甲狀腺功能亢進(jìn)癥最簡培訓(xùn)課件

甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡1（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版2甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤其他：甲狀腺肉芽腫、甲狀腺鈣化甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥3

概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述講授主要內(nèi)容4

甲狀腺毒癥:各種原因?qū)е麦w內(nèi)暫時(shí)或持續(xù)性甲狀腺激素過多所引起的高代謝綜合征。

原因：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),；甲狀腺組織被破壞而導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量甲狀腺激素釋放入血(甲狀腺炎)；其他原因(如甲狀腺癌或其他組織分泌甲狀腺激素或外源性甲狀腺素補(bǔ)充過量)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。以Graves病（GD)最為常見。甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis甲狀腺毒癥:各種原因?qū)е麦w內(nèi)暫時(shí)或持續(xù)性甲狀5甲亢的常見分類

1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（Gravesdisease

Basedowdisease，toxicdiffusegoiter）

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)(Plummerdisease,multinodulargoiter)3.甲狀腺自主高功能腺瘤（toxicadenoma）4.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)5.碘甲亢（IIH）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)8.垂體性甲亢(垂體分泌過多TSH所致）甲亢的常見分類1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（Grav6占甲亢的80%～85%。我國總體患病率1.2%女性多于男性（女:男=4~6：1）高發(fā)年齡20~50歲主要臨床特征：Graves病1.高代謝癥群（hypermetabolicsyndrome)2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）占甲亢的80%～85%。Graves病1.高代謝癥群（hy7取率和甲狀腺SPECT白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版血清促甲狀腺素（TSH）水平（4）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心Graves眼病(Gravesophthalmopathy)(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者；心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病血清促甲狀腺素（TSH）水平彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。（3）性激素:女性多見女性多于男性（女:男=4~6：1）（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。主要發(fā)病機(jī)制：

1.自身免疫

2.環(huán)境因素

3.遺傳因素

取率和甲狀腺SPECTGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制Gr8（二）環(huán)境因素（1）感染：耶爾森氏菌屬Yersiniaenterocolitica

（2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見（4）碘攝入量：（二）環(huán)境因素9臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：失眠、煩躁易怒

3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病

4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）：貧血、月經(jīng)紊亂、不孕不育臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)10彌漫性甲狀腺腫（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（二）甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性、質(zhì)地不等、無壓痛；可觸及震顫，聞及血管雜音，是其特征性體征。彌漫性甲狀腺腫（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（二）甲狀11（三）突眼（25%～50%）1.非浸潤性（單純性、良性突眼）只有眼部體征，無明顯自覺癥狀

（1）上瞼攣縮，瞼裂增寬；（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）；（3）瞬目減少（Stellwag征）；（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；（5）輻輳不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。（三）突眼（25%～50%）1.非浸潤性（單純性、良性突眼）12單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮13

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼,雙側(cè)者多不對(duì)等*和甲亢的發(fā)生可不同步*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

2.浸潤性(惡性突眼):14浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹15球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）16

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫（pretibialmyxedema)見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

（四）其他表現(xiàn)17脛前黏液性水腫(3)脛前黏液性水腫(3)18特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidStorm)

是甲亢病情急劇加重的一個(gè)綜合征，病死率20%以上！

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3，F(xiàn)T4)急劇增高（2）應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激，放射性碘治療等

特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidSto19[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫[臨床表現(xiàn)]20

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（thyrotoxicheartdisease)

甲亢長時(shí)間未控制所導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥,診斷要點(diǎn)為:

（1）有明確的甲亢病史（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)（3）甲亢治療后心臟病情可明顯好轉(zhuǎn)或消失（4）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。╰hyrotoxichea21控制期（6-8周）---減量期（3-4個(gè)月）---維持期（1-1.（3）性激素:女性多見（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3)和甲狀腺素（T4）TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高*需要免疫抑制治療血清促甲狀腺素（TSH）水平TSH:thyroidstimulatinghormone,GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片（2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)用途：主要治療；甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)控制期（6-8周）---減量期（3-4個(gè)月）---維持期（122T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)

