妊娠合并急性胰腺炎醫(yī)學(xué)課件-

妊娠合并急性胰腺炎

acutepancreatitisinpregnancy（APIP）

妊娠合并急性胰腺炎

acutepancreatitisi11、發(fā)病率為1/12000-1/10002、發(fā)病平均年齡為25-30歲最多3、有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)，因而對(duì)母嬰均有極大的危害4、可發(fā)生在妊娠各期，以中晚期多見(jiàn)5、孕早、中、晚及產(chǎn)后分別占19%、26%、53%和2%。流行病學(xué)1、發(fā)病率為1/12000-1/1000流行病學(xué)2死亡率過(guò)去10年：母嬰死亡率分別達(dá)37％和11％-37％最近：孕母死亡率下降至<1%，圍生期死亡率0-18％，圍生期主要的死亡原因是早產(chǎn)。死亡率3病因膽道系統(tǒng)疾病高脂血癥暴飲暴食甲狀旁腺技能亢進(jìn)其他：妊娠期高血壓、某些藥物的使用如皮質(zhì)激素、利尿劑及精神因素病因膽道系統(tǒng)疾病4病理變化膽道結(jié)石與孕期孕激素→膽囊肌收縮減弱→膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)→膽囊排空率下降→膽汁排出受阻孕14周后：膽囊空腹時(shí)容量非孕期2倍排空后參與容量病理變化膽道結(jié)石與孕期5雌激素刺激肝臟分泌的膽固醇增加→腸道膽固醇吸收率增加膽囊黏膜鈉泵的活性減弱→水分吸收減少→膽汁稀釋→膽固醇濃縮→膽固醇結(jié)晶析出→結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)雌激素6高脂血癥與孕期1、孕早中期，胰島素、孕激素及皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪的生成和儲(chǔ)備，抑制脂肪的降解利用。2、孕晚期，胎盤生乳素升高，脂肪的生成和降解趨于平衡。3、隨著孕期脂肪穩(wěn)定的儲(chǔ)存血清中的游離脂肪酸逐漸上升，可引起胰腺細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn)，并致胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)急性脂肪栓塞，引起胰腺壞死。4、飲食因素，孕婦多進(jìn)食高脂高蛋白飲食，腸道吸收脂肪酸能力增強(qiáng)。高脂血癥與孕期7高脂血癥與孕期單純?nèi)焉锔哐胁蛔阋灾苯訉?dǎo)致胰腺炎，但在孕婦肥胖、年齡較大、糖尿病、子癇前期等情況下，胰腺毛細(xì)血管可被凝聚的脂肪顆粒栓塞引起微循環(huán)障礙，從而成為急性胰腺炎的促發(fā)因素。高脂血癥與孕期8機(jī)械壓迫：增大的子宮壓迫膽管、胰管而使膽汁及胰液排出受阻，與腸液逆流至胰腺。機(jī)械壓迫：增大的子宮壓迫膽管、胰管而使膽汁及胰液排出受阻，與9其他因素：血清甲狀旁腺升高→高鈣血癥→胰液分泌甲狀旁腺素對(duì)胰腺有直接毒性作用子癇前期，胰腺血管長(zhǎng)期痙攣合并感染亦可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生妊娠期高血壓疾病可引起微血管內(nèi)凝血和血管炎,誘發(fā)胰腺壞死而致急性胰腺炎妊娠期內(nèi)分泌影響、妊娠期高血壓以及服用噻嗪類利尿劑均可誘發(fā)急性胰腺炎其他因素：10妊娠對(duì)胰腺的直接作用1、子宮增大，妊娠以及屏氣使腹內(nèi)壓升高2、高蛋白、高脂肪飲食使胰管內(nèi)壓升高及妊娠內(nèi)分泌的影響，可使胰腺腺泡分泌增多，使周圍組織充血、水腫、滲出，從而導(dǎo)致胰腺炎；妊娠對(duì)胰腺的直接作用1、子宮增大，妊娠以及屏氣使腹內(nèi)壓升高11妊娠對(duì)胰腺的直接作用3、體內(nèi)的高代謝狀態(tài)，高蛋白、高脂肪飲食使肝、膽、胰負(fù)荷明顯增加而致胰管內(nèi)壓升高；4、腸道吸收脂肪酸的能力增強(qiáng)，使胰腺后脂肪增多，造成胰腺發(fā)生壞死繼發(fā)感染和形成膿腫。妊娠對(duì)胰腺的直接作用3、體內(nèi)的高代謝狀態(tài)，高蛋白、高脂肪飲食12APIP對(duì)母嬰的影響對(duì)母體：主要是急性胰腺炎及其的一系列并發(fā)癥；對(duì)胎兒：主要是急性胰腺炎對(duì)子宮的刺激，子宮的異常收縮，致使胎兒宮內(nèi)缺血缺氧而造成死胎。低血容性休克和肝、心功能損害也增加了母嬰的圍產(chǎn)期死亡率。APIP對(duì)母嬰的影響對(duì)母體：主要是急性胰腺炎及其的一系列并發(fā)13APIP對(duì)母嬰的影響休克：胰酶入血，血管擴(kuò)張，血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿外身、血容量減少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小動(dòng)脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子VIII、VI，使血小板凝集呈高凝，還可損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成；孕期因高凝出現(xiàn)血栓及DIC的風(fēng)險(xiǎn)更高。APIP對(duì)母嬰的影響休克：胰酶入血，血管擴(kuò)張，血管通透性增加14ARDS：為該病致死的主要原因之一。腎衰竭：血容量不足造成腎缺血；胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物造成腎毒性損害；嚴(yán)重感染及血液高凝使腎小管受損。APIP對(duì)母嬰的影響ARDS：為該病致死的主要原因之一。APIP對(duì)母嬰的影響15妊娠對(duì)疾病的影響子宮增大、胰腺位置深，腹痛及惡心、嘔吐癥狀難以鑒別，早期病情易被掩蓋。妊娠心肺負(fù)荷大，而疾病導(dǎo)致有效循環(huán)血容量、組織灌注降低及氧合障礙會(huì)更嚴(yán)重地威脅母嬰安全。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理變化，做到早診斷、早治療，控制疾病進(jìn)展，保障母嬰安全。妊娠對(duì)疾病的影響子宮增大、胰腺位置深，腹痛及惡心、嘔吐癥狀難16臨床特征中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的癥狀。妊娠期任何上腹部疼痛均應(yīng)考慮AP可能，但妊娠期AP的腹痛可以輕微甚至不典型，而惡心、嘔吐則較嚴(yán)重且頻繁，往往難以解釋。臨床特征中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重17輔助檢查妊娠期行超聲檢查是安全的，但因?yàn)槭艿綒怏w干擾，診斷價(jià)值有限，但是能檢測(cè)有無(wú)膽石和膽道的擴(kuò)張。X線和CT應(yīng)盡量避免。國(guó)外資料推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合MRCP為診斷妊娠期膽道系統(tǒng)疾病的首選檢查手段。CT掃描射線對(duì)胎兒有影響，應(yīng)盡量避免在產(chǎn)前進(jìn)行。早孕期運(yùn)用MRI和MRCP的安全性的資料匱乏，有人認(rèn)為在早孕期運(yùn)用會(huì)對(duì)胎兒造成熱損傷，但對(duì)于晚孕期則是一種安全有效的方法。輔助檢查妊娠期行超聲檢查是安全的，但因?yàn)槭艿綒怏w干擾，診斷價(jià)18并發(fā)癥孕母：

