鼻骨骨折鼻出血查房課件

鼻骨骨折的護(hù)理查房

2018.2

鼻骨骨折的護(hù)理查房

查房目的1.通過本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專科知識(shí)的培訓(xùn),引導(dǎo)護(hù)生用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。2.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題。3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達(dá)本疾病的健康教育內(nèi)容。查房目的1.通過本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？?/p>

鼻出血鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者反復(fù)涕中帶血，因反復(fù)出血，可導(dǎo)致貧血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。特點(diǎn)：多由鼻腔、鼻竇疾病引起，少數(shù)由全身疾病引起；多數(shù)為單側(cè)鼻腔出血，少數(shù)為雙側(cè)鼻腔的出血；多數(shù)為間歇性少量出血，少數(shù)為持續(xù)性大量出血；多數(shù)為Littlearea出血，少數(shù)為后鼻孔出血。鼻出血鼻出血鼻出原因復(fù)雜，大致可分為兩類：局部原因和全身原因（一）局部病因鼻和鼻竇外傷或醫(yī)源性損傷鼻腔和鼻竇炎癥鼻中隔病變鼻部及咽部腫瘤鼻、鼻竇、咽部惡性腫瘤物理因素病因原因復(fù)雜，大致可分為兩類：局部原因和全身原因病因■急性發(fā)熱性傳染病出血熱、麻疹、傷寒、傳染性肝炎等。

■心血管疾病高血壓、動(dòng)脈硬化和充血性心力衰竭等■血液病凝血機(jī)制異常的疾病如血友病，血小板量異常的疾病如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等?！鰻I養(yǎng)障礙或維生素缺乏維生素C、維生素K等缺乏■其他如肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱；磷、汞、苯等中毒，長期使用水楊酸藥物，女性內(nèi)分泌失調(diào)等。（二）全身原因■急性發(fā)熱性傳染病出血熱、麻疹、傷寒、傳染性肝炎等常見的出血部位及特點(diǎn)利特爾區(qū):位于鼻中隔前下部由鼻腭動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩后動(dòng)脈上唇動(dòng)脈腭大動(dòng)脈組成.多見于兒童、青壯年鼻一鼻咽靜脈叢位于下鼻道外側(cè)壁近鼻咽處多見于老年人（高血壓)常見的出血部位及特點(diǎn)利特爾區(qū):出血部位凡青少年多見前鼻孔出血中鼻道嗅裂區(qū)出血鼻咽部出血特發(fā)性出血引起多見老年人多見后鼻孔出血鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見出血部位凡青少年多見前鼻孔中鼻道嗅裂區(qū)出血鼻咽部出血特發(fā)性出鼻骨骨折鼻出血查房課件估計(jì)出血量：少量出血可無任何癥狀出血量達(dá)500ml可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白。

500ml-1000ml表現(xiàn)為出冷汗、血壓下降、脈速乏力等。收縮壓BP<80mmHg

血容量損失約1/4

估計(jì)出血量：

鼻出血的處理處理原則：先止血，再查病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療，以防止再出血。

（一）一般處理

●安慰病人，使之鎮(zhèn)靜，過度緊張者可給予鎮(zhèn)靜劑。

●取坐位或半坐位，疑休克時(shí)可取平臥位

●囑病人勿將血液咽下，以免刺激胃腸道引起嘔吐。

護(hù)理措施（二）止血方法簡易止血法燒灼止血法填塞止血法(包括前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法)血管結(jié)扎法

輕度出血：（1）簡易止血法：用于鼻中隔前下方，出血量少。

A、指壓發(fā)：手指捏緊兩側(cè)鼻翼

10~15分鐘，同時(shí)冷敷前額及后頸部

B、收斂法：1%麻黃堿或0.1%腎上腺素棉片塞入鼻腔，可止血并尋找出血點(diǎn)（2）燒灼法：用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者

