急性心肌梗死床邊護(hù)理查房課件

心功能不全

床邊護(hù)理查房ICU景西峰心功能不全

床邊護(hù)理查房ICU景西峰1病史病史匯報(bào)1.患者，XXX,女,48歲；因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時(shí)入院。2.現(xiàn)病史：患者1月余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)心慌、胸悶，稍感心前區(qū)疼痛不適，以夜間發(fā)作較明顯，每次持續(xù)約10余分鐘可好轉(zhuǎn)。10余天前在外院行冠脈CTA示：左前降支心肌橋，BNP7857pg/ml但未給予特殊治療；近1周患者發(fā)作次數(shù)較前頻繁，入院3小時(shí)前再次發(fā)作心慌、胸悶、胸痛，伴暈厥2次，每次約10余分鐘，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；為求進(jìn)一步治療，遂急來(lái)我院；擬"冠心病、室性心動(dòng)過(guò)速？、阿斯綜合癥"收入我科；病程中患者無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，食欲、睡眠一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯改變。病史病史匯報(bào)2病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級(jí)，心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速），2型糖尿病入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；唇干，咽無(wú)充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，雙下肢感覺(jué)無(wú)明顯減退。入科后立即給予心電監(jiān)護(hù)，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級(jí)，心律失常（室性心動(dòng)過(guò)3病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對(duì)酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發(fā)心臟基本導(dǎo)致心梗組合異常升高，暫給予營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心臟功能對(duì)癥治療。2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長(zhǎng)，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側(cè)胸腔積液；2014.02.28轉(zhuǎn)入我科后再次復(fù)查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側(cè)胸腔積液；2014.03.01再次復(fù)查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常患病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng42.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線(xiàn)第8肋間為穿刺點(diǎn)，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規(guī)生化，及培養(yǎng)，抽液結(jié)束接引流袋持續(xù)引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)成功，用鹽水沖凈導(dǎo)管中血液，鹽水加壓持續(xù)沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管，接溫度探測(cè)器及壓力傳感器接，APB、PiCCO持續(xù)監(jiān)測(cè)2.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線(xiàn)第8肋間為穿刺點(diǎn)，行胸腔5病史3.200：00左右心電監(jiān)護(hù)提示突發(fā)心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續(xù)微泵，送檢電解質(zhì)、心肌酶及心梗組合；觀(guān)察未恢復(fù)，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續(xù)微泵，至00：35患者持續(xù)室速，予200J電復(fù)律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)恢復(fù)竇性心率，心率107次/分自電復(fù)律后患者持續(xù)竇性心律病史3.200：00左右心電監(jiān)護(hù)提示突發(fā)心律失常，心率186病史目前患者診斷：1.冠心?。?.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級(jí)（NYHA分級(jí)）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時(shí)指出：冠心病及心肌梗死診斷依據(jù)：患者為中年女性，此次因因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時(shí)入院，既往患者外院提示冠狀動(dòng)脈心肌橋樣，根據(jù)患者近期心電圖動(dòng)態(tài)改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷病史目前患者診斷：1.冠心??；2.急性心肌梗死；3.心功能不7化驗(yàn)室檢查肌紅蛋白ng/ml

肌鈣蛋白Ⅰ

ng/ml肌酸激酶(MB)同工酶

U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶

IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060化驗(yàn)室檢查肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白Ⅰng/ml肌酸8化驗(yàn)室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L鈣mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95化驗(yàn)室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/9化驗(yàn)室檢查PH

二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0化驗(yàn)室檢查PH二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