一、甲狀腺激素T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)一、甲狀腺激素23直接反映甲狀腺功能的指標(biāo)：檢測(cè)血清甲狀腺激素水平可直接連接甲狀腺功能包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3)和甲狀腺素（T4）目前臨床上主要檢測(cè)：1.總T3(TT3)和總T4（TT4)2.游離T3（FT3)和游離T4（FT4）

直接反映甲狀腺功能的指標(biāo)：檢測(cè)血清甲狀腺激素水平可直接連接甲24反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)血清促甲狀腺素（TSH）水平血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)25下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin26初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。

GD治療后TRAb的滴度可明顯下降，其水平恢復(fù)正常多提示病情已經(jīng)得到穩(wěn)定控制，GD復(fù)發(fā)或再燃時(shí)該指標(biāo)可再次升高。因此檢測(cè)該指標(biāo)可以用于GD診斷、判斷是否可以停藥以及預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。促甲狀腺素受體27間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率28下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸藥物的副作用時(shí)有發(fā)生。*眼局部癥狀和體征明顯甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)特殊治療包括藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療三種手段新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)TSH:thyroidstimulatinghormone,白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（判斷甲亢的類型）見于Graves病，病因不明（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；以Graves?。℅D)最為常見。高代謝癥群（hypermetabolicsyndrome)TSH:thyroidstimulatinghormone,2.131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖2.131I攝取率24小時(shí)3小29甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像甲狀腺核素掃描30診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）首先是功能診斷，即判斷有無甲亢和甲亢類型

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（判斷甲亢的類型）高敏感的TSH測(cè)定（必須測(cè)定）

診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）首先是功能診斷，即判斷有無甲亢和甲亢類型31(二)病因診斷

GD的診斷：１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb陽性(二)病因診斷32鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別：病史、體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)不同種類的甲亢的鑒別：

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

鑒別診斷33治療

治療原則：Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復(fù)發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑；包括一般治療和特殊治療。特殊治療包括藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療三種手段

治療治療原則：34HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)[1]硫脲類和咪唑類（3）性激素:女性多見Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復(fù)發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病(4)甲亢性心臟病心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（GravesdiseaseBasedowdisease，toxicdiffusegoiter）甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像（3）甲亢治療后心臟病情可明顯好轉(zhuǎn)或消失（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸其他(生殖、血液）：貧血、月經(jīng)紊亂、不孕不育甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[1]硫脲類和咪唑類（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)（一）一般治療：飲食、351.抗甲狀腺藥物(ATD)治療—最常用的治療手段

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療；其他療法的基礎(chǔ)治療主要藥物:甲巰咪唑(他巴唑

)，5mg/片、10mg/片

丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片

療程：1年半～2年1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療—最常用的治療手段36

適應(yīng)癥：病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前準(zhǔn)備、治療后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明顯緩解，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得約50%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高，最高可達(dá)40%～60%

。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生。適應(yīng)癥：評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明37給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期（6-8周）---減量期（3-4個(gè)月）---維持期（1-1.5年)如：PTU300-450mg/日--每次減量50-100mg/日--50-100mg/日不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎一般的（對(duì)癥處理）——皮疹白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高給藥方式：38

β受體阻滯劑改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，在ATD初治期使用與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后，及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用

β受體阻滯劑39

2.放射性131I治療

原理：131I釋放的β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞

適應(yīng)證：

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者；

(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過敏或粒細(xì)胞減少等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。

