抗高血壓藥antihypertensivedrugs課件

抗高血壓藥antihypertensivedrugs抗高血壓藥antihypertensivedrugs1分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080高血壓前期120～13980～891期高血壓（輕）140～15990～992期高血壓（中）160～179100～1093級高血壓（重）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平的定義和分類2003年美國高血壓預防、評價和治療聯(lián)合委員會第七次報告分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓2中國心血管病報告2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素2006年中國高血壓人數(shù)2億；每年新增高血壓患者1000萬全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關

全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題3中國心血管病報告2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危流行病學現(xiàn)狀百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局

2004年10月12日4流行病學現(xiàn)狀百04812162019591814106219流行病學現(xiàn)狀我國2、3級高血壓患者近75%單純收縮期高血壓17.2844.1528.2710.31010203040501級高血壓2級高血壓3級高血壓百分比

(%)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-2945流行病學現(xiàn)狀我國2、3級高血壓患者近75%單純收縮期高血壓1流行病學現(xiàn)狀

（高血壓“三率”水平）中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局

2004年10月12日26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比

(%)!6流行病學現(xiàn)狀

（高血壓“三率”水平）中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)2009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-82022/12/1872009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低血擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、米諾地爾(minoxidil)吡那地爾（inacidil）減少bradykinin的降解鈣拮抗藥與鈣通道的結合方式頡沙坦Valsartan維拉帕米(verapamil)53歲香港金王林世榮曾用760斤黃金修廁所，2008年9月26日猝死。血管神經(jīng)性水腫二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥腎素抑制藥

Rennininhibitor小，尤其適用于冠心病合并高血壓者。反跳機制：突觸前膜α2-R下調(diào)，NE過多釋放，二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥降壓迅速、強大、短暫Contraindications：心衰、支氣管哮喘阻斷AngII介導的腎小管對鈉和水再吸收及醛固酮釋放Mechanismsofaction:大劑量時可以促進尿酸排泄選擇性高，不影響激肽系統(tǒng)，引起咳嗽等不良反應少。我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布（圖示）；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村。

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍。2000萬人6000萬人1.2億人擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適我國2億高血壓患者應8患病率高、致殘率高、致死率高Hypertension心絞痛心肌梗死猝死心力衰竭短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血腎血管病變腎臟衰竭脈管炎動脈瘤患病率高、致殘率高、致死率高Hypertension心絞痛短953歲香港金王林世榮曾用760斤黃金修廁所，2008年9月26日猝死。53歲香港金王林世榮曾用760斤黃金修廁所，2008年9月10我國城市居民主要疾病死亡率變化

1/10萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人11高血壓分類根據(jù)病因分類:原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）繼發(fā)性高血壓：即癥狀性高血壓，占10%（繼發(fā)于嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、腎實質(zhì)性病變、妊娠等）高血壓分類根據(jù)病因分類:12高血壓發(fā)病的危險因素（一）超重和肥胖（bodymassindex,BMI,kg/m2）（二）飲酒（三）高鹽飲食及其他膳食因素（四）評定高血壓患者發(fā)生心血管病的因素還包括：

1.年齡2.性別3.吸煙4.血脂異常（TC水平3.96～4.68mmol/L）5.糖尿病高血壓發(fā)病的危險因素（一）超重和肥胖（bodymassi13血壓形成與調(diào)節(jié)1.血壓形成①循環(huán)血量②心輸出量（每搏輸出量，心率）③外周血管阻力2.血壓調(diào)節(jié)①交感神經(jīng)系統(tǒng)②腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

血壓形成與調(diào)節(jié)1.血壓形成14cardiacoutput,COperipheralvascularresistance,PVRBP=COPVRcardiacoutput,COperipheral15神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)影響血壓的因素交感中樞神經(jīng)節(jié)血管心臟腎臟RAS血容量神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)影響血壓的因素交感中樞神經(jīng)節(jié)血管心臟16血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)血管平滑肌細胞內(nèi)的離子濃度影響血壓的其他因素血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑影響血壓的其他因素17減少水鈉潴留，使細胞外液容量減少抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性抑制RAS活性擴張血管抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)減少水鈉潴留，使細胞外液容量減少抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)18硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t1/2約3～4小時第二節(jié)高血壓藥物應用原則抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性peripheralvascularresistance,PVR降低腎血管阻力，增加腎血流量保護心肌缺血再灌注損傷神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺咪芬Mechanismsofaction2004年10月12日第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼群地平、 尼索地平、氨氯地平等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）選擇性高，不影響激肽系統(tǒng)，引起咳嗽等不良反應少。Pharmacologicalaction激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、①循環(huán)血量2004年10月12日擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適一線藥：中效利尿藥ACE抑制藥：卡托普利第二節(jié)高血壓藥物應用原則高血壓病的藥物治療

抗高血壓藥物的分類常用藥物其他經(jīng)典藥物新型藥物

第一節(jié)高血壓的治療硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t119抗高血壓藥物分類利尿藥交感神經(jīng)阻滯藥中樞性降壓藥：可樂定神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺咪芬去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:

利血平，胍乙啶腎上腺素受體阻滯藥：普萘洛爾鈣拮抗藥擴血管藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACE抑制藥：卡托普利AT1受體阻滯藥：氯沙坦腎素抑制藥：依那克林腎醛固酮受體阻滯藥：依普利酮抗高血壓藥物分類利尿藥中樞性降壓藥：可樂定神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺20利尿藥鈣拮抗藥β受體阻斷藥第一線抗高血壓藥物