10PiCCO2.2817:30PICCO首次校準(zhǔn)，結(jié)果示：心率98次/分，動(dòng)脈壓120/73mmHg，平均動(dòng)脈壓85mmHg，CVP29mmHg，CO3.97L/min，CI2.27L/min.m2，SV41.4ml，SVR1027dyn.s.cm-5，SVRI1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI811ml/m2，GEDVI649ml/m2，EVLWI9.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，同時(shí)予以力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減低心肌耗氧量。PiCCO2.2817:30PICCO首次校準(zhǔn)，結(jié)果示：心11PiCCO3.19：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率91次/分，動(dòng)脈壓86/53mmHg，平均動(dòng)脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO3.71L/min，CI2.12L/min.m2，SV40.8ml，SVR991dyn.s.cm-5，SVRI1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI654ml/m2，GEDVI524ml/m2，EVLWI8.2ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷稍低，后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，同時(shí)今日可適當(dāng)增加輸液量，輕度改善心臟前負(fù)荷PiCCO3.19：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽12PiCCO3.211：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率79次/分，動(dòng)脈壓88/59mmHg，平均動(dòng)脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO3.68L/min，CI2.10L/min.m2，SV46.6ml，SVR1000dyn.s.cm-5，SVRI1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI883ml/m2，GEDVI707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內(nèi)膠體容積，繼觀(guān)PiCCO3.211：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理13PiCCO3.311：00校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率96次/分，動(dòng)脈壓112/74mmHg，平均動(dòng)脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO3.33/min，CI1.90L/min.m2，SV34.7ml，SVR1561dyn.s.cm-5，SVRI2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI615ml/m2，GEDVI493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷較低，后負(fù)荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，同時(shí)今日可根據(jù)患者消化狀況，適當(dāng)增加腸道內(nèi)飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，繼觀(guān)PiCCO3.311：00校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml常溫生理14PiCCO3.409：40校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率102次/分，動(dòng)脈壓102/66mmHg，平均動(dòng)脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO3.64/min，CI2.08L/min.m2，SV35.7ml，SVR1252dyn.s.cm-5，SVRI2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷較低，后負(fù)荷較高，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，今日繼續(xù)予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，繼觀(guān)。PiCCO3.409：40校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理15討論護(hù)士長(zhǎng)：患者剛來(lái)時(shí)診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開(kāi)始說(shuō)說(shuō)患者存在的哪些問(wèn)題，陳巖你先說(shuō)說(shuō)。護(hù)士1：剛來(lái)的時(shí)候有清理呼吸道無(wú)效，氣體交換受損，疼痛，體液過(guò)多，患者來(lái)時(shí)神志清楚，應(yīng)該是心理焦慮護(hù)士長(zhǎng)：盧晶你認(rèn)為她提的這些護(hù)理診斷在患者剛來(lái)時(shí)是否存在？護(hù)士2：清理呼吸道無(wú)效不存在，患者剛來(lái)時(shí)痰液不多，其他診斷都與原發(fā)病有關(guān)，焦慮應(yīng)該改成恐懼更好一點(diǎn)，因?yàn)榛颊邅?lái)時(shí)就說(shuō)要上呼吸機(jī)，應(yīng)該對(duì)病情比較了解，后來(lái)了解患者本就是從業(yè)多年的護(hù)士，對(duì)病情的認(rèn)識(shí)應(yīng)該還是很清楚的，我讓你為應(yīng)該是恐懼。討論護(hù)士長(zhǎng)：患者剛來(lái)時(shí)診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開(kāi)16討論護(hù)士長(zhǎng)：好，你們認(rèn)為還有其他護(hù)理診斷嗎？護(hù)士2：后來(lái)為患者進(jìn)行氣管插管，靜脈、動(dòng)脈置管，有感染的危險(xiǎn)。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與患者體型肥胖，長(zhǎng)期臥床，被迫體位有關(guān)。還有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，與控制飲食有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力，與心排血量下降有關(guān)護(hù)士3：便秘，與長(zhǎng)期臥床排便不順有關(guān)；氣管插管后有清理呼吸道無(wú)效，與患者不能有效咳痰有關(guān)；誤吸，與氣管插管后反流有關(guān)；有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)，與插管置管有關(guān)。護(hù)士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成護(hù)士5：潛在并發(fā)癥有心律失常，心跳驟停，VAP，導(dǎo)管的滑脫，針對(duì)血管活性藥物的護(hù)理及觀(guān)察，體溫過(guò)高討論護(hù)士長(zhǎng)：好，你們認(rèn)為還有其他護(hù)理診斷嗎？17討論護(hù)士6：還有一個(gè)約束的問(wèn)題，避免約束部位的水腫及損傷護(hù)士7：還有一個(gè)休克的危險(xiǎn)護(hù)士長(zhǎng)：還有要補(bǔ)充的嗎？好，基本上問(wèn)題都提出來(lái)了，我感覺(jué)我們?cè)诖策叢榉浅：?，每個(gè)人都做了準(zhǔn)備，不像以往一個(gè)人在前面念，不知道后面的人聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)。以后在找護(hù)理問(wèn)題一定要結(jié)合患者的實(shí)際，這些問(wèn)題與什么有關(guān)。這也是大家在工作學(xué)習(xí)中一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)。下面西峰你做的護(hù)理診斷有哪些，有哪些是大家沒(méi)有提出來(lái)的，有哪個(gè)是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的應(yīng)該是心輸出量減少，患者自入科以來(lái)的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效討論護(hù)士6：還有一個(gè)約束的問(wèn)題，避免約束部位的水腫及損傷18討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒(méi)有講到，其他的都有了。