(4)甲亢性心臟病(5)甲亢合并糖尿病(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

2.放射性131I治療40(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫包括一般治療和特殊治療。心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（3）瞬目減少（Stellwag征）；（4）碘攝入量：心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病取率和甲狀腺SPECT但僅能獲得約50%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高，最高可達(dá)40%～60%。（2）年齡在25歲以下者；(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。甲亢長時(shí)間未控制所導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥,診斷要點(diǎn)為:逐漸減量方式（back-titrationregimen）丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片女性多于男性（女:男=4~6：1）（6）一般突眼度19-20mm。*眼局部癥狀和體征明顯眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹Graves眼病(Gravesophthalmopathy)新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明顯緩解，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。*眼局部癥狀和體征明顯神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：失眠、煩躁易怒（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；（二）甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性、質(zhì)地不等、無壓痛；131I治療前后，及甲狀腺危象高敏感的TSH測(cè)定（必須測(cè)定）孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者女性多于男性（女:男=4~6：1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。檢測(cè)血清甲狀腺激素水平可直接連接甲狀腺功能Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復(fù)發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；*可單側(cè)突眼,雙側(cè)者多不對(duì)等*眼局部癥狀和體征明顯取率和甲狀腺SPECT（2）應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟?。?）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心垂體性甲亢(垂體分泌過多TSH所致）改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀

禁忌癥：（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁)；

（2）年齡在25歲以下者；（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；（4）重癥浸潤性突眼癥；（5）甲狀腺攝碘率明顯降低者；（6）甲狀腺危象。

(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多41甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡42（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版43甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤其他：甲狀腺肉芽腫、甲狀腺鈣化甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥44

概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述講授主要內(nèi)容45

甲狀腺毒癥:各種原因?qū)е麦w內(nèi)暫時(shí)或持續(xù)性甲狀腺激素過多所引起的高代謝綜合征。

原因：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),；甲狀腺組織被破壞而導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量甲狀腺激素釋放入血(甲狀腺炎)；其他原因(如甲狀腺癌或其他組織分泌甲狀腺激素或外源性甲狀腺素補(bǔ)充過量)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。以Graves?。℅D)最為常見。甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis甲狀腺毒癥:各種原因?qū)е麦w內(nèi)暫時(shí)或持續(xù)性甲狀46甲亢的常見分類

1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（Gravesdisease

Basedowdisease，toxicdiffusegoiter）

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)(Plummerdisease,multinodulargoiter)3.甲狀腺自主高功能腺瘤（toxicadenoma）4.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)5.碘甲亢（IIH）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)8.垂體性甲亢(垂體分泌過多TSH所致）甲亢的常見分類1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（Grav47占甲亢的80%～85%。我國總體患病率1.2%女性多于男性（女:男=4~6：1）高發(fā)年齡20~50歲主要臨床特征：Graves病1.高代謝癥群（hypermetabolicsyndrome)2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）占甲亢的80%～85%。Graves病1.高代謝癥群（hy48取率和甲狀腺SPECT白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版血清促甲狀腺素（TSH）水平（4）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心Graves眼病(Gravesophthalmopathy)(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者。確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者；心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病血清促甲狀腺素（TSH）水平彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。（3）性激素:女性多見女性多于男性（女:男=4~6：1）（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。主要發(fā)病機(jī)制：

1.自身免疫

2.環(huán)境因素

3.遺傳因素

取率和甲狀腺SPECTGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制Gr49（二）環(huán)境因素（1）感染：耶爾森氏菌屬Yersiniaenterocolitica

（2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見（4）碘攝入量：（二）環(huán)境因素50臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：失眠、煩躁易怒

3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病

4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）：貧血、月經(jīng)紊亂、不孕不育臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)51彌漫性甲狀腺腫（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（二）甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性、質(zhì)地不等、無壓痛；可觸及震顫，聞及血管雜音，是其特征性體征。彌漫性甲狀腺腫（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（二）甲狀52（三）突眼（25%～50%）1.非浸潤性（單純性、良性突眼）只有眼部體征，無明顯自覺癥狀

（1）上瞼攣縮，瞼裂增寬；（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）；（3）瞬目減少（Stellwag征）；（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；（5）輻輳不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。（三）突眼（25%～50%）1.非浸潤性（單純性、良性突眼）53單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮54

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼,雙側(cè)者多不對(duì)等*和甲亢的發(fā)生可不同步*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

2.浸潤性(惡性突眼):55浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹56球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）57

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫（pretibialmyxedema)見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