常用抗高血壓藥ACE抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥抗高血壓藥物分類利尿藥第一線抗高血壓藥物常用抗ACE抑制藥血管緊張素Ⅱ受21一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥目前可供臨床使用的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥有三類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥腎素抑制藥：瑞米吉侖remikiren一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥22血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素IangiotensinI激肽釋放酶ACE（激肽酶II）緩激肽失活肽血管緊張素IIAngiotensinII腎素糜蛋白酶chymase激肽原AT1RAT2R??效應

腎素—血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS）血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素I激肽釋23

血管緊張素受體AT1：主要分布在血管、心臟、腎臟、腦、肺和腎上腺AT2：人體的胚胎組織，成年人的腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮卵巢

24血管緊張素II的作用縮血管作用促進醛固酮的分泌抑制腎素的釋放促進精氨酸加壓素和ACTH的釋放加強心肌收縮力促進緩激肽的分解血管緊張素II的作用25Mechanismsofaction腎素－血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS)ACEI激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)（kallikrein-kininsystem,KKS)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors,

ACEI）Mechanismsofaction腎素－血管緊張素系統(tǒng)26Zn2+H+ACEcaptopril抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性抑制ACE,減少AngII的生成Zn2+H+ACEcaptopril抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性27激肽原緩激肽失活肽PLAPLCNO擴張血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI

減少bradykinin的降解降低血壓心臟負荷減輕激肽原緩激肽失活肽PLAPLCNO擴張血管、抑制血小板聚集P28血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)Clinicalindications血管緊張素原angiotensinogen+利尿藥及β受體阻斷藥中度高血壓顯效慢，作用溫和、持久，停藥后仍持效3～4周。降低中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性苯烷胺類(phenylalkylamines,PAAs)擴張小A→外周阻力↓擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心臟血流量（親脂性較高的尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪類改善腦循環(huán)，對痙攣血管的擴張作用尤其明顯）酮色林（ketanserin）首劑現(xiàn)象：部分病人首次給藥后0.Characteristicsofactions：降壓作用緩慢平穩(wěn)硝普鈉(sodiumnitroprusside)⑤PGI2合成↑擴張血管胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-8二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素莫索尼定（moxomidine）2009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低③外周血管阻力硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t1/2約3～4小時激動延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的咪唑啉受體，減少bradykinin的降解對缺血心肌有保護作用，有抗動脈粥樣硬化作用，有利于高血壓患者的預后。angiotensinI地爾硫卓(diltiazem)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）對血管平滑肌的選擇性更強高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素伊白（厄貝）沙坦irbesartanCharacteristicsofactions：降壓作用緩慢平穩(wěn)促內(nèi)源性阿片肽的釋放(+利尿藥+β受體阻斷藥)②不引起體位性低血壓高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位Mechanismsofaction:第二節(jié)高血壓藥物應用原則斷H1受體、輕度利尿、抑制血管平滑肌再增激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體長期應用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致左心室肌和血管肥厚，改進心臟功能，增加血管順應性。⑤PGI2合成↑擴張血管抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性減弱AngⅡ?qū)ν挥|前膜AT受體的作用減少去甲腎上腺素釋放ACEI降低血壓心臟負荷減輕血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)激動延29清除氧自由基(O2-)增加NO保護心肌缺血再灌注損傷減慢NO降解血管擴張減少氧自由基(O2-)產(chǎn)生清除自由基和抗氧化作用ACEI降低血壓心臟負荷減輕減少血管緊張素II生成清除氧自由基(O2-)增加NO保護心肌缺血再灌注損傷減慢NO30TheCharacteristicsofACEI不加快心率，不減少心排血量不引起糖、脂代謝改變、電解質(zhì)紊亂無體位性低血壓、無鈉水潴留、無耐受性降低腎血管阻力，增加腎血流量逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構可引起干咳、高血鉀、低血鋅TheCharacteristicsofACEI31Clinicalindications

適用于各型高血壓對腎性、原發(fā)性高血壓均有效對高血壓合并心衰、左室功能不全、心肌梗死后、腦或外周血管疾病療效好對高血壓合并糖尿病腎病、腎功能衰竭的患者療效好對老年性高血壓療效好Clinicalindications適用于各型高血壓32Adverseeffects干咳血鉀增高血管神經(jīng)性水腫Contraindications禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄患者孕婦、高鉀血癥者禁用

Adverseeffects33

ACEI分類及常用藥結構常用藥是否前體含巰基（-SH）

卡托普利captopril否阿拉普利alacepril是含羧基（-COOH）依拉普利enalapril是賴諾普利lisinopril否培哚普利perindopril是含磷酸基（-POOR）福辛普利fosinopril是ACEI分類及常用藥結構常用藥是否前體含巰基（-SH）卡34血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素IangiotensinI激肽釋放酶ACE（激肽酶II）緩激肽失活肽血管緊張素IIAngiotensinII腎素糜蛋白酶chymase激肽原AT1AT2??效應血管緊張素II受體拮抗藥（AngiotensinIIReceptorAntagonist,ARAT）血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素I激肽釋35阻斷血管緊張素II受體松弛血管平滑?。皇鼓I臟的水鹽排泄增加舒張血管；血漿容量減少血壓降低Mechanisms

ofaction阻斷血管緊張素II受體Mechanismsofactio36

治療高血壓

治療心力衰竭

逆轉(zhuǎn)左心室肥厚

腎臟保護作用

腦保護作用

血管保護作用

腫瘤預防作用Clinicalindications 治療高血壓Clinicalindications37Contraindications妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥Contraindications38既可阻斷由ACE生成的AngⅡ，也可阻斷由糜蛋白酶生成的AngⅡ所產(chǎn)生的作用；對AngⅡ作用拮抗更完全選擇性高，不影響激肽系統(tǒng)，引起咳嗽等不良反應少。CharacteristicsofARAT既可阻斷由ACE生成的AngⅡ，也可阻斷由糜蛋白酶生成的A39氯沙坦losartan維沙坦（纈沙坦）valsartan伊白（厄貝）沙坦irbesartan坎地沙坦candesartan

