瘤。在我國(guó)，胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的23.02%，位居各類癌癥死亡率之首．男女比例約為2-3:1，好發(fā)年齡４０－６０歲。好發(fā)部位為胃竇部尤以小彎側(cè)多見，約見75%．臨床表現(xiàn)為食欲不振，胃酸缺乏和上腹部腫塊等。

（二）、胃癌胃癌（gastriccarcinoma）是消化65病因和發(fā)病機(jī)制胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發(fā)病率有很大差異，以日本，中國(guó)，智利等最為多見，我國(guó)不同地區(qū)發(fā)病率有很大不同，東部沿海地區(qū)及西北河西走廊一帶是胃癌高發(fā)區(qū)。最重要的因素可能與飲食中亞硝酸銨類物質(zhì)的含量及食用霉變食物中的霉菌毒素有關(guān)。遺傳素質(zhì)如血型等可能也起一定的作用。最近的研究表明，胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌感染有關(guān)。幽門螺桿菌感染可增加細(xì)胞的增殖活性，易導(dǎo)致癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而誘發(fā)胃粘膜上皮細(xì)胞癌變．病因和發(fā)病機(jī)制胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發(fā)病66胃癌細(xì)胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。部分胃癌，如腸型胃癌經(jīng)腸上皮化生→不典型增生→癌變而形成；胃型胃癌則不經(jīng)過(guò)此順序．近年的分子生物學(xué)研究顯示，胃癌的發(fā)生也是一個(gè)多步驟過(guò)程，有多種基因改變參與，是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果．

胃癌細(xì)胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。部分胃癌，如腸型67病理變化根據(jù)胃癌病理變化及進(jìn)展程度分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌兩類。1.早期胃癌

早期胃癌（earlygastriccarcinoma）是指癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層及粘膜下層，但未侵及肌層的胃癌。少數(shù)胃癌可伴有淋巴轉(zhuǎn)移，但預(yù)后仍較好。早期胃癌約10%為多發(fā)性，絕大多數(shù)直徑小于2cm，最大者直徑可達(dá)10cm。直徑小于0.5cm者稱微小癌，超過(guò)0.5cm小于1cm者稱為小胃癌．早期胃癌術(shù)后５年存活率90%以上，１０年存活率75%，小胃癌和微小癌術(shù)后５年存活率100%。病理變化根據(jù)胃癌病理變化及進(jìn)展程度分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌兩68

早期胃癌在肉眼上可分為三種類型．(1)隆起型（protrudedtype,Ⅰ型）腫瘤隆起于胃粘膜表面，高出胃粘膜厚度２倍以上，或呈息肉狀外觀。(2)表淺型（superficaltype,Ⅱ型）腫瘤比較平坦，不形成明顯的隆起．此型可分為三個(gè)亞型：①表淺隆起型（superficialelevatedtype,Ⅱa型），腫瘤較周圍粘膜稍隆起，但不超過(guò)粘膜厚度的２倍；②表淺平坦型（superficialflattype,Ⅱb型），腫瘤粘膜稍粗糙，無(wú)明顯隆起或凹陷，腫瘤與周圍粘膜幾乎同樣高度；早期胃癌在肉眼上可分為三種類型．69③淺表凹陷型（superificialexcavatedtype,Ⅱc型），腫瘤表面發(fā)生糜爛，并向下凹陷，其深度不超越粘膜厚度；④凹陷型（excavatedtype,Ⅲ型）腫瘤形成較深的潰瘍，但潰瘍深度不超過(guò)粘膜下層，此型最多見。早期胃癌的組織學(xué)類型以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。根據(jù)浸潤(rùn)深度也可分為粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌．③淺表凹陷型（superificialexcavated70早期胃癌示意圖早期胃癌示意圖712.進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤(rùn)至胃壁肌層以下深度，常有擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。預(yù)后較差，５年存活率僅為10%．進(jìn)展期胃癌有以下類型：(1)息肉型癌組織向胃腔內(nèi)突起，呈息肉狀，傘狀或菜花狀，表面可有淺潰瘍。(2)潰瘍型形成邊緣隆起的火山口樣的較深潰瘍，直徑多超過(guò)４以上，底部凹凸不平．周圍胃粘膜皺襞中斷，結(jié)節(jié)狀隆起，與消化性潰瘍不同（表-1）．2.進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤(rùn)至胃壁肌層以下深度72(3)浸潤(rùn)型也稱彌漫型，癌組織在胃壁內(nèi)呈局限性或彌漫性浸潤(rùn)，無(wú)明顯邊界．當(dāng)彌漫性浸潤(rùn)伴纖維組織增生時(shí)，胃壁增厚變硬，胃腔縮小，皺襞消失而呈革袋狀，稱為“革囊胃＂（linitisplastica）．膠樣癌并非一個(gè)獨(dú)立類型，以上任何一種類型如因癌組織產(chǎn)生大量粘液而呈膠凍狀外觀時(shí)，稱為膠樣癌（colloidcarcinoma）．(3)浸潤(rùn)型也稱彌漫型，癌組織在胃壁內(nèi)呈局限性或彌漫性浸73胃癌大體類型胃癌大體類型74表１良．惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別————————————————————————良性潰瘍（潰瘍?。盒詽儯冃臀赴庑螆A形或橢圓形不整形，皿狀或火山口狀大小直徑一般小于２cm直徑一般大于２cm深度較深較淺邊緣整齊，不隆起不整齊，隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中粘膜皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚——————————————————————————