A化學(xué)燒灼：30%~50%硝酸銀、

B射頻、微波、激光治療等。

燒灼法必須明確出血部位燒灼法必須明確出血部位指壓患側(cè)鼻翼或緊捏兩側(cè)鼻翼止血指壓患側(cè)鼻翼或緊捏兩側(cè)鼻翼止血（3）填塞法：

用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明確者

A鼻腔紗條填塞：為最常用的止血方法，多使用無菌凡士林紗條填塞鼻腔。鼻腔填塞物一般在24h～48h分次取出,并常規(guī)應(yīng)用抗生素，填塞時(shí)間不宜超過72小時(shí)。

B

后鼻孔填塞：對(duì)于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞無效者，可使用后鼻孔填塞法，填塞期間給予抗生素（4）血管結(jié)扎法：用于嚴(yán)重出血者。２嚴(yán)重出血：（3）填塞法：２嚴(yán)重出血：前鼻孔填塞：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔對(duì)鼻腔進(jìn)行帶狀折疊式逐層填塞，保持一定壓力（如右圖），24～48小時(shí)后取出。凡士林紗條前鼻孔填塞法

前鼻孔填塞：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔對(duì)鼻腔進(jìn)行帶狀折疊式逐層填后鼻孔填塞：先用凡士林紗條做成近似病人后鼻孔大小的錐形紗團(tuán)，然后從出血側(cè)前鼻孔伸入導(dǎo)尿管，經(jīng)口腔將紗球引入后鼻孔并栓緊，再用凡士林紗條填塞鼻腔，紗球之引線用小紗布枕固定于前鼻孔（見下頁圖）。后鼻孔填塞：先用凡士林紗條做成近似病人后鼻孔大小的錐形紗團(tuán)，

后鼻孔填塞法后鼻孔填塞法血管結(jié)扎法：

血管結(jié)扎法：患者資料

主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天臨床診斷：左側(cè)鼻出血患者：羅秀芳，女，68歲，住院號(hào)：1802250036患者資料主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天臨病情介紹病員因“左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天，再發(fā)兩小時(shí)”于2018年2月25日10:00入院，神清，步入病房，呼吸規(guī)則，查體：左側(cè)鼻腔內(nèi)見血跡，清理后見鼻中隔輕度偏曲，左側(cè)鼻中隔前下局部見0.3cm大小紅色突起，少量出血，T36.4℃，P91次/分，R20次/分，BP132/79mmHg病情介紹墜床跌倒：15分自理能力：95分MEWS:1分Braden:23分入院評(píng)分疼痛評(píng)分：分墜床跌倒：自理能力：MEWS:Braden:入院評(píng)分疼痛評(píng)分主要陽性體征凝血酶原時(shí)間13.2平均血紅蛋白濃度298主要陽性體征凝血酶原時(shí)間13.2墜床跌倒：35分自理能力：95分疼痛:2分Braden:23分術(shù)后評(píng)分墜床跌倒：自理能力：疼痛:Braden:術(shù)后評(píng)分患者醫(yī)囑患者醫(yī)囑治療（一）采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止血目的后，再進(jìn)行病因檢查和治療。（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。常用止血方法：（1）簡易止血法和尋找出血部位：前鼻鏡檢查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min，同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。治療（一）采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止血目的后，再進(jìn)燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～5血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動(dòng)脈。⑸血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血可采用此法。臨床上較少用血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。（三）藥物治療注射或口服止血藥如維生素Ｃ、Ｋ、Ｐ，安絡(luò)血、止血敏等。失血嚴(yán)重者，可輸血、輸液。（四）病因治療鼻出血只是一個(gè)癥狀，止血并非治療的終結(jié)，要防止復(fù)發(fā)，還應(yīng)積極查找出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

