慢性肝病的幾個熱點(diǎn)問題及應(yīng)對策略課件

慢性肝病的幾個熱點(diǎn)問題及應(yīng)對策略

浙江省新華醫(yī)院肝病中心施維群1慢性肝病的幾個熱點(diǎn)問題及應(yīng)對策略

1一、處理原則2一、處理原則2

肝病的處理原則與其他疾病一樣，包括疾病的:正確診斷并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的預(yù)見對病情的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。3肝病的處理原則與其他疾病一樣，包括疾病的:3正確診斷是關(guān)鍵，對一些療效較好的疾病更是如此（如自身免疫性肝病、WILSON病、血色素沉著癥、藥物性肝病等）。正確診斷是評價(jià)預(yù)后、預(yù)測治療效果的基礎(chǔ)。1、診斷4正確診斷是關(guān)鍵，對一些療效較好的疾病更是如此（如自身免疫性肝

但并非所有的肝病患者都能得到準(zhǔn)確、及時的診斷：一些嚴(yán)重肝病患者——肝功能輕度異?；蛘Ｒ恍┎∏檩^輕的肝病患者——肝功能持續(xù)異常一些酗酒患者——被武斷地認(rèn)為與酒相關(guān)而忽視其他；1、診斷一些慢性肝炎、肝硬化患者獲病理診斷后——忽視病因的排查。一些遺傳性疾病患者——被忽視對其親屬的遺傳學(xué)檢查；5一些嚴(yán)重肝病患者——肝功能輕度異?；蛘Ｒ恍┎∏檩^輕誤診和漏診原因：對肝病的可能原因缺乏認(rèn)識，鑒別診斷不全面；肝病專業(yè)性較強(qiáng)，一些單位缺乏必要的設(shè)備和專業(yè)人員；對肝活檢的診斷和療效“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性認(rèn)識不足，忽視臨床的綜合評價(jià)。1、診斷6誤診和漏診原因：1、診斷6清醒認(rèn)識與肝病有關(guān)的其他系統(tǒng)的異常：肝病的原因；肝病的并發(fā)癥或合并癥；

引起臨床諸多癥狀；影響整體的預(yù)后。臨床?？漆t(yī)生的應(yīng)對這些異常7清醒認(rèn)識與肝病有關(guān)的其他系統(tǒng)的異常：臨床?？漆t(yī)生的應(yīng)對這臨床專科醫(yī)生的應(yīng)對

對人體其他系統(tǒng)問題的處理應(yīng)根據(jù)肝病情況：作適當(dāng)調(diào)整，盡量避免出現(xiàn)弊端；降低治療力度。8臨床專科醫(yī)生的應(yīng)對

對人體其他系統(tǒng)問題的處理應(yīng)根據(jù)肝病情況：2、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理確診的慢性肝膽疾病患者進(jìn)行隨訪，建立檔案；確診的肝細(xì)胞性肝癌用B超、CT或MRI觀察進(jìn)展情況；告知患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、浮腫、意識障礙應(yīng)及時就診。92、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理確診的慢性肝膽疾病患者進(jìn)行隨訪，2、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理鑒別黃疸的原因：廣泛的肝實(shí)質(zhì)受損——療效差；多種梗阻所致——緩解癥狀、延長壽命。尋找病情迅速惡化的原因，考慮肝移植治療的可行性。102、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理鑒別黃疸的原因：10二、宣傳教育的口徑11二、宣傳教育的口徑11

1、宣傳教育的口徑肝病患者常常提出下列問題：飲食注意什么？平時如何安排休息與鍛煉？性生活是否可以？可以外出旅游嗎？平時服什么藥？121、宣傳教育的口徑肝病患者常常提出下列問題：12醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行具體指導(dǎo)，原則為：以盡量不改變患者原來的生活方式為基礎(chǔ)，要求病人進(jìn)行一些必要的限制；執(zhí)行醫(yī)囑，不聽傳言；因人施宜，因病施宜，個人化的原則。13醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行具體指導(dǎo)，原則為：13

通常，肝病患者可以正常飲食；肥胖者應(yīng)限制體重，減少或減輕肝損；絕對的低脂飲食可以引起厭食癥；腹水浮腫病人應(yīng)限制鈉鹽攝入；飲食問題14通常，肝病患者可以正常飲食；飲食問題14

