全科醫(yī)學概述課件

全科醫(yī)學概述新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院劉金寶2011年5月全科醫(yī)學概述新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院www.themegal1Contents基層醫(yī)療機構(gòu)的風險概述風險管理概念與意義風險管理程序與方法風險管理策略與實施案例分析Contents基層醫(yī)療機構(gòu)的風險概述風險管理概念與意義風險2一、全科醫(yī)學相關(guān)的幾個名詞全科醫(yī)學全科醫(yī)療全科醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)M1M2M4M3一、全科醫(yī)學相關(guān)的幾個名詞全科醫(yī)學全科醫(yī)療全科醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服3國外我國1、全科醫(yī)學澳大利亞的定義是：家庭醫(yī)學是給個體、家庭和社區(qū)提供的初級的、綜合的、整體人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科。國外我國1、全科醫(yī)學澳大利亞的定義是：家庭醫(yī)學是給個體、家庭4國外我國2、全科醫(yī)療美國家庭醫(yī)師學會(AAFP)：家庭醫(yī)療是一個對個人和家庭提供持續(xù)性與綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)。它是一個整合了生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學與行為科學的寬廣專業(yè)。全科醫(yī)療是將全科/家庭醫(yī)學理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，是一種集合了其他許多學科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)；強調(diào)運用家庭動力學、人際關(guān)系、咨詢以及心理治療等方面的知識提供服務(wù)。國外我國2、全科醫(yī)療美國家庭醫(yī)師學會(AAFP)：家庭醫(yī)療是5國外我國3、全科醫(yī)生英國皇家全科醫(yī)學院對家庭醫(yī)生的定義是“在病人家里、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。

全科醫(yī)生是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。國外我國3、全科醫(yī)生英國皇家全科醫(yī)學院對家庭醫(yī)生的定義是“在6全科醫(yī)生的角色(1)對病人與家庭:醫(yī)生；健康監(jiān)護人(代言人)；咨詢者；教育者；衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者。(2)對醫(yī)療保健與保險體系守門人；團隊管理與教育者。全科醫(yī)生的角色(1)對病人與家庭:7全科醫(yī)生的素質(zhì)強烈的人文情感出色的管理意識執(zhí)著的科學精神ABC全科醫(yī)生的素質(zhì)強烈的人文情感出色的管理意識執(zhí)著的科學精神AB8居民認為：全科醫(yī)生——“萬金油”——水平太低？后果：——門庭冷落，慘淡經(jīng)營……處理：發(fā)揮全科醫(yī)生的優(yōu)勢以病人為中心加強與病人的溝通，了解其需要和期望全方位的為其服務(wù)---------居民認為：全科醫(yī)生——“萬金油”——水平太低？9案例

男，83歲，患高血壓/糖尿病，來到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為怕你們量不準。護士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。（護士一轉(zhuǎn)身進里屋了）醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下來好嗎？病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點都不累，不用休息！案例男，83歲，患高血壓/糖尿病，來到社區(qū)站。10醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下增強的，這樣測量的結(jié)果就不準了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？（病人就坐下了。醫(yī)生趁機詳細詢問了他的家庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄在健康檔案里）醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測量血壓吧?。◣筒∪嗣撓滦渥訙y量血壓，緊接著進行了心肺聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來）醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的11醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。病人：什么“足背動脈”？醫(yī)生（表情驚訝）：您得糖尿病20多年了，還不知道什么是足背動脈嗎？病人：20多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可沒有人說過這事??？醫(yī)生（誠懇地）：糖尿病時間久了會影響您的動脈血管、造成腳部潰爛——您到大街上看看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引起的！您不想發(fā)展到這一步吧？那就得學會檢查自己的足背動脈呀！醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。12（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習觸摸足背動脈，病人擔心記不住正確位置，醫(yī)生讓護士用龍膽紫在足背動脈位置上做出了標記）（第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生，他在昨晚洗腳時已經(jīng)學會了觸摸足背動脈）（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己13醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個錯誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度呢——胳膊肘對熱更敏感些。病人：是嗎？我還真沒聽說過呢。（第三天病人來，告訴醫(yī)生他學會了兌洗腳水）醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？14醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？（病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。）醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機器扎過的邊，免得碰破腳的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買（取出一條事先準備好的樣品）。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因為您的血液里糖分偏高，細菌容易繁殖。醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？15病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說得這么細，那么別的方面你一定更有學問啦。我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細致的服務(wù)呀？僅僅三次接觸，就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù).病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，16案例思考：病人進門的“開場白”說明了什么？如何評價護士的應(yīng)對？對醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會兒的做法如何評價？從醫(yī)生的查體過程和足背動脈檢查中你體會到了什么給糖尿病人送擦腳毛巾，可起什么作用？病人為什么每天都來？(醫(yī)生-病人博弈)三次接觸就讓患者信任了醫(yī)生，有什么秘訣嗎？案例思考：病人進門的“開場白”說明了什么？如何評價護士的應(yīng)對171、病人的“開場白”說明了：（1）大多數(shù)患者對新事物的看法和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的誤解；（2）說明他從來沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而且所患的疾病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要管理的，他正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最應(yīng)當爭取的患者；（3）本患者擔心的不是經(jīng)濟而是怕不正規(guī)，因此我們應(yīng)當更重視自己的點滴行為，一定不能不規(guī)范，一點都不能比大醫(yī)院差——需要知彼知己（大醫(yī)院怎樣做？比大醫(yī)院更規(guī)范的應(yīng)當怎樣做？自己是否知道或者能夠操作？）1、病人的“開場白”說明了：18怎么評價護士的應(yīng)對？（1）怎樣看待每一個崗位的職責？是追求“是否表示要做”了，還是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困難時一定要堅持做？（3）接待病人的表情和語言說明護患之間的鴻溝很深、存在分歧。這時需要的是行為動作的感化，并在順從患者中逐步改變患者的態(tài)度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某項工作。怎么評價護士的應(yīng)對？192、醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價：（1）是規(guī)范測量血壓所需要的；（2）可藉此緩解與患者之間的不愉快；（3）調(diào)適并選擇如何與患者進一步交談；（4）趁機完善對每一位新患者所需要的認真問診和簡單的查體；（5）告訴患者一些他應(yīng)當知道的醫(yī)學常識，從而推測和判斷患者在以往的就醫(yī)中所獲得的服務(wù)水平，決定自己應(yīng)當采取什么方式，爭取這位患者從哪里下手。2、醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價：203、從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么：在沒有取得患者信任時，醫(yī)生千萬不要有任何強行要求患者接受的多余服務(wù)。本患者就是來測血壓的，那么一定要脫上衣，這樣就將胸部也暴露給醫(yī)生，可以順便悄悄進行心肺聽診。如果患者提出“抗議”，可解釋測血壓也是需要進行心肺聽診的，這樣的操作更正規(guī)。但是檢查足背動脈則不同，因為大醫(yī)院一般不做，通過這項檢查來展示自己，就可以理直氣壯地對病人提出要求。對自己的每一個操作一定要心中有數(shù)，一定要通過一問一答感動患者3、從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么：215、給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用：有針對性送禮品會產(chǎn)生更好的反應(yīng)。打動患者不是要多么驚天動地，而是抓細節(jié)。毛巾很便宜，通過贈送毛巾，告知患者選擇毛巾的重要性和你對這件事情的態(tài)度，讓患者再次感受CHS站與醫(yī)院服務(wù)不同，很值得！6、病人為什么每天都到站上來？分析其變化過程：最初是好奇或圖個方便，后來想探究是否每次服務(wù)都能到位。對此，千萬不能有一丁點的反感或不耐煩，而要讓他每次都有觸動，最好是每次都能感動（循序漸進地教給他一些自我管理、自我維護健康的技能）。每次的對話一定要用開放式問話，讓患者充分地闡述，從中尋找自己的宣傳教育點。5、給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用：227、僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么秘訣嗎：醫(yī)生對社區(qū)應(yīng)管理的慢性病有透徹全面的了解、關(guān)心生活細節(jié)，關(guān)注易忽略的關(guān)鍵點（足背動脈、洗腳水、毛巾）等，與大醫(yī)院形成鮮明對照，從而打動了患者。。7、僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么秘訣嗎：234、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，5個重點人群婦女兒童、老年人、慢性病人、殘疾人.滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的。政府行為是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下。六位一體的工作預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體。主體以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干。有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需24二、全科醫(yī)學的發(fā)展二、全科醫(yī)學的發(fā)展251、從1950年代，醫(yī)學分割化成為各個?？坪蛠唽？剖箓魅静〉玫搅擞行Э刂圃黾恿思夹g(shù)含量增加了研究和先進科學知識