治療（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。

護(hù)理問題及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防鼻出血、失血性休克護(hù)理措施：1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。2、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下，填塞物是否松動(dòng)脫落。少量出血時(shí)矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計(jì)出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救，迅速準(zhǔn)備止血所需的器械、藥品及敷料。護(hù)理問題及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)?、維生素C、維生素K、輸液或輸血等5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長期慢性鼻出血者，應(yīng)糾正貧血。6、指導(dǎo)病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。7、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個(gè)人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動(dòng)或血管破裂?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、緩慢4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)⒕S生素C、維生素K、輸液或輸血等二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

病人感覺頭痛減輕或消失護(hù)理措施1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關(guān)系，認(rèn)同患者對(duì)疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼痛是必然的，會(huì)逐步緩解。3、教會(huì)患者及家屬有關(guān)減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導(dǎo)想象法等。二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)4、鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用藥后的效果4、鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。三、有感染的危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低感染發(fā)生的幾率護(hù)理措施：1、評(píng)估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15~30分鐘。3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4、給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。5、更換敷料、輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。三、有感染的危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān)6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。7、對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，用生理鹽水漱口，每天2次。8、對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視。9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患者體溫3次，如有特殊及時(shí)處理。6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，生活受感知改變的影響降至最低。護(hù)理措施：1、雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布，多飲水或含服喉片，做好口腔護(hù)理。2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、鼻腔填塞物，一般在24~48小時(shí)分次取出。碘仿紗條可適當(dāng)延長留置時(shí)間。四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期五、焦慮

與鼻出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

患者的焦慮感減輕，可以積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者恐懼的來源、程度、其應(yīng)對(duì)恐懼的方法。2、醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要?jiǎng)幼鲖故欤p柔。3、患者出血或做治療時(shí)，護(hù)士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持，如握住患者的手，告訴其“有醫(yī)護(hù)人員精湛的技術(shù)，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓升高，從而加重出血。5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、衣服等，為患者擦洗身上的血跡五、焦慮與鼻出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮感減輕六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：

3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有一定了解。護(hù)理措施：1、向患者講解所患疾病原因及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙酒。告知病人本病有一定的危害性，應(yīng)予重視。六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)患者對(duì)本病

怎樣進(jìn)行正確急救

正確的應(yīng)急方法是：病人稍微低頭，用手指輕輕按住出血那側(cè)鼻孔，再采取其他方法：(1)鼻腔填塞法，用潔凈紗布或衛(wèi)生紙，卷成粗細(xì)適宜的小卷，塞入鼻孔出血的地方；(2)用毛巾沾冷水作前額、鼻部冷敷，使血管遇冷刺激而收縮，從而達(dá)到止血目的。如果出血量較多，則應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治。

知識(shí)鏈接怎樣進(jìn)行正確急救TJESH

1、要鎮(zhèn)靜，忌驚慌，因?yàn)榫襁^分緊張對(duì)止血不利。

2、忌把頭仰著。仰頭的時(shí)候，前鼻孔流出的血液就會(huì)暢通無阻地流向后鼻孔，再經(jīng)后鼻孔流向口腔，這樣，血液不容易凝固成塊，難以止血。

3、忌用手指緊緊捏住兩個(gè)鼻孔，因這樣使血液流到別處。因?yàn)楸强着c口、眼、耳都是相通的，血液可以從這些地方流出，嚴(yán)重者造成“七孔流血”。

4、忌用紙團(tuán)、樹葉塞鼻腔。此法不但達(dá)不到止血目的，反而會(huì)刺傷鼻粘膜血管，造成更嚴(yán)重的出血。

鼻出血急救七忌TJESH

TJESH5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻內(nèi)留下纖維質(zhì)，引起再度出血。6、忌用痰盂接血。采取身體前俯低頭姿勢向痰盂內(nèi)吐血，一方面因病人頭部過低，可使出血更多；另方面痰盂中水與血混合，顯示出血量多，使病人精神緊張，也可增加出血。7、忌仍用鼻子呼吸，應(yīng)暫時(shí)改用口進(jìn)行呼吸。一般鼻出血，最常見的、出血部位是鼻中隔前區(qū)，此處血管豐富，粘膜較薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多為單側(cè)鼻孔出血。

