Hp感染的診斷方法課件

13/14C呼氣試驗

診斷HP感染的臨床應用武漢協(xié)和醫(yī)院徐三平13/14C呼氣試驗

診斷HP感染的臨床應用武漢協(xié)和醫(yī)院1電腦模擬Hp菌株（10,000）電鏡下螺桿狀HpH.pylori的生物學特性電腦模擬Hp菌株（10,000）電鏡下螺桿狀HpH.pyl2西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞20%世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率西歐東歐美國/加拿大亞洲拉丁美洲非洲澳大利亞世界范圍內(nèi)3合計59.24±0.77%廣東胃癌低發(fā)區(qū)農(nóng)民40.50±6.41%西藏喇嘛90.00±8.77%幽門螺桿菌平均感染率：59%西藏喇嘛最高：90%廣東胃癌低發(fā)區(qū)從化和清源最低：40%胡伏蓮成虹等，中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組合計59.24±0.77%廣東胃癌低發(fā)區(qū)農(nóng)民40.50±4兒童感染率以每年0.5-1％的速度遞增胡伏蓮成虹等，中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組兒童感染率以每年胡伏蓮成虹等，中國幽門螺桿菌科研協(xié)作5幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學.2007;12(1):40-52.幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會6我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會議，提出的“我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”，該共識于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會議，提出的“第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開的“第三屆全國Hp感染處理共識意見”會議，提出的全國Hp共識意見2003年來，我國對Hp處理中的一些重要問題又有新的認識和新的見解，2000年歐洲Maastricht-2共識報告以及2005年歐洲Maastricht-3共識報告對我國的啟示我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會7在中國，胃癌是死亡率第2高的惡性腫瘤2006年我國胃癌死亡病例占所有惡性腫瘤的14.84%，居第2位胃癌死亡率為26.08/10萬，男性34.82/10萬，女性17.21/10萬張思維，雷正龍，李光琳，等。中國腫瘤登記地區(qū)2006年腫瘤發(fā)病和死亡資料分析。中國腫瘤。2010；19（6）：356-365。在中國，胃癌是死亡率第2高的惡性腫瘤2006年我國胃癌死亡病8根除Hp能明顯降低胃癌的發(fā)生一項前瞻性、隨機、安慰劑對照、人群干預研究，在胃癌高發(fā)區(qū)福建省進行（1994~2002）。入選患者隨機接受Hp根治治療或安慰劑，隨訪7.5年。結(jié)果顯示，在無癌前病變（萎縮、腸化生、異型增生）的患者中，治療組（n=485）無1例胃癌發(fā)生，而安慰組（n=503）有6例胃癌發(fā)生，2組差異顯著（P=0.02）。無癌前病變患者亞組：胃癌發(fā)生率的Kaplan–Meier分析WongBC,LamSK,WongWM,eta1.Helicobacterpylorieradicationtopreventgastriccancerinahigh-riskregionofChina．Arandomizedcontrolledtrial.JAMA2004;291:187-194.根除Hp能明顯降低胃癌的發(fā)生一項前瞻性、隨機、安慰劑對照、人9胃癌的一級預防措施：Hp的篩查與根除治療胃癌是一個重大公共衛(wèi)生問題，全球的胃癌負擔在增加中．尤其在發(fā)展中國家。我國是胃癌高發(fā)國家，同時也是Hp高感染率地區(qū)。亞太胃癌預防指南共識（2008)建議：在胃癌高發(fā)人群中,采用Hp人群篩查和治療作為降低胃癌風險的策略（循證等級I，推薦力度A）亞太胃癌預防指南共識（2008）建議，根除Hp能夠減少胃癌發(fā)生風險（循證等級I，推薦力度A）MaastrichtIII共識指出,根除Hp可預防胃黏膜癌前變化（萎縮性胃炎、腸化生）發(fā)生。房靜遠。胃癌。見：林三仁，主編。消化內(nèi)科學高級教程。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社2009，211-219。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.胃癌的一級預防措施：Hp的篩查與根除治療胃癌是一個重大公共衛(wèi)10基于高危人群的Hp篩查-根除策略FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.高度或中度胃癌風險人群消化不良患者無癥狀患者（18~60歲）檢查消化不良采用血清學Hp試驗進行1次性篩查基于國家指南，繼續(xù)胃癌監(jiān)視計劃陽性陰性根除Hp進一步確認；個人進行第2次測試依據(jù)當?shù)刂改线M行一次性治療，如一周3聯(lián)療法治療結(jié)束后至少4周進行非血清學測試以證實Hp根除成功；如果治療失敗則進行2線治療方案?；诟呶Ｈ巳旱腍p篩查-根除策略FockKM,Talle11篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價良好一項篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價（采用Markov模型）。當根治Hp感染能減少胃癌發(fā)生的有效率為50％時，在30-40歲的人群中進行一次性篩查Hp感染并治療陽性者可減少16.6％的胃癌發(fā)生，每減少一例胃癌的費用為10405元，每增加一個質(zhì)量調(diào)整生命年所增加的費用為64元，每延長一個生命年所增加的費用為1374元。研究表明，篩查Hp感染能減少部分胃癌的發(fā)生，在胃癌高發(fā)區(qū)篩查的效果更好，增量費用效果比較低。王倩，金丕煥，林果為等。篩查幽門螺桿菌預防胃癌的Markov模型衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。中華流行病學雜志，2003；24（2）：135-139。篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價良好一項篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學12第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告