常用藥物常用藥物40選擇性AT1受體阻斷原型藥及代謝產(chǎn)物均有活性，降低外周阻力阻斷AngII介導的腎小管對鈉和水再吸收及醛固酮釋放拮抗AngII的促進細胞生長的作用降低中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性大劑量時可以促進尿酸排泄氯沙坦Losartan頡沙坦Valsartan非肽類血管緊張素受體拮抗劑選擇性AT1受體阻斷氯沙坦Losartan頡沙坦Vals41血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ激動AT1受體轉(zhuǎn)化酶血管收縮外周阻力增加血壓升高

醛固酮保鈉保水排鉀激肽原緩激肽血管平滑肌松弛外周阻力下降血壓下降降解產(chǎn)物激肽酶Ⅱ抑制阻斷血管緊張素ⅡACEIAT1RB卡托普利(巰甲丙脯酸)

依那普利等

不良反應:

血管神經(jīng)性水腫頑固性咳嗽氯沙坦纈沙坦坎地沙坦等平滑肌細胞增殖肥大心血管重構血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)血管緊42血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素IangiotensinI激肽釋放酶ACE（激肽酶II）緩激肽失活肽血管緊張素IIAngiotensinII腎素糜蛋白酶chymase激肽原腎素抑制藥

Rennin

inhibitorAT1AT2？？效應血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素I激肽釋43酮色林（ketanserin）擴張小A→外周阻力↓抑制血小板聚集、增加紅細胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流；每年新增高血壓患者1000萬抗動脈粥樣硬化作用更強②腎近球小體β1受體阻斷：抑制腎素分泌不加快心率，不減少心排血量一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Adverseeffects:反射性心動過速和心輸出量增加AT1：主要分布在血管、心臟、腎臟、腦、肺和腎上腺血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑Mechanismsofactions:腎上腺素受體阻滯藥：普萘洛爾酮色林（ketanserin）⑤PGI2合成↑擴張血管90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村。Characteristics可樂定（clonidine）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)福辛普利fosinopril第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓選擇性鈣通道阻滯藥1.苯烷胺類(phenylalkylamines,PAAs)維拉帕米(verapamil)2.二氫吡啶類(dihydropyridines,DHPs)硝苯地平(nifedipine)、尼卡地平(nicardipine)

尼群地平(nitrendipine)、氨氯地平(amlodipine)3.地爾硫卓類(benzothiazepines,BTZs)地爾硫卓(diltiazem)非選擇性鈣通道阻滯藥鈣通道阻斷藥CCB酮色林（ketanserin）選擇性鈣通道阻滯藥鈣通道阻斷藥44長效：氨氯地平中效：尼群地平短效：硝苯地平根據(jù)作用時間長短分類長效：氨氯地平中效：尼群地平短效：硝苯地平根據(jù)作用時間長短分45二氫吡啶類(Nif)結合位點位于IIIS6與IVS6肽鏈片段的細胞外側(cè)和P區(qū)相連處。與位點結合后，增加了通道對Ca2+的親和力，使Ca2+與位點結合更牢固，減少Ca2+內(nèi)流。鈣拮抗藥與鈣通道的結合方式二氫吡啶類(Nif)結合位點位于IIIS6與IVS6肽鏈片段46Pharmacologicalaction阻滯Ca2+通道→[Ca2+]i↓→小A松弛→外周阻力↓→BP↓（對多數(shù)V無明顯影響）外周阻力↓→反射性交感神經(jīng)活性↑→心率↑，腎血管阻力↓，腎小球濾過率↑（伴有糖尿病患者及實質(zhì)性腎病者有利）擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心臟血流量（親脂性較高的尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪類改善腦循環(huán)，對痙攣血管的擴張作用尤其明顯）抑制血小板聚集、增加紅細胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流；長期應用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致左心室肌和血管肥厚，改進心臟功能，增加血管順應性。對缺血心肌有保護作用，有抗動脈粥樣硬化作用，有利于高血壓患者的預后。

Pharmacologicalaction47第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t1/2

約3～4小時適用于治療輕、中度高血壓，與利尿藥、β受體阻斷藥合用能增強降壓效果不良反應主要由擴張血管引起，常見有眩暈、頭痛、反射性心率加快、面部潮紅、踝部水腫、皮疹等第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓48對血管平滑肌的選擇性更強突出作用于某些部位的血管，對冠狀動脈的選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性地舒張腦血管長效制劑，顯效緩慢，可避免快速降壓所引起的交感神經(jīng)活性增強的不良反應抗動脈粥樣硬化作用更強第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼群地平、

尼索地平、氨氯地平等對血管平滑肌的選擇性更強第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼49

尼群地平（nitrendipine）對血管平滑肌選擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適于各型高血壓。尼索地平（nisoldipine）選擇性舒張冠狀血管硝苯地平4～10倍，增加冠脈側(cè)枝循環(huán)和冠脈流量，對心率及心肌收縮力的影響極小，尤其適用于冠心病合并高血壓者。