減少了人性化的服務(wù)優(yōu)點缺點1、從1950年代，醫(yī)學分割化成為各個?？坪蛠唽？剖箓魅静〉?62、醫(yī)院角色的轉(zhuǎn)變費用高昂的服務(wù)

適合急性病和高度?？苹姆?wù)

不適合慢性病、多種疾病和病程長的服務(wù)住院風險/負性事件不斷地認識到社區(qū)和病人家里診治病人的意義2、醫(yī)院角色的轉(zhuǎn)變費用高昂的服務(wù)適合急性病和高度?？苹姆?7現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn)

——

濫用藥物：藥源性疾病耐藥性細菌濫用高技術(shù)：資源浪費/

醫(yī)生能力慢性病患病醫(yī)療費用猛增醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn)——濫用藥物：藥源性疾病28抗生素的使用率

—WHO推薦：醫(yī)院中抗生素使用率為30％在發(fā)達國家醫(yī)院的使用率為22％25％衛(wèi)生部要求使用抗生素應(yīng)控制在50％以內(nèi)五年來我國醫(yī)院抗生素的使用率保持在6782％之間，抗生素類費用占全部藥費40％左右在我國使用抗生素人群中，有1/3以上根本不需要用；大約50％以上未起作用在社區(qū)……？？不良作用……？？？抗生素的使用率—WHO推薦：醫(yī)院中抗生素使用率為30％29病人看了一會兒收費單就這樣了！病人看了一會兒收費單就這樣了！30全科醫(yī)學概述課件31全科醫(yī)學概述課件32疾病特征的變化對診療服務(wù)的要求3、疾病特征和對診療服務(wù)的變化以前-急性和嚴重的疾病，結(jié)果是死亡或康復(fù)當代-慢性疾病，病人的挑戰(zhàn)是環(huán)境的適應(yīng)綜合性協(xié)同性整體性要求醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變（生物-心理-社會醫(yī)學模式）疾病特征的變化對診療服務(wù)的要求3、疾病特征和對診療服務(wù)的變化334、軀體和行為因素對健康的綜合影響

人的關(guān)系及各種壓力事件兒童期的經(jīng)歷，及其對其他人生事件的影響遺傳、行為、鍛煉及生活方式營養(yǎng)及食品安全經(jīng)濟因素及衛(wèi)生服務(wù)健康4、軀體和行為因素對健康的綜合影響人的關(guān)系及各種壓力事件兒345、預(yù)防醫(yī)學從大眾策略轉(zhuǎn)變到個體策略

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Addyourtitleinhere法律和政府條例對清潔水、環(huán)境衛(wèi)生條件的治理

各種食品安全、藥品管理等衛(wèi)生監(jiān)督飲食方式吸煙行為計劃生育計劃免疫預(yù)防醫(yī)學的大眾策略健康成為個人的挑戰(zhàn)5、預(yù)防醫(yī)學從大眾策略轉(zhuǎn)變到個體策略Addyourti356、對衛(wèi)生服務(wù)需求增加