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理問(wèn)題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點(diǎn)多，正常的應(yīng)該是四到八。心輸出量低導(dǎo)致其有效循環(huán)差，血壓低，這是這個(gè)患者的主要問(wèn)題。還有一個(gè)清理呼吸道無(wú)效，一是因?yàn)闅夤懿骞?，咳痰差，還有就是長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜。我們針對(duì)護(hù)理問(wèn)題找護(hù)理措施，對(duì)于心輸出量減少，我們主要是遵醫(yī)囑用藥，用強(qiáng)心藥，我們科常用的有兩大類(lèi)多巴胺和多巴酚丁胺。針對(duì)清理呼吸道無(wú)效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。護(hù)士8：按時(shí)按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應(yīng)用，遵醫(yī)囑用化痰藥，按時(shí)翻身拍背。討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒(méi)有講到19討論護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)充一點(diǎn)是關(guān)于呼吸機(jī)的，冷凝水的及時(shí)傾倒要注意，還有呼吸機(jī)的濕化，一定要關(guān)注濕化器的溫度調(diào)節(jié)及開(kāi)關(guān)問(wèn)題。第二個(gè)是低效性呼吸形態(tài)，李芹你說(shuō)說(shuō)。護(hù)士9：首先要遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心藥，增加心輸出量，其次要及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機(jī)通氣。護(hù)士長(zhǎng)：在應(yīng)用呼吸機(jī)是我們要關(guān)注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機(jī)后的效果，這是我們經(jīng)常疏忽的。下面是電解質(zhì)紊亂，張弛你說(shuō)說(shuō)護(hù)士10：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的出入量，妥善的液體管理，及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整電解質(zhì)的輸入護(hù)士長(zhǎng)：我們撿主要的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，關(guān)于感染的問(wèn)題，大家說(shuō)說(shuō)吧。討論護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)充一點(diǎn)是關(guān)于呼吸機(jī)的，冷凝水的及時(shí)傾倒要注意20討論鄭秋晨11：首先要嚴(yán)格無(wú)菌操作;口腔護(hù)理按時(shí)按需做，及時(shí)清理口腔分泌物;按時(shí)按需更換敷料，密切觀(guān)察置管處周?chē)つw，有無(wú)紅腫膿；按時(shí)做會(huì)陰護(hù)理，按時(shí)更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我說(shuō)一下針對(duì)vap的預(yù)防，嚴(yán)格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；床頭抬高30度；按時(shí)做口腔護(hù)理；勤翻身拍背;按時(shí)更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水；每日評(píng)估拔管指征，盡早拔管。討論鄭秋晨11：首先要嚴(yán)格無(wú)菌操作;口腔護(hù)理按時(shí)按需做，及時(shí)21討論護(hù)士長(zhǎng)：我強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴(yán)格掌握！還有口腔護(hù)理一定要給病人按時(shí)做！關(guān)于皮膚完整性受損的問(wèn)題在這就不詳說(shuō)了，我們一直都在做。還有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，心理護(hù)理在這就不多說(shuō)了。體液過(guò)多，目前患者是不存在的，可能后期會(huì)有?，F(xiàn)在我們說(shuō)說(shuō)潛在并發(fā)癥，快速型心律失常。護(hù)士12：避免刺激，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；最主要的是嚴(yán)密觀(guān)察患者心電監(jiān)護(hù)的各種數(shù)椐及波形。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于心律失常最主要的就是嚴(yán)密觀(guān)察，合理的設(shè)置儀器的報(bào)警限。對(duì)于心衰，休克，猝死這些我們就不細(xì)說(shuō)了，現(xiàn)在總結(jié)一下。討論護(hù)士長(zhǎng)：我強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴(yán)格掌握！還有22討論景西峰：患者存在的護(hù)理問(wèn)題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態(tài)；4.電解質(zhì)紊亂；5.活動(dòng)無(wú)耐力6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.意識(shí)障礙8.清理呼吸道無(wú)效9.有感染的危險(xiǎn);9.皮膚完整性受損;10.體溫過(guò)高。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、快速型心律失常、心源性休克、心臟驟停。下面介紹一下相關(guān)知識(shí)討論景西峰：患者存在的護(hù)理問(wèn)題有1.心輸出量減少；2疼痛；323相關(guān)知識(shí)心功能不全又稱(chēng)為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來(lái)滿(mǎn)足全身組織代謝的需要。人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過(guò)高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性心力衰竭，即慢性心功不全相關(guān)知識(shí)心功能不全又稱(chēng)為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征24相關(guān)知識(shí)分類(lèi)心功能不全有多種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全。按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭。按發(fā)生的基本原理可分為收縮功能不全性心功能不全和舒張功能不全性心功能不全等。分級(jí)第一級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。第二級(jí)：輕度體力限制。休息時(shí)毫無(wú)不適，但一般活動(dòng)后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。第三級(jí)：明顯體力受限。雖然休息時(shí)無(wú)癥狀，但較輕的體力活動(dòng)即可產(chǎn)生癥狀。第四級(jí)：任何體力活動(dòng)都導(dǎo)致不適。在休息時(shí)已有心衰的癥狀。任何活動(dòng)可加重癥狀。相關(guān)知識(shí)分類(lèi)分級(jí)25相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)左側(cè)心力衰竭可分為左心室衰竭和左心房衰竭兩種。左心室衰竭多見(jiàn)于高心病、冠心病、主動(dòng)脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕性心臟炎是兒童和少年患者左心室衰竭的常見(jiàn)病因。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房壓力明顯增高，也有肺充血表現(xiàn)，但非左心室衰竭引起，因而稱(chēng)為左心房衰竭。（一）癥狀1.呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難（4）急性肺水腫2.倦怠、乏力可能為心排血量低下的表現(xiàn)。3.陳施呼吸見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.左心室增大3.交替脈4.肺部羅音5.胸水

