糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理課件

糖尿病足的定義?定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。（1999，WHO）糖尿病足的定義?定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不1糖尿病足病的流行病學(xué)?美國數(shù)據(jù)顯示逾60%的非創(chuàng)傷性截肢是由糖尿病 足病引起，且缺血性潰瘍截肢后5年的生存率不 足50%；?我國糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病者 的40倍，大約85%的截肢是足潰瘍引起，15%的糖 尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍；?我國糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)用2-3萬元，平均截肢費(fèi)用也在3萬元左右。AmeiricanDiabetesAssociation.2013FastFacts-DataandStatisticsaboutDiabetes.2013.MoulikPK,MtongaR,GillGV.Amputationandmortalityinnew-onsetdiabeticfootulcersstratifiedbyetiology.DiabetesCare.2003.26(2):491-4.王愛紅,許樟榮,紀(jì)立農(nóng).中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012.92(4):224-227.劉建琴,王玉珍,楊月瑩等.住院糖尿病足病患者家屬的負(fù)擔(dān)調(diào)查.解放軍護(hù)理雜志.2012.29(14):31-33.糖尿病足病的流行病學(xué)?美國數(shù)據(jù)顯示逾60%的非創(chuàng)傷性截肢是2糖尿病足潰瘍的病因/危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足潰瘍的病因/危險(xiǎn)因素Diabeticfootdi3糖尿病足病的發(fā)病機(jī)制Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足病的發(fā)病機(jī)制Diabeticfootdisord4糖尿病截肢的危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病截肢的危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisord51.2.3.4.5.

足部檢查皮膚及其附屬血管神經(jīng)骨骼肌鞋襪1. 足部檢查6足部檢查1.皮膚及其附屬物A.顏色B.溫度C.質(zhì)地D.毛發(fā)E.濕度F.損傷的位置、大小和類型G.趾甲足部檢查1.皮膚及其附屬物A.顏色F.損傷的位置、7足病檢查2.血管檢查A.顏色B.功能試驗(yàn)C.靜脈曲張/水腫D.足背動脈和脛后動脈搏動足病檢查2.血管檢查A.顏色B.功能試驗(yàn)C.靜脈曲8足部檢查3.神經(jīng)檢查A.觸覺B.痛覺C.溫度覺D.振動覺E.位置覺/本體感覺F.踝反射足部檢查3.神經(jīng)檢查A.觸覺C.溫度覺E.位置覺/9足部檢查4.骨骼肌A.一般情況（畸形）B.肌肉力量和功能C.肌張力D.活動度足部檢查4.骨骼肌A.一般情況（畸形）10足部檢查5.鞋襪A.每天檢查鞋襪B.運(yùn)動鞋C.鞋墊D.特殊鞋足部檢查5.鞋襪A.每天檢查鞋襪D.特殊鞋11鞋及鞋具鞋及鞋具121.2.3.4.5.6.7.

足部常見疾病及護(hù)理趾甲病變雞眼/胼胝皮膚干燥拇囊炎/拇外翻/錘壯趾/爪形趾血管疾病神經(jīng)疾病潰瘍1. 足部常見疾病及護(hù)理13趾甲1.2.3.4.5.甲癬嵌甲趾甲增厚趾甲松脫甲溝炎趾甲1.甲癬14會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。–灰白或深紅色肉芽組織?涼、熱、痛淺感覺定量檢查于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震?軟組織的處理（Tissuemanagement）：糖尿病足周圍血管病變檢查29(14):31-33.正確的創(chuàng)面處理原則Aclinicalpracticeguideline(2006revision).傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測JFootAnkleSurg.糖尿病足周圍血管病變檢查1.2.3.4.