推薦的Hp根除指征1Hp陽性疾病必須支持消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計劃長期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他Hp相關(guān)性胃病（如淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier?。﹤€人要求治療ChinaJGastroenterol,2008,Vol.13.No.1耐信使用方法詳見產(chǎn)品說明書第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告

推薦的Hp根除指征13中國不同地區(qū)Hp對抗生素耐藥率中國不同地區(qū)Hp對抗生素耐藥率14湖北地區(qū)2007年及2010年成人患者HP耐藥率湖北地區(qū)HP耐藥率耐藥率%湖北地區(qū)2007年及2010年成人患者HP耐藥率湖北地區(qū)H15幽門螺桿菌治療中抗生素作用機制/耐藥機制和耐藥率抗生素常用藥物耐藥率作用機制耐藥機制硝基咪唑甲硝唑，替硝唑20-95％通過硝基降解酶還原藥物前體,導致硝基根形成并與咪唑作用繼發(fā)DNA損傷電子轉(zhuǎn)運蛋白活性降低導致咪唑減少(RdxA,FrxA,FdxB)大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素，紅霉素0-50％與23SrRNA核糖體亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成23SrRNA基因突變青霉素類阿莫西林0-30％β-內(nèi)酰胺類抗生素與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）結(jié)合，抑制細胞分裂減少藥物與PBPD或PBP1A結(jié)合,降低膜通透性四環(huán)素四環(huán)素0-10％與核蛋白體結(jié)合阻止氨基酰—tRNA和后序蛋白的合成16SrRNA突變和膜通透性降低氟奎諾酮類環(huán)丙沙星,莫西沙星,左氧氟沙星0-20％抑制DNA解旋酶和拓樸異構(gòu)酶，干擾DNA的復制DNA解旋酶gyrA點突變利福霉素類利福霉素0-2％與RNA多聚酶結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)錄RNA多聚酶rpoB點突變硝基呋喃類呋喃唑酮0-5％通過硝基降解酶還原為藥物前體，導致硝基根的形成繼發(fā)DNA的損傷未知PPI奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑無報道抑制細菌質(zhì)子動力勢使其在胃內(nèi)定植不穩(wěn)定未知鉍劑次枸櫞酸鉍,水楊酸鉍,RBC無報道抑制蛋白質(zhì)、ATP和細胞膜的合成未知*Hpylori耐藥率地區(qū)差異表現(xiàn)在不同國家及不同地區(qū).發(fā)達國家耐藥率低于發(fā)展中國家.MoniqueMGerrits,etal.LancetInfectDis2006;6:699–709

幽門螺桿菌治療中抗生素作用機制/耐藥機制和耐藥率抗生素常用藥16如何避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生

嚴格掌握Hp根除治療的適應癥合理選用抗生素,聯(lián)合用藥治療療程規(guī)范化恰當?shù)亩€療法和補救療法診斷的準確？如何避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生

嚴格掌握Hp根除治療的適應癥17Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶(IRUT)(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴格可造成醫(yī)源感染)Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢18Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗糞便Hp抗原檢測、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測(病人依從性較好)Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡19常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*1現(xiàn)癥感染的診斷方法