胎兒：復(fù)發(fā)性胰腺炎早產(chǎn)宮縮胰腺假性囊腫早產(chǎn)糖尿病發(fā)育不良彌漫性腹膜炎流產(chǎn)ARDS畸形DICMODS并發(fā)癥孕母：胎兒：19APIP的治療原則與非孕期急性胰腺炎基本相同，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，是否終止妊娠應(yīng)個(gè)體化處理。無(wú)產(chǎn)科情況以內(nèi)外科治療為主，出現(xiàn)產(chǎn)科情況或病情嚴(yán)重且妊娠近足月宜盡快終止妊娠及有效的內(nèi)外科綜合治療救治。APIP的治療原則20APIP的治療妊娠急性胰腺炎鎮(zhèn)痛可以使用芬太尼和杜冷丁。生長(zhǎng)抑素類、加貝酯等對(duì)胎兒可能有潛在的影響，故國(guó)際上尚未明確規(guī)定該藥物是否可應(yīng)用于孕婦?？股氐氖褂茫翰惶岢A(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)治療的最佳時(shí)期是妊娠中期或產(chǎn)褥期。APIP的治療妊娠急性胰腺炎鎮(zhèn)痛可以使用芬太尼和杜冷丁。21妊娠期處理對(duì)于孕早期和孕中期的APIP應(yīng)以胰腺炎病因?yàn)橹鳎浯慰紤]胎兒因素；而孕晚期患者，此時(shí)胎兒存活概率高，治療胰腺炎過(guò)程中應(yīng)兼顧胎兒，對(duì)于治療效果欠佳患者，若胎兒存活率高應(yīng)及時(shí)終止妊娠，避免胎死宮內(nèi)。重癥胰腺炎壞死感染，需行清除壞死感染組織、胰周和腹膜后引流術(shù)或膽道梗阻需手術(shù)治療者，孕晚期外殼手術(shù)宜在分娩后，孕中期手術(shù)對(duì)胎兒相對(duì)安全。妊娠期處理對(duì)于孕早期和孕中期的APIP應(yīng)以胰腺炎病因?yàn)橹?，?2終止妊娠外科治療急性胰腺炎模式的改進(jìn)，急性胰腺炎已非終止妊娠的適應(yīng)癥，早期、準(zhǔn)確的診斷、正確適當(dāng)有效的治療措施以及產(chǎn)科嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)可很好的保護(hù)胎兒。但有以下情況：1）胎兒宮內(nèi)窘迫；2）嚴(yán)重感染或MODS；3）已到臨產(chǎn)期，應(yīng)以最快、對(duì)母體影響最小的方式終止妊娠，以保證母親安全。終止妊娠外科治療急性胰腺炎模式的改進(jìn)，急性胰腺炎已非終止妊娠23妊娠合并急性胰腺炎的預(yù)防妊娠期急性胰腺炎的多個(gè)危險(xiǎn)因素互相影響，在胰腺炎的臨床過(guò)程中共同作用，無(wú)論何種類型的急性胰腺炎對(duì)孕婦和胎兒危險(xiǎn)都很大，孕前、產(chǎn)前均應(yīng)作針對(duì)性檢查，采取積極的預(yù)防措施。對(duì)妊娠婦女均應(yīng)作血脂檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血脂升高，則應(yīng)于整個(gè)妊娠期間隨訪血脂變化，并通過(guò)飲食調(diào)節(jié)限制脂肪攝入，同時(shí)控制體重。妊娠合并急性胰腺炎的預(yù)防妊娠期急性胰腺炎的多個(gè)危險(xiǎn)因素互相影24對(duì)于患膽囊結(jié)石的女性，如有膽絞痛，應(yīng)切除膽囊后再懷孕，否則整個(gè)妊娠過(guò)程中都需在醫(yī)生指導(dǎo)下監(jiān)控，避免膽道疾病發(fā)作，保持正確合理的飲食習(xí)慣，這樣可以減少急性胰腺炎的發(fā)作。而對(duì)于妊娠合并急性胰腺炎的病人應(yīng)爭(zhēng)取早診斷、控制血脂、適時(shí)外科介入、終止妊娠，可防止轉(zhuǎn)化為重癥胰腺炎及預(yù)防MODS的發(fā)生，明顯改善預(yù)后。妊娠合并急性胰腺炎的預(yù)防對(duì)于患膽囊結(jié)石的女性，如有膽絞痛，應(yīng)切除膽囊后再懷孕，否則整25妊娠合并急性胰腺炎醫(yī)學(xué)課件-26妊娠合并急性胰腺炎

