雙腔支氣管插管應(yīng)用新進(jìn)展

關(guān)于雙腔支氣管插管應(yīng)用新進(jìn)展第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日單肺通氣（肺隔離）適應(yīng)癥防止感染及溢出液

感染出血單側(cè)支氣管肺灌洗控制肺的氣體分配及PEEP

支氣管胸膜瘺單肺囊腫或肺大皰嚴(yán)重的不對(duì)稱性肺疾病導(dǎo)致的低氧血癥幫助外科暴露

全肺或肺葉切除胸動(dòng)脈瘤修補(bǔ)食道切除胸腔鏡手術(shù)前縱膈暴露第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日單肺通氣（肺隔離）方法單腔管的支氣管內(nèi)置管支氣管阻塞管：Univent支氣管阻塞器雙腔支氣管插管

第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔支氣管插管怎樣正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管怎樣正確定位雙腔支氣管導(dǎo)管怎樣預(yù)防單肺通氣時(shí)缺氧

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日怎樣正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管？第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔管“品牌”選擇兩個(gè)系列：隆突鉤的有無

Carlens導(dǎo)管(1949年)

Robertshaw導(dǎo)管(1962年)第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日Carlens雙腔支氣管插管：左側(cè)雙腔管，最早用于臨床麻醉支氣管支附有套囊，斜向左側(cè)氣管套囊根部有一舌狀小鉤，稱隆突鉤插管時(shí)Carlens鉤騎跨于隆突部，便于定位White雙腔支氣管插管：右側(cè)雙腔管，類似Carlens管，帶有隆突鉤支氣管支附有套囊，斜向右側(cè)套囊上方開有側(cè)出氣孔，正對(duì)右肺上葉肺段支氣管開口材料為橡膠Carlens系列第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

優(yōu)點(diǎn)：有助于雙腔管正確插入，且可減少插管后雙腔管的活動(dòng)潛在問題：增加插入難度

損傷呼吸道

雙腔管位置不當(dāng)

影響支氣管的縫合結(jié)構(gòu)特點(diǎn)—隆突鉤第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日Robertshaw支氣管雙腔插管分為左側(cè)及右側(cè)無隆突鉤，便于插管置入同樣利于全肺切除術(shù)或靠近隆突部位手術(shù)的操作管腔較大，降低了氣流阻力，便于支氣管內(nèi)吸引X線可顯示導(dǎo)管位置常用品牌有Sheridan、Rusch、Portex和Mallinckrodt

透明塑料大多為PVCRobertshaw系列第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩個(gè)管腔連接在一起，氣管腔開口于隆突之上，而支氣管導(dǎo)管延伸至相應(yīng)的主支氣管內(nèi)支氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端口和套囊為藍(lán)色標(biāo)示，便于觀察結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日你有插破套囊的經(jīng)歷嗎？第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日新型的PU套囊支氣管導(dǎo)管超薄PU套囊：增強(qiáng)套囊彈性增強(qiáng)套囊強(qiáng)度減少誤吸發(fā)生第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日PU套囊優(yōu)勢

材質(zhì)更堅(jiān)韌，不易破損

在遭遇牙齒和其他骨性解剖結(jié)構(gòu)的情況下，PU套囊可以將損害降低最低PVC套囊平均耐受1.051KgfPU套囊平均耐受4.656Kgf

第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日PU套囊優(yōu)勢更薄，褶皺產(chǎn)生更少PU套囊壁厚(10微米)PVC套囊壁厚(50-80微米)

更好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎**美國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2007年9月第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩個(gè)套囊，氣管套囊正好位于氣管開口之上，支氣管套囊位于支氣管導(dǎo)管前端的上方右肺獨(dú)特“S”形支氣管套囊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日右側(cè)支氣管套囊的獨(dú)特“S”形設(shè)計(jì)，離開上葉裂隙邊緣，使之具有良好的封閉性，不使套囊充氣后阻礙右上葉通氣，極大增強(qiáng)了在右肺上葉放置的安全性右側(cè)雙腔導(dǎo)管“S”型結(jié)構(gòu)第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔管“左右側(cè)”選擇