表１良．惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別75進(jìn)展期胃癌的組織學(xué)類型有：①乳頭狀腺癌（papillaryadenovarcinoma）：癌細(xì)胞高柱狀，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，惡性度較低；②管狀腺癌(tubularademacarcinoma)：癌細(xì)胞呈腺管狀排列，分化程度不一，包括高，中，低三級(jí)；③粘液細(xì)胞癌（mucinouscellcarcinoma）：癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量粘液，將核擠向一側(cè)，狀似印戒，故又稱印戒細(xì)胞癌（signet-ringcarcinoma）．此型胃癌惡性度高；進(jìn)展期胃癌的組織學(xué)類型有：①乳頭狀腺癌（papillary76④粘液腺癌（mucinousadeno-carcinoma）：分泌粘液的癌細(xì)胞仍形成腺管結(jié)構(gòu)，粘液分泌在細(xì)胞外或充溢在間質(zhì)中，形成＂粘液湖＂，部分癌細(xì)胞漂浮在粘液中．此型胃癌惡性程度較高；⑤未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）：癌細(xì)胞小，胞漿少，大小較為一致，彌漫成片，浸潤(rùn)于胃壁各層，惡性程度最高。④粘液腺癌（mucinousadeno-carcinoma77胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌78胃鱗狀細(xì)胞癌胃粘液腺癌胃印戒細(xì)胞癌胃乳頭狀腺癌胃小細(xì)胞癌胃類癌胃鱗狀細(xì)胞癌胃粘液腺癌胃印戒細(xì)胞癌胃乳頭狀腺癌胃小細(xì)胞癌胃類79胃肝樣腺癌胃未分化癌胃絨毛膜癌胃上皮樣平滑肌肉瘤胃淋巴瘤胃肝樣腺癌胃未分化癌胃絨毛膜癌胃上皮樣平滑肌肉瘤胃淋巴瘤80擴(kuò)散途徑1.直接蔓延：癌組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至粘膜下，肌層，漿膜層并可向大網(wǎng)膜，腸，肝，胰等周圍臟器擴(kuò)散；2.淋巴道轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。癌組織首先從局部淋巴管轉(zhuǎn)移到胃小彎淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)，然后可轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，肝門，腸系膜根部淋巴結(jié)。晚期可沿胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)；擴(kuò)散途徑813.血道轉(zhuǎn)移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤(rùn)至漿膜層時(shí)，可脫落到腹腔，種植于腹壁及腹腔器官漿膜及大網(wǎng)膜上．有時(shí)在雙側(cè)卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱krukenberg瘤．

臨床表現(xiàn)胃癌早期癥狀不明顯，病變發(fā)展可出現(xiàn)上腹部疼痛，飽脹不適，消瘦，貧血，晚期可出現(xiàn)幽門梗阻，上消化道大出血及惡病質(zhì)。使用纖維胃鏡檢查，鉗取組織活檢對(duì)胃癌早期診斷具有重要價(jià)值。3.血道轉(zhuǎn)移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤(rùn)至漿膜層時(shí)，可脫落82胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）83一、背景及歷史回顧1由于組織學(xué)上與一些平滑肌腫瘤相似，因此胃腸間質(zhì)腫瘤（gastrointestinalstromaltumors,GISTs）以前通常被診斷為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。2在20世紀(jì)80年代，由于現(xiàn)代免疫組化技術(shù)的發(fā)展，逐漸明顯區(qū)分了GISTs和平滑肌肉瘤的特征。3基于這些發(fā)現(xiàn)，1983年Mazur和Clark引入“胃腸間質(zhì)腫瘤（gastrointestinalstromaltumor,GISTs)”這一術(shù)語(yǔ)。一、背景及歷史回顧1由于組織學(xué)上與一些平滑肌腫瘤相似，因此84二、基質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞

胃腸間質(zhì)細(xì)胞（interstitialcellsofCajal,ICC)又稱“卡哈爾”細(xì)胞。ICCs是腸肌叢中的起博細(xì)胞，其作用是通過(guò)連接腸道的平滑肌細(xì)胞與自主神經(jīng)纖維，協(xié)調(diào)腸道蠕動(dòng)。有人采用更有邏輯性的命名為“胃腸道起博細(xì)胞（gastrointestinalpacemakercell,GIPAC)”。二、基質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞胃腸間質(zhì)細(xì)胞（inters85三、胃腸道間質(zhì)瘤的定義