肝性腦病患者應(yīng)以低蛋白飲食為宜；胃底與食道靜脈曲張的患者以軟食為宜；建議肝病患者禁酒，酒精肝與肝硬化絕對禁酒，發(fā)的死亡率明顯下降。飲食問題15肝性腦病患者應(yīng)以低蛋白飲食為宜；飲食問題15休息和鍛煉急慢性肝炎長期、絕對臥床休息對康復(fù)和體能不利，餐后一小時休息重要。自由活動無不利影響；膽紅素水平在50μmol/L以下或ALT<300u/L的患者可適度或一定強(qiáng)度的活動。16休息和鍛煉急慢性肝炎長期、絕對臥床休息對康復(fù)和體能不利，餐后

慢性肝炎患者的鍛煉是較復(fù)雜的問題：限制活動可致肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松；限制活動延緩康復(fù)；運(yùn)動可能對活動性肝炎肝硬化不利；根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶及其他指標(biāo)來制定鍛煉方案；休息和鍛煉17慢性肝炎患者的鍛煉是較復(fù)雜的問題：休息和鍛煉17限制活動可使慢性肝病患者工作能力下降；游泳及短跑對部分肝病病人耐受力非常好；代償較好的肝病患者，鼓勵運(yùn)動，尤其是長期接受激素治療的患者；食道靜脈曲張、門脈高壓癥患者，避免重體力勞動，但沒有任何資料表明，屏氣運(yùn)動增加食道靜脈出血的危險(xiǎn)。休息和鍛煉18限制活動可使慢性肝病患者工作能力下降；休息和鍛煉18旅游與駕車門脈高壓癥及食道靜脈曲張者，最好不去旅游；肝功能失代償?shù)幕颊?，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如腦病、腹水、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等；長途旅游者要隨帶自己的病歷以及與親人聯(lián)系的方法；19旅游與駕車門脈高壓癥及食道靜脈曲張者，最好不去旅游；19

自身免疫性肝病及肝移植術(shù)后的患者，必須備足藥物；肝病患者繼發(fā)急性肝炎，后果較為嚴(yán)重；明顯的肝性腦病患者應(yīng)絕對禁駕；輕度肝病患者能安全駕駛。

旅游與駕車20自身免疫性肝病及肝移植術(shù)后的患者，必須備足藥物；旅游與駕

研究表明，無肝性腦病癥狀的HTP患者都特別喜歡駕駛，但卻發(fā)現(xiàn)：無EEG改變的非酒精性肝硬化6例安全駕駛6例須嚴(yán)格控制時速和路程3例不能駕駛酒精性肝硬化15例則無一人完全適合駕駛旅游與駕車21研究表明，無肝性腦病癥狀的HTP患者都特別喜歡駕駛，性功能問題陽痿是肝硬化癥狀之一；酒精肝的陽痿發(fā)生率高于非酒精性肝病；戒酒后發(fā)的酒精性肝硬化患者性功能可以得到改善；肝臟損害的程度不是預(yù)測性功能的指標(biāo)；肝病不是引起性功能障礙的主因；22性功能問題陽痿是肝硬化癥狀之一；22性功能問題抑郁和乏力較肝病本身引起性障礙更重要；肝病病人完全可以進(jìn)行正常的、有節(jié)制的性生活；長期服用避孕藥可增加某些肝病的發(fā)生率；年輕肝病患者能否懷孕藥視穩(wěn)定情況而定。23性功能問題抑郁和乏力較肝病本身引起性障礙更重要；23三、藥物的使用問題24三、藥物的使用問題241、一般而言：對于肝硬化患者應(yīng)盡量避免服用易導(dǎo)致肝臟損害的中西藥物。某些藥物對于肝病患者的肝毒性可能會更強(qiáng)。面對已經(jīng)有肝病的患者，要作出藥物性肝病則較為困難。251、一般而言：25