細菌培養(yǎng)70～92100病理切片染色(W-S銀染或改良Giemsa染色)93～9995～99尿素呼氣試驗

90～98.989～99快速尿素酶試驗75～9870～98糞便抗原檢測89~9687～942曾經(jīng)感染的診斷方法

血清Hp抗體88～9986～99常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性(%)*特20非侵入性方法檢測Hp的臨床指征13C尿素呼氣試驗（UBT）的診斷準確性高，是診斷、實用且易展開的首選檢查方法。糞便Hp抗原檢測的準確性和呼氣試驗相近，但檢測前標本必須貯存于-20℃。置于室溫2-3天后，糞便抗原檢測的敏感性降低至69%。血清學Hp抗體檢測不能判斷是現(xiàn)癥還是過去感染，會有假陽性率，精確度較低。如果血清學檢測結(jié)果陽性而組織學和UBT陰性可能提示存在未被識別的Hp感染，需進一步檢測明確是該血清試驗假陽性還是存在活動性感染MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.陳旻湖，陳潔。幽門螺桿菌感染的診治。見：林三仁，主編。消化內(nèi)科學高級教程。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社2009，180-186。MaastrichtIII共識報告指出，在初級醫(yī)療中，推薦對年齡＜45歲（年齡界限可根據(jù)當?shù)厍闆r改變）、有持續(xù)消化不良癥狀的成人患者應用非侵入性試驗檢測Hp，實施“檢測和治療”策略。非侵入性方法檢測Hp的臨床指征13C尿素呼氣試驗（UBT）的21HP檢測的假陰性問題近期使用抗生素、PPI、鉍劑等藥物會對Hp可有暫時抑制作用，會使除血清抗體檢測以為的檢查出現(xiàn)假陰性。因此使用上述藥物者應在停藥至少2周后進行檢查，而進行Hp根除治療者應在治療結(jié)束至少4周后進行復查。陳旻湖，陳潔。幽門螺桿菌感染的診治。見：林三仁，主編。消化內(nèi)科學高級教程。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社2009，180-186。中華醫(yī)學會消化病學分幽門螺桿菌學組／幽門螺桿菌科研協(xié)作組。第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告。胃腸病學。2008；13（1）：42-46。HP檢測的假陰性問題近期使用抗生素、PPI、鉍劑等藥物會對H22HP檢測的假陰性問題消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎可能使許多檢測方法呈現(xiàn)假陰性，此時推薦血清學試驗或多種檢查方法確認現(xiàn)癥感染。HP檢測的假陰性問題消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、萎縮性23HP檢測的假陰性問題胃黏膜有活動性炎癥高度提示存在Hp感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAIDs因素后，Hp感染的可能性>95%。因此在上述情況下，如Hp檢測陰性，則要高度懷疑假陰性的可能。不同時間或多種方法檢測可取得更可靠結(jié)果。HP檢測的假陰性問題胃黏膜有活動性炎癥高度提示存在Hp感染；24血清學試驗的特殊應用血清學檢測在如下情況（可能出現(xiàn)假陰性）可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤近來或目前正在使用PPI或抗生素血清學檢測仍是流行病學調(diào)查的首選。亞太胃癌預防指南共識（2008)推薦血清學Hp抗體檢測用于Hp感染的人群篩查（循證等級Ib，推薦力度B）幾乎不可能產(chǎn)生假陰性結(jié)果，適用于Hp人群感染情況的流行病學調(diào)查廣泛應用，簡捷，價廉中華醫(yī)學會消化病學分幽門螺桿菌學組／幽門螺桿菌科研協(xié)作組。第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告。胃腸病學。2008；13（1）：42-46。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.血清學試驗的特殊應用血清學檢測在如下情況（可能出現(xiàn)假陰性）可25基于高危人群的Hp篩查-根除策略亞太胃癌預防指南共識（2008)指出，目前急需一種切實可行的降低胃癌發(fā)病率的國家政策。國際胃腸病學組織臨床指南(2007)指出：由于Hp是癌變的一個重要因素，因此，在胃癌高發(fā)國家，Hp感染篩查尤為重要，而對于無癥狀患者檢測Hp感染的重要性日益突出。亞太胃癌預防指南共識（2008)推薦：在胃癌高發(fā)人群中,采用Hp人群篩查和治療作為降低胃癌風險的策略（循證等級I，推薦力度A）世界胃腸病學組織（WGO-OMGE）臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染。胃腸病學2007；12（1）：40-52。FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.基于高危人群的Hp篩查-根除策略亞太胃癌預防指南共識（20026