acutepancreatitisinpregnancy（APIP）

妊娠合并急性胰腺炎

acutepancreatitisi271、發(fā)病率為1/12000-1/10002、發(fā)病平均年齡為25-30歲最多3、有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)，因而對(duì)母嬰均有極大的危害4、可發(fā)生在妊娠各期，以中晚期多見(jiàn)5、孕早、中、晚及產(chǎn)后分別占19%、26%、53%和2%。流行病學(xué)1、發(fā)病率為1/12000-1/1000流行病學(xué)28死亡率過(guò)去10年：母嬰死亡率分別達(dá)37％和11％-37％最近：孕母死亡率下降至<1%，圍生期死亡率0-18％，圍生期主要的死亡原因是早產(chǎn)。死亡率29病因膽道系統(tǒng)疾病高脂血癥暴飲暴食甲狀旁腺技能亢進(jìn)其他：妊娠期高血壓、某些藥物的使用如皮質(zhì)激素、利尿劑及精神因素病因膽道系統(tǒng)疾病30病理變化膽道結(jié)石與孕期孕激素→膽囊肌收縮減弱→膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)→膽囊排空率下降→膽汁排出受阻孕14周后：膽囊空腹時(shí)容量非孕期2倍排空后參與容量病理變化膽道結(jié)石與孕期31雌激素刺激肝臟分泌的膽固醇增加→腸道膽固醇吸收率增加膽囊黏膜鈉泵的活性減弱→水分吸收減少→膽汁稀釋→膽固醇濃縮→膽固醇結(jié)晶析出→結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)雌激素32高脂血癥與孕期1、孕早中期，胰島素、孕激素及皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪的生成和儲(chǔ)備，抑制脂肪的降解利用。2、孕晚期，胎盤生乳素升高，脂肪的生成和降解趨于平衡。3、隨著孕期脂肪穩(wěn)定的儲(chǔ)存血清中的游離脂肪酸逐漸上升，可引起胰腺細(xì)胞的急性脂肪浸潤(rùn)，并致胰腺小動(dòng)脈和微循環(huán)急性脂肪栓塞，引起胰腺壞死。4、飲食因素，孕婦多進(jìn)食高脂高蛋白飲食，腸道吸收脂肪酸能力增強(qiáng)。高脂血癥與孕期33高脂血癥與孕期單純?nèi)焉锔哐胁蛔阋灾苯訉?dǎo)致胰腺炎，但在孕婦肥胖、年齡較大、糖尿病、子癇前期等情況下，胰腺毛細(xì)血管可被凝聚的脂肪顆粒栓塞引起微循環(huán)障礙，從而成為急性胰腺炎的促發(fā)因素。高脂血癥與孕期34機(jī)械壓迫：增大的子宮壓迫膽管、胰管而使膽汁及胰液排出受阻，與腸液逆流至胰腺。機(jī)械壓迫：增大的子宮壓迫膽管、胰管而使膽汁及胰液排出受阻，與35其他因素：血清甲狀旁腺升高→高鈣血癥→胰液分泌甲狀旁腺素對(duì)胰腺有直接毒性作用子癇前期，胰腺血管長(zhǎng)期痙攣合并感染亦可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生妊娠期高血壓疾病可引起微血管內(nèi)凝血和血管炎,誘發(fā)胰腺壞死而致急性胰腺炎妊娠期內(nèi)分泌影響、妊娠期高血壓以及服用噻嗪類利尿劑均可誘發(fā)急性胰腺炎其他因素：36妊娠對(duì)胰腺的直接作用1、子宮增大，妊娠以及屏氣使腹內(nèi)壓升高2、高蛋白、高脂肪飲食使胰管內(nèi)壓升高及妊娠內(nèi)分泌的影響，可使胰腺腺泡分泌增多，使周圍組織充血、水腫、滲出，從而導(dǎo)致胰腺炎；妊娠對(duì)胰腺的直接作用1、子宮增大，妊娠以及屏氣使腹內(nèi)壓升高37妊娠對(duì)胰腺的直接作用3、體內(nèi)的高代謝狀態(tài)，高蛋白、高脂肪飲食使肝、膽、胰負(fù)荷明顯增加而致胰管內(nèi)壓升高；4、腸道吸收脂肪酸的能力增強(qiáng)，使胰腺后脂肪增多，造成胰腺發(fā)生壞死繼發(fā)感染和形成膿腫。