鼻出血急救七忌TJESH

鼻出血急救七忌TJESH

1、鼻出血后兩周內(nèi)要避免打噴嚏和大便干結(jié)。

2、盡量避免碰傷鼻部

3、切忌用力擤鼻、提重物，并暫忌參加劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。

4、忌挖鼻孔。

5、忌過量服用阿司匹林之類的解熱鎮(zhèn)痛藥。

6、少吃或忌吃辛辣刺激和油炸食物，以防誘發(fā)再度出血。

經(jīng)常流鼻血的人要注意以下預(yù)防禁忌TJESH1、鼻出血后兩周內(nèi)要避免打噴嚏和大便干結(jié)討論1鼻腔填塞物脫落的緊急處理？李平：囑病員勿驚慌，原地不動(dòng)或臥床休息，處理好患者情緒，以免再次出血張?zhí)m：立即通知值班醫(yī)生或者主管醫(yī)生幫助處理袁莉:病員勿仰頭，應(yīng)將頭向下張瓊丹：若仍在出血，指導(dǎo)病員簡易止血方法緊急處理討論1鼻腔填塞物脫落的緊急處理？2，如何正確指導(dǎo)病員預(yù)防再出血？王明冬：有其他基礎(chǔ)疾病的病員應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療與服藥羅丹：日常生活中忌辛辣飲食，可多食富含維生素及蛋白質(zhì)飲食彭露：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)與鍛煉，預(yù)防感冒練蕾：切勿用手挖鼻孔，以免損傷鼻腔粘膜，引起感染袁莉：保持鼻腔濕潤，可適當(dāng)噴濕潤鼻腔藥物2，如何正確指導(dǎo)病員預(yù)防再出血？王明冬：有其他基礎(chǔ)疾病的病員護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則鼻骨骨折鼻出血查房課件鼻骨骨折的護(hù)理查房

2018.2

鼻骨骨折的護(hù)理查房

查房目的1.通過本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn),引導(dǎo)護(hù)生用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。2.會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問題。3.能提高與患者溝通的技巧，向患者傳達(dá)本疾病的健康教育內(nèi)容。查房目的1.通過本次護(hù)理教學(xué)查房,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士?？?/p>

鼻出血鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是某些全身性疾病或鼻腔鄰近結(jié)構(gòu)病變的癥狀之一。其出血量多少不一，輕者反復(fù)涕中帶血，因反復(fù)出血，可導(dǎo)致貧血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。特點(diǎn)：多由鼻腔、鼻竇疾病引起，少數(shù)由全身疾病引起；多數(shù)為單側(cè)鼻腔出血，少數(shù)為雙側(cè)鼻腔的出血；多數(shù)為間歇性少量出血，少數(shù)為持續(xù)性大量出血；多數(shù)為Littlearea出血，少數(shù)為后鼻孔出血。鼻出血鼻出血鼻出原因復(fù)雜，大致可分為兩類：局部原因和全身原因（一）局部病因鼻和鼻竇外傷或醫(yī)源性損傷鼻腔和鼻竇炎癥鼻中隔病變鼻部及咽部腫瘤鼻、鼻竇、咽部惡性腫瘤物理因素病因原因復(fù)雜，大致可分為兩類：局部原因和全身原因病因■急性發(fā)熱性傳染病出血熱、麻疹、傷寒、傳染性肝炎等。