研究性工作HP陽性的診斷(1)細菌培養(yǎng)陽性者(典型菌落經(jīng)尿素酶或形態(tài)學鑒定)一項陽性就可診斷(2)Hp形態(tài)學（涂片、組織學染色或免疫學染色）、尿素酶依賴試驗、免疫學檢測、基因檢測任二項陽性者（3）13C/14C呼氣試驗（UBT）一項陽性就可診斷（注.所有臨床檢查應排除4周內(nèi)服用抗Hp藥物者）研究性工27(1)細菌培養(yǎng)陽性者(典型菌落經(jīng)尿素酶或形態(tài)學鑒定)；(2)Hp形態(tài)學、尿素酶依賴性試驗、免疫學檢測、基因檢測兩項陽性者;(3)快速尿素酶陽性;(4)13C/14C尿素呼吸陽性HP感染臨床診斷標準HP感染臨床診斷標準28HP感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進行：13C或14C尿素呼氣試驗陰性者單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗陰性者HP感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至29HP診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查血清學檢測仍是流行病學調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學調(diào)查,血清學在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗HP診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查30尿素呼氣試驗應用

13/14C-尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌敏感性及特異性高而無需胃鏡檢查，可作為根除治療后復查的首選方法。尿素呼氣試驗應用

13/14C-尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿3113C、14C呼吸試驗(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標記二氧化碳從肺呼出.可收集呼氣樣本,用液體閃爍計數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測同位素標記CO2的量.(2)分類:根據(jù)標記物的不同,分為13C和14C呼吸試驗(13C、14C–UBT).13C、14C呼吸試驗(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素3213CUreaBreathTest

(UBT)13CUreaBreathTest33實驗方案14C-UBT空腹4小時以上同位素比值質(zhì)譜儀液體閃爍計數(shù)器25minutesdrug13C-UBTbase-linebreathdrugtestbreath30minutes空腹4小時以上testbreath30minutes25minutes實驗方案14C-UBT空腹4小時以上同位素比值質(zhì)譜儀液體閃爍34C13呼氣試驗的優(yōu)點C13呼氣試驗是最快速最便宜的確認Hp感染的非創(chuàng)傷性試驗,敏感性90%，特異性100%。同位素C13無放射性，安全準確實用，無交叉感染，環(huán)境無污染。C13呼氣試驗的優(yōu)點C13呼氣試驗是最快速最便宜的確認Hp感35GomollónF.DigLiverDis.2003Sep;35(9):612-8呼氣試驗的準確性GomollónF.DigLiverDis.20036呼氣試驗適應癥1、消化不良初診者（病史不長，年齡小于45歲并無胃癌報警癥狀）、復診者；2、胃十二腸潰瘍、慢性活動潰瘍、胃竇炎、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織惡性淋巴瘤等需根除Hp的患者；3、預防胃癌或有胃癌家族史者；4、拒絕胃鏡檢查者（除非疑診胃癌時才進行胃鏡活檢）；5、長期使用NSAID類藥物者等等。6、Hp根除效果的跟蹤呼氣試驗適應癥37C13、C14呼氣試驗的區(qū)別14Ｃ呼氣試驗有少量放射性，對人體的損害沒有明確報道。輻射劑量不大，但14C原子攝入人體后可能參與人體堿基的合成，而堿基是構(gòu)成人類基因的基本分子；所以14C能量射線及原子自身的不穩(wěn)定性可能造成基因突變。13Ｃ呼氣試驗沒有放射性，由于是穩(wěn)定性核素，對人體無損害。

C13、C14呼氣試驗的區(qū)別14Ｃ呼氣試驗有少量放射性，對人3814C尿素呼氣試驗的安全？

13C:穩(wěn)定核素14C:放射性核素

物理半衰期5730years生物半衰期10-12days14C尿素呼氣試驗的安全？

13C:穩(wěn)定核素3914C-UBT的輻射劑量

14C-UBTs≈

1小時飛機旅行受到的輻射

≈一次胸部X線照射所受輻射的1/7

≈一次鋇餐所受輻射的1/1000

PathakCM.NuclMedCommun.2010Sep;31(9):830-51μCi(37KBq)1（20μSv）(3mSv)14C-UBT的輻射劑量1440安全性14C尿素呼氣試驗是安全的。

對妊婦兒童？安全性14C尿素呼氣試驗是安全的。41呼氣試驗注意事項病人做尿素呼氣試驗前7～14天需停用抗菌素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑對抗幽門螺桿菌療效的觀察，病人需在完成三聯(lián)治療后4周才做呼氣試驗，以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果檢驗前病人需空腹4小時以上呼氣試驗注意事項病人做尿素呼氣試驗前7～14天需停用抗菌素、42

數(shù)值高低與疾病嚴重性的相關(guān)性結(jié)果的價值嚴重性?