妊娠對(duì)胰腺的直接作用3、體內(nèi)的高代謝狀態(tài)，高蛋白、高脂肪飲食38APIP對(duì)母嬰的影響對(duì)母體：主要是急性胰腺炎及其的一系列并發(fā)癥；對(duì)胎兒：主要是急性胰腺炎對(duì)子宮的刺激，子宮的異常收縮，致使胎兒宮內(nèi)缺血缺氧而造成死胎。低血容性休克和肝、心功能損害也增加了母嬰的圍產(chǎn)期死亡率。APIP對(duì)母嬰的影響對(duì)母體：主要是急性胰腺炎及其的一系列并發(fā)39APIP對(duì)母嬰的影響休克：胰酶入血，血管擴(kuò)張，血管通透性增加，導(dǎo)致大量血漿外身、血容量減少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小動(dòng)脈收縮，并直接損害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子VIII、VI，使血小板凝集呈高凝，還可損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成；孕期因高凝出現(xiàn)血栓及DIC的風(fēng)險(xiǎn)更高。APIP對(duì)母嬰的影響休克：胰酶入血，血管擴(kuò)張，血管通透性增加40ARDS：為該病致死的主要原因之一。腎衰竭：血容量不足造成腎缺血；胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物造成腎毒性損害；嚴(yán)重感染及血液高凝使腎小管受損。APIP對(duì)母嬰的影響ARDS：為該病致死的主要原因之一。APIP對(duì)母嬰的影響41妊娠對(duì)疾病的影響子宮增大、胰腺位置深，腹痛及惡心、嘔吐癥狀難以鑒別，早期病情易被掩蓋。妊娠心肺負(fù)荷大，而疾病導(dǎo)致有效循環(huán)血容量、組織灌注降低及氧合障礙會(huì)更嚴(yán)重地威脅母嬰安全。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理變化，做到早診斷、早治療，控制疾病進(jìn)展，保障母嬰安全。妊娠對(duì)疾病的影響子宮增大、胰腺位置深，腹痛及惡心、嘔吐癥狀難42臨床特征中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的癥狀。妊娠期任何上腹部疼痛均應(yīng)考慮AP可能，但妊娠期AP的腹痛可以輕微甚至不典型，而惡心、嘔吐則較嚴(yán)重且頻繁，往往難以解釋。臨床特征中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重43輔助檢查妊娠期行超聲檢查是安全的，但因?yàn)槭艿綒怏w干擾，診斷價(jià)值有限，但是能檢測(cè)有無(wú)膽石和膽道的擴(kuò)張。X線和CT應(yīng)盡量避免。國(guó)外資料推薦應(yīng)用超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合MRCP為診斷妊娠期膽道系統(tǒng)疾病的首選檢查手段。CT掃描射線對(duì)胎兒有影響，應(yīng)盡量避免在產(chǎn)前進(jìn)行。早孕期運(yùn)用MRI和MRCP的安全性的資料匱乏，有人認(rèn)為在早孕期運(yùn)用會(huì)對(duì)胎兒造成熱損傷，但對(duì)于晚孕期則是一種安全有效的方法。輔助檢查妊娠期行超聲檢查是安全的，但因?yàn)槭艿綒怏w干擾，診斷價(jià)44并發(fā)癥孕母：