胼胝位置原因：壓力，骨突出治療預(yù)防會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。1. 胼胝15胼胝護(hù)理消除壓力點(diǎn)的壓力1.足病醫(yī)生/護(hù)師削切2.特殊的鞋、鞋墊或者矯形器3.預(yù)防性外科手術(shù)胼胝護(hù)理消除壓力點(diǎn)的壓力1.足病醫(yī)生/護(hù)師削切2.特16拇外翻、拇囊炎拇外翻、拇囊炎17錘壯趾錘壯趾18血管病變1.動脈病變A.大血管病變B.小血管病變C.血管管病變2.靜脈病變

A.靜脈曲張

B.靜脈淤血血管病變1.動脈病變A.大血管病變2.靜脈病變19糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動脈搏動觸診?通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大 血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部 動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動脈搏動觸診?通過觸20

糖尿病足周圍血管病變檢查?足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢查?????快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血 糖尿病足周圍血管病變檢查?快捷、有效的周圍血管疾病(PAD21

糖尿病足周圍血管病變檢查?多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評價(jià)

評判周圍動脈病變的嚴(yán)重程度

ABI值*1.31以上0.91–1.300.71–0.900.41–0.70

意義提示下肢動脈顯著鈣化基本正常輕度的下肢動脈病變中度病變

0.40以下嚴(yán)重病變*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動脈的鈣化，以至出現(xiàn)動脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞用}很少發(fā)生鈣化。 糖尿病足周圍血管病變檢查 ABI值* 意義 0.4022正常臨界值病變足趾血壓指數(shù)（TPI）

TPI>0.7 TPI0.65-0.7 TPI<0.65正常足趾血壓指數(shù)（TPI）23糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?肢體缺血情況的定量評估?直接反映血管向組織供氧情況?評估組織存活率?無創(chuàng)，低成本?可重復(fù)使用糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全24?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：表面潰瘍,臨床上無感染29(14):31-33.?直接反映血管向組織供氧情況糖尿病足周圍血管病變檢查JFootAnkleSurg.萎縮、無力、足下垂糖尿病足周圍血管病變檢查動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一–T=Tissuemanagement組織的處理?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?我國糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足周圍血管病變檢查?tcpO2的臨床應(yīng)用檢測肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評價(jià)?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：糖尿病足周圍血管病變25糖尿病足周圍血管病變檢查－7

危重的肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30

進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)， 判斷下肢缺血程度tcpO2>30糖尿病足周圍血管病變檢查－7tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)26糖尿病足周圍血管病變檢查?血管造影檢查：?血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。?造影方法：CTA、MRA、DSA糖尿病足周圍血管病變檢查?血管造影檢查：?血管造影為有27

糖尿病足周圍血管病變檢查?多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光血管鈣化 糖尿病足周圍血管病變檢查彩色多普MRI核磁X光血28神經(jīng)病變1.周圍感覺神經(jīng)病變2.運(yùn)動神經(jīng)病變3.自主神經(jīng)病變神經(jīng)病變1.周圍感覺神經(jīng)病變29周圍感覺神經(jīng)病變A.手套襪子樣分布B.感覺異常C.麻木周圍感覺神經(jīng)病變A.手套襪子樣分布30運(yùn)動神經(jīng)病變A.萎縮、無力、足下垂B.畸形/結(jié)構(gòu)異常運(yùn)動神經(jīng)病變A.萎縮、無力、足下垂31自主神經(jīng)病變A.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張B.無汗癥自主神經(jīng)病變A.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張32

神經(jīng)病變的評估?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：????檢測小纖維感覺神經(jīng)保護(hù)性觸覺檢查簡單便捷定性檢查 神經(jīng)病變的評估?檢測小纖維感覺神經(jīng)33

神經(jīng)病變的評估?保護(hù)性溫度覺---局部皮膚涼熱感覺檢查

?水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用 杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。

?Tip-Therm涼熱感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺 神經(jīng)病變的評估一頭為金屬一頭為聚脂34DiabetesCare.糖尿病足周圍血管病變檢查–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及糖尿病足周圍血管病變檢查損傷的位置、大小和類型ProphylacticSurgery–評估非存活組織和傷口特性–處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選?保守的外科清創(chuàng)足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血?保守的外科清創(chuàng)–肉芽脆弱，接觸就會出血動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。Aclinicalpracticeguideline(2006revision).?血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用