數(shù)值高低與疾病嚴重性的相關(guān)性結(jié)果的價值嚴重性?43KobayashiD.JMedMicrobiol.2002Apr;51(4):305-11Research1KobayashiD.JMedMicrobiol.244Hp感染的診斷方法課件45Research2MatthewsGM.JGastroenterolHepatol.2005Feb;20(2):270-4Research2MatthewsGM.JGast46TummalaS.DigDisSci.2007Feb;52(2):396-401.Epub2007Jan12.Research313/14C-urea13/14C-ureaTummalaS.DigDisSci.2007Fe47Conflicting

researchresults

Conflicting

researchresults

48影響因素分布不均細菌數(shù)量胃內(nèi)13/14C-尿素胃排空率尿素酶活性菌株感染菌株的生長相髓過氧化物酶活性

{影響因素分布不均細菌數(shù)量{49呼氣試驗的應用是診斷HP現(xiàn)正感染的金標準方便的臨床流行病檢查的方法安全的非侵入性的檢查方法HP感染治療后復查首選胃癌高危人群的一級監(jiān)測HP感染嚴重性的評估？呼氣試驗的應用是診斷HP現(xiàn)正感染的金標準50謝謝！謝謝！5113/14C呼氣試驗

診斷HP感染的臨床應用武漢協(xié)和醫(yī)院徐三平13/14C呼氣試驗

診斷HP感染的臨床應用武漢協(xié)和醫(yī)院52電腦模擬Hp菌株（10,000）電鏡下螺桿狀HpH.pylori的生物學特性電腦模擬Hp菌株（10,000）電鏡下螺桿狀HpH.pyl53西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞20%世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率西歐東歐美國/加拿大亞洲拉丁美洲非洲澳大利亞世界范圍內(nèi)54合計59.24±0.77%廣東胃癌低發(fā)區(qū)農(nóng)民40.50±6.41%西藏喇嘛90.00±8.77%幽門螺桿菌平均感染率：59%西藏喇嘛最高：90%廣東胃癌低發(fā)區(qū)從化和清源最低：40%胡伏蓮成虹等，中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組合計59.24±0.77%廣東胃癌低發(fā)區(qū)農(nóng)民40.50±55兒童感染率以每年0.5-1％的速度遞增胡伏蓮成虹等，中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組兒童感染率以每年胡伏蓮成虹等，中國幽門螺桿菌科研協(xié)作56幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學.2007;12(1):40-52.幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會57我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會議，提出的“我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”，該共識于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會議，提出的“第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開的“第三屆全國Hp感染處理共識意見”會議，提出的全國Hp共識意見2003年來，我國對Hp處理中的一些重要問題又有新的認識和新的見解，2000年歐洲Maastricht-2共識報告以及2005年歐洲Maastricht-3共識報告對我國的啟示我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會58在中國，胃癌是死亡率第2高的惡性腫瘤2006年我國胃癌死亡病例占所有惡性腫瘤的14.84%，居第2位胃癌死亡率為26.08/10萬，男性34.82/10萬，女性17.21/10萬張思維，雷正龍，李光琳，等。中國腫瘤登記地區(qū)2006年腫瘤發(fā)病和死亡資料分析。中國腫瘤。2010；19（6）：356-365。在中國，胃癌是死亡率第2高的惡性腫瘤2006年我國胃癌死亡病59根除Hp能明顯降低胃癌的發(fā)生一項前瞻性、隨機、安慰劑對照、人群干預研究，在胃癌高發(fā)區(qū)福建省進行（1994~2002）。入選患者隨機接受Hp根治治療或安慰劑，隨訪7.5年。結(jié)果顯示，在無癌前病變（萎縮、腸化生、異型增生）的患者中，治療組（n=485）無1例胃癌發(fā)生，而安慰組（n=503）有6例胃癌發(fā)生，2組差異顯著（P=0.02）。無癌前病變患者亞組：胃癌發(fā)生率的Kaplan–Meier分析WongBC,LamSK,WongWM,eta1.Helicobacterpylorieradicationtopreventgastriccancerinahigh-riskregionofChina．Arandomizedcontrolledtrial.JAMA2004;291:187-194.根除Hp能明顯降低胃癌的發(fā)生一項前瞻性、隨機、安慰劑對照、人60胃癌的一級預防措施：Hp的篩查與根除治療胃癌是一個重大公共衛(wèi)生問題，全球的胃癌負擔在增加中．尤其在發(fā)展中國家。我國是胃癌高發(fā)國家，同時也是Hp高感染率地區(qū)。亞太胃癌預防指南共識（2008)建議：在胃癌高發(fā)人群中,采用Hp人群篩查和治療作為降低胃癌風險的策略（循證等級I，推薦力度A）亞太胃癌預防指南共識（2008）建議，根除Hp能夠減少胃癌發(fā)生風險（循證等級I，推薦力度A）MaastrichtIII共識指出,根除Hp可預防胃黏膜癌前變化（萎縮性胃炎、腸化生）發(fā)生。房靜遠。胃癌。見：林三仁，主編。消化內(nèi)科學高級教程。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社2009，211-219。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.胃癌的一級預防措施：Hp的篩查與根除治療胃癌是一個重大公共衛(wèi)61基于高危人群的Hp篩查-根除策略FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.高度或中度胃癌風險人群消化不良患者無癥狀患者（18~60歲）檢查消化不良采用血清學Hp試驗進行1次性篩查基于國家指南，繼續(xù)胃癌監(jiān)視計劃陽性陰性根除Hp進一步確認；個人進行第2次測試依據(jù)當?shù)刂改线M行一次性治療，如一周3聯(lián)療法治療結(jié)束后至少4周進行非血清學測試以證實Hp根除成功；如果治療失敗則進行2線治療方案。基于高危人群的Hp篩查-根除策略FockKM,Talle62篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價良好一項篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價（采用Markov模型）。當根治Hp感染能減少胃癌發(fā)生的有效率為50％時，在30-40歲的人群中進行一次性篩查Hp感染并治療陽性者可減少16.6％的胃癌發(fā)生，每減少一例胃癌的費用為10405元，每增加一個質(zhì)量調(diào)整生命年所增加的費用為64元，每延長一個生命年所增加的費用為1374元。研究表明，篩查Hp感染能減少部分胃癌的發(fā)生，在胃癌高發(fā)區(qū)篩查的效果更好，增量費用效果比較低。王倩，金丕煥，林果為等。篩查幽門螺桿菌預防胃癌的Markov模型衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。中華流行病學雜志，2003；24（2）：135-139。篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價良好一項篩查Hp感染的衛(wèi)生經(jīng)濟學63第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告