■心血管疾病高血壓、動(dòng)脈硬化和充血性心力衰竭等■血液病凝血機(jī)制異常的疾病如血友病，血小板量異常的疾病如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等?！鰻I養(yǎng)障礙或維生素缺乏維生素C、維生素K等缺乏■其他如肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱；磷、汞、苯等中毒，長期使用水楊酸藥物，女性內(nèi)分泌失調(diào)等。（二）全身原因■急性發(fā)熱性傳染病出血熱、麻疹、傷寒、傳染性肝炎等常見的出血部位及特點(diǎn)利特爾區(qū):位于鼻中隔前下部由鼻腭動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩后動(dòng)脈上唇動(dòng)脈腭大動(dòng)脈組成.多見于兒童、青壯年鼻一鼻咽靜脈叢位于下鼻道外側(cè)壁近鼻咽處多見于老年人（高血壓)常見的出血部位及特點(diǎn)利特爾區(qū):出血部位凡青少年多見前鼻孔出血中鼻道嗅裂區(qū)出血鼻咽部出血特發(fā)性出血引起多見老年人多見后鼻孔出血鼻咽癌、纖維血管瘤引起多見出血部位凡青少年多見前鼻孔中鼻道嗅裂區(qū)出血鼻咽部出血特發(fā)性出鼻骨骨折鼻出血查房課件估計(jì)出血量：少量出血可無任何癥狀出血量達(dá)500ml可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白。

500ml-1000ml表現(xiàn)為出冷汗、血壓下降、脈速乏力等。收縮壓BP<80mmHg

血容量損失約1/4

估計(jì)出血量：

鼻出血的處理處理原則：先止血，再查病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療，以防止再出血。

（一）一般處理

●安慰病人，使之鎮(zhèn)靜，過度緊張者可給予鎮(zhèn)靜劑。

●取坐位或半坐位，疑休克時(shí)可取平臥位

●囑病人勿將血液咽下，以免刺激胃腸道引起嘔吐。

護(hù)理措施（二）止血方法簡易止血法燒灼止血法填塞止血法(包括前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法)血管結(jié)扎法

輕度出血：（1）簡易止血法：用于鼻中隔前下方，出血量少。

A、指壓發(fā)：手指捏緊兩側(cè)鼻翼

10~15分鐘，同時(shí)冷敷前額及后頸部

B、收斂法：1%麻黃堿或0.1%腎上腺素棉片塞入鼻腔，可止血并尋找出血點(diǎn)（2）燒灼法：用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者

A化學(xué)燒灼：30%~50%硝酸銀、

B射頻、微波、激光治療等。

燒灼法必須明確出血部位燒灼法必須明確出血部位指壓患側(cè)鼻翼或緊捏兩側(cè)鼻翼止血指壓患側(cè)鼻翼或緊捏兩側(cè)鼻翼止血（3）填塞法：

用于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明確者

A鼻腔紗條填塞：為最常用的止血方法，多使用無菌凡士林紗條填塞鼻腔。鼻腔填塞物一般在24h～48h分次取出,并常規(guī)應(yīng)用抗生素，填塞時(shí)間不宜超過72小時(shí)。

B

后鼻孔填塞：對(duì)于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞無效者，可使用后鼻孔填塞法，填塞期間給予抗生素（4）血管結(jié)扎法：用于嚴(yán)重出血者。２嚴(yán)重出血：（3）填塞法：２嚴(yán)重出血：前鼻孔填塞：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔對(duì)鼻腔進(jìn)行帶狀折疊式逐層填塞，保持一定壓力（如右圖），24～48小時(shí)后取出。凡士林紗條前鼻孔填塞法

前鼻孔填塞：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔對(duì)鼻腔進(jìn)行帶狀折疊式逐層填后鼻孔填塞：先用凡士林紗條做成近似病人后鼻孔大小的錐形紗團(tuán)，然后從出血側(cè)前鼻孔伸入導(dǎo)尿管，經(jīng)口腔將紗球引入后鼻孔并栓緊，再用凡士林紗條填塞鼻腔，紗球之引線用小紗布枕固定于前鼻孔（見下頁圖）。后鼻孔填塞：先用凡士林紗條做成近似病人后鼻孔大小的錐形紗團(tuán)，