氨氯地平（amlodipine）長效，血管選擇性高，對心率、房室傳導及心肌收縮力均無明顯影響，t1/2≈30～50h，口服一次維持24h。尼群地平（nitrendipine）對血管平滑肌選50利尿藥（Diuretics）：氫氯噻嗪Mechanismsofactions 1.早期：排鈉利尿，減少細胞外液和血容量 2.長期應用: ①排鈉，降低動脈壁細胞內(nèi)Na+的含量，增加Na+-Ca2+交換，減少胞內(nèi)Ca2+量

②降低血管平滑肌對血管收縮劑NE的反應性

③誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)利尿藥（Diuretics）：氫氯噻嗪Mechanisms51Clinicalindications一線藥：中效利尿藥高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥劑量盡量小(建議﹤25mg),否則增加不良反應Adverseeffects（1）電解質(zhì)紊亂Na+，K+，

Ca2+（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂TC，G

，LDL（4）腎素活性Clinicalindications52腎上腺素受體阻斷藥

Adrenorecepter

blockers（一）β受體阻斷藥長期用藥特點: ①心率減慢,心排量減少 ②不引起體位性低血壓 ③無鈉水潴留 ④不易產(chǎn)生耐受性 ⑤血漿腎素活性降低 ⑥甘油三酯高密度脂蛋白腎上腺素受體阻斷藥

Adrenorecepterblock53Mechanismsofaction:

①心臟β1受體阻斷：減少心輸出量

②腎近球小體β1受體阻斷：抑制腎素分泌

③突觸前膜β1受體阻斷：抑制正反饋，使NA釋放減少

④抑制中樞交感活性：中樞性降壓

⑤PGI2合成↑擴張血管Characteristicsofactions：降壓作用緩慢平穩(wěn)Clinicalindications：

輕度、中度高血壓。伴排血量偏高、高腎素者、

心絞痛、

心動過速Contraindications：心衰、支氣管哮喘普萘洛爾(Propanolol)Mechanismsofaction:普萘洛爾(Pr54（二）α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)Mechanismsofaction

選擇性阻斷α1受體，擴張小A、V，不加快心率，

對腎血流無影響Characteristics：長期使用血漿腎素活性恢復正常

降低血脂Adverse

effects:首劑現(xiàn)象：部分病人首次給藥后0.5~1h，出現(xiàn)體位性

低血壓、暈厥、心悸等 (首劑減半，用0.5mg臥位或睡前)（二）α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)55其他經(jīng)典抗高血壓藥物

一、中樞性降壓藥α2R→NA↓βR→ISO↑交感抑制性神經(jīng)元交感咪唑啉I1RCNS交感興奮性神經(jīng)元其他經(jīng)典抗高血壓藥物一、中樞性降56Mechanismsofactions:激動延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的咪唑啉受體，激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體降低腎素和醛固酮水平促內(nèi)源性阿片肽的釋放抑制胃腸分泌及運動中樞抑制(激動中樞α2受體鎮(zhèn)靜)可樂定（clonidine）Mechanismsofactions:可樂定（clon57Clinicalindications中度高血壓，常用于其他藥無效時，尤其伴潰瘍者重度高血壓，與利尿藥合用有協(xié)同作用戒毒，可消除戒斷癥狀開角型青光眼Adverseeffects:嗜睡、便秘等停藥反應（反跳）：心悸、出汗、BP突然升高等交感神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象反跳機制：突觸前膜α2-R下調(diào)，NE過多釋放， (酚妥拉明取消)抗高血壓藥antihypertensivedrugs課件58甲基多巴（methyldopa）腎功能不良的中度高血壓莫索尼定（moxomidine） 第二代中樞性降壓藥 選擇性激動Ⅰ1咪唑啉受體 可逆轉(zhuǎn)左室肥厚甲基多巴（methyldopa）59二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥

Mechanisms

ofaction與神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵結合，使囊泡功能喪失，最終導致囊泡內(nèi)遞質(zhì)耗竭，使交感神經(jīng)傳導受阻利血平（reserpine）

Characteristics顯效慢，作用溫和、持久，停藥后仍持效3～4周。降壓時伴有心率減慢，心輸出量減少，腎素分泌減少，水鈉潴留。有中樞抑制作用Clinicalindications基本不單用，為復方成分之一二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥

利血平（reserpine60三、擴血管藥肼屈嗪擴張小A→外周阻力↓→血壓↓反射交感擴張小A→外周阻力↓擴張小V→回心血量↓→心排出量↓反射交感缺點：激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧增強腎素和醛固酮分泌久用易產(chǎn)生耐受性

+利尿藥及β受體阻斷藥硝普鈉三、擴血管藥肼屈嗪擴張小A→外周阻力↓→血壓↓反射交61肼屈嗪(hydralazine)Clinicalindications: +利尿藥及β受體阻斷藥中度高血壓Attentions:誘發(fā)心絞痛引起藥物性SLE(全身性紅斑性狼瘡綜合征)肼屈嗪(hydralazine)Clinicalindic62硝普鈉(sodiumnitroprusside)硝基擴血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2OMechanismsofaction

與血管內(nèi)皮細胞接觸，釋放NO，舒張平滑肌Characteristics

降壓迅速、強大、短暫Clinicalindications

高血壓危象、急性心衰、急性心梗、麻醉時控制血壓

硝普鈉(sodiumnitroprusside)硝基擴血管63一、鉀通道開放藥(potassiumchannelopeners)Mechanismsofaction

促血管平滑肌ATP敏感性K+通道開放，膜超極化，電壓依賴性Ca2+通道阻滯，胞內(nèi)Ca2+

，血管舒張Defects

反射性心動過速和心輸出量增加(+利尿藥+β受體阻斷藥)