推薦的Hp根除指征1Hp陽性疾病必須支持消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計劃長期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他Hp相關(guān)性胃病（如淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）個人要求治療ChinaJGastroenterol,2008,Vol.13.No.1耐信使用方法詳見產(chǎn)品說明書第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告

推薦的Hp根除指征64中國不同地區(qū)Hp對抗生素耐藥率中國不同地區(qū)Hp對抗生素耐藥率65湖北地區(qū)2007年及2010年成人患者HP耐藥率湖北地區(qū)HP耐藥率耐藥率%湖北地區(qū)2007年及2010年成人患者HP耐藥率湖北地區(qū)H66幽門螺桿菌治療中抗生素作用機制/耐藥機制和耐藥率抗生素常用藥物耐藥率作用機制耐藥機制硝基咪唑甲硝唑，替硝唑20-95％通過硝基降解酶還原藥物前體,導致硝基根形成并與咪唑作用繼發(fā)DNA損傷電子轉(zhuǎn)運蛋白活性降低導致咪唑減少(RdxA,FrxA,FdxB)大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素，紅霉素0-50％與23SrRNA核糖體亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成23SrRNA基因突變青霉素類阿莫西林0-30％β-內(nèi)酰胺類抗生素與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）結(jié)合，抑制細胞分裂減少藥物與PBPD或PBP1A結(jié)合,降低膜通透性四環(huán)素四環(huán)素0-10％與核蛋白體結(jié)合阻止氨基酰—tRNA和后序蛋白的合成16SrRNA突變和膜通透性降低氟奎諾酮類環(huán)丙沙星,莫西沙星,左氧氟沙星0-20％抑制DNA解旋酶和拓樸異構(gòu)酶，干擾DNA的復制DNA解旋酶gyrA點突變利福霉素類利福霉素0-2％與RNA多聚酶結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)錄RNA多聚酶rpoB點突變硝基呋喃類呋喃唑酮0-5％通過硝基降解酶還原為藥物前體，導致硝基根的形成繼發(fā)DNA的損傷未知PPI奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑無報道抑制細菌質(zhì)子動力勢使其在胃內(nèi)定植不穩(wěn)定未知鉍劑次枸櫞酸鉍,水楊酸鉍,RBC無報道抑制蛋白質(zhì)、ATP和細胞膜的合成未知*Hpylori耐藥率地區(qū)差異表現(xiàn)在不同國家及不同地區(qū).發(fā)達國家耐藥率低于發(fā)展中國家.MoniqueMGerrits,etal.LancetInfectDis2006;6:699–709