腫瘤起源：GIST起源于胃腸道的神經(jīng)叢的ICC，即胃腸道的Cajai細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞具備C-kit基因突變，以瘤細(xì)胞表達(dá)CD117為特征。腫瘤細(xì)胞同時(shí)具有間充質(zhì)細(xì)胞和Cajal細(xì)胞的特征而有別于普通前體細(xì)胞。廣義的間質(zhì)瘤：胃腸道間葉源性腫瘤，包括間質(zhì)瘤，平滑肌腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤等。狹義的間質(zhì)瘤：特指具有分子遺傳學(xué)特征腫瘤。三、胃腸道間質(zhì)瘤的定義腫瘤起源：GIST起源于胃腸道86四、GIST的流行病學(xué)特點(diǎn)GIST發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.2%，在美國(guó)每年新發(fā)生約3000-5000例。男女發(fā)病率基本相同。發(fā)病高峰在50-70歲之間。四、GIST的流行病學(xué)特點(diǎn)GIST發(fā)病率占胃腸道腫瘤的87五、GIST的分子病理學(xué)改變95%的GISTs中可檢測(cè)到c-Kit基因突變，該基因表達(dá)酪氨酸激酶。酪氨酸激酶的活性增加有助于GISTs細(xì)胞的生長(zhǎng)與生存。五、GIST的分子病理學(xué)改變95%的GISTs中可88GISTs的分子生物學(xué)

2019年由于發(fā)現(xiàn)GISTs和c-KIT原癌基因之間的關(guān)系使理解GISTs發(fā)病機(jī)制邁出了關(guān)鍵的一步。表達(dá)Kit（原癌基因突變）KIT蛋白作用在酪氨酸的跨膜受體GISTs的分子生物學(xué)2019年由于發(fā)現(xiàn)GISTs和c891c-kit的正常生物學(xué)功能c-Kit存在于許多正常組織中并有重要的功能如：黑色素的生成造血作用配子的發(fā)育Cajal細(xì)胞的發(fā)育1c-kit的正常生物學(xué)功能c-Kit存在于許多正常組織中901c-kit的正常生物學(xué)功能c-Kit的激活對(duì)不同的細(xì)胞有重要作用：細(xì)胞的增殖細(xì)胞的分化細(xì)胞的凋亡細(xì)胞間的粘附與化學(xué)趨化1c-kit的正常生物學(xué)功能c-Kit的激活對(duì)不同的細(xì)胞有912c-kit基因突變特征

分子遺傳學(xué)檢測(cè)GISTs出現(xiàn)C-Kit基因突變，C-Kit基因突變發(fā)生在GIST表現(xiàn)為：點(diǎn)突變，缺失突變和插入突變，突變是以三個(gè)核苷酸為單位，因而不會(huì)改變遺傳密碼（同時(shí)插入三個(gè)堿基）。

2c-kit基因突變特征分子遺傳學(xué)檢測(cè)GIST922c-kit基因突變特征90%以上的GISTs表達(dá)突變c-kit基因的產(chǎn)物。c-kit基因的突變多為雜合性的。c-kit基因的突變多發(fā)生于：11外顯子9外顯子13外顯子17和2外顯子2c-kit基因突變特征90%以上的GISTs表93TK1TK2ExtracellularJuxtamembraneIntracellularJuxtamembraneEXON9(~5%–10%ofmutations)

EXON11(~70%ofmutations)

EXON13(~5%ofmutations)

EXON17(~5%ofmutations)

4q11與4q121間的基因圖21外顯子GISTs中c-kit基因的突變KinaseinsertLigand(SCF)-bindingTK1TK2ExtracellularIntracellul94c-Kit基因在其它惡性腫瘤中的表達(dá)c-Kit基因產(chǎn)物在多種腫瘤中均有表達(dá)，其中包括：急、慢性髓細(xì)胞性白血病小細(xì)胞性肺癌(SCLC)惡性黑色素瘤神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤乳腺癌c-Kit基因在其它惡性腫瘤中的表達(dá)c-Kit基因產(chǎn)物在多953c-Kit的受體的結(jié)構(gòu)3c-Kit的受體的結(jié)構(gòu)96六、臨床病理學(xué)特征1年齡、性別GISTs多發(fā)于40-70歲，中位年齡58歲，年輕人也可以出現(xiàn)。發(fā)病率男性略高于女性。2部位包括胃腸道和胃腸道外器官。

六、臨床病理學(xué)特征1年齡、性別GISTs多發(fā)于40-797GISTs的發(fā)病部位1）胃腸道2）胃腸道外器官胃約占50-60%膀胱小腸20-30%子宮大腸10%腹膜后食道5%腹腔內(nèi)其他5%