ATypicalMonthofHealthcareintheU.S.1000persons800reportsymptoms自覺不適327considerseekingmedicalcare考慮尋找看病217visitaphysician’soffice內(nèi)科(113visitaprimarycarephysician’soffice)65visitacomplementaryor補充醫(yī)療alternativemedicalcareprovider21visitahospitaloutpatientclinic醫(yī)院門診14receivehomehealthcare家庭衛(wèi)生服務(wù)13visitanemergencydepartment急診8arehospitalized住院<1ishospitalizedinanacademicmedicalcenter醫(yī)療中心或大學附屬醫(yī)院2022–NEnglJMed,Vol.344,No.26,June28,2001366、對衛(wèi)生服務(wù)需求增加

ATypicalMonthof圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學提供者看病

21人會去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學術(shù)醫(yī)療中心住院圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人37

理想的醫(yī)療保健體系我國目前的醫(yī)療體系

—正三角形—倒三角形

基層醫(yī)療衛(wèi)生院醫(yī)級二

三級醫(yī)院7、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

388.醫(yī)藥費用增長過快，籌資結(jié)構(gòu)不合理由于補償機制不健全及市場的趨利導(dǎo)向，醫(yī)藥費用過快增長，導(dǎo)致群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求受到一定程度的抑制，原有的醫(yī)療保障制度也難以維持，國家、社會和群眾均感難以承受。導(dǎo)致因病致貧，因病返貧。8.醫(yī)藥費用增長過快，籌資結(jié)構(gòu)不合理39中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成％中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成％40各國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較％

（２０００年）各國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較％

（２０００年）419、中國人口老齡化進程加快老齡化趨勢加快，60歲以上老年人口每年以3.2%的速度增長；我國已進入老齡化社會，60歲以上人口到2000年達1.3億，占總?cè)丝诒壤?0%；到2050年將達4億，占總?cè)丝诒壤?5%。在一些大城市，老齡化趨勢更加明顯，上海已達18%，廣州17%，北京14%（移民因素，相對較低），老齡化要求改變服務(wù)模式（患病率高，行動不便，經(jīng)濟來源有限）。9、中國人口老齡化進程加快42三、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

改革主要分為近期和長遠兩個階段這兩階段的任務(wù)相互銜接，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)、有效地發(fā)展。三、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革改革主要分為近期和長遠兩個階段43（一）近期階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

近期階段主要指從2009至2011年的三年內(nèi)，改革的重點是::加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)初步建立國家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化推進公立醫(yī)院改革試點（一）近期階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期階段主要指從2009至244改革的目標和具體目標改革的目標是使“看病難、看病貴”問題切實得到緩解。其具體目標主要是①加快建設(shè)醫(yī)療保障體系②初步建立國家基本藥物制度③通過實施建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理九項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。改革的目標和具體目標改革的目標是使“看病難、看病貴”問題切實45這一階段的任務(wù)改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制中群眾反映最突出，迫切需要解決的基本問題保障群眾的基本醫(yī)藥衛(wèi)生需求使醫(yī)改工作邁出堅實步伐，為下一步改革打好基礎(chǔ)。這一階段的任務(wù)改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制中群眾反映最突出，迫切需要解決46（二）長遠階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

長遠階段是從現(xiàn)在到2020年改革的任務(wù)是普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系比較健全的醫(yī)療保障體系比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，包括了四大體系、八項支撐改革的目標是基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。提高人民群眾健康水平。（二）長遠階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革長遠階段是從現(xiàn)在到2020年47四大體系、八項支撐（四梁八柱）城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系管理體制運行機制法制建設(shè)監(jiān)管體制機制系信息統(tǒng)人才保障價格形成機制投入機制公共衛(wèi)生服務(wù)體系四大體系、八項支撐（四梁八柱）城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度醫(yī)療48（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是：以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?？h級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負責基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)；村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是：49（四）城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在城市初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與城市醫(yī)院（包括省、市級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院等）相銜接的并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。（四）城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在城市初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與50（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)定位當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要開展健康教育、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，使居民增加醫(yī)療衛(wèi)生知識，提高自我保健水平，改變不良生活習慣，盡可能少生病。同時，采取適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥物為農(nóng)村和社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，廣泛開展常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診療服務(wù)，方便群眾就近醫(yī)療。要通過完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，搭建以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院、預(yù)防保健機構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市服務(wù)體系，逐步建立起分級醫(yī)療、社區(qū)首依和雙向轉(zhuǎn)診制度，為廣大城鄉(xiāng)群眾提供安全、方便、質(zhì)優(yōu)、價廉的服務(wù)。（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)定位當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要開展51四、全科醫(yī)學的特點4C以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)Communityorientationcare連續(xù)性的服務(wù)Continuityofcare綜合的服務(wù)Comprehensivecare協(xié)調(diào)的服務(wù)Coordinationof

care4P初級保健服務(wù)Primacycare個性化的服務(wù)

Personalisedcare預(yù)防/健康促進

Prevention/healthpromotion

以病人為中心的服務(wù)Patientorientedcare四、全科醫(yī)學的特點4C以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)Communit52怎樣成為一名好的全科醫(yī)生與病人建立相互尊重的關(guān)系，與病人有良好的溝通

TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere詢問正確的問題機敏、善于觀察嚴格遵守倫理標準與職業(yè)操守有防止差錯的診斷策略建立支持性網(wǎng)絡(luò)掌握基本的治療方法培養(yǎng)基本的操作技術(shù)準備好應(yīng)付緊急情況了解自己，知己短處（當自己的全科醫(yī)生）怎樣成為一名好的全科醫(yī)生與病人建立相互尊重的關(guān)系，與病人有良53初次接診的準確診斷技術(shù)問自己幾個問題可能的診斷是什么？這個病人有什么需求？不能忽視的嚴重疾病是什么？通常會存在什么陷阱？這個病人是否想要告訴我什么？病人是否戴著面具？初次接診的準確診斷技術(shù)問自己幾個問題可能的診斷是什么？這個54健康教育的基石