新型抗高血壓藥米諾地爾(minoxidil)吡那地爾（inacidil）一、鉀通道開放藥(potassiumchannelo64抗高血壓藥antihypertensivedrugs課件65突出作用于某些部位的血管，對冠狀動脈的選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性地舒張腦血管Mechanismsofaction莫索尼定（moxomidine）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)降壓迅速、強大、短暫（kallikrein-kininsystem,KKS)頡沙坦Valsartan降低血脂第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼群地平、 尼索地平、氨氯地平等腎醛固酮受體阻滯藥：依普利酮減弱AngⅡ?qū)ν挥|前膜AT受體的作用中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局③外周血管阻力降低腎血管阻力，增加腎血流量降低血脂peripheralvascularresistance,PVR原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）Mechanismsofactions:高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素Contraindications：心衰、支氣管哮喘Clinicalindications二、前列環(huán)素合成促進藥

沙克太寧（cicletanine，西氯他寧）增加前列環(huán)素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻斷H1受體、輕度利尿、抑制血管平滑肌再增殖，作用溫和，副作用較少。三、5-HT受體阻斷藥

酮色林（ketanserin）阻斷5-HT2A受體，輕度阻斷受體，抑制交感放電，有中樞機制參與。治療老年高血壓優(yōu)于青年。四、內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦（bosentan）突出作用于某些部位的血管，對冠狀動脈的選擇性更高，尼莫地平、66各類抗高血壓藥作用部位示意圖利尿藥腦腎可樂定(中樞降壓)美加明(神經(jīng)節(jié)阻斷)利血平(神經(jīng)末梢阻滯)胍乙啶哌唑嗪氯（纈）沙坦普萘洛爾肼屈嗪(血管擴張)硝苯地平(鈣拮抗)卡托普利（?-R阻斷）（AT1受體阻斷）（轉(zhuǎn)化酶抑制）

（α-R阻斷）心各類抗高血壓藥作用部位示意圖利尿藥腦腎可樂定(中樞降壓)美加67抗高血壓藥物的應用原則1.確切降壓與終生治療2.保護靶器官3.平穩(wěn)降壓4.個體化治療5.聯(lián)合用藥抗高血壓藥物的應用原則1.確切降壓與終生治療68合理應用抗高血壓藥控制血壓推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展減少腦、心、腎等并發(fā)癥降低死亡率,延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、適當?shù)倪\動等，會取得更好的效果。合理應用抗高血壓藥控制血壓推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展減少腦69抗高血壓藥antihypertensivedrugs抗高血壓藥antihypertensivedrugs70分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080高血壓前期120～13980～891期高血壓（輕）140～15990～992期高血壓（中）160～179100～1093級高血壓（重）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平的定義和分類2003年美國高血壓預防、評價和治療聯(lián)合委員會第七次報告分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓71中國心血管病報告2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素2006年中國高血壓人數(shù)2億；每年新增高血壓患者1000萬全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關

全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題72中國心血管病報告2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危流行病學現(xiàn)狀百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局

2004年10月12日73流行病學現(xiàn)狀百04812162019591814106219流行病學現(xiàn)狀我國2、3級高血壓患者近75%單純收縮期高血壓17.2844.1528.2710.31010203040501級高血壓2級高血壓3級高血壓百分比

(%)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-29474流行病學現(xiàn)狀我國2、3級高血壓患者近75%單純收縮期高血壓1流行病學現(xiàn)狀

（高血壓“三率”水平）中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局

2004年10月12日26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比

(%)!75流行病學現(xiàn)狀

（高血壓“三率”水平）中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)2009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-82022/12/18762009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低血擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、米諾地爾(minoxidil)吡那地爾（inacidil）減少bradykinin的降解鈣拮抗藥與鈣通道的結合方式頡沙坦Valsartan維拉帕米(verapamil)53歲香港金王林世榮曾用760斤黃金修廁所，2008年9月26日猝死。血管神經(jīng)性水腫二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥腎素抑制藥

Rennininhibitor小，尤其適用于冠心病合并高血壓者。反跳機制：突觸前膜α2-R下調(diào)，NE過多釋放，二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥降壓迅速、強大、短暫Contraindications：心衰、支氣管哮喘阻斷AngII介導的腎小管對鈉和水再吸收及醛固酮釋放Mechanismsofaction:大劑量時可以促進尿酸排泄選擇性高，不影響激肽系統(tǒng)，引起咳嗽等不良反應少。我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布（圖示）；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村。

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍。2000萬人6000萬人1.2億人擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適我國2億高血壓患者應77患病率高、致殘率高、致死率高Hypertension心絞痛心肌梗死猝死心力衰竭短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血腎血管病變腎臟衰竭脈管炎動脈瘤患病率高、致殘率高、致死率高Hypertension心絞痛短7853歲香港金王林世榮曾用760斤黃金修廁所，2008年9月26日猝死。53歲香港金王林世榮曾用760斤黃金修廁所，2008年9月79我國城市居民主要疾病死亡率變化

1/10萬人我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人80高血壓分類根據(jù)病因分類:原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）繼發(fā)性高血壓：即癥狀性高血壓，占10%（繼發(fā)于嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、腎實質(zhì)性病變、妊娠等）高血壓分類根據(jù)病因分類:81高血壓發(fā)病的危險因素（一）超重和肥胖（bodymassindex,BMI,kg/m2）（二）飲酒（三）高鹽飲食及其他膳食因素（四）評定高血壓患者發(fā)生心血管病的因素還包括：