神經(jīng)病變的評估?涼、熱、痛淺感覺定量檢查

?專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的涼、熱、 疼痛等。美國CASEIV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)DiabetesCare. 神經(jīng)病變的評估美國CASE35

神經(jīng)病變的評估?震動感覺檢查---定量音叉/震動檢查儀

?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。

?與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。音叉定性檢查?早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。?預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V-低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V-中度風(fēng)險(xiǎn)>25V-高風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率Bio-thesiometer 神經(jīng)病變的評估音叉定性檢查?早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成>36音叉震動感覺檢查?128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。?RydelSeiffer定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化。較普通的聽覺音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度音叉震動感覺檢查?128Hz音叉震動感覺檢查：使用128H37分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足,目前無潰瘍1級表面潰瘍,臨床上無感染2級較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨的感染3級深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級全足壞疽足潰瘍–WAGNER分級分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足,目前無潰瘍1級表面38創(chuàng)面－－傷口的分類創(chuàng)面－－傷口的分類39創(chuàng)面－－傷口的評估創(chuàng)面－－傷口的評估401.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER0級合適的鞋襪教育足病醫(yī)生/護(hù)師定期檢查預(yù)防性手術(shù)治療并發(fā)癥1. 潰瘍護(hù)理411.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER1級抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢查手術(shù)按照0級處理1. 潰瘍護(hù)理421.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER2級抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢查手術(shù)按照1級處理1. 潰瘍護(hù)理43潰瘍護(hù)理WAGNER3級1.住院靜脈使用抗生素2.徹底清創(chuàng)3.X線檢查/骨掃描/MRI4.代謝控制?必要時手術(shù)封閉傷口潰瘍護(hù)理WAGNER3級1.住院靜脈使用抗生素3.X線檢44復(fù)雜創(chuàng)

面

1清創(chuàng)處理

3抗感染處理

2

滲出液處理

創(chuàng)床準(zhǔn)備完成

“普通”創(chuàng)面創(chuàng)面處理與創(chuàng)床準(zhǔn)備

Wound-bedPreparation–創(chuàng)床準(zhǔn)備

“復(fù)雜”創(chuàng)面

“創(chuàng)床”準(zhǔn)備復(fù)雜創(chuàng) 1 3 2創(chuàng)面處理與創(chuàng)床準(zhǔn)備45局限性壞疽(趾、足跟或前足背)糖尿病足周圍血管病變檢查2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張?多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評價(jià)?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理–T=Tissuemanagement組織的處理因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及–傷口的清創(chuàng)方法：潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?保守的外科清創(chuàng)?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：JFootAnkleSurg.?涼、熱、痛淺感覺定量檢查–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。糖尿病足周圍血管病變檢查?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理–傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及–傷口的清創(chuàng)方法：AmeiricanDiabetesAssociation.?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一足趾血壓指數(shù)（TPI）?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。

正確的創(chuàng)面處理原則?傷口床準(zhǔn)備原則–TIME

–T=Tissuemanagement組織的處理

–I=Infectionorinflammationcontrol控制 感染或炎癥–M=MoistureBalance濕潤平衡–E=EdgeofWound傷口邊緣局限性壞疽(趾、足跟或前足背)?觸覺檢查---10克尼龍絲46正確的創(chuàng)面處理原則?軟組織的處理（Tissuemanagement）：–評估非存活組織和傷口特性–傷口的清創(chuàng)方法：

?外科清創(chuàng)或銳利刀片

?保守的外科清創(chuàng)?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)--使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)--干或濕的敷料，加壓沖洗?化學(xué)性清創(chuàng)--含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲清創(chuàng)——蛆蟲治療–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及有效的抗感染的基礎(chǔ)，盲目擴(kuò)大清創(chuàng)只能帶來嚴(yán)重的后果。正確的創(chuàng)面處理原則?軟組織的處理（Tissueman47?感染/炎癥的控制（Infectionorinflammationcontrol）：–愈合停止–滲出增加–灰白或深紅色肉芽組織–肉芽脆弱，接觸就會出血–肉芽過度增生–組織坍塌–創(chuàng)緣由銳利變鈍上述情況的出現(xiàn)說明感染或炎癥加重，需積極處理。正確的創(chuàng)面處理原則?感染/炎癥的控制（Infectionorinfl48?濕潤平衡（MoistureBalance）：–慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒莹C處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料正確的創(chuàng)面處理原則?濕潤平衡（MoistureBalance）：–慢性傷49?傷口邊緣（EdgeofWound）：–傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。–肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去