幽門螺桿菌治療中抗生素作用機制/耐藥機制和耐藥率抗生素常用藥67如何避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生

嚴格掌握Hp根除治療的適應癥合理選用抗生素,聯(lián)合用藥治療療程規(guī)范化恰當?shù)亩€療法和補救療法診斷的準確？如何避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生

嚴格掌握Hp根除治療的適應癥68Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶(IRUT)(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴格可造成醫(yī)源感染)Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢69Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗糞便Hp抗原檢測、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測(病人依從性較好)Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡70常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*1現(xiàn)癥感染的診斷方法

細菌培養(yǎng)70～92100病理切片染色(W-S銀染或改良Giemsa染色)93～9995～99尿素呼氣試驗

90～98.989～99快速尿素酶試驗75～9870～98糞便抗原檢測89~9687～942曾經(jīng)感染的診斷方法

血清Hp抗體88～9986～99常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測項目敏感性(%)*特71非侵入性方法檢測Hp的臨床指征13C尿素呼氣試驗（UBT）的診斷準確性高，是診斷、實用且易展開的首選檢查方法。糞便Hp抗原檢測的準確性和呼氣試驗相近，但檢測前標本必須貯存于-20℃。置于室溫2-3天后，糞便抗原檢測的敏感性降低至69%。血清學Hp抗體檢測不能判斷是現(xiàn)癥還是過去感染，會有假陽性率，精確度較低。如果血清學檢測結(jié)果陽性而組織學和UBT陰性可能提示存在未被識別的Hp感染，需進一步檢測明確是該血清試驗假陽性還是存在活動性感染MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.陳旻湖，陳潔。幽門螺桿菌感染的診治。見：林三仁，主編。消化內(nèi)科學高級教程。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社2009，180-186。MaastrichtIII共識報告指出，在初級醫(yī)療中，推薦對年齡＜45歲（年齡界限可根據(jù)當?shù)厍闆r改變）、有持續(xù)消化不良癥狀的成人患者應用非侵入性試驗檢測Hp，實施“檢測和治療”策略。非侵入性方法檢測Hp的臨床指征13C尿素呼氣試驗（UBT）的72HP檢測的假陰性問題近期使用抗生素、PPI、鉍劑等藥物會對Hp可有暫時抑制作用，會使除血清抗體檢測以為的檢查出現(xiàn)假陰性。因此使用上述藥物者應在停藥至少2周后進行檢查，而進行Hp根除治療者應在治療結(jié)束至少4周后進行復查。陳旻湖，陳潔。幽門螺桿菌感染的診治。見：林三仁，主編。消化內(nèi)科學高級教程。第一版。北京：人民軍醫(yī)出版社2009，180-186。中華醫(yī)學會消化病學分幽門螺桿菌學組／幽門螺桿菌科研協(xié)作組。第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告。胃腸病學。2008；13（1）：42-46。HP檢測的假陰性問題近期使用抗生素、PPI、鉍劑等藥物會對H73HP檢測的假陰性問題消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎可能使許多檢測方法呈現(xiàn)假陰性，此時推薦血清學試驗或多種檢查方法確認現(xiàn)癥感染。HP檢測的假陰性問題消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、萎縮性74HP檢測的假陰性問題胃黏膜有活動性炎癥高度提示存在Hp感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAIDs因素后，Hp感染的可能性>95%。因此在上述情況下，如Hp檢測陰性，則要高度懷疑假陰性的可能。不同時間或多種方法檢測可取得更可靠結(jié)果。HP檢測的假陰性問題胃黏膜有活動性炎癥高度提示存在Hp感染；75血清學試驗的特殊應用血清學檢測在如下情況（可能出現(xiàn)假陰性）可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤近來或目前正在使用PPI或抗生素血清學檢測仍是流行病學調(diào)查的首選。亞太胃癌預防指南共識（2008)推薦血清學Hp抗體檢測用于Hp感染的人群篩查（循證等級Ib，推薦力度B）幾乎不可能產(chǎn)生假陰性結(jié)果，適用于Hp人群感染情況的流行病學調(diào)查廣泛應用，簡捷，價廉中華醫(yī)學會消化病學分幽門螺桿菌學組／幽門螺桿菌科研協(xié)作組。第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告。胃腸病學。2008；13（1）：42-46。MalfertheinerP,MegraudF,MorainCO,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection:theMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772–781.FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.血清學試驗的特殊應用血清學檢測在如下情況（可能出現(xiàn)假陰性）可76基于高危人群的Hp篩查-根除策略亞太胃癌預防指南共識（2008)指出，目前急需一種切實可行的降低胃癌發(fā)病率的國家政策。國際胃腸病學組織臨床指南(2007)指出：由于Hp是癌變的一個重要因素，因此，在胃癌高發(fā)國家，Hp感染篩查尤為重要，而對于無癥狀患者檢測Hp感染的重要性日益突出。亞太胃癌預防指南共識（2008)推薦：在胃癌高發(fā)人群中,采用Hp人群篩查和治療作為降低胃癌風險的策略（循證等級I，推薦力度A）世界胃腸病學組織（WGO-OMGE）臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染。胃腸病學2007；12（1）：40-52。FockKM,TalleyNJ,MoayyediP,etal.AsiaPacificconsensusguidelineongastriccancerprevention.JGastroenterolHepatol2008;23:351-365.基于高危人群的Hp篩查-根除策略亞太胃癌預防指南共識（20077