胎兒：復(fù)發(fā)性胰腺炎早產(chǎn)宮縮胰腺假性囊腫早產(chǎn)糖尿病發(fā)育不良彌漫性腹膜炎流產(chǎn)ARDS畸形DICMODS并發(fā)癥孕母：胎兒：45APIP的治療原則與非孕期急性胰腺炎基本相同，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，是否終止妊娠應(yīng)個(gè)體化處理。無(wú)產(chǎn)科情況以內(nèi)外科治療為主，出現(xiàn)產(chǎn)科情況或病情嚴(yán)重且妊娠近足月宜盡快終止妊娠及有效的內(nèi)外科綜合治療救治。APIP的治療原則46APIP的治療妊娠急性胰腺炎鎮(zhèn)痛可以使用芬太尼和杜冷丁。生長(zhǎng)抑素類、加貝酯等對(duì)胎兒可能有潛在的影響，故國(guó)際上尚未明確規(guī)定該藥物是否可應(yīng)用于孕婦?？股氐氖褂茫翰惶岢A(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)治療的最佳時(shí)期是妊娠中期或產(chǎn)褥期。APIP的治療妊娠急性胰腺炎鎮(zhèn)痛可以使用芬太尼和杜冷丁。47妊娠期處理對(duì)于孕早期和孕中期的APIP應(yīng)以胰腺炎病因?yàn)橹?，其次考慮胎兒因素；而孕晚期患者，此時(shí)胎兒存活概率高，治療胰腺炎過(guò)程中應(yīng)兼顧胎兒