除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。正確的創(chuàng)面處理原則?傷口邊緣（EdgeofWound）：–傷口干燥時，50潰瘍護(hù)理WAGNER4級以上?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理潰瘍護(hù)理WAGNER4級以上?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手51糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國ADA推薦的5P原則）1.2.3.4.5.PodiatricCare

?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes

具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深 度PressureReduction

有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊ProphylacticSurgery

預(yù)防性的外科矯形手術(shù)PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識教育ADA1999糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)1.PodiatricCare患52糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理課件531.2.3.4.5.

足部檢查皮膚及其附屬血管神經(jīng)骨骼肌鞋襪1. 足部檢查54趾甲1.2.3.4.5.甲癬嵌甲趾甲增厚趾甲松脫甲溝炎趾甲1.甲癬55糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動脈搏動觸診?通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大 血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部 動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動脈搏動觸診?通過觸56

糖尿病足周圍血管病變檢查?足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢查?????快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血 糖尿病足周圍血管病變檢查?快捷、有效的周圍血管疾病(PAD57糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?肢體缺血情況的定量評估?直接反映血管向組織供氧情況?評估組織存活率?無創(chuàng)，低成本?可重復(fù)使用糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全58具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深?多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部JFootAnkleSurg.?保守的外科清創(chuàng)除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）–T=Tissuemanagement組織的處理足潰瘍–WAGNER分級糖尿病足周圍血管病變檢查糖尿病足周圍血管病變檢查?生物/寄生蟲清創(chuàng)——蛆蟲治療–灰白或深紅色肉芽組織糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血–評估非存活組織和傷口特性正確的創(chuàng)面處理原則?軟組織的處理（Tissuemanagement）：–評估非存活組織和傷口特性–傷口的清創(chuàng)方法：

?外科清創(chuàng)或銳利刀片

?保守的外科清創(chuàng)?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)--使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)--干或濕的敷料，加壓沖洗?化學(xué)性清創(chuàng)--含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲清創(chuàng)——蛆蟲治療–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及有效的抗感染的基礎(chǔ)，盲目擴(kuò)大清創(chuàng)只能帶來嚴(yán)重的后果。具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深正確的創(chuàng)面處理原則?59?感染/炎癥的控制（Infectionorinflammationcontrol）：–愈合停止–滲出增加–灰白或深紅色肉芽組織–肉芽脆弱，接觸就會出血–肉芽過度增生–組織坍塌–創(chuàng)緣由銳利變鈍上述情況的出現(xiàn)說明感染或炎癥加重，需積極處理。正確的創(chuàng)面處理原則?感染/炎癥的控制（Infectionorinfl60?傷口邊緣（EdgeofWound）：–傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。–肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去

除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。正確的創(chuàng)面處理原則?傷口邊緣（EdgeofWound）：–傷口干燥時，61糖尿病足的定義?定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。（1999，WHO）糖尿病足的定義?定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不62糖尿病足病的流行病學(xué)?美國數(shù)據(jù)顯示逾60%的非創(chuàng)傷性截肢是由糖尿病 足病引起，且缺血性潰瘍截肢后5年的生存率不 足50%；?我國糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病者 的40倍，大約85%的截肢是足潰瘍引起，15%的糖 尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍；?我國糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)用2-3萬元，平均截肢費(fèi)用也在3萬元左右。AmeiricanDiabetesAssociation.2013FastFacts-DataandStatisticsaboutDiabetes.2013.MoulikPK,MtongaR,GillGV.Amputationandmortalityinnew-onsetdiabeticfootulcersstratifiedbyetiology.DiabetesCare.2003.26(2):491-4.王愛紅,許樟榮,紀(jì)立農(nóng).中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012.92(4):224-227.劉建琴,王玉珍,楊月瑩等.住院糖尿病足病患者家屬的負(fù)擔(dān)調(diào)查.解放軍護(hù)理雜志.2012.29(14):31-33.糖尿病足病的流行病學(xué)?美國數(shù)據(jù)顯示逾60%的非創(chuàng)傷性截肢是63糖尿病足潰瘍的病因/危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足潰瘍的病因/危險(xiǎn)因素Diabeticfootdi64糖尿病足病的發(fā)病機(jī)制Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足病的發(fā)病機(jī)制Diabeticfootdisord65糖尿病截肢的危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病截肢的危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisord661.2.3.4.5.