GISTs的發(fā)病部位1）胃腸道2）胃腸道外器官98七、GISTs的大體特點(diǎn)腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤(rùn)性或推進(jìn)性生長(zhǎng)。腫瘤呈圓形或卵圓形，單發(fā)，大部分具有包膜，少數(shù)無(wú)包膜，直徑3-30cm，切面灰白或灰黃。高度惡性腫瘤質(zhì)地較軟，均勻細(xì)膩，低度惡性腫瘤質(zhì)地相對(duì)較硬，腫瘤可出現(xiàn)出血和壞死，個(gè)別可出現(xiàn)囊性變。七、GISTs的大體特點(diǎn)腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤(rùn)性99GIST:大體病理圖GIST:大體病理100GIST:病理學(xué)表現(xiàn)圖GIST:病理學(xué)表現(xiàn)101GIST:病理學(xué)表現(xiàn)圖GIST:病理學(xué)表現(xiàn)102GISTs的鏡下特點(diǎn)瘤細(xì)胞可多向分化，如向平滑肌、神經(jīng)、雙向分化等等。腫瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣或多形性，核端空泡，可有印戒樣改變，細(xì)胞排列方式有束狀、編織狀、柵欄狀、旋渦狀、叢狀排列，少數(shù)呈彌漫狀、片巢狀排列，或呈圍血管簇狀排列，副神經(jīng)節(jié)瘤樣排列，血管外皮瘤樣排列等等。GISTs的鏡下特點(diǎn)瘤細(xì)胞可多向分化，如向平滑肌、神103具有明顯梭形細(xì)胞的GIST具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞的侵襲性GIST具有明顯梭形細(xì)胞的GIST具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞的侵襲104GIST：病理學(xué)表現(xiàn)上皮樣GIST梭形細(xì)胞GISTGIST：病理學(xué)表現(xiàn)梭形細(xì)胞GIST105此外，腫瘤間質(zhì)還可出現(xiàn)膠原化，粘液樣變性及一種特殊的團(tuán)絲樣纖維（scarloidfiber），這種團(tuán)絲樣纖維具有一定的診斷意義。此外，腫瘤間質(zhì)還可出現(xiàn)膠原化，粘液樣變性及一種特殊的團(tuán)絲樣纖106高分化GIST低分化GIST高分化GIST低分化GIST107八、GIST的病理組織學(xué)分級(jí)分級(jí)大小核分裂像良惡性I級(jí)：<2cm<5個(gè)/50HPF基本良性II級(jí)：2-5cm<5個(gè)/50HPF潛在惡性III級(jí)：<5cm<5個(gè)/50HPF低度惡性IV級(jí)：>5cm>5個(gè)/50HPF惡性>10cm不計(jì)數(shù)核分裂像八、GIST的病理組織學(xué)分級(jí)分級(jí)大小核分裂像108肯定惡性指標(biāo)1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個(gè)/50HPF，圍血管簇狀，細(xì)胞密集，異型性明顯。2）轉(zhuǎn)移（組織學(xué)證明）3）浸潤(rùn)至鄰近器官4）大腸的間質(zhì)細(xì)胞瘤侵犯肌層肯定惡性指標(biāo)1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個(gè)/50HPF，1091）腫瘤長(zhǎng)徑：在胃部﹥5.5cm，在腸道﹥4cm。腹部腫塊，腫瘤與周圍組織粘連。2）核分裂象：在胃部﹥5/50HPF，在腸道≧1。3）腫瘤壞死4）核異型性明顯，細(xì)胞豐富5）小上皮樣細(xì)胞呈細(xì)胞巢或腺泡狀排列。6）有C-kit基因突變。潛在惡性的指標(biāo)1）腫瘤長(zhǎng)徑：在胃部﹥5.5cm，在腸道﹥4cm。腹部腫塊，110間質(zhì)細(xì)胞瘤的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良惡性診斷與腫瘤的大小、核分裂像個(gè)數(shù)、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤細(xì)胞異型性、腫瘤組織的結(jié)構(gòu)以及是否具有潰瘍有一定關(guān)系。1）良性間質(zhì)細(xì)胞瘤無(wú)任何惡性指標(biāo)。2）潛在惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤：僅具有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)。3）惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤：具有一項(xiàng)肯定惡性指標(biāo)或者兩項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)。間質(zhì)細(xì)胞瘤的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：111九、GIST的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)免疫組化陽(yáng)性率CD117100%CD3460-70%SMA30-40%S-1005%NF5%九、GIST的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)免疫組化112CD117（+）CD117（+）113CD34染色CD34染色114SMASMASMASMA115actinS-100actinS-100116十、診斷及鑒別診斷GISTs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）免疫組化表達(dá)CD117；2）細(xì)胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣，或兩種細(xì)胞混合；3）必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤），神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤及自主神經(jīng)瘤等。十、診斷及鑒別診斷GISTs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：117CD117CD117118鑒別診斷胃腸道或腹腔內(nèi)的GISTs鑒別診斷非常重要。尤其當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈上皮樣時(shí)，在胃腸道常誤診為低分化癌，在腹腔誤診為卵巢癌、前列腺癌或惡黑、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。腫瘤細(xì)胞呈梭形時(shí)要與平滑肌腫瘤相區(qū)別。鑒別診斷胃腸道或腹腔內(nèi)的GISTs鑒別診斷非常重要119鑒別診斷1胃平滑肌瘤以前大多數(shù)消化道平滑肌腫瘤，目前應(yīng)該診斷應(yīng)該為GIST。消化道平滑肌腫瘤特征：最好發(fā)于食道，發(fā)病年齡為30-39歲，男女比例為2：1。2胃的神經(jīng)鞘瘤各年齡均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，女：男=2：1，惡性罕見，神經(jīng)鞘瘤均有淋巴細(xì)胞鞘（神經(jīng)源性腫瘤外周均有淋巴細(xì)胞套）。鑒別診斷1胃平滑肌瘤以前大多數(shù)消化道平滑肌腫瘤，目前應(yīng)120GIST平滑肌瘤消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)課件121十一、預(yù)后因素1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預(yù)后差。2、部位：胃惡性GISTs10年生存率為74%，而發(fā)生在小腸的患者10年生存率僅為17%，發(fā)生于胃的較小腸預(yù)后好。3、腫瘤的大小和核分裂象：瘤體越大，越易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，MF≧10/10HPF者屬高度惡性，83%復(fù)發(fā)，全部發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年內(nèi)死亡率達(dá)100%；MF﹤10/10HPF為低度惡性，50%復(fù)發(fā)，60%轉(zhuǎn)移，5年內(nèi)死亡率不足25%，多數(shù)在15年內(nèi)死亡。十一、預(yù)后因素1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預(yù)后差。1224、轉(zhuǎn)移：惡性GISTs最易通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至肝臟。有研究表明僅有肝臟轉(zhuǎn)移的惡性間質(zhì)瘤較發(fā)生于其他臟器，如肺、骨等轉(zhuǎn)移的預(yù)后相對(duì)好。5、免疫組化：僅有Vim表達(dá)的GISTs常為惡性，增殖標(biāo)記PCNA，Ki-67表達(dá)率高的預(yù)后差。6、分子生物學(xué)：有c-Kit基因突變的GISTs比無(wú)突變的GISTs預(yù)后差。目前，外顯子11、9、13和17有90%發(fā)生突變，有報(bào)道外顯子11突變與較好的預(yù)后有關(guān)。4、轉(zhuǎn)移：惡性GISTs最易通過(guò)血道轉(zhuǎn)移至肝臟。有研究表明僅123四腸道腫瘤