NEAT范式吸煙高血壓糖尿病高脂血癥再加上肥胖癥=致命代謝性綜合征診治計劃和患者教育N=Nutrition合理營養(yǎng)（優(yōu)化的飲食結(jié)構(gòu)、低脂飲食）E=Exercise加強鍛煉（讓身體活動起來）A=Avoidtoxins遠離毒物（咖啡因、酒精、煙草、毒品）T=Tranquility心態(tài)平靜（休息娛樂、減少壓力、瑜伽、靜坐）綠色處方使用非藥物療法危害健康的“四騎士”健康教育的基石NEAT范式吸煙高血壓糖尿病高55五、全科醫(yī)學和其他學科的關(guān)系其它各臨床?？苽鹘y(tǒng)醫(yī)學替代醫(yī)學社會醫(yī)學社區(qū)醫(yī)學護理學預(yù)防醫(yī)學全科醫(yī)學五、全科醫(yī)學和其他學科的關(guān)系其它各臨床?？苽鹘y(tǒng)醫(yī)學替代醫(yī)學56全科醫(yī)療與其他?？漆t(yī)療的區(qū)別特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定多而流動性強照顧范圍寬（生物-心理-社會）窄（某系統(tǒng)/器官/細胞）疾患類型社區(qū)常見健康問題疑難危重問題技術(shù)基本技術(shù)，不昂貴高新技術(shù)，昂貴方法綜合各類學科分各專科責任連續(xù)性間斷性服務(wù)內(nèi)容醫(yī)、防、保、康、教、計一體化醫(yī)療為主服務(wù)宗旨以健康為中心，全面管理；以人為中心，病人主動參與以疾病為中心，救死扶傷；以醫(yī)生為中心，病人被動服從全科醫(yī)療與其他?？漆t(yī)療的區(qū)別特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少57特性全科醫(yī)生?？漆t(yī)生接受的訓(xùn)練立足于社區(qū)的全科專門訓(xùn)練立足于醫(yī)院病房的教學訓(xùn)練服務(wù)模式生物-心理-社會醫(yī)學模式為基礎(chǔ)生物醫(yī)學模式為基礎(chǔ)照顧重點注重人、倫理、生命質(zhì)量及人的需要注重疾病、病理和診治服務(wù)對象病人以及相關(guān)人群僅就診的病人服務(wù)內(nèi)容預(yù)防、保健、康復(fù)及健康教育一體化全程疾病治療服務(wù)的主動性主動服務(wù)社區(qū)醫(yī)院被動等病人服務(wù)的連續(xù)性連續(xù)的整體化服務(wù)片段的?？苹姆?wù)服務(wù)的單位個人/家庭/社區(qū)僅僅個人疾病種類常見病、多發(fā)病，各科疾病和健康問題疑難重癥、?？萍膊√幚韱栴}的特點處理早期為分化疾病為主處理高度分化的疾病為主診療手段/目標物理檢查為主，滿足病人需要最大化，以維護病人的最佳利益為準則依賴高級儀器設(shè)備，以診斷和治療疾病為目標，注重個人研究興趣醫(yī)患關(guān)系親密，連續(xù)疏遠，間斷全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別

特性全科醫(yī)生?？漆t(yī)生接受的訓(xùn)練立足于社區(qū)的全科專門訓(xùn)練立足58六、各國全科醫(yī)學教育六、各國全科醫(yī)學教育59國外全科醫(yī)學教育培訓(xùn)本科教育畢業(yè)后教育繼續(xù)教育典型的全科醫(yī)師教育

國外全科醫(yī)學教育培訓(xùn)本科教育畢業(yè)后教育繼續(xù)教育典型的全科醫(yī)師60國外全科醫(yī)學的一般教學目標醫(yī)德經(jīng)過倫理學、社會學及行為科學的教育，培養(yǎng)充滿愛心、重視良好的醫(yī)一患關(guān)系、負責照顧人群和個體健康的社區(qū)衛(wèi)生人力。.醫(yī)術(shù)經(jīng)過整合現(xiàn)代醫(yī)學各科的醫(yī)術(shù)并繼承傳統(tǒng)通科醫(yī)師的經(jīng)驗，培養(yǎng)能勝任連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性地服務(wù)于病人，實施家庭照顧的全科/家庭醫(yī)生;醫(yī)業(yè)經(jīng)過良好的全科/家庭醫(yī)療管理及團隊合作的訓(xùn)練，培養(yǎng)開拓全科/家庭醫(yī)療事業(yè)的衛(wèi)生人力，以健全醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)中的基層醫(yī)療。國外全科醫(yī)學的一般教學目標醫(yī)德經(jīng)過倫理學、社會學及行為科學的61第一年，住院醫(yī)師主要接受臨床各?？谱≡翰∪苏疹櫟挠?xùn)練和急癥處理訓(xùn)練，一般僅要求求負責照顧25個家庭。第二、三年，門診服務(wù)的訓(xùn)練份量逐漸加重，花在社區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)的時間也逐漸增多，要求負責照顧100~150個家庭。家庭醫(yī)學學科教育包括一些必修課程和選修課程，一般在臨床實習后期開設(shè)，并提供在家庭醫(yī)療診所見習的機會。要獲得家庭醫(yī)療?？漆t(yī)生證書，則必須通過嚴格的考試，而且這種證書的有效期只有6年，在這6年期間必須修滿至少300個被認可的繼續(xù)教育學分，并通過嚴格的筆試和病歷審查，這樣才能繼續(xù)保留?？漆t(yī)生資格。以后每6年就得重新認定(考試)一次國外全科醫(yī)學教學的三種主要形式