研究性工作HP陽性的診斷(1)細菌培養(yǎng)陽性者(典型菌落經(jīng)尿素酶或形態(tài)學鑒定)一項陽性就可診斷(2)Hp形態(tài)學（涂片、組織學染色或免疫學染色）、尿素酶依賴試驗、免疫學檢測、基因檢測任二項陽性者（3）13C/14C呼氣試驗（UBT）一項陽性就可診斷（注.所有臨床檢查應排除4周內(nèi)服用抗Hp藥物者）研究性工78(1)細菌培養(yǎng)陽性者(典型菌落經(jīng)尿素酶或形態(tài)學鑒定)；(2)Hp形態(tài)學、尿素酶依賴性試驗、免疫學檢測、基因檢測兩項陽性者;(3)快速尿素酶陽性;(4)13C/14C尿素呼吸陽性HP感染臨床診斷標準HP感染臨床診斷標準79HP感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進行：13C或14C尿素呼氣試驗陰性者單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗陰性者HP感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至80HP診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查血清學檢測仍是流行病學調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學調(diào)查,血清學在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗HP診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查81尿素呼氣試驗應用

13/14C-尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌敏感性及特異性高而無需胃鏡檢查，可作為根除治療后復查的首選方法。尿素呼氣試驗應用

13/14C-尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿8213C、14C呼吸試驗(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素酶,因此若給感染Hp的患者口服同位素標記的碳的尿素溶液,則尿素被分解后產(chǎn)生的同位素標記二氧化碳從肺呼出.可收集呼氣樣本,用液體閃爍計數(shù)器或用氣體同位素質(zhì)譜議檢測同位素標記CO2的量.(2)分類:根據(jù)標記物的不同,分為13C和14C呼吸試驗(13C、14C–UBT).13C、14C呼吸試驗(1)原理:Hp在體內(nèi)產(chǎn)生大量的尿素8313CUreaBreathTest

(UBT)13CUreaBreathTest84實驗方案14C-UBT空腹4小時以上同位素比值質(zhì)譜儀液體閃爍計數(shù)器25minutesdrug13C-UBTbase-linebreathdrugtestbreath30minutes空腹4小時以上testbreath30minutes25minutes實驗方案14C-UBT空腹4小時以上同位素比值質(zhì)譜儀液體閃爍85C13呼氣試驗的優(yōu)點C13呼氣試驗是最快速最便宜的確認Hp感染的非創(chuàng)傷性試驗,敏感性90%，特異性100%。同位素C13無放射性，安全準確實用，無交叉感染，環(huán)境無污染。C13呼氣試驗的優(yōu)點C13呼氣試驗是最快速最便宜的確認Hp感86GomollónF.DigLiverDis.2003Sep;35(9):612-8呼氣試驗的準確性GomollónF.DigLiverDis.20087呼氣試驗適應癥1、消化不良初診者（病史不長，年齡小于45歲并無胃癌報警癥狀）、復診者；2、胃十二腸潰瘍、慢性活動潰瘍、胃竇炎、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織惡性淋巴瘤等需根除Hp的患者；3、預防胃癌或有胃癌家族史者；4、拒絕胃鏡檢查者（除非疑診胃癌時才進行胃鏡活檢）；5、長期使用NSAID類藥物者等等。6、Hp根除效果的跟蹤呼氣試驗適應癥8