相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)26相關(guān)知識(shí)右側(cè)心力衰竭多由左側(cè)心力衰竭引起。出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭后，由于右心室排血量減少，肺充血現(xiàn)象常有所減輕，呼吸困難亦隨之減輕。單純右側(cè)心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。（一）癥狀主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長(zhǎng)期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長(zhǎng)期肝淤血可引起黃疸、心原性肝硬化。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.心臟增大3.靜脈充盈4.肝腫大和壓痛5.下垂性水腫6.胸水和腹水7.心包積液8.紫紺9.晚期患者可有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。相關(guān)知識(shí)右側(cè)心力衰竭27相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查1.靜脈壓增高肘靜脈壓超過(guò)1.4kPa（14cmH2O）或重壓肝臟1/2～1min后上升0.1～0.2kPa（1～2cmH2O）以上的，提示有右側(cè)心力衰竭〔我國(guó)1425例正常成年人測(cè)定正常范圍0.3～1.4kPa（3～14cmH2O），平均0.99kPa（9.9cmH2O）〕。2.血清膽紅質(zhì)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高。3.尿的改變可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細(xì)胞，可有輕度氮質(zhì)血癥。神癥狀。治療原則（1）去除病因及誘發(fā)因素（2）穩(wěn)定心功能不全的適應(yīng)或代償機(jī)制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段。（3）緩解心室功能異常，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查28總結(jié)護(hù)理部老師：今天的護(hù)理查房我收獲很大，護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握讓我很佩服，這種床旁查房的形式很好，給人一看得著摸得著的感覺(jué)，不像以往那樣很空洞。讓每個(gè)人發(fā)言，用心思考，針對(duì)病人的具體情況，對(duì)我們的工作也是一種提高。而且能提醒我們?cè)诠ぷ髦械牟蛔?，完善我們的工作。讓我們?cè)诠ぷ髦杏星罢靶灶A(yù)防性的治療與護(hù)理。體現(xiàn)了我們工作的嚴(yán)謹(jǐn)性與責(zé)任性，我認(rèn)為如果病人能住在這個(gè)科室，是他的幸運(yùn)！總結(jié)護(hù)理部老師：今天的護(hù)理查房我收獲很大，護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)29不足1.相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備的的太簡(jiǎn)單，沒(méi)有深入性2.用藥知識(shí)，病因病理及相關(guān)檢查大家多沒(méi)有關(guān)注不足1.相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備的的太簡(jiǎn)單，沒(méi)有深入性30PPT制作技巧PPT制作技巧31開(kāi)始之前……Stop開(kāi)始之前……Stop32何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi33何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫(huà)何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫(huà)34一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式35如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母36打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿(mǎn)意背景福耀集團(tuán)分隔線(xiàn)標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿(mǎn)意背景福耀集團(tuán)分隔線(xiàn)標(biāo)志單37幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)38二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字39案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶(hù)投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶(hù)外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶(hù)提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶(hù)投訴：11071648單出錯(cuò)案例40案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買(mǎi)，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷(xiāo)、簽訂銷(xiāo)售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷(xiāo)售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)41案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷(xiāo)、銷(xiāo)售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷(xiāo)售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)42案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷(xiāo)、銷(xiāo)售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)431、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小442、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)453、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1464、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒475、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效48賴(lài)祖亮@小木蟲(chóng)三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫(huà)功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴(lài)祖亮@小木蟲(chóng)三、幻燈片中的素材Template活用模版大大49疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異50組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸51漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見(jiàn)右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話(huà)框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線(xiàn)條選擇無(wú)顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作52簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無(wú)邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一53四、幻燈片中的動(dòng)畫(huà)動(dòng)畫(huà)不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫(huà)是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫(huà)？邊做PPT邊做動(dòng)畫(huà)還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫(huà)，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫(huà)可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫(huà)錢(qián)不是萬(wàn)能的沒(méi)有錢(qián)是萬(wàn)萬(wàn)不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫(huà)動(dòng)畫(huà)不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫(huà)是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的54動(dòng)畫(huà)時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫(huà)時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間55心動(dòng)畫(huà)—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫(huà)起來(lái)讓它轉(zhuǎn)起來(lái)一只鐘心動(dòng)畫(huà)—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫(huà)56動(dòng)畫(huà)解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫(huà)解析—膠片式放映切出圖片框切入57總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫(huà)水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤希恳虻刂埔嘶顚W(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫(huà)水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?8說(shuō)給他聽(tīng)；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說(shuō)給他聽(tīng)；實(shí)踐…59反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…60PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線(xiàn)屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？61PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫(huà)顯示圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我62PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬63PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要64PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇牛朴诳偨Y(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？65心功能不全