（以美國為例）

醫(yī)學生的家庭醫(yī)學學科教育

繼續(xù)教育階段畢業(yè)后教育階段本科階段家庭醫(yī)學住院醫(yī)師訓(xùn)練項目

家庭醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育

第一年，住院醫(yī)師主要接受臨床各?？谱≡翰∪苏疹櫟挠?xùn)練和急癥處62美國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程4年的大學普通教育，獲得學士學位4年的醫(yī)學院校教育，獲得醫(yī)學博士學位（MD）參加住院醫(yī)師培訓(xùn)職位匹配項目，獲得一個畢業(yè)后培訓(xùn)職位完成第一年畢業(yè)后培訓(xùn)（PGY-1year）參加一個經(jīng)認可的住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，完成3-7年的全日制培訓(xùn)通過各?？莆瘑T會的考試達到要求者頒發(fā)?？漆t(yī)師證書成為亞?？漆t(yī)師,還須繼續(xù)進行一個相識的過程參加繼續(xù)醫(yī)學教育在校時參加第一和第二部分美國醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照考試（USMLE）參加USMLE第三部分考試,通過后獲得醫(yī)師執(zhí)照ACGME和所屬的26個RRCS認可的住院醫(yī)師培訓(xùn)項目由ABMS和其24篆刻委員會在業(yè)主考試并頒發(fā)證書注:ACGME是指醫(yī)學專業(yè)委員會RRCS指住院醫(yī)師培訓(xùn)評審委員會美國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程4年的大學普通教育，獲得學士學位4年的醫(yī)63英國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程高中畢業(yè)后,5年醫(yī)學院校學習,獲得醫(yī)學學士學位作為注冊前住院醫(yī)師(PRHO)參加第一年的普通臨床培訓(xùn)開始專業(yè)培訓(xùn),包括初級和高級階段初級專業(yè)培訓(xùn),也稱為高級住院醫(yī)師的(SHO)階段,2-3年完成通常持續(xù)4-6年,根據(jù)?？撇煌瑫r限,成功完成后,向STA申請,獲得CCST至少有1年作為全科醫(yī)師受訓(xùn)者的(GP)在認可的畢業(yè)后全科培訓(xùn)場所完成培訓(xùn)由JCPTGP頒發(fā)全科醫(yī)師資格證由學校監(jiān)控,學生獲得PRHO職位,并向GMC申請獲得臨時注冊,結(jié)束時申請完成注冊。SHO培訓(xùn)考試結(jié)束時需通過該皇家?？茖W院組織的會員考試,然后獲得一個全國培訓(xùn)編號(NTN)開始全科醫(yī)師培訓(xùn)在GMC處注冊成為?？漆t(yī)師(SpecialistRegistrar,SpR),此時有資格申請顧問醫(yī)師職位注:CCST是指?？漆t(yī)師培訓(xùn)完成證明STA是指?？漆t(yī)師培訓(xùn)權(quán)力機構(gòu)GMC指英國醫(yī)學總領(lǐng)事會英國?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程高中畢業(yè)后,5年醫(yī)學院校學習,獲得醫(yī)學學64我國全科醫(yī)學教育培訓(xùn)本科教育畢業(yè)后教育繼續(xù)教育特色的的全科醫(yī)師教育

我國全科醫(yī)學教育培訓(xùn)本科教育畢業(yè)后教育繼續(xù)教育特色的的全科醫(yī)65我國的畢業(yè)后醫(yī)學教育模式

高等學校醫(yī)學教育醫(yī)學學士學位育畢業(yè)后醫(yī)學教育研究生教育醫(yī)學科學學位2-3年醫(yī)學科學碩士（MMS）2-3年醫(yī)學科學博士（PhD）醫(yī)學專業(yè)學位2-3年醫(yī)學專業(yè)碩士（MM）2-3年醫(yī)學專業(yè)博士（MD）住院醫(yī)師培訓(xùn)(全科醫(yī)師培訓(xùn))第一階段合格2-3年,第一年結(jié)束后,參加醫(yī)師執(zhí)照考試2-3年第二階段合格住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書中級職稱我國的畢業(yè)后醫(yī)學教育模式高等學校醫(yī)學教育醫(yī)學學士學位育畢業(yè)66ThankYou!ThankYou!www.themegallery.co67全科醫(yī)學概述新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院劉金寶2011年5月全科醫(yī)學概述新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院www.themegal68Contents基層醫(yī)療機構(gòu)的風險概述風險管理概念與意義風險管理程序與方法風險管理策略與實施案例分析Contents基層醫(yī)療機構(gòu)的風險概述風險管理概念與意義風險69一、全科醫(yī)學相關(guān)的幾個名詞全科醫(yī)學全科醫(yī)療全科醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)M1M2M4M3一、全科醫(yī)學相關(guān)的幾個名詞全科醫(yī)學全科醫(yī)療全科醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服70國外我國1、全科醫(yī)學澳大利亞的定義是：家庭醫(yī)學是給個體、家庭和社區(qū)提供的初級的、綜合的、整體人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科。國外我國1、全科醫(yī)學澳大利亞的定義是：家庭醫(yī)學是給個體、家庭71國外我國2、全科醫(yī)療美國家庭醫(yī)師學會(AAFP)：家庭醫(yī)療是一個對個人和家庭提供持續(xù)性與綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)。它是一個整合了生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學與行為科學的寬廣專業(yè)。全科醫(yī)療是將全科/家庭醫(yī)學理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，是一種集合了其他許多學科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)；強調(diào)運用家庭動力學、人際關(guān)系、咨詢以及心理治療等方面的知識提供服務(wù)。國外我國2、全科醫(yī)療美國家庭醫(yī)師學會(AAFP)：家庭醫(yī)療是72國外我國3、全科醫(yī)生英國皇家全科醫(yī)學院對家庭醫(yī)生的定義是“在病人家里、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。

全科醫(yī)生是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。國外我國3、全科醫(yī)生英國皇家全科醫(yī)學院對家庭醫(yī)生的定義是“在73全科醫(yī)生的角色(1)對病人與家庭:醫(yī)生；健康監(jiān)護人(代言人)；咨詢者；教育者；衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者。(2)對醫(yī)療保健與保險體系守門人；團隊管理與教育者。全科醫(yī)生的角色(1)對病人與家庭:74全科醫(yī)生的素質(zhì)強烈的人文情感出色的管理意識執(zhí)著的科學精神ABC全科醫(yī)生的素質(zhì)強烈的人文情感出色的管理意識執(zhí)著的科學精神AB75居民認為：全科醫(yī)生——“萬金油”——水平太低？后果：——門庭冷落，慘淡經(jīng)營……處理：發(fā)揮全科醫(yī)生的優(yōu)勢以病人為中心加強與病人的溝通，了解其需要和期望全方位的為其服務(wù)---------居民認為：全科醫(yī)生——“萬金油”——水平太低？76案例