1.年齡2.性別3.吸煙4.血脂異常（TC水平3.96～4.68mmol/L）5.糖尿病高血壓發(fā)病的危險因素（一）超重和肥胖（bodymassi82血壓形成與調(diào)節(jié)1.血壓形成①循環(huán)血量②心輸出量（每搏輸出量，心率）③外周血管阻力2.血壓調(diào)節(jié)①交感神經(jīng)系統(tǒng)②腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

血壓形成與調(diào)節(jié)1.血壓形成83cardiacoutput,COperipheralvascularresistance,PVRBP=COPVRcardiacoutput,COperipheral84神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)影響血壓的因素交感中樞神經(jīng)節(jié)血管心臟腎臟RAS血容量神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)影響血壓的因素交感中樞神經(jīng)節(jié)血管心臟85血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)血管平滑肌細胞內(nèi)的離子濃度影響血壓的其他因素血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑影響血壓的其他因素86減少水鈉潴留，使細胞外液容量減少抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性抑制RAS活性擴張血管抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)減少水鈉潴留，使細胞外液容量減少抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)87硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t1/2約3～4小時第二節(jié)高血壓藥物應用原則抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性peripheralvascularresistance,PVR降低腎血管阻力，增加腎血流量保護心肌缺血再灌注損傷神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺咪芬Mechanismsofaction2004年10月12日第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼群地平、 尼索地平、氨氯地平等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）選擇性高，不影響激肽系統(tǒng)，引起咳嗽等不良反應少。Pharmacologicalaction激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國衛(wèi)生部、①循環(huán)血量2004年10月12日擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適一線藥：中效利尿藥ACE抑制藥：卡托普利第二節(jié)高血壓藥物應用原則高血壓病的藥物治療

抗高血壓藥物的分類常用藥物其他經(jīng)典藥物新型藥物

第一節(jié)高血壓的治療硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t188抗高血壓藥物分類利尿藥交感神經(jīng)阻滯藥中樞性降壓藥：可樂定神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺咪芬去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥:

利血平，胍乙啶腎上腺素受體阻滯藥：普萘洛爾鈣拮抗藥擴血管藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACE抑制藥：卡托普利AT1受體阻滯藥：氯沙坦腎素抑制藥：依那克林腎醛固酮受體阻滯藥：依普利酮抗高血壓藥物分類利尿藥中樞性降壓藥：可樂定神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺89利尿藥鈣拮抗藥β受體阻斷藥第一線抗高血壓藥物

常用抗高血壓藥ACE抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥抗高血壓藥物分類利尿藥第一線抗高血壓藥物常用抗ACE抑制藥血管緊張素Ⅱ受90一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥目前可供臨床使用的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥有三類：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥腎素抑制藥：瑞米吉侖remikiren一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥91血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素IangiotensinI激肽釋放酶ACE（激肽酶II）緩激肽失活肽血管緊張素IIAngiotensinII腎素糜蛋白酶chymase激肽原AT1RAT2R??效應

腎素—血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS）血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素I激肽釋92

血管緊張素受體AT1：主要分布在血管、心臟、腎臟、腦、肺和腎上腺AT2：人體的胚胎組織，成年人的腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮卵巢

93血管緊張素II的作用縮血管作用促進醛固酮的分泌抑制腎素的釋放促進精氨酸加壓素和ACTH的釋放加強心肌收縮力促進緩激肽的分解血管緊張素II的作用94Mechanismsofaction腎素－血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem,RAS)ACEI激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)（kallikrein-kininsystem,KKS)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors,

ACEI）Mechanismsofaction腎素－血管緊張素系統(tǒng)95Zn2+H+ACEcaptopril抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性抑制ACE,減少AngII的生成Zn2+H+ACEcaptopril抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性96激肽原緩激肽失活肽PLAPLCNO擴張血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI

減少bradykinin的降解降低血壓心臟負荷減輕激肽原緩激肽失活肽PLAPLCNO擴張血管、抑制血小板聚集P97血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)Clinicalindications血管緊張素原angiotensinogen+利尿藥及β受體阻斷藥中度高血壓顯效慢，作用溫和、持久，停藥后仍持效3～4周。降低中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性苯烷胺類(phenylalkylamines,PAAs)擴張小A→外周阻力↓擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心臟血流量（親脂性較高的尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪類改善腦循環(huán)，對痙攣血管的擴張作用尤其明顯）酮色林（ketanserin）首劑現(xiàn)象：部分病人首次給藥后0.Characteristicsofactions：降壓作用緩慢平穩(wěn)硝普鈉(sodiumnitroprusside)⑤PGI2合成↑擴張血管胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-8二、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素莫索尼定（moxomidine）2009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低③外周血管阻力硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t1/2約3～4小時激動延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的咪唑啉受體，減少bradykinin的降解對缺血心肌有保護作用，有抗動脈粥樣硬化作用，有利于高血壓患者的預后。angiotensinI地爾硫卓(diltiazem)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)原發(fā)性高血壓：也稱高血壓病，占90%（原因尚不明確）對血管平滑肌的選擇性更強高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素伊白（厄貝）沙坦irbesartanCharacteristicsofactions：降壓作用緩慢平穩(wěn)促內(nèi)源性阿片肽的釋放(+利尿藥+β受體阻斷藥)②不引起體位性低血壓高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位Mechanismsofaction:第二節(jié)高血壓藥物應用原則斷H1受體、輕度利尿、抑制血管平滑肌再增激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體長期應用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致左心室肌和血管肥厚，改進心臟功能，增加血管順應性。⑤PGI2合成↑擴張血管抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性減弱AngⅡ?qū)ν挥|前膜AT受體的作用減少去甲腎上腺素釋放ACEI降低血壓心臟負荷減輕血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)激動延98清除氧自由基(O2-)增加NO保護心肌缺血再灌注損傷減慢NO降解血管擴張減少氧自由基(O2-)產(chǎn)生清除自由基和抗氧化作用ACEI降低血壓心臟負荷減輕減少血管緊張素II生成清除氧自由基(O2-)增加NO保護心肌缺血再灌注損傷減慢NO99TheCharacteristicsofACEI不加快心率，不減少心排血量不引起糖、脂代謝改變、電解質(zhì)紊亂無體位性低血壓、無鈉水潴留、無耐受性降低腎血管阻力，增加腎血流量逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構可引起干咳、高血鉀、低血鋅TheCharacteristicsofACEI100Clinicalindications