腸道可發(fā)生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來(lái)源的腫瘤中，以腺瘤多見，尤其是大腸腺瘤最為多見。發(fā)生于腸道各段的腺瘤均可分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤三種類型，后者為前兩者的過(guò)度類型。三者均有一定的癌變率，故屬于癌前病變。癌極少發(fā)生于小腸，而大腸卻十分常見。四腸道腫瘤腸道可發(fā)生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來(lái)源的腫瘤中124息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉，peuty-Jeghers息肉、炎性纖維性息肉等。來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的類癌也多見于腸道，尤其是闌尾。腸道還可發(fā)生多種間葉腫瘤，如平滑肌腫瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、惡性淋巴瘤等。息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息125(一）

腸道息肉1．炎性息肉指長(zhǎng)期慢性炎癥所引起的腸粘膜息肉樣增生性病變，常繼發(fā)于炎性腸病、腸結(jié)核和慢性痢疾等腸道炎癥性疾患。一般為多發(fā)性亦稱息肉病。息肉一般體積較小，直徑很少超過(guò)1cm，少數(shù)病例可達(dá)數(shù)厘米。多有蒂，呈息肉樣突出于腸粘膜表面。鏡下息肉由增生的腺體及炎性間質(zhì)組成。腺體數(shù)量中等，但排列紊亂，腺體上皮細(xì)胞增生，可伴有不同程度的不典型增生，因而具有一定的癌前意義。間質(zhì)內(nèi)大量纖維結(jié)締組織增生，并有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。(一）

腸道息肉1．炎性息肉126大腸炎性息肉大腸炎性息肉1272．增生性息肉增生性息肉（hyperplasticpolyp），又稱化生性息肉，是一種腸粘膜的增生性病變。以大腸多見，尤其好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，小腸和闌尾亦可發(fā)生。由于其體積小，多無(wú)臨床癥狀，常在內(nèi)鏡檢查，外科手術(shù)切除樣本及尸檢中發(fā)現(xiàn)。以往一般認(rèn)為該種息肉不發(fā)生惡變，但近年研究提示，息肉中的上皮凋亡指數(shù)（ApoptoticIndex，IP）下降，故其是否具有惡變潛能尚未定論。

2．增生性息肉128病理變化肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無(wú)蒂，表面光滑，難于較小的腺瘤區(qū)別。鏡下見息肉有伸長(zhǎng)、擴(kuò)張的隱窩構(gòu)成，隱窩上皮數(shù)量增多、擁擠并行成小乳頭突出隱窩腔內(nèi)，使隱窩腔緣呈鋸齒狀，似分泌期子宮內(nèi)膜的腺體。隱窩內(nèi)杯狀細(xì)胞較正常粘膜少，但其粘液杯明顯增大（“過(guò)度成熟”），杯狀細(xì)胞間夾雜吸收上皮。于粘膜表面上皮下的固有膜淺層內(nèi)可見增厚的膠原纖維，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。病理變化肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無(wú)蒂，表面光129大腸增生性息肉大腸增生性息肉1303．幼年性息肉幼年性息肉（juvenilepolyp），又名潴留性息肉（retentionpolyp），屬于錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)。多見于兒童和青少年（小于10歲者占80﹪），平均年齡為4歲。多位于直腸，占60﹪，其次為乙狀結(jié)腸，占20﹪，絕大多數(shù)病人以直腸出血就診。3．幼年性息肉131病理變化肉眼上息肉多為單發(fā)性，偶有多發(fā)。息肉外觀呈球形，有蒂，形似蘑菇，表面光滑或略有分葉，灰白或粉紅色，質(zhì)地較軟。切面因腺體擴(kuò)張、潴留而形成大小不等、含有粘液的小囊。鏡下示息肉由伸長(zhǎng)、扭曲和不規(guī)則的腺體組成。部分腺體不同程度擴(kuò)張，腔內(nèi)含有粘液或炎性滲出物。息肉表面常有壞死和淺潰瘍。病理變化肉眼上息肉多為單發(fā)性，偶有多發(fā)。132大腸幼年性息肉大腸幼年性息肉1334．Peutz-Jeghers息肉

Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jegherssyndrome）又稱黑斑息肉綜合征，常見染色體顯性遺傳病。大多發(fā)生于成人，男女均可發(fā)病。其特征為大腸、小腸及胃等處多發(fā)性息肉合并口頰、唇及指（趾）、皮膚粘膜色素斑。該病患者的腸道息肉稱Peutz-Jeghers息肉（Peutz-Jegherspolyp），在性質(zhì)上屬錯(cuò)構(gòu)性息肉。4．Peutz-Jeghers息肉

Peutz-Jegher134病理變化息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數(shù)息肉見來(lái)源于粘膜肌層的平滑肌纖維增生并延伸至腺管之間，形成樹枝樣結(jié)構(gòu)。局部粘膜上皮增生，排成腺管狀，分布在平滑肌束的兩側(cè)。病理變化息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數(shù)息肉見來(lái)135大腸Peutz-Jeghers息肉大腸良性淋巴樣息肉大腸Peutz-Jeghers息肉大腸良性淋巴樣息肉136表2腸道各型息肉的鑒別———————————————————————————增生性息肉

幼年性息肉

Peutz-Jeghers息肉

—————————————————————————————部位小腸、結(jié)腸、直腸結(jié)腸、直腸空腸、回腸多見，

病變性質(zhì)增生錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤

發(fā)病率常見較常見少見大小<5mm不等（0.1—8cm）0.1—2cm

粘膜結(jié)構(gòu)管狀伴有表的管狀扭曲的管狀、絨毛狀

隱窩結(jié)構(gòu)直隱窩直隱窩，可有不規(guī)則的直隱窩或分支隱窩，細(xì)胞群和成熟的杯狀細(xì)胞成熟的粘膜上皮，炎癥區(qū)成熟的杯狀細(xì)胞、吸

成熟性和吸收細(xì)胞，欠增生的修復(fù)性上皮收上皮、潘氏細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)分泌細(xì)胞間質(zhì)正常間質(zhì)隱窩間纖維組織隱窩間有平滑肌束，少量炎細(xì)胞增多，大量炎細(xì)胞————————————————————————————表2腸道各型息肉的鑒別——————————————————137(二)腺瘤

腺瘤最多見于大腸，尤其是直腸。雖為良性腫瘤，但屬于癌前病變。各型腺瘤癌變潛能明顯不同，主要取決于腺瘤上皮不典型增生的程度。1、管狀腺瘤（tubularadenoma）為最常見的腺瘤，單發(fā)或多發(fā)。體積小，惡變潛能低，總體癌變率為5%左右，直徑小于1cm者的癌變率不足1%。多位于直腸和乙狀結(jié)腸，偶見于小腸和闌尾。十二指腸乳頭部腺瘤惡變率高。(二)腺瘤腺瘤最多見于大腸，尤其是直腸。雖為良性腫瘤，但138病理變化肉眼：廣基的丘狀腫物，表面光滑，以后逐漸長(zhǎng)大呈球形，有蒂，直徑數(shù)mm至3—5cm。大者表面呈分葉狀。鏡下見腫瘤由腺體組成。部分腺體隱窩伸長(zhǎng)、扭曲、變形或出芽。腺上皮不典型增生。病理變化139管狀腺瘤伴不典型增生。管狀腺瘤伴不典型增生。1402、絨毛狀腺瘤較少見，多單發(fā)。體積大，多見于直腸。癌變率高，且其癌變潛能隨體積增大而增加。直徑大于4cm且無(wú)蒂者癌變率達(dá)40%，單純局部切除后易復(fù)發(fā)。病理變化肉眼上腫瘤體積多較大，基底寬，蒂部粗大，表面指狀突起，質(zhì)地柔軟，呈粉紅色。鏡下可見大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮密集排列，杯狀細(xì)胞減少，核分裂象易見。