理論上：宜選用非手術(shù)側(cè)插管，即在左剖胸選右側(cè)插管，右剖胸選左側(cè)插管習(xí)慣上：左側(cè)開胸在不涉及左支氣管時(shí)多選用左側(cè)管！這是因?yàn)樽髠?cè)導(dǎo)管定位容易且安全范圍大，而右肺上葉支氣管開口具有明顯的解剖學(xué)變異，易發(fā)生右肺上葉通氣套囊阻塞除非有左側(cè)禁忌癥：左主支氣管狹窄、左主支氣管內(nèi)膜腫瘤、左側(cè)氣管支氣管斷裂、左主支氣管分叉角度過大達(dá)90。、左肺移植等

在美國，95%的臨床醫(yī)師使用左側(cè)雙腔插管第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日最佳大?。耗芡ㄟ^聲門并正確到位的最大型號(hào)為佳型號(hào)偏?。禾啄覂?nèi)就需要注入更大容量的氣體，過高套囊壓會(huì)增加氣道黏膜接觸壓，引起黏膜損傷和壞死型號(hào)過大：可能引起聲帶氣道損傷、支氣管破裂或?qū)Ч茈y以到位雙腔管“大小”選擇

第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日身材矮小≤165cm選擇35～37F中等身材＞165cm≤178cm選擇37～39F身材高大＞178cm選擇39～41F

相同身高男性比女性呼吸道直徑略大研究后發(fā)現(xiàn)患者體形與氣管支氣管大小相關(guān)性差(r<0.5)，利用身高和性別選擇導(dǎo)管型號(hào)方法準(zhǔn)確性差（EbedeB）根據(jù)身高、性別選擇導(dǎo)管大小

（BrodskyJB）第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日根據(jù)氣管徑測量值選擇導(dǎo)管大小胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值(單位:mm）≥19mm時(shí)選擇41Fr≥17mm時(shí)選擇39Fr≥15mm時(shí)選擇37Fr≥13mm時(shí)選擇35Fr≥11mm時(shí)選擇30Fr9-11mm時(shí)選擇28Fr

歐陽葆怡等中華麻醉學(xué)雜志2001年6月第21卷第6期366-367第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日采用CT測量左主支氣管徑的方法選擇導(dǎo)管（修培宏）左主支氣管徑<1cm選35F左主支氣管徑1.0～1.1cm選37F左主支氣管徑>1.1cm選39F研究100例患者，臨床到位率100％，與以身高選管組比較準(zhǔn)確性明顯較高根據(jù)左主支氣管管徑選擇導(dǎo)管大小

第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日怎樣正確定位雙腔支氣管導(dǎo)管？第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日雙腔支氣管導(dǎo)管定位方法聽診定位法吸痰管定位法纖維支氣管鏡(FOB)定位法身高回歸方程定位法氣泡溢出定位法氣道峰壓和肺順應(yīng)性定位法呼氣末C02分壓監(jiān)測定位法套囊壓力定位法X線胸片定位法第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日“聽診”定位法先向氣管套囊注氣，行正壓通氣，兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同。再向支氣管套囊注氣，兩肺呼吸音應(yīng)與注氣前相同。然后行單側(cè)肺通氣，當(dāng)氣道峰壓達(dá)25cmH2O時(shí)，通氣肺的上、下肺呼吸音應(yīng)正常，非通氣肺的呼吸音消失，提示導(dǎo)管位置理想如支氣管套囊注氣后單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導(dǎo)管位置過淺如氣管套囊注氣后雙肺通氣僅聞及單側(cè)肺呼吸音、單肺通氣時(shí)氣道峰壓高于40cmH2O，提示導(dǎo)管位置過深第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日“聽診”定位法聽診法是目前雙腔支氣管導(dǎo)管定位最常用、最簡便的方法但在聽診確認(rèn)導(dǎo)管位置正確的情況下，國內(nèi)外有諸多學(xué)者報(bào)道顯示，后經(jīng)FOB檢視，導(dǎo)管有48％、64％、68％、左側(cè)78％及右側(cè)83％是錯(cuò)位的有的錯(cuò)位甚至是非常危險(xiǎn)的所以以聽診法定位主觀性強(qiáng)、盲目性大、準(zhǔn)確性低、可靠性差第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日“吸痰管”定位法用配套的支氣管吸痰管探查并調(diào)整導(dǎo)管位置。如吸痰管能順利通過氣管導(dǎo)管端孔(麻醉前標(biāo)記)后能再進(jìn)入2～3cm(左支氣管導(dǎo)管)或再進(jìn)入4～5cm(右支氣管導(dǎo)管)以上，即可確定雙腔管定位滿意如吸痰管不能通過側(cè)孔或通過阻力較大或受支氣管端套囊充氣的影響，則提示導(dǎo)管位置不良，定位過深或過淺，予以調(diào)整：在保證插管側(cè)上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管輕往里通入指導(dǎo)下緩慢退管報(bào)道用吸痰管法指導(dǎo)左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位，定位滿意率75％