（四）其他表現(xiàn)58脛前黏液性水腫(3)脛前黏液性水腫(3)59特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidStorm)

是甲亢病情急劇加重的一個(gè)綜合征，病死率20%以上！

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3，F(xiàn)T4)急劇增高（2）應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激，放射性碘治療等

特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidSto60[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫[臨床表現(xiàn)]61

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（thyrotoxicheartdisease)

甲亢長時(shí)間未控制所導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥,診斷要點(diǎn)為:

（1）有明確的甲亢病史（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)（3）甲亢治療后心臟病情可明顯好轉(zhuǎn)或消失（4）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（thyrotoxichea62控制期（6-8周）---減量期（3-4個(gè)月）---維持期（1-1.（3）性激素:女性多見（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3)和甲狀腺素（T4）TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高*需要免疫抑制治療血清促甲狀腺素（TSH）水平TSH:thyroidstimulatinghormone,GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片（2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)用途：主要治療；甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)控制期（6-8周）---減量期（3-4個(gè)月）---維持期（163T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)

一、甲狀腺激素T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)一、甲狀腺激素64直接反映甲狀腺功能的指標(biāo)：檢測(cè)血清甲狀腺激素水平可直接連接甲狀腺功能包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3)和甲狀腺素（T4）目前臨床上主要檢測(cè)：1.總T3(TT3)和總T4（TT4)2.游離T3（FT3)和游離T4（FT4）

直接反映甲狀腺功能的指標(biāo)：檢測(cè)血清甲狀腺激素水平可直接連接甲65反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)血清促甲狀腺素（TSH）水平血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)66下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropin67初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。

GD治療后TRAb的滴度可明顯下降，其水平恢復(fù)正常多提示病情已經(jīng)得到穩(wěn)定控制，GD復(fù)發(fā)或再燃時(shí)該指標(biāo)可再次升高。因此檢測(cè)該指標(biāo)可以用于GD診斷、判斷是否可以停藥以及預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。促甲狀腺素受體68間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率69下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸藥物的副作用時(shí)有發(fā)生。*眼局部癥狀和體征明顯甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)特殊治療包括藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療三種手段新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)TSH:thyroidstimulatinghormone,白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（判斷甲亢的類型）見于Graves病，病因不明（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；以Graves?。℅D)最為常見。高代謝癥群（hypermetabolicsyndrome)TSH:thyroidstimulatinghormone,2.131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖2.131I攝取率24小時(shí)3小70甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像甲狀腺核素掃描71診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）首先是功能診斷，即判斷有無甲亢和甲亢類型

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（判斷甲亢的類型）高敏感的TSH測(cè)定（必須測(cè)定）

診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）首先是功能診斷，即判斷有無甲亢和甲亢類型72(二)病因診斷

GD的診斷：１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb陽性(二)病因診斷73鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別：病史、體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)不同種類的甲亢的鑒別：

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

鑒別診斷74治療

治療原則：Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復(fù)發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑；包括一般治療和特殊治療。特殊治療包括藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療三種手段

治療治療原則：75HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)[1]硫脲類和咪唑類（3）性激素:女性多見Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復(fù)發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病(4)甲亢性心臟病心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（GravesdiseaseBasedowdisease，toxicdiffusegoiter）甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像（3）甲亢治療后心臟病情可明顯好轉(zhuǎn)或消失（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸其他(生殖、血液）：貧血、月經(jīng)紊亂、不孕不育甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進(jìn)癥新版最簡版（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)(6)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[1]硫脲類和咪唑類（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)（一）一般治療：飲食、761.抗甲狀腺藥物(ATD)治療—最常用的治療手段

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療；其他療法的基礎(chǔ)治療主要藥物:甲巰咪唑(他巴唑

)，5mg/片、10mg/片

丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片

療程：1年半～2年1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療—最常用的治療手段77

適應(yīng)癥：病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前準(zhǔn)備、治療后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明顯緩解，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得約50%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復(fù)發(fā)率較高，最高可達(dá)40%～60%

。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生。適應(yīng)癥：評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明78給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）