床邊護(hù)理查房ICU景西峰心功能不全

床邊護(hù)理查房ICU景西峰66病史病史匯報(bào)1.患者，XXX,女,48歲；因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時(shí)入院。2.現(xiàn)病史：患者1月余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)心慌、胸悶，稍感心前區(qū)疼痛不適，以夜間發(fā)作較明顯，每次持續(xù)約10余分鐘可好轉(zhuǎn)。10余天前在外院行冠脈CTA示：左前降支心肌橋，BNP7857pg/ml但未給予特殊治療；近1周患者發(fā)作次數(shù)較前頻繁，入院3小時(shí)前再次發(fā)作心慌、胸悶、胸痛，伴暈厥2次，每次約10余分鐘，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；為求進(jìn)一步治療，遂急來(lái)我院；擬"冠心病、室性心動(dòng)過(guò)速？、阿斯綜合癥"收入我科；病程中患者無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，食欲、睡眠一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯改變。病史病史匯報(bào)67病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級(jí)，心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速），2型糖尿病入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；唇干，咽無(wú)充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，雙下肢感覺(jué)無(wú)明顯減退。入科后立即給予心電監(jiān)護(hù)，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖病史轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級(jí)，心律失常（室性心動(dòng)過(guò)68病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對(duì)酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發(fā)心臟基本導(dǎo)致心梗組合異常升高，暫給予營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心臟功能對(duì)癥治療。2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長(zhǎng)，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側(cè)胸腔積液；2014.02.28轉(zhuǎn)入我科后再次復(fù)查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側(cè)胸腔積液；2014.03.01再次復(fù)查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常患病史氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng692.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線(xiàn)第8肋間為穿刺點(diǎn)，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規(guī)生化，及培養(yǎng)，抽液結(jié)束接引流袋持續(xù)引流，3.2拔除共引流出1760ml2.28行有股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)成功，用鹽水沖凈導(dǎo)管中血液，鹽水加壓持續(xù)沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管，接溫度探測(cè)器及壓力傳感器接，APB、PiCCO持續(xù)監(jiān)測(cè)2.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線(xiàn)第8肋間為穿刺點(diǎn)，行胸腔70病史3.200：00左右心電監(jiān)護(hù)提示突發(fā)心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續(xù)微泵，送檢電解質(zhì)、心肌酶及心梗組合；觀(guān)察未恢復(fù)，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續(xù)微泵，至00：35患者持續(xù)室速，予200J電復(fù)律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)恢復(fù)竇性心率，心率107次/分自電復(fù)律后患者持續(xù)竇性心律病史3.200：00左右心電監(jiān)護(hù)提示突發(fā)心律失常，心率1871病史目前患者診斷：1.冠心病；2.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級(jí)（NYHA分級(jí)）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時(shí)指出：冠心病及心肌梗死診斷依據(jù)：患者為中年女性，此次因因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時(shí)入院，既往患者外院提示冠狀動(dòng)脈心肌橋樣，根據(jù)患者近期心電圖動(dòng)態(tài)改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷病史目前患者診斷：1.冠心??；2.急性心肌梗死；3.心功能不72化驗(yàn)室檢查肌紅蛋白ng/ml

肌鈣蛋白Ⅰ

ng/ml肌酸激酶(MB)同工酶

U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶

IU/L2.28349.70

↑5.550234623.1166.20

↑8.5104853933.2125.98.6504153903.33420503.518.42.3141060化驗(yàn)室檢查肌紅蛋白ng/ml肌鈣蛋白Ⅰng/ml肌酸73化驗(yàn)室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/L鈣mmol/L2.285.00139952.003.13.251391001.923.23.761391042.263.34.021421112.093.44.691451102.123.53.691431061.95化驗(yàn)室檢查鉀mmol/L鈉mmol/L氯mmol/74化驗(yàn)室檢查PH

二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

乳酸

mmol/L2.287.1222.280.58.93.17.5727.564.12.53.27.5326.989.42.93.37.5425.8116.01.33.47.4635.068.91.63.57.45635.91051.0化驗(yàn)室檢查PH二氧化碳分壓mmHg