適用于各型高血壓對腎性、原發(fā)性高血壓均有效對高血壓合并心衰、左室功能不全、心肌梗死后、腦或外周血管疾病療效好對高血壓合并糖尿病腎病、腎功能衰竭的患者療效好對老年性高血壓療效好Clinicalindications適用于各型高血壓101Adverseeffects干咳血鉀增高血管神經(jīng)性水腫Contraindications禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄患者孕婦、高鉀血癥者禁用

Adverseeffects102

ACEI分類及常用藥結構常用藥是否前體含巰基（-SH）

卡托普利captopril否阿拉普利alacepril是含羧基（-COOH）依拉普利enalapril是賴諾普利lisinopril否培哚普利perindopril是含磷酸基（-POOR）福辛普利fosinopril是ACEI分類及常用藥結構常用藥是否前體含巰基（-SH）卡103血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素IangiotensinI激肽釋放酶ACE（激肽酶II）緩激肽失活肽血管緊張素IIAngiotensinII腎素糜蛋白酶chymase激肽原AT1AT2??效應血管緊張素II受體拮抗藥（AngiotensinIIReceptorAntagonist,ARAT）血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素I激肽釋104阻斷血管緊張素II受體松弛血管平滑肌；使腎臟的水鹽排泄增加舒張血管；血漿容量減少血壓降低Mechanisms

ofaction阻斷血管緊張素II受體Mechanismsofactio105

治療高血壓

治療心力衰竭

逆轉(zhuǎn)左心室肥厚

腎臟保護作用

腦保護作用

血管保護作用

腫瘤預防作用Clinicalindications 治療高血壓Clinicalindications106Contraindications妊娠雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥Contraindications107既可阻斷由ACE生成的AngⅡ，也可阻斷由糜蛋白酶生成的AngⅡ所產(chǎn)生的作用；對AngⅡ作用拮抗更完全選擇性高，不影響激肽系統(tǒng)，引起咳嗽等不良反應少。CharacteristicsofARAT既可阻斷由ACE生成的AngⅡ，也可阻斷由糜蛋白酶生成的A108氯沙坦losartan維沙坦（纈沙坦）valsartan伊白（厄貝）沙坦irbesartan坎地沙坦candesartan

常用藥物常用藥物109選擇性AT1受體阻斷原型藥及代謝產(chǎn)物均有活性，降低外周阻力阻斷AngII介導的腎小管對鈉和水再吸收及醛固酮釋放拮抗AngII的促進細胞生長的作用降低中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性大劑量時可以促進尿酸排泄氯沙坦Losartan頡沙坦Valsartan非肽類血管緊張素受體拮抗劑選擇性AT1受體阻斷氯沙坦Losartan頡沙坦Vals110血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ激動AT1受體轉(zhuǎn)化酶血管收縮外周阻力增加血壓升高

醛固酮保鈉保水排鉀激肽原緩激肽血管平滑肌松弛外周阻力下降血壓下降降解產(chǎn)物激肽酶Ⅱ抑制阻斷血管緊張素ⅡACEIAT1RB卡托普利(巰甲丙脯酸)

依那普利等

不良反應:

血管神經(jīng)性水腫頑固性咳嗽氯沙坦纈沙坦坎地沙坦等平滑肌細胞增殖肥大心血管重構血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)血管緊111血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素IangiotensinI激肽釋放酶ACE（激肽酶II）緩激肽失活肽血管緊張素IIAngiotensinII腎素糜蛋白酶chymase激肽原腎素抑制藥

Rennin

inhibitorAT1AT2？？效應血管緊張素原angiotensinogen血管緊張素I激肽釋112酮色林（ketanserin）擴張小A→外周阻力↓抑制血小板聚集、增加紅細胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流；每年新增高血壓患者1000萬抗動脈粥樣硬化作用更強②腎近球小體β1受體阻斷：抑制腎素分泌不加快心率，不減少心排血量一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Adverseeffects:反射性心動過速和心輸出量增加AT1：主要分布在血管、心臟、腎臟、腦、肺和腎上腺血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑Mechanismsofactions:腎上腺素受體阻滯藥：普萘洛爾酮色林（ketanserin）⑤PGI2合成↑擴張血管90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村。Characteristics可樂定（clonidine）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)福辛普利fosinopril第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓選擇性鈣通道阻滯藥1.苯烷胺類(phenylalkylamines,PAAs)維拉帕米(verapamil)2.二氫吡啶類(dihydropyridines,DHPs)硝苯地平(nifedipine)、尼卡地平(nicardipine)