男，83歲，患高血壓/糖尿病，來到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因為怕你們量不準。護士（瞥了一眼）：那我先給您建份病歷吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。（護士一轉(zhuǎn)身進里屋了）醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下來好嗎？病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點都不累，不用休息！案例男，83歲，患高血壓/糖尿病，來到社區(qū)站。77醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的活動是比安靜情況下增強的，這樣測量的結(jié)果就不準了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？（病人就坐下了。醫(yī)生趁機詳細詢問了他的家庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄在健康檔案里）醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測量血壓吧?。◣筒∪嗣撓滦渥訙y量血壓，緊接著進行了心肺聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來）醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟的78醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。病人：什么“足背動脈”？醫(yī)生（表情驚訝）：您得糖尿病20多年了，還不知道什么是足背動脈嗎？病人：20多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可沒有人說過這事??？醫(yī)生（誠懇地）：糖尿病時間久了會影響您的動脈血管、造成腳部潰爛——您到大街上看看，三個截肢的人就有一個是因為糖尿病引起的！您不想發(fā)展到這一步吧？那就得學會檢查自己的足背動脈呀！醫(yī)生：請脫鞋，我要查一下您的足背動脈。79（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習觸摸足背動脈，病人擔心記不住正確位置，醫(yī)生讓護士用龍膽紫在足背動脈位置上做出了標記）（第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生，他在昨晚洗腳時已經(jīng)學會了觸摸足背動脈）（病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查。醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己80醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她怎么給您兌的？用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個錯誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因為人對于溫度的感覺，手與肘之間相差兩度呢——胳膊肘對熱更敏感些。病人：是嗎？我還真沒聽說過呢。（第三天病人來，告訴醫(yī)生他學會了兌洗腳水）醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎？是誰給您倒的？81醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？（病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。）醫(yī)生：您這里又出毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不能有機器扎過的邊，免得碰破腳的皮膚。我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買（取出一條事先準備好的樣品）。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成腳的感染，因為您的血液里糖分偏高，細菌容易繁殖。醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？82病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說得這么細，那么別的方面你一定更有學問啦。我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細致的服務(wù)呀？僅僅三次接觸，就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī)療服務(wù).病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，83案例思考：病人進門的“開場白”說明了什么？如何評價護士的應(yīng)對？對醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會兒的做法如何評價？從醫(yī)生的查體過程和足背動脈檢查中你體會到了什么給糖尿病人送擦腳毛巾，可起什么作用？病人為什么每天都來？(醫(yī)生-病人博弈)三次接觸就讓患者信任了醫(yī)生，有什么秘訣嗎？案例思考：病人進門的“開場白”說明了什么？如何評價護士的應(yīng)對841、病人的“開場白”說明了：（1）大多數(shù)患者對新事物的看法和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的誤解；（2）說明他從來沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而且所患的疾病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要管理的，他正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最應(yīng)當爭取的患者；（3）本患者擔心的不是經(jīng)濟而是怕不正規(guī)，因此我們應(yīng)當更重視自己的點滴行為，一定不能不規(guī)范，一點都不能比大醫(yī)院差——需要知彼知己（大醫(yī)院怎樣做？比大醫(yī)院更規(guī)范的應(yīng)當怎樣做？自己是否知道或者能夠操作？）1、病人的“開場白”說明了：85怎么評價護士的應(yīng)對？（1）怎樣看待每一個崗位的職責？是追求“是否表示要做”了，還是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困難時一定要堅持做？（3）接待病人的表情和語言說明護患之間的鴻溝很深、存在分歧。這時需要的是行為動作的感化，并在順從患者中逐步改變患者的態(tài)度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某項工作。怎么評價護士的應(yīng)對？862、醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價：（1）是規(guī)范測量血壓所需要的；（2）可藉此緩解與患者之間的不愉快；（3）調(diào)適并選擇如何與患者進一步交談；（4）趁機完善對每一位新患者所需要的認真問診和簡單的查體；（5）告訴患者一些他應(yīng)當知道的醫(yī)學常識，從而推測和判斷患者在以往的就醫(yī)中所獲得的服務(wù)水平，決定自己應(yīng)當采取什么方式，爭取這位患者從哪里下手。2、醫(yī)生讓病人休息一會兒的做法如何評價：873、從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么：在沒有取得患者信任時，醫(yī)生千萬不要有任何強行要求患者接受的多余服務(wù)。本患者就是來測血壓的，那么一定要脫上衣，這樣就將胸部也暴露給醫(yī)生，可以順便悄悄進行心肺聽診。如果患者提出“抗議”，可解釋測血壓也是需要進行心肺聽診的，這樣的操作更正規(guī)。但是檢查足背動脈則不同，因為大醫(yī)院一般不做，通過這項檢查來展示自己，就可以理直氣壯地對病人提出要求。對自己的每一個操作一定要心中有數(shù)，一定要通過一問一答感動患者3、從醫(yī)生查體過程和足背動脈檢查中體會到什么：885、給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用：有針對性送禮品會產(chǎn)生更好的反應(yīng)。打動患者不是要多么驚天動地，而是抓細節(jié)。毛巾很便宜，通過贈送毛巾，告知患者選擇毛巾的重要性和你對這件事情的態(tài)度，讓患者再次感受CHS站與醫(yī)院服務(wù)不同，很值得！6、病人為什么每天都到站上來？分析其變化過程：最初是好奇或圖個方便，后來想探究是否每次服務(wù)都能到位。對此，千萬不能有一丁點的反感或不耐煩，而要讓他每次都有觸動，最好是每次都能感動（循序漸進地教給他一些自我管理、自我維護健康的技能）。每次的對話一定要用開放式問話，讓患者充分地闡述，從中尋找自己的宣傳教育點。5、給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起什么作用：897、僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么秘訣嗎：醫(yī)生對社區(qū)應(yīng)管理的慢性病有透徹全面的了解、關(guān)心生活細節(jié)，關(guān)注易忽略的關(guān)鍵點（足背動脈、洗腳水、毛巾）等，與大醫(yī)院形成鮮明對照，從而打動了患者。。7、僅僅三次接觸就讓患者信任了全科醫(yī)生，這里有什么秘訣嗎：904、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，5個重點人群婦女兒童、老年人、慢性病人、殘疾人.滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的。政府行為是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下。六位一體的工作預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體。主體以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干。有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需91二、全科醫(yī)學的發(fā)展二、全科醫(yī)學的發(fā)展921、從1950年代，醫(yī)學分割化成為各個?？坪蛠唽？剖箓魅静〉玫搅擞行Э刂圃黾恿思夹g(shù)含量增加了研究和先進科學知識