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法-定位金標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—左雙腔先將FOB插入右側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到氣管腔、隆突、右支氣管開口及左支氣管內(nèi)已充氣的套囊然后將FOB插入左側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到左支氣管腔、左上、下肺葉支氣管開口第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—右雙腔先將FOB插入左側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到氣管腔、隆突、左支氣管開口及右支氣管內(nèi)已充氣的套囊然后將FOB插入右側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到右支氣管，其前方可見右中、下肺葉支氣管開口，通過導(dǎo)管側(cè)孔可見到右上肺葉支氣管開口第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日怎樣預(yù)防單肺通氣時(shí)缺氧？第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日兩種通氣策略傳統(tǒng)肺通氣策略定義：

OLV期間采用接近雙肺通氣時(shí)的潮氣量評(píng)價(jià)：通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動(dòng)脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出

大潮氣量造成肺損傷？保護(hù)性通氣策略定義：

較小潮氣量和呼氣末正壓通氣（PEEP）評(píng)價(jià)：

--避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和和肺不張--降低氣道壓力和氣道阻力--減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺部和全身炎癥損傷--這一通氣方式允許高碳酸血癥(PV策略的一部分)，后者加強(qiáng)HPV，從而提高血氧

對(duì)動(dòng)脈氧合功能影響?

尚未完全理解

BrJAnaesth.2010;105(S1):1108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日保護(hù)性通氣策略是否可??？正方53位食道癌手術(shù)患者.與傳統(tǒng)通氣組相比，保護(hù)性通氣組系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，肺功能障礙發(fā)生率低，患者拔管早9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kg

with

5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺葉切除術(shù)患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護(hù)性通氣組術(shù)后預(yù)后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO2<300mmHg）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)通氣組10ml/kg,ZEEP,Vs.6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日反方100名行開胸手術(shù)患者，兩種通氣方式對(duì)OLV期間動(dòng)脈氧合以及肺內(nèi)分流的影響并無顯著差異10ml/kg+ZEEPVs.5ml/kg+5cmH2OPEEPMinervaAnestesiol.2012;47(10):626-35開胸手術(shù)OLV期間，在氣道平臺(tái)壓相同的情況下，較大潮氣量與較低PEEP結(jié)合，可以增加動(dòng)脈氧合8ml/kg+5cmH2OVs.5ml/kg+>5cmH2OBrJAnaesth.2012;108;1022-17保護(hù)性通氣策略是否可??？第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日60名行胸腔鏡的患者。在OLV期間，與大潮氣量相比，小潮氣量（無論是否配合使用PEEP）都顯著降低PaO2/FiO2

比值，增加低氧血癥的發(fā)生率10ml/kgVs.6ml/kgVs.6ml/kg+5cmH2OJAnesth.2012;26(4);568-73反方保護(hù)性通氣策略是否可取？第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?

Patientsareatriskforseveraltypesoflunginjuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acutelunginjury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.Lung-protectiveven