足部檢查皮膚及其附屬血管神經(jīng)骨骼肌鞋襪1. 足部檢查67足部檢查1.皮膚及其附屬物A.顏色B.溫度C.質(zhì)地D.毛發(fā)E.濕度F.損傷的位置、大小和類型G.趾甲足部檢查1.皮膚及其附屬物A.顏色F.損傷的位置、68足病檢查2.血管檢查A.顏色B.功能試驗(yàn)C.靜脈曲張/水腫D.足背動脈和脛后動脈搏動足病檢查2.血管檢查A.顏色B.功能試驗(yàn)C.靜脈曲69足部檢查3.神經(jīng)檢查A.觸覺B.痛覺C.溫度覺D.振動覺E.位置覺/本體感覺F.踝反射足部檢查3.神經(jīng)檢查A.觸覺C.溫度覺E.位置覺/70足部檢查4.骨骼肌A.一般情況（畸形）B.肌肉力量和功能C.肌張力D.活動度足部檢查4.骨骼肌A.一般情況（畸形）71足部檢查5.鞋襪A.每天檢查鞋襪B.運(yùn)動鞋C.鞋墊D.特殊鞋足部檢查5.鞋襪A.每天檢查鞋襪D.特殊鞋72鞋及鞋具鞋及鞋具731.2.3.4.5.6.7.

足部常見疾病及護(hù)理趾甲病變雞眼/胼胝皮膚干燥拇囊炎/拇外翻/錘壯趾/爪形趾血管疾病神經(jīng)疾病潰瘍1. 足部常見疾病及護(hù)理74趾甲1.2.3.4.5.甲癬嵌甲趾甲增厚趾甲松脫甲溝炎趾甲1.甲癬75會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。–灰白或深紅色肉芽組織?涼、熱、痛淺感覺定量檢查于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震?軟組織的處理（Tissuemanagement）：糖尿病足周圍血管病變檢查29(14):31-33.正確的創(chuàng)面處理原則Aclinicalpracticeguideline(2006revision).傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測JFootAnkleSurg.糖尿病足周圍血管病變檢查1.2.3.4.

胼胝位置原因：壓力，骨突出治療預(yù)防會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。1. 胼胝76胼胝護(hù)理消除壓力點(diǎn)的壓力1.足病醫(yī)生/護(hù)師削切2.特殊的鞋、鞋墊或者矯形器3.預(yù)防性外科手術(shù)胼胝護(hù)理消除壓力點(diǎn)的壓力1.足病醫(yī)生/護(hù)師削切2.特77拇外翻、拇囊炎拇外翻、拇囊炎78錘壯趾錘壯趾79血管病變1.動脈病變A.大血管病變B.小血管病變C.血管管病變2.靜脈病變

A.靜脈曲張

B.靜脈淤血血管病變1.動脈病變A.大血管病變2.靜脈病變80糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動脈搏動觸診?通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大 血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部 動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動脈搏動觸診?通過觸81

糖尿病足周圍血管病變檢查?足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢查?????快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血 糖尿病足周圍血管病變檢查?快捷、有效的周圍血管疾病(PAD82

糖尿病足周圍血管病變檢查?多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評價(jià)