減少了人性化的服務(wù)優(yōu)點缺點1、從1950年代，醫(yī)學分割化成為各個?？坪蛠唽？剖箓魅静〉?32、醫(yī)院角色的轉(zhuǎn)變費用高昂的服務(wù)

適合急性病和高度?？苹姆?wù)

不適合慢性病、多種疾病和病程長的服務(wù)住院風險/負性事件不斷地認識到社區(qū)和病人家里診治病人的意義2、醫(yī)院角色的轉(zhuǎn)變費用高昂的服務(wù)適合急性病和高度?？苹姆?4現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn)

——

濫用藥物：藥源性疾病耐藥性細菌濫用高技術(shù)：資源浪費/

醫(yī)生能力慢性病患病醫(yī)療費用猛增醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn)——濫用藥物：藥源性疾病95抗生素的使用率

—WHO推薦：醫(yī)院中抗生素使用率為30％在發(fā)達國家醫(yī)院的使用率為22％25％衛(wèi)生部要求使用抗生素應(yīng)控制在50％以內(nèi)五年來我國醫(yī)院抗生素的使用率保持在6782％之間，抗生素類費用占全部藥費40％左右在我國使用抗生素人群中，有1/3以上根本不需要用；大約50％以上未起作用在社區(qū)……？？不良作用……？？？抗生素的使用率—WHO推薦：醫(yī)院中抗生素使用率為30％96病人看了一會兒收費單就這樣了！病人看了一會兒收費單就這樣了！97全科醫(yī)學概述課件98全科醫(yī)學概述課件99疾病特征的變化對診療服務(wù)的要求3、疾病特征和對診療服務(wù)的變化以前-急性和嚴重的疾病，結(jié)果是死亡或康復(fù)當代-慢性疾病，病人的挑戰(zhàn)是環(huán)境的適應(yīng)綜合性協(xié)同性整體性要求醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變（生物-心理-社會醫(yī)學模式）疾病特征的變化對診療服務(wù)的要求3、疾病特征和對診療服務(wù)的變化1004、軀體和行為因素對健康的綜合影響

人的關(guān)系及各種壓力事件兒童期的經(jīng)歷，及其對其他人生事件的影響遺傳、行為、鍛煉及生活方式營養(yǎng)及食品安全經(jīng)濟因素及衛(wèi)生服務(wù)健康4、軀體和行為因素對健康的綜合影響人的關(guān)系及各種壓力事件兒1015、預(yù)防醫(yī)學從大眾策略轉(zhuǎn)變到個體策略

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Addyourtitleinhere法律和政府條例對清潔水、環(huán)境衛(wèi)生條件的治理

各種食品安全、藥品管理等衛(wèi)生監(jiān)督飲食方式吸煙行為計劃生育計劃免疫預(yù)防醫(yī)學的大眾策略健康成為個人的挑戰(zhàn)5、預(yù)防醫(yī)學從大眾策略轉(zhuǎn)變到個體策略Addyourti1026、對衛(wèi)生服務(wù)需求增加

ATypicalMonthofHealthcareintheU.S.1000persons800reportsymptoms自覺不適327considerseekingmedicalcare考慮尋找看病217visitaphysician’soffice內(nèi)科(113visitaprimarycarephysician’soffice)65visitacomplementaryor補充醫(yī)療alternativemedicalcareprovider21visitahospitaloutpatientclinic醫(yī)院門診14receivehomehealthcare家庭衛(wèi)生服務(wù)13visitanemergencydepartment急診8arehospitalized住院<1ishospitalizedinanacademicmedicalcenter醫(yī)療中心或大學附屬醫(yī)院2022–NEnglJMed,Vol.344,No.26,June28,20011036、對衛(wèi)生服務(wù)需求增加

ATypicalMonthof圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補充醫(yī)療或替代醫(yī)學提供者看病

21人會去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學術(shù)醫(yī)療中心住院圖：一個典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人104

理想的醫(yī)療保健體系我國目前的醫(yī)療體系

—正三角形—倒三角形

基層醫(yī)療衛(wèi)生院醫(yī)級二

三級醫(yī)院7、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

1058.醫(yī)藥費用增長過快，籌資結(jié)構(gòu)不合理由于補償機制不健全及市場的趨利導(dǎo)向，醫(yī)藥費用過快增長，導(dǎo)致群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求受到一定程度的抑制，原有的醫(yī)療保障制度也難以維持，國家、社會和群眾均感難以承受。導(dǎo)致因病致貧，因病返貧。8.醫(yī)藥費用增長過快，籌資結(jié)構(gòu)不合理106中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成％中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成％107各國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較％