后鼻孔填塞法后鼻孔填塞法血管結(jié)扎法：

血管結(jié)扎法：患者資料

主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天臨床診斷：左側(cè)鼻出血患者：羅秀芳，女，68歲，住院號(hào)：1802250036患者資料主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天臨病情介紹病員因“左側(cè)鼻腔反復(fù)出血3天，再發(fā)兩小時(shí)”于2018年2月25日10:00入院，神清，步入病房，呼吸規(guī)則，查體：左側(cè)鼻腔內(nèi)見血跡，清理后見鼻中隔輕度偏曲，左側(cè)鼻中隔前下局部見0.3cm大小紅色突起，少量出血，T36.4℃，P91次/分，R20次/分，BP132/79mmHg病情介紹墜床跌倒：15分自理能力：95分MEWS:1分Braden:23分入院評(píng)分疼痛評(píng)分：分墜床跌倒：自理能力：MEWS:Braden:入院評(píng)分疼痛評(píng)分主要陽性體征凝血酶原時(shí)間13.2平均血紅蛋白濃度298主要陽性體征凝血酶原時(shí)間13.2墜床跌倒：35分自理能力：95分疼痛:2分Braden:23分術(shù)后評(píng)分墜床跌倒：自理能力：疼痛:Braden:術(shù)后評(píng)分患者醫(yī)囑患者醫(yī)囑治療（一）采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止血目的后，再進(jìn)行病因檢查和治療。（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。常用止血方法：（1）簡易止血法和尋找出血部位：前鼻鏡檢查和鼻竇內(nèi)窺鏡檢查臨床上最常見是鼻中隔前下方出血，此處一般出血量少，囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min，同時(shí)用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血；或用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺素的棉片置入鼻腔暫時(shí)止血，以便尋找出血部位。治療（一）采取綜合治療措施。首先是止血，達(dá)到止血目的后，再進(jìn)燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～50％硝酸銀、30％三氯醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。填塞法:用于出血較劇、彌漫性出血或出血部位不明者?？晌詹牧先绲矸酆＞d、明膠止血海綿或纖維蛋白綿等。不可吸收材料如膨脹海綿、凡士林油紗條、紅霉素紗條、碘仿紗條和氣囊或水囊等?？煞譃榍氨强滋钊ê秃蟊强滋钊?。醋酸燒灼,射頻、微波、激光治療等。燒灼法:適用于反復(fù)小量出血且能找到固定出血點(diǎn)者。如30％～5血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下緣平面以下出血者可選擇結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；中鼻甲下緣平面以上出血者，選擇結(jié)扎篩前動(dòng)脈；鼻中隔前部出血者可選擇結(jié)扎上唇動(dòng)脈。⑸血管栓塞法：又稱數(shù)字減影血管造影,經(jīng)前后鼻孔填塞仍不能止血的嚴(yán)重鼻出血可采用此法。臨床上較少用血管結(jié)扎法：對(duì)以上方法未能湊效的嚴(yán)重出血者采用此法。中鼻甲下（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。（三）藥物治療注射或口服止血藥如維生素Ｃ、Ｋ、Ｐ，安絡(luò)血、止血敏等。失血嚴(yán)重者，可輸血、輸液。（四）病因治療鼻出血只是一個(gè)癥狀，止血并非治療的終結(jié)，要防止復(fù)發(fā)，還應(yīng)積極查找出血原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