氧分壓mmHg

75PiCCO2.2817:30PICCO首次校準(zhǔn)，結(jié)果示：心率98次/分，動(dòng)脈壓120/73mmHg，平均動(dòng)脈壓85mmHg，CVP29mmHg，CO3.97L/min，CI2.27L/min.m2，SV41.4ml，SVR1027dyn.s.cm-5，SVRI1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI811ml/m2，GEDVI649ml/m2，EVLWI9.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，同時(shí)予以力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減低心肌耗氧量。PiCCO2.2817:30PICCO首次校準(zhǔn)，結(jié)果示：心76PiCCO3.19：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率91次/分，動(dòng)脈壓86/53mmHg，平均動(dòng)脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO3.71L/min，CI2.12L/min.m2，SV40.8ml，SVR991dyn.s.cm-5，SVRI1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI654ml/m2，GEDVI524ml/m2，EVLWI8.2ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷稍低，后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，同時(shí)今日可適當(dāng)增加輸液量，輕度改善心臟前負(fù)荷PiCCO3.19：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽77PiCCO3.211：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率79次/分，動(dòng)脈壓88/59mmHg，平均動(dòng)脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO3.68L/min，CI2.10L/min.m2，SV46.6ml，SVR1000dyn.s.cm-5，SVRI1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI883ml/m2，GEDVI707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內(nèi)膠體容積，繼觀(guān)PiCCO3.211：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理78PiCCO3.311：00校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率96次/分，動(dòng)脈壓112/74mmHg，平均動(dòng)脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO3.33/min，CI1.90L/min.m2，SV34.7ml，SVR1561dyn.s.cm-5，SVRI2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI615ml/m2，GEDVI493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷較低，后負(fù)荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，同時(shí)今日可根據(jù)患者消化狀況，適當(dāng)增加腸道內(nèi)飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，繼觀(guān)PiCCO3.311：00校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml常溫生理79PiCCO3.409：40校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率102次/分，動(dòng)脈壓102/66mmHg，平均動(dòng)脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO3.64/min，CI2.08L/min.m2，SV35.7ml，SVR1252dyn.s.cm-5，SVRI2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI529ml/m2，EVLWI7.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷較低，后負(fù)荷較高，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，今日繼續(xù)予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，繼觀(guān)。PiCCO3.409：40校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理80討論護(hù)士長(zhǎng)：患者剛來(lái)時(shí)診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開(kāi)始說(shuō)說(shuō)患者存在的哪些問(wèn)題，陳巖你先說(shuō)說(shuō)。護(hù)士1：剛來(lái)的時(shí)候有清理呼吸道無(wú)效，氣體交換受損，疼痛，體液過(guò)多，患者來(lái)時(shí)神志清楚，應(yīng)該是心理焦慮護(hù)士長(zhǎng)：盧晶你認(rèn)為她提的這些護(hù)理診斷在患者剛來(lái)時(shí)是否存在？護(hù)士2：清理呼吸道無(wú)效不存在，患者剛來(lái)時(shí)痰液不多，其他診斷都與原發(fā)病有關(guān)，焦慮應(yīng)該改成恐懼更好一點(diǎn)，因?yàn)榛颊邅?lái)時(shí)就說(shuō)要上呼吸機(jī)，應(yīng)該對(duì)病情比較了解，后來(lái)了解患者本就是從業(yè)多年的護(hù)士，對(duì)病情的認(rèn)識(shí)應(yīng)該還是很清楚的，我讓你為應(yīng)該是恐懼。討論護(hù)士長(zhǎng)：患者剛來(lái)時(shí)診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開(kāi)81討論護(hù)士長(zhǎng)：好，你們認(rèn)為還有其他護(hù)理診斷嗎？護(hù)士2：后來(lái)為患者進(jìn)行氣管插管，靜脈、動(dòng)脈置管，有感染的危險(xiǎn)。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與患者體型肥胖，長(zhǎng)期臥床，被迫體位有關(guān)。還有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，與控制飲食有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力，與心排血量下降有關(guān)護(hù)士3：便秘，與長(zhǎng)期臥床排便不順有關(guān)；氣管插管后有清理呼吸道無(wú)效，與患者不能有效咳痰有關(guān)；誤吸，與氣管插管后反流有關(guān)；有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)，與插管置管有關(guān)。護(hù)士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成護(hù)士5：潛在并發(fā)癥有心律失常，心跳驟停，VAP，導(dǎo)管的滑脫，針對(duì)血管活性藥物的護(hù)理及觀(guān)察，體溫過(guò)高討論護(hù)士長(zhǎng)：好，你們認(rèn)為還有其他護(hù)理診斷嗎？82討論護(hù)士6：還有一個(gè)約束的問(wèn)題，避免約束部位的水腫及損傷護(hù)士7：還有一個(gè)休克的危險(xiǎn)護(hù)士長(zhǎng)：還有要補(bǔ)充的嗎？好，基本上問(wèn)題都提出來(lái)了，我感覺(jué)我們?cè)诖策叢榉浅：茫總€(gè)人都做了準(zhǔn)備，不像以往一個(gè)人在前面念，不知道后面的人聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)。以后在找護(hù)理問(wèn)題一定要結(jié)合患者的實(shí)際，這些問(wèn)題與什么有關(guān)。這也是大家在工作學(xué)習(xí)中一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)。下面西峰你做的護(hù)理診斷有哪些，有哪些是大家沒(méi)有提出來(lái)的，有哪個(gè)是要放在首位的？景西峰：首先，放在第一位的應(yīng)該是心輸出量減少，患者自入科以來(lái)的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效討論護(hù)士6：還有一個(gè)約束的問(wèn)題，避免約束部位的水腫及損傷83討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒(méi)有講到，其他的都有了。