2、絨毛狀腺瘤較少見，多單發(fā)。體積大，多見于直腸。141絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤1423、管狀絨毛狀腺瘤（tubulo-villousadenoma）此型腺瘤為管狀腺瘤移行至絨毛狀腺瘤的過(guò)渡類型，體積和生物學(xué)行為介于二者之間。管狀結(jié)構(gòu)位于深層，絨毛狀結(jié)構(gòu)位于表面，兩種成分之間有移行。上皮可有不典型增生，癌變率約為22.5%。3、管狀絨毛狀腺瘤（tubulo-villousadeno143管狀-絨毛狀腺瘤。管狀-絨毛狀腺瘤。144(三)家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP）是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21的APC基因缺失所致。發(fā)病率為1/7000—1/20000，2/3的患者有家族史。本病患者子女的發(fā)病率為8%，于青年期發(fā)病，絕大多數(shù)患者在50歲以前發(fā)生結(jié)、直腸癌，多中心發(fā)生。臨床上對(duì)此類病人多行預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)。病理變化肉眼見整個(gè)大腸粘膜可布滿小息肉，數(shù)目成百至數(shù)千，平均1千個(gè)左右.鏡下多數(shù)多為管狀腺瘤。(三)家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenoma145(四)大腸癌大腸癌(carcinomaoflargeintestine)是由大腸粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤。為常見惡性腫瘤，在消化道腫瘤中其發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌。近年大腸癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。在我國(guó)惡性腫瘤病死率在男性患者中占第五位，女性占第六位?；颊叨酁槔夏耆耍星嗄臧l(fā)病率逐漸升高。臨床上常有貧血、消瘦、大便次數(shù)增加，排便習(xí)慣改變，發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸者常有粘液便和膿血便，晚期出現(xiàn)腹部腫塊和腸梗阻表現(xiàn)。(四)大腸癌大腸癌(carcinomaoflarge146病因與發(fā)病機(jī)制雖然大腸癌的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。根據(jù)腫瘤細(xì)胞分子遺傳學(xué)研究結(jié)果可將大腸癌分子遺傳性和非遺傳性（散發(fā)性）兩種，其發(fā)生機(jī)制有所不同。病因與發(fā)病機(jī)制雖然大腸癌的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。1471、遺傳性大腸癌為常染色體顯性遺傳病，因其癌變機(jī)制不同可再分為家族性結(jié)腸息肉病（FAP）和遺傳性非息肉病性結(jié)、直腸癌（hereclitarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC）。FAP的發(fā)生與抑癌基因APC的缺失或突變有關(guān)；HNPCC的發(fā)生與錯(cuò)配修復(fù)基因（mismatchrepairgene），如hMSH2、hMSH1等發(fā)生突變有關(guān)。1、遺傳性大腸癌1482、散發(fā)性大腸癌這類大腸癌的發(fā)生是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果。（1）飲食因素高營(yíng)養(yǎng)低纖維的飲食與本病的發(fā)病有關(guān)。高脂飲食還可使腸道內(nèi)較易生長(zhǎng)的厭氧菌分解某些物質(zhì)形成致癌物質(zhì)。2、散發(fā)性大腸癌149(2)

大腸腺瘤正常大腸上皮→管狀腺瘤→絨毛狀腺瘤→大腸癌被稱為大腸上皮惡性轉(zhuǎn)化模式，這種轉(zhuǎn)化過(guò)程有特定的分子基礎(chǔ)。APC——ras——DCC——p53。(2)

大腸腺瘤正常大腸上皮→管狀腺瘤→絨毛狀腺瘤→大腸150(3)

大腸粘膜慢性炎癥

如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆病，慢性痢疾，血吸蟲感染等導(dǎo)致的大腸粘膜上皮反復(fù)損傷與修復(fù)，易出現(xiàn)基因改變引發(fā)大腸癌。(3)

大腸粘膜慢性炎癥151病理變化大腸癌以發(fā)生在直腸最多見，其次乙狀結(jié)腸，其余依次盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。少數(shù)大腸癌為多中心發(fā)生，常見于遺傳性非息肉性大腸癌或家族性腺瘤性息肉病惡變所致。大腸癌也可分為早期和進(jìn)展期兩個(gè)階段。腫瘤組織僅限于粘膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱早期大腸癌，腫瘤已侵犯腸壁肌層者稱為進(jìn)展期大腸癌。病理變化大腸癌以發(fā)生在直腸最多見，其次乙狀結(jié)腸，其余依次盲腸152肉眼一般可分為四型。1、隆起型：多發(fā)生在右側(cè)大腸。腫瘤向腸腔內(nèi)突起，呈息肉狀、扁平盤狀或菜花狀，常繼發(fā)感染、出血、壞死及表淺潰瘍形成；2、潰瘍型：此型多見。腫瘤表面形成火山口樣較深的潰瘍，潰瘍底部不平，癌組織向深部浸潤(rùn)，與周圍組織分界不清；肉眼一般可分為四型。1533、浸潤(rùn)型：多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸。癌組織向腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累及腸壁全周腸壁增厚、變硬，腸管狹窄；4、膠樣型：此型少見，中青年人發(fā)生的大腸癌多屬此型，預(yù)后差。腫瘤表面及切面呈半透明膠凍狀。3、浸潤(rùn)型：多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸。癌組織向腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，累154大腸癌（隆起型）大腸癌（潰瘍型）大腸癌（浸潤(rùn)潰瘍型）大腸癌（隆起型）大腸癌（潰瘍型）大腸癌（浸潤(rùn)潰瘍型）155鏡下大腸癌的組織學(xué)類型，主要為不同類型和分化程度的腺癌，包括乳頭狀腺癌，高、中、低分化的管狀腺癌，粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌和未分化癌等。肛管部位可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、基底細(xì)胞癌等。鏡下大腸癌的組織學(xué)類型，主要為不同類型和分化程度的腺癌，156一—穴肛源癌：來(lái)自于原始泄殖腔殘留移行上皮移行上皮原始泄殖腔源癌，多發(fā)生于直腸前壁近齒狀線處，為界限清楚的類圓形結(jié)節(jié)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與移行細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌類似，可有角化珠形成。多見于老年人，預(yù)后較好。一—穴肛源癌：來(lái)自于原始泄殖腔殘留移行上皮移行上皮原始泄殖腔157高分化管狀腺癌高分化管狀腺癌158中分化管狀腺癌中分化管狀腺癌159低分化管狀腺癌低分化管狀腺癌160乳頭狀癌乳頭狀癌161大腸鱗狀細(xì)胞癌大腸鱗狀細(xì)胞癌162腺鱗癌腺鱗癌163印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌164印戒細(xì)胞癌，侵犯神經(jīng)。印戒細(xì)胞癌，侵犯神經(jīng)。165粘液細(xì)胞癌粘液細(xì)胞癌166分期與預(yù)后大腸癌的預(yù)后與腫瘤的分期有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外均廣泛采用Astler——Coller年提出的、由Duckes修改后的臨床病理學(xué)分期，其基礎(chǔ)是癌組織在腸壁內(nèi)的浸潤(rùn)深度及是否轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)及有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。分期與預(yù)后大腸癌的預(yù)后與腫瘤的分期有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外均廣泛采用167表3大腸癌的Duckes分期及預(yù)后