尼群地平(nitrendipine)、氨氯地平(amlodipine)3.地爾硫卓類(benzothiazepines,BTZs)地爾硫卓(diltiazem)非選擇性鈣通道阻滯藥鈣通道阻斷藥CCB酮色林（ketanserin）選擇性鈣通道阻滯藥鈣通道阻斷藥113長效：氨氯地平中效：尼群地平短效：硝苯地平根據(jù)作用時間長短分類長效：氨氯地平中效：尼群地平短效：硝苯地平根據(jù)作用時間長短分114二氫吡啶類(Nif)結合位點位于IIIS6與IVS6肽鏈片段的細胞外側(cè)和P區(qū)相連處。與位點結合后，增加了通道對Ca2+的親和力，使Ca2+與位點結合更牢固，減少Ca2+內(nèi)流。鈣拮抗藥與鈣通道的結合方式二氫吡啶類(Nif)結合位點位于IIIS6與IVS6肽鏈片段115Pharmacologicalaction阻滯Ca2+通道→[Ca2+]i↓→小A松弛→外周阻力↓→BP↓（對多數(shù)V無明顯影響）外周阻力↓→反射性交感神經(jīng)活性↑→心率↑，腎血管阻力↓，腎小球濾過率↑（伴有糖尿病患者及實質(zhì)性腎病者有利）擴張冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心臟血流量（親脂性較高的尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪類改善腦循環(huán)，對痙攣血管的擴張作用尤其明顯）抑制血小板聚集、增加紅細胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流；長期應用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致左心室肌和血管肥厚，改進心臟功能，增加血管順應性。對缺血心肌有保護作用，有抗動脈粥樣硬化作用，有利于高血壓患者的預后。

Pharmacologicalaction116第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平（nifedipine）生物利用度較高，t1/2

約3～4小時適用于治療輕、中度高血壓，與利尿藥、β受體阻斷藥合用能增強降壓效果不良反應主要由擴張血管引起，常見有眩暈、頭痛、反射性心率加快、面部潮紅、踝部水腫、皮疹等第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓117對血管平滑肌的選擇性更強突出作用于某些部位的血管，對冠狀動脈的選擇性更高，尼莫地平、伊拉地平主要選擇性地舒張腦血管長效制劑，顯效緩慢，可避免快速降壓所引起的交感神經(jīng)活性增強的不良反應抗動脈粥樣硬化作用更強第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼群地平、

尼索地平、氨氯地平等對血管平滑肌的選擇性更強第二代和第三代：多為二氫吡啶類，如尼118

尼群地平（nitrendipine）對血管平滑肌選擇性較高，對心臟作用弱，增加冠脈流量，適于各型高血壓。尼索地平（nisoldipine）選擇性舒張冠狀血管硝苯地平4～10倍，增加冠脈側(cè)枝循環(huán)和冠脈流量，對心率及心肌收縮力的影響極小，尤其適用于冠心病合并高血壓者。

氨氯地平（amlodipine）長效，血管選擇性高，對心率、房室傳導及心肌收縮力均無明顯影響，t1/2≈30～50h，口服一次維持24h。尼群地平（nitrendipine）對血管平滑肌選119利尿藥（Diuretics）：氫氯噻嗪Mechanismsofactions 1.早期：排鈉利尿，減少細胞外液和血容量 2.長期應用: ①排鈉，降低動脈壁細胞內(nèi)Na+的含量，增加Na+-Ca2+交換，減少胞內(nèi)Ca2+量

②降低血管平滑肌對血管收縮劑NE的反應性

③誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)利尿藥（Diuretics）：氫氯噻嗪Mechanisms120Clinicalindications一線藥：中效利尿藥高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥劑量盡量小(建議﹤25mg),否則增加不良反應Adverseeffects（1）電解質(zhì)紊亂Na+，K+，

Ca2+（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂TC，G

，LDL（4）腎素活性Clinicalindications121腎上腺素受體阻斷藥

Adrenorecepter

blockers（一）β受體阻斷藥長期用藥特點: ①心率減慢,心排量減少 ②不引起體位性低血壓 ③無鈉水潴留 ④不易產(chǎn)生耐受性 ⑤血漿腎素活性降低 ⑥甘油三酯高密度脂蛋白腎上腺素受體阻斷藥

Adrenorecepterblock122Mechanismsofaction:

①心臟β1受體阻斷：減少心輸出量

②腎近球小體β1受體阻斷：抑制腎素分泌

③突觸前膜β1受體阻斷：抑制正反饋，使NA釋放減少

④抑制中樞交感活性：中樞性降壓

⑤PGI2合成↑擴張血管Characteristicsofactions：降壓作用緩慢平穩(wěn)Clinicalindications：

輕度、中度高血壓。伴排血量偏高、高腎素者、

心絞痛、

心動過速Contraindications：心衰、支氣管哮喘普萘洛爾(Propanolol)Mechanismsofaction:普萘洛爾(Pr123（二）α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)Mechanismsofaction

選擇性阻斷α1受體，擴張小A、V，不加快心率，

對腎血流無影響Characteristics：長期使用血漿腎素活性恢復正常

降低血脂Adverse

effects:首劑現(xiàn)象：部分病人首次給藥后0.5~1h，出現(xiàn)體位性

低血壓、暈厥、心悸等 (首劑減半，用0.5mg臥位或睡前)（二）α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)124其他經(jīng)典抗高血壓藥物

一、中樞性降壓藥α2R→NA↓βR→ISO↑交感抑制性神經(jīng)元交感咪唑啉I1RCNS交感興奮性神經(jīng)元其他經(jīng)典抗高血壓藥物