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理問(wèn)題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點(diǎn)多，正常的應(yīng)該是四到八。心輸出量低導(dǎo)致其有效循環(huán)差，血壓低，這是這個(gè)患者的主要問(wèn)題。還有一個(gè)清理呼吸道無(wú)效，一是因?yàn)闅夤懿骞?，咳痰差，還有就是長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜。我們針對(duì)護(hù)理問(wèn)題找護(hù)理措施，對(duì)于心輸出量減少，我們主要是遵醫(yī)囑用藥，用強(qiáng)心藥，我們科常用的有兩大類(lèi)多巴胺和多巴酚丁胺。針對(duì)清理呼吸道無(wú)效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。護(hù)士8：按時(shí)按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應(yīng)用，遵醫(yī)囑用化痰藥，按時(shí)翻身拍背。討論性呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒(méi)有講到84討論護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)充一點(diǎn)是關(guān)于呼吸機(jī)的，冷凝水的及時(shí)傾倒要注意，還有呼吸機(jī)的濕化，一定要關(guān)注濕化器的溫度調(diào)節(jié)及開(kāi)關(guān)問(wèn)題。第二個(gè)是低效性呼吸形態(tài)，李芹你說(shuō)說(shuō)。護(hù)士9：首先要遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心藥，增加心輸出量，其次要及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機(jī)通氣。護(hù)士長(zhǎng)：在應(yīng)用呼吸機(jī)是我們要關(guān)注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機(jī)后的效果，這是我們經(jīng)常疏忽的。下面是電解質(zhì)紊亂，張弛你說(shuō)說(shuō)護(hù)士10：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的出入量，妥善的液體管理，及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整電解質(zhì)的輸入護(hù)士長(zhǎng)：我們撿主要的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，關(guān)于感染的問(wèn)題，大家說(shuō)說(shuō)吧。討論護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)充一點(diǎn)是關(guān)于呼吸機(jī)的，冷凝水的及時(shí)傾倒要注意85討論鄭秋晨11：首先要嚴(yán)格無(wú)菌操作;口腔護(hù)理按時(shí)按需做，及時(shí)清理口腔分泌物;按時(shí)按需更換敷料，密切觀(guān)察置管處周?chē)つw，有無(wú)紅腫膿；按時(shí)做會(huì)陰護(hù)理，按時(shí)更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。景西峰：我說(shuō)一下針對(duì)vap的預(yù)防，嚴(yán)格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；床頭抬高30度；按時(shí)做口腔護(hù)理；勤翻身拍背;按時(shí)更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水；每日評(píng)估拔管指征，盡早拔管。討論鄭秋晨11：首先要嚴(yán)格無(wú)菌操作;口腔護(hù)理按時(shí)按需做，及時(shí)86討論護(hù)士長(zhǎng)：我強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴(yán)格掌握！還有口腔護(hù)理一定要給病人按時(shí)做！關(guān)于皮膚完整性受損的問(wèn)題在這就不詳說(shuō)了，我們一直都在做。還有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，心理護(hù)理在這就不多說(shuō)了。體液過(guò)多，目前患者是不存在的，可能后期會(huì)有?，F(xiàn)在我們說(shuō)說(shuō)潛在并發(fā)癥，快速型心律失常。護(hù)士12：避免刺激，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；最主要的是嚴(yán)密觀(guān)察患者心電監(jiān)護(hù)的各種數(shù)椐及波形。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于心律失常最主要的就是嚴(yán)密觀(guān)察，合理的設(shè)置儀器的報(bào)警限。對(duì)于心衰，休克，猝死這些我們就不細(xì)說(shuō)了，現(xiàn)在總結(jié)一下。討論護(hù)士長(zhǎng)：我強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴(yán)格掌握！還有87討論景西峰：患者存在的護(hù)理問(wèn)題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態(tài)；4.電解質(zhì)紊亂；5.活動(dòng)無(wú)耐力6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.意識(shí)障礙8.清理呼吸道無(wú)效9.有感染的危險(xiǎn);9.皮膚完整性受損;10.體溫過(guò)高。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、快速型心律失常、心源性休克、心臟驟停。下面介紹一下相關(guān)知識(shí)討論景西峰：患者存在的護(hù)理問(wèn)題有1.心輸出量減少；2疼痛；388相關(guān)知識(shí)心功能不全又稱(chēng)為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟不能排出足量的血液來(lái)滿(mǎn)足全身組織代謝的需要。人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過(guò)高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性心力衰竭，即慢性心功不全相關(guān)知識(shí)心功能不全又稱(chēng)為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征89相關(guān)知識(shí)分類(lèi)心功能不全有多種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全。按發(fā)作的部位可分為左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭。按發(fā)生的基本原理可分為收縮功能不全性心功能不全和舒張功能不全性心功能不全等。分級(jí)第一級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。第二級(jí)：輕度體力限制。休息時(shí)毫無(wú)不適，但一般活動(dòng)后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。第三級(jí)：明顯體力受限。雖然休息時(shí)無(wú)癥狀，但較輕的體力活動(dòng)即可產(chǎn)生癥狀。第四級(jí)：任何體力活動(dòng)都導(dǎo)致不適。在休息時(shí)已有心衰的癥狀。任何活動(dòng)可加重癥狀。相關(guān)知識(shí)分類(lèi)分級(jí)90相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)左側(cè)心力衰竭可分為左心室衰竭和左心房衰竭兩種。左心室衰竭多見(jiàn)于高心病、冠心病、主動(dòng)脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕性心臟炎是兒童和少年患者左心室衰竭的常見(jiàn)病因。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房壓力明顯增高，也有肺充血表現(xiàn)，但非左心室衰竭引起，因而稱(chēng)為左心房衰竭。（一）癥狀1.呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難（2）端坐呼吸（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難（4）急性肺水腫2.倦怠、乏力可能為心排血量低下的表現(xiàn)。3.陳施呼吸見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.左心室增大3.交替脈4.肺部羅音5.胸水