評判周圍動脈病變的嚴(yán)重程度

ABI值*1.31以上0.91–1.300.71–0.900.41–0.70

意義提示下肢動脈顯著鈣化基本正常輕度的下肢動脈病變中度病變

0.40以下嚴(yán)重病變*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動脈的鈣化，以至出現(xiàn)動脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時測定足趾動脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞用}很少發(fā)生鈣化。 糖尿病足周圍血管病變檢查 ABI值* 意義 0.4083正常臨界值病變足趾血壓指數(shù)（TPI）

TPI>0.7 TPI0.65-0.7 TPI<0.65正常足趾血壓指數(shù)（TPI）84糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?肢體缺血情況的定量評估?直接反映血管向組織供氧情況?評估組織存活率?無創(chuàng)，低成本?可重復(fù)使用糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測?全85?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：表面潰瘍,臨床上無感染29(14):31-33.?直接反映血管向組織供氧情況糖尿病足周圍血管病變檢查JFootAnkleSurg.萎縮、無力、足下垂糖尿病足周圍血管病變檢查動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一–T=Tissuemanagement組織的處理?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?我國糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足周圍血管病變檢查?tcpO2的臨床應(yīng)用檢測肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評價(jià)?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：糖尿病足周圍血管病變86糖尿病足周圍血管病變檢查－7

危重的肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30

進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)， 判斷下肢缺血程度tcpO2>30糖尿病足周圍血管病變檢查－7tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)87糖尿病足周圍血管病變檢查?血管造影檢查：?血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。?造影方法：CTA、MRA、DSA糖尿病足周圍血管病變檢查?血管造影檢查：?血管造影為有88

糖尿病足周圍血管病變檢查?多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光血管鈣化 糖尿病足周圍血管病變檢查彩色多普MRI核磁X光血89神經(jīng)病變1.周圍感覺神經(jīng)病變2.運(yùn)動神經(jīng)病變3.自主神經(jīng)病變神經(jīng)病變1.周圍感覺神經(jīng)病變90周圍感覺神經(jīng)病變A.手套襪子樣分布B.感覺異常C.麻木周圍感覺神經(jīng)病變A.手套襪子樣分布91運(yùn)動神經(jīng)病變A.萎縮、無力、足下垂B.畸形/結(jié)構(gòu)異常運(yùn)動神經(jīng)病變A.萎縮、無力、足下垂92自主神經(jīng)病變A.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張B.無汗癥自主神經(jīng)病變A.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張93

神經(jīng)病變的評估?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：????檢測小纖維感覺神經(jīng)保護(hù)性觸覺檢查簡單便捷定性檢查 神經(jīng)病變的評估?檢測小纖維感覺神經(jīng)94

神經(jīng)病變的評估?保護(hù)性溫度覺---局部皮膚涼熱感覺檢查

?水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用 杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。

?Tip-Therm涼熱感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺 神經(jīng)病變的評估一頭為金屬一頭為聚脂95DiabetesCare.糖尿病足周圍血管病變檢查–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及糖尿病足周圍血管病變檢查損傷的位置、大小和類型ProphylacticSurgery–評估非存活組織和傷口特性–處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選?保守的外科清創(chuàng)足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血?保守的外科清創(chuàng)–肉芽脆弱，接觸就會出血動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。Aclinicalpracticeguideline(2006revision).?血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用

神經(jīng)病變的評估?涼、熱、痛淺感覺定量檢查

?專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的涼、熱、 疼痛等。美國CASEIV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)DiabetesCare. 神經(jīng)病變的評估美國CASE96