治療（二）一般處理：鎮(zhèn)靜；半臥位；休克先處理。

護(hù)理問題及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防鼻出血、失血性休克護(hù)理措施：1、取坐位或半臥位，疑有休克者取平臥低位，保持安靜環(huán)境利于病人休息。2、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、大便顏色及尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、血壓下降等現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生3、鼻腔填塞者需觀察后壁有無血液流下，填塞物是否松動(dòng)脫落。少量出血時(shí)矚病人將口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起嘔吐，并影響正確估計(jì)出血量。如發(fā)現(xiàn)鼻腔大出血、休克等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救，迅速準(zhǔn)備止血所需的器械、藥品及敷料。護(hù)理問題及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：：再次鼻出血、失血性休克4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)?、維生素C、維生素K、輸液或輸血等5、了解出血原因，積極治療原發(fā)病。長期慢性鼻出血者，應(yīng)糾正貧血。6、指導(dǎo)病人簡易止血方法，如指壓止血法：用手指用力將鼻翼壓向鼻中隔，或冰敷鼻部、前額及后頸。7、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，冷流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防血管內(nèi)壓力突然變化而致再次鼻出血。培養(yǎng)個(gè)人良好習(xí)慣，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。盡量避免打噴嚏，以免填塞物松動(dòng)或血管破裂?；顒?dòng)時(shí)動(dòng)作宜輕巧、緩慢4、遵醫(yī)囑，應(yīng)用止血?jiǎng)⒕S生素C、維生素K、輸液或輸血等二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

病人感覺頭痛減輕或消失護(hù)理措施1、評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。2、首先與患者及家屬建立信任關(guān)系，認(rèn)同患者對(duì)疼痛的陳述，以傾聽、陪伴、觸摸等方式提供情感上的支持，并告訴患者疼痛是必然的，會(huì)逐步緩解。3、教會(huì)患者及家屬有關(guān)減輕疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通過自我控制或由暗示性的情境處理，包括松馳療法、自我暗示法、呼吸控制法、音樂療法、注意力分散法、引導(dǎo)想象法等。二、疼痛：與鼻腔填塞紗條導(dǎo)致局部脹痛、頭痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)4、鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。5、遵醫(yī)囑給予止痛藥口服，觀察并記錄用藥后的效果4、鼓勵(lì)患者進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食。三、有感染的危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：降低感染發(fā)生的幾率護(hù)理措施：1、評(píng)估患者生命體征，監(jiān)測感染的跡像2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15~30分鐘。3、遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4、給患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。5、更換敷料、輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。三、有感染的危險(xiǎn)與鼻腔黏膜破損以及鼻腔清洗不干凈有關(guān)6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。7、對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，用生理鹽水漱口，每天2次。8、對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，限制任何有感染的人探視。9、入院后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，每日監(jiān)測患者體溫3次，如有特殊及時(shí)處理。6、醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手。四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間，生活受感知改變的影響降至最低。護(hù)理措施：1、雙側(cè)鼻腔填塞者，口唇涂石蠟油或敷濕紗布，多飲水或含服喉片，做好口腔護(hù)理。2、注意觀察有無中耳炎、鼻竇炎等，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、鼻腔填塞物，一般在24~48小時(shí)分次取出。碘仿紗條可適當(dāng)延長留置時(shí)間。四、感知改變：嗅覺減退，與鼻腔填塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期五、焦慮

與鼻出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

患者的焦慮感減輕，可以積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者恐懼的來源、程度、其應(yīng)對(duì)恐懼的方法。2、醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要?jiǎng)幼鲖故?，輕柔。3、患者出血或做治療時(shí)，護(hù)士能守候在其身旁，給予語言性或非語言性的支持，如握住患者的手，告訴其“有醫(yī)護(hù)人員精湛的技術(shù)，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者講述恐懼可使精神緊張，血壓升高，從而加重出血。5、患者出血停止后，立即更換其污染的被褥、衣服等，為患者擦洗身上的血跡五、焦慮與鼻出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的焦慮感減輕六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：

3日內(nèi)患者對(duì)本病相關(guān)知識(shí)有一定了解。護(hù)理措施：1、向患者講解所患疾病原因及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

2、積極治療全身及鄰近局部慢性疾病，戒除煙酒。告知病人本病有一定的危害性，應(yīng)予重視。六、知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：3日內(nèi)患者對(duì)本病