相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)91相關(guān)知識(shí)右側(cè)心力衰竭多由左側(cè)心力衰竭引起。出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭后，由于右心室排血量減少，肺充血現(xiàn)象常有所減輕，呼吸困難亦隨之減輕。單純右側(cè)心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。（一）癥狀主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長(zhǎng)期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長(zhǎng)期肝淤血可引起黃疸、心原性肝硬化。（二）體征1.原有心臟病的體征。2.心臟增大3.靜脈充盈4.肝腫大和壓痛5.下垂性水腫6.胸水和腹水7.心包積液8.紫紺9.晚期患者可有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。相關(guān)知識(shí)右側(cè)心力衰竭92相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查1.靜脈壓增高肘靜脈壓超過(guò)1.4kPa（14cmH2O）或重壓肝臟1/2～1min后上升0.1～0.2kPa（1～2cmH2O）以上的，提示有右側(cè)心力衰竭〔我國(guó)1425例正常成年人測(cè)定正常范圍0.3～1.4kPa（3～14cmH2O），平均0.99kPa（9.9cmH2O）〕。2.血清膽紅質(zhì)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶可略增高。3.尿的改變可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細(xì)胞，可有輕度氮質(zhì)血癥。神癥狀。治療原則（1）去除病因及誘發(fā)因素（2）穩(wěn)定心功能不全的適應(yīng)或代償機(jī)制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段。（3）緩解心室功能異常，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查93總結(jié)護(hù)理部老師：今天的護(hù)理查房我收獲很大，護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握讓我很佩服，這種床旁查房的形式很好，給人一看得著摸得著的感覺(jué)，不像以往那樣很空洞。讓每個(gè)人發(fā)言，用心思考，針對(duì)病人的具體情況，對(duì)我們的工作也是一種提高。而且能提醒我們?cè)诠ぷ髦械牟蛔?，完善我們的工作。讓我們?cè)诠ぷ髦杏星罢靶灶A(yù)防性的治療與護(hù)理。體現(xiàn)了我們工作的嚴(yán)謹(jǐn)性與責(zé)任性，我認(rèn)為如果病人能住在這個(gè)科室，是他的幸運(yùn)！總結(jié)護(hù)理部老師：今天的護(hù)理查房我收獲很大，護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)94不足1.相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備的的太簡(jiǎn)單，沒(méi)有深入性2.用藥知識(shí)，病因病理及相關(guān)檢查大家多沒(méi)有關(guān)注不足1.相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備的的太簡(jiǎn)單，沒(méi)有深入性95PPT制作技巧PPT制作技巧96開(kāi)始之前……Stop開(kāi)始之前……Stop97何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi98何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫(huà)何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫(huà)99一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式100如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母101打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿(mǎn)意背景福耀集團(tuán)分隔線(xiàn)標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿(mǎn)意背景福耀集團(tuán)分隔線(xiàn)標(biāo)志單102幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)103二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字104案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶(hù)投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶(hù)外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶(hù)提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶(hù)投訴：11071648單出錯(cuò)案例105案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類(lèi)產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買(mǎi)，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷(xiāo)、簽訂銷(xiāo)售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷(xiāo)售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)106案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷(xiāo)、銷(xiāo)售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷(xiāo)售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)107案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷(xiāo)、銷(xiāo)售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)1081、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-