（２０００年）各國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較％

（２０００年）1089、中國人口老齡化進程加快老齡化趨勢加快，60歲以上老年人口每年以3.2%的速度增長；我國已進入老齡化社會，60歲以上人口到2000年達1.3億，占總?cè)丝诒壤?0%；到2050年將達4億，占總?cè)丝诒壤?5%。在一些大城市，老齡化趨勢更加明顯，上海已達18%，廣州17%，北京14%（移民因素，相對較低），老齡化要求改變服務(wù)模式（患病率高，行動不便，經(jīng)濟來源有限）。9、中國人口老齡化進程加快109三、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

改革主要分為近期和長遠兩個階段這兩階段的任務(wù)相互銜接，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)、有效地發(fā)展。三、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革改革主要分為近期和長遠兩個階段110（一）近期階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

近期階段主要指從2009至2011年的三年內(nèi)，改革的重點是::加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)初步建立國家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化推進公立醫(yī)院改革試點（一）近期階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期階段主要指從2009至2111改革的目標和具體目標改革的目標是使“看病難、看病貴”問題切實得到緩解。其具體目標主要是①加快建設(shè)醫(yī)療保障體系②初步建立國家基本藥物制度③通過實施建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理九項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。改革的目標和具體目標改革的目標是使“看病難、看病貴”問題切實112這一階段的任務(wù)改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制中群眾反映最突出，迫切需要解決的基本問題保障群眾的基本醫(yī)藥衛(wèi)生需求使醫(yī)改工作邁出堅實步伐，為下一步改革打好基礎(chǔ)。這一階段的任務(wù)改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制中群眾反映最突出，迫切需要解決113（二）長遠階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

長遠階段是從現(xiàn)在到2020年改革的任務(wù)是普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系比較健全的醫(yī)療保障體系比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，包括了四大體系、八項支撐改革的目標是基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。提高人民群眾健康水平。（二）長遠階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革長遠階段是從現(xiàn)在到2020年114四大體系、八項支撐（四梁八柱）城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系管理體制運行機制法制建設(shè)監(jiān)管體制機制系信息統(tǒng)人才保障價格形成機制投入機制公共衛(wèi)生服務(wù)體系四大體系、八項支撐（四梁八柱）城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度醫(yī)療115（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是：以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?？h級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負責基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)；村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是：116（四）城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在城市初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與城市醫(yī)院（包括省、市級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院等）相銜接的并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。（四）城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在城市初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與117（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)定位當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要開展健康教育、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，使居民增加醫(yī)療衛(wèi)生知識，提高自我保健水平，改變不良生活習慣，盡可能少生病。同時，采取適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥物為農(nóng)村和社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，廣泛開展常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診療服務(wù)，方便群眾就近醫(yī)療。要通過完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，搭建以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院、預(yù)防保健機構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市服務(wù)體系，逐步建立起分級醫(yī)療、社區(qū)首依和雙向轉(zhuǎn)診制度，為廣大城鄉(xiāng)群眾提供安全、方便、質(zhì)優(yōu)、價廉的服務(wù)。（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)定位當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要開展118四、全科醫(yī)學的特點4C以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)Communityorientationcare連續(xù)性的服務(wù)Continuityofcare綜合的服務(wù)Comprehensivecare協(xié)調(diào)的服務(wù)Coordinationof

care4P初級保健服務(wù)Primacycare個性化的服務(wù)

Personalisedcare預(yù)防/健康促進

Prevention/healthpromotion

以病人為中心的服務(wù)Patientorientedcare四、全科醫(yī)學的特點4C以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)Communit119怎樣成為一名好的全科醫(yī)生與病人建立相互尊重的關(guān)系，與病人有良好的溝通

TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere詢問正確的問題機敏、善于觀察嚴格遵守倫理標準與職業(yè)操守有防止差錯的診斷策略建立支持性網(wǎng)絡(luò)掌握基本的治療方法培養(yǎng)基本的操作技術(shù)準備好應(yīng)付緊急情況了解自己，知己短處（當自己的全科醫(yī)生）怎樣成為一名好的全科醫(yī)生與病人建立相互尊重的關(guān)系，與病人有良120初次接診的準確診斷技術(shù)問自己幾個問題可能的診斷是什么？這個病人有什么需求？不能忽視的嚴重疾病是什么？通常會存在什么陷阱？這個病人是否想要告訴我什么？病人是否戴著面具？初次接診的準確診斷技術(shù)問自己幾個問題可能的診斷是什么？這個121健康教育的基石

NEAT范式吸煙高血壓糖尿病高脂血癥再加上肥胖癥=致命代謝性綜合征診治計劃和患者教育N=Nutrition合理營養(yǎng)（優(yōu)化的飲食結(jié)構(gòu)、低脂飲食）E=Exercise加強鍛煉（讓身體活動起來）A=Avoidtoxins遠離毒物（咖啡因、酒精、煙草、毒品）T=Tranquility心態(tài)平靜（休息娛樂、減少壓力、瑜伽、靜坐）綠色處方使用非藥物療法危害健康的“四騎士”健康教育的基石NEAT范式吸煙高血壓糖尿病高122五、全科醫(yī)學和其他學科的關(guān)系其它各臨床?？苽鹘y(tǒng)醫(yī)學替代醫(yī)學社會醫(yī)學社區(qū)醫(yī)學護理學預(yù)防醫(yī)學全科醫(yī)學五、全科醫(yī)學和其他學科的關(guān)系其它各臨床?？苽鹘y(tǒng)醫(yī)學替代醫(yī)學123全科醫(yī)療與其他?？漆t(yī)療的區(qū)別特性全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定多而流動性強照顧范圍寬（生物-心理-社會）窄（某系統(tǒng)/器官/細胞）疾患類型社區(qū)常見健康問題疑難危重問題技術(shù)基本技術(shù)，不昂貴高新技術(shù)，昂貴方法綜合各類學科分各?？曝熑芜B續(xù)性間斷性服務(wù)內(nèi)容醫(yī)、防、保、康、教、計一體化醫(yī)療為主服務(wù)宗旨以健康為中心，全面管理；以人為中心，病人主動參與以疾病為中心，救死扶傷；以醫(yī)生為中心，病人被動服從全科