神經(jīng)病變的評估?震動感覺檢查---定量音叉/震動檢查儀

?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。

?與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。音叉定性檢查?早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。?預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V-低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V-中度風(fēng)險(xiǎn)>25V-高風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率Bio-thesiometer 神經(jīng)病變的評估音叉定性檢查?早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成>97音叉震動感覺檢查?128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。?RydelSeiffer定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化。較普通的聽覺音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度音叉震動感覺檢查?128Hz音叉震動感覺檢查：使用128H98分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足,目前無潰瘍1級表面潰瘍,臨床上無感染2級較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無膿腫或骨的感染3級深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級全足壞疽足潰瘍–WAGNER分級分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足,目前無潰瘍1級表面99創(chuàng)面－－傷口的分類創(chuàng)面－－傷口的分類100創(chuàng)面－－傷口的評估創(chuàng)面－－傷口的評估1011.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER0級合適的鞋襪教育足病醫(yī)生/護(hù)師定期檢查預(yù)防性手術(shù)治療并發(fā)癥1. 潰瘍護(hù)理1021.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER1級抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢查手術(shù)按照0級處理1. 潰瘍護(hù)理1031.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER2級抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢查手術(shù)按照1級處理1. 潰瘍護(hù)理104潰瘍護(hù)理WAGNER3級1.住院靜脈使用抗生素2.徹底清創(chuàng)3.X線檢查/骨掃描/MRI4.代謝控制?必要時手術(shù)封閉傷口潰瘍護(hù)理WAGNER3級1.住院靜脈使用抗生素3.X線檢105復(fù)雜創(chuàng)

面

1清創(chuàng)處理

3抗感染處理

2

滲出液處理

創(chuàng)床準(zhǔn)備完成

“普通”創(chuàng)面創(chuàng)面處理與創(chuàng)床準(zhǔn)備

Wound-bedPreparation–創(chuàng)床準(zhǔn)備

“復(fù)雜”創(chuàng)面

“創(chuàng)床”準(zhǔn)備復(fù)雜創(chuàng) 1 3 2創(chuàng)面處理與創(chuàng)床準(zhǔn)備106局限性壞疽(趾、足跟或前足背)糖尿病足周圍血管病變檢查2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張?多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評價(jià)?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理–T=Tissuemanagement組織的處理因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測足趾血壓。?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及–傷口的清創(chuàng)方法：潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?保守的外科清創(chuàng)?觸覺檢查---10克尼龍絲感覺檢查：JFootAnkleSurg.?涼、熱、痛淺感覺定量檢查–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。糖尿病足周圍血管病變檢查?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理–傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及–傷口的清創(chuàng)方法：AmeiricanDiabetesAssociation.?全球通用的三大評估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一足趾血壓指數(shù)（TPI）?代表大纖維感覺神經(jīng)，深感覺檢查。

正確的創(chuàng)面處理原則?傷口床準(zhǔn)備原則–TIME

–T=Tissuemanagement組織的處理

–I=Infectionorinflammationcontrol控制 感染或炎癥–M=MoistureBalance濕潤平衡–E=EdgeofWound傷口邊緣局限性壞疽(趾、足跟或前足背)?觸覺檢查---10克尼龍絲107正確的創(chuàng)面處理原則?軟組織的處理（Tissuemanagement）：–評估非存活組織和傷口特性–傷口的清創(chuàng)方法：

?外科清創(chuàng)或銳利刀片

?保守的外科清創(chuàng)?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)--使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)--干或濕的敷料，加壓沖洗?化學(xué)性清創(chuàng)--含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲清創(chuàng)——蛆蟲治療–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒有全身和局部的評估以及有效的抗感染的基礎(chǔ)，盲目擴(kuò)大清創(chuàng)只能帶來嚴(yán)重的后果。正確的創(chuàng)面處理原則?軟組織的處理（Tissueman108?感染/炎癥的控制（Infectionorinflammationcontrol）：–愈合停止–滲出增加–灰白或深紅色肉芽組織–肉芽脆弱，接觸就會出血–肉芽過度增生–組織坍塌–創(chuàng)緣由銳利變鈍上述情況的出現(xiàn)說明感染或炎癥加重，需積極處理。正確的創(chuàng)面處理原則?感染/炎癥的控制（Infectionorinfl109?濕潤平衡（MoistureBalance）：–慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長因子）的正常活動–處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料正確的創(chuàng)面處理原則?濕潤平衡（MoistureBalance）：–慢性傷110?傷口邊緣（EdgeofWound）：–傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。–肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去

除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。正確的創(chuàng)面