怎樣進(jìn)行正確急救

正確的應(yīng)急方法是：病人稍微低頭，用手指輕輕按住出血那側(cè)鼻孔，再采取其他方法：(1)鼻腔填塞法，用潔凈紗布或衛(wèi)生紙，卷成粗細(xì)適宜的小卷，塞入鼻孔出血的地方；(2)用毛巾沾冷水作前額、鼻部冷敷，使血管遇冷刺激而收縮，從而達(dá)到止血目的。如果出血量較多，則應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治。

知識(shí)鏈接怎樣進(jìn)行正確急救TJESH

1、要鎮(zhèn)靜，忌驚慌，因?yàn)榫襁^分緊張對(duì)止血不利。

2、忌把頭仰著。仰頭的時(shí)候，前鼻孔流出的血液就會(huì)暢通無阻地流向后鼻孔，再經(jīng)后鼻孔流向口腔，這樣，血液不容易凝固成塊，難以止血。

3、忌用手指緊緊捏住兩個(gè)鼻孔，因這樣使血液流到別處。因?yàn)楸强着c口、眼、耳都是相通的，血液可以從這些地方流出，嚴(yán)重者造成“七孔流血”。

4、忌用紙團(tuán)、樹葉塞鼻腔。此法不但達(dá)不到止血目的，反而會(huì)刺傷鼻粘膜血管，造成更嚴(yán)重的出血。

鼻出血急救七忌TJESH

TJESH5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻內(nèi)留下纖維質(zhì)，引起再度出血。6、忌用痰盂接血。采取身體前俯低頭姿勢向痰盂內(nèi)吐血，一方面因病人頭部過低，可使出血更多；另方面痰盂中水與血混合，顯示出血量多，使病人精神緊張，也可增加出血。7、忌仍用鼻子呼吸，應(yīng)暫時(shí)改用口進(jìn)行呼吸。一般鼻出血，最常見的、出血部位是鼻中隔前區(qū)，此處血管豐富，粘膜較薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多為單側(cè)鼻孔出血。

鼻出血急救七忌TJESH

鼻出血急救七忌TJESH

1、鼻出血后兩周內(nèi)要避免打噴嚏和大便干結(jié)。

2、盡量避免碰傷鼻部

3、切忌用力擤鼻、提重物，并暫忌參加劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。

4、忌挖鼻孔。

5、忌過量服用阿司匹林之類的解熱鎮(zhèn)痛藥。

6、少吃或忌吃辛辣刺激和油炸食物，以防誘發(fā)再度出血。

經(jīng)常流鼻血的人要注意以下預(yù)防禁忌TJESH1、鼻出血后兩周內(nèi)要避免打噴嚏和大便干結(jié)討論1鼻腔填塞物脫落的緊急處理？李平：囑病員勿驚慌，原地不動(dòng)或臥床休息，處理好患者情緒，以免再次出血張?zhí)m：立即通知值班醫(yī)生或者主管醫(yī)生幫助處理袁莉:病員勿仰頭，應(yīng)將頭向下張瓊丹：若仍在出血，指導(dǎo)病員簡易止血方法緊急處理討論1鼻腔填塞物脫落的緊急處理？2，如何正確指導(dǎo)病員預(yù)防再出血？王明冬：有其他基礎(chǔ)疾病的病員應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療與服藥羅丹：日常生活中忌辛辣飲食，可多食富含維生素及蛋白質(zhì)飲食彭露：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)與鍛煉，預(yù)防感冒練蕾：切勿用手挖鼻孔，以免損傷鼻腔粘膜，引起感染袁莉：保持鼻腔濕潤，可適當(dāng)噴濕潤鼻腔藥物2，如何正確指導(dǎo)病員預(yù)防再出血？王明冬：有其他基礎(chǔ)疾病的病員護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做