————————————————————————————分期病變范圍五年存活率（%）A腫瘤限于粘膜層100B1腫瘤侵達(dá)肌層，但未穿透肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67B2腫瘤穿透肌層，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54C1腫瘤侵達(dá)肌層，但未穿透肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43C2腫瘤穿透肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極低—————————————————————————————表3大腸癌的Duckes分期及預(yù)后

——————————168癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）是大腸癌細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白。CEA不能作為大腸癌特異性的腫瘤標(biāo)志物，但有助觀察腫瘤的消長(zhǎng)。大腸術(shù)后血清CEA水平下降后如再次出現(xiàn)上升，則提示腫瘤有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。癌胚抗原（carcino-embryonicantigen169CEA免疫組織化學(xué)染色CEA免疫組織化學(xué)染色170擴(kuò)散蔓延（1）局部擴(kuò)散當(dāng)癌組織侵及漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜和腹后壁等部位。（2）淋巴道轉(zhuǎn)移早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散，以后沿淋巴管轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)。結(jié)腸癌首先轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié)，以后又沿淋巴道轉(zhuǎn)移到腸系膜根部和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，繼而到達(dá)盆腹腔其他淋巴結(jié)，直腸癌首先轉(zhuǎn)移至直腸旁淋巴結(jié)，隨后播散至盆腔淋巴結(jié)以至腹股溝淋巴結(jié)。（3）血道轉(zhuǎn)移晚期大腸癌可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。擴(kuò)散蔓延（1）局部擴(kuò)散當(dāng)癌組織侵及漿膜后，可直接蔓延到鄰171腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移172印戒細(xì)胞癌，侵犯神經(jīng)印戒細(xì)胞癌，侵犯神經(jīng)173臨床病理聯(lián)系大腸癌的臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位和累及范圍不同而異。右側(cè)大腸癌時(shí)，癌組織較少引起腸梗阻，但癌腫一般體積較大，故常可在右下腹部觸及腫塊。癌組織質(zhì)脆，易破潰、出血及繼發(fā)感染，患者常有貧血和由于感染及毒素吸收引起的中毒表現(xiàn)。左側(cè)大腸癌時(shí)，且癌腫多為環(huán)狀生長(zhǎng)，故易發(fā)生腸狹窄，引起急性或慢性腸梗阻，出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘和腸蠕動(dòng)等表現(xiàn)。腫瘤破潰出血時(shí)，大便可帶鮮血。臨床病理聯(lián)系大腸癌的臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位和累及范圍不同而異。174五肝臟腫瘤上皮性良性腫瘤非上皮性良性腫瘤上皮性惡性腫瘤非上皮性惡性腫瘤五肝臟腫瘤上皮性良性腫瘤175一、上皮性良性腫瘤（一）肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocelluaradenoma）患者多見于30~40歲女性，多數(shù)患者有口服避孕藥及其它類固醇激素病史。病理肉眼：腫瘤多為單發(fā)，腫瘤邊界清楚，部分或完整包膜，大小不等，直徑多大于5cm，腫瘤表面血管豐富，切面顏色較正常肝組織色淡，淺褐色，可伴有出血、壞死和囊性變。一、上皮性良性腫瘤（一）肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocellua176鏡下：肝細(xì)胞腺瘤瘤細(xì)胞形態(tài)類似于正常肝細(xì)胞，體積較大，核較大。腫瘤細(xì)胞排列成小梁，小梁外周為血竇。此外也可見類似菊形團(tuán)排列的擴(kuò)張的毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)，其中含有膽汁和膽栓。腫瘤