2.1鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用：撲熱息痛——為首選，劑量不超過3g/d，蛋氨酸能拮抗撲熱息痛肝毒性，但有隱性或顯性肝性腦病患者要注意；可待因——效果較差，偶爾還可產(chǎn)生中樞抑制現(xiàn)象；阿斯匹林等非甾體類抗炎藥物——易誘發(fā)胃腸道出血、抑制血小板功能，并有腎毒性。262.1鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用：26

2.2維生素的應(yīng)用：水溶性復(fù)合維生素有效而無害。脂溶性的維A類具有肝毒性，維B、維D、維K也可引起一些其他臨床問題：如高鈣血癥、皮膚超敏反應(yīng)等。272.2維生素的應(yīng)用：27

2.3中草藥的使用：成份不清藥名不一劑量難控等肝損、腎損、靜脈栓塞和其他中毒情況。282.3中草藥的使用：肝損、腎損、283、特殊狀態(tài)下的藥物使用

藥代動力學(xué)危險(xiǎn)分類和推薦劑量：大部分肝病患者病理的嚴(yán)重程度是無法測量；

制定藥物的推薦劑量是不現(xiàn)實(shí)的；

通過各種方法來評價(jià)藥代動力學(xué)反應(yīng)結(jié)合病情來調(diào)節(jié)劑量是可行的。293、特殊狀態(tài)下的藥物使用

藥代動力學(xué)危險(xiǎn)分類和推薦劑量：29危險(xiǎn)情況之一：生物有效的增加，單次口服劑量可致過量——見于高攝取率的藥物，肝病患者首過清除降低引起毒性反應(yīng)，該藥一次口服就可致中毒。——對于攝取率高于50%，特別是高于70%的藥物，藥特別小心（如麥角復(fù)肽環(huán)、阿米替星、多慮平等）。3、特殊狀態(tài)下的藥物使用30危險(xiǎn)情況之一：3、特殊狀態(tài)下30危險(xiǎn)之二：反復(fù)用藥物及藥物積蓄引起的過量——必須對新用藥物的劑量進(jìn)行反復(fù)調(diào)節(jié)；——注意藥物積聚，其程度決定于用藥間隔和半衰期之間的關(guān)系；——監(jiān)控臨床，確有患者發(fā)生嚴(yán)重的藥物半衰期延長，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整或選擇（如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、環(huán)巴比妥等，均比健康人的半衰期延長1~3倍）。3、特殊狀態(tài)下的藥物使用31危險(xiǎn)之二：3、特殊狀態(tài)下31危險(xiǎn)之三：藥物反應(yīng)不成正比——取決于用藥前機(jī)體生理異常的程度；——亞臨床肝性腦病，對鎮(zhèn)靜劑更容易產(chǎn)生過度反應(yīng)；——水鈉潴留的患者，用非甾體類抗炎治療，可發(fā)生無尿；

3、特殊狀態(tài)下的藥物使用32危險(xiǎn)之三：3、特殊狀態(tài)下的32疼痛：

撲熱息痛：除了酒精肝和中毒性肝損外，肝病患者用撲熱息痛相對安全

麥角止痛：偏頭痛的肝硬化患者使用麥角止痛，極易發(fā)生中毒，建議開始劑量小于正常的1/10。3、特殊狀態(tài)下的藥物使用33疼痛：3、特殊狀態(tài)下的藥物使用333、特殊狀態(tài)下

的藥物使用

鎮(zhèn)靜：

苯二氮類：為肝硬化患者的鎮(zhèn)靜首選藥。但由于其大腦會出現(xiàn)超敏反應(yīng)，建議首次劑量宜小。奧沙西泮、勞拉西泮、氯甲西泮：主要通過糖醛酸化清除，肝病患者此作用仍保持正常。343、特殊狀態(tài)下

的藥物使用

鎮(zhèn)靜：343、特殊狀態(tài)下

的藥物使用抗抑郁藥：三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥經(jīng)肝臟代謝排泄，其中大多去甲基代謝產(chǎn)物的活性與抗抑郁劑相同。故嚴(yán)重肝病患者需用抗抑郁劑時最好選用去甲基藥，去甲替林或脫甲丙咪嗪。初始劑量以一半的正常量為宜。

353、特殊狀態(tài)下

的藥物使用抗抑郁藥：35抗高血壓藥——剛開始治療時僅用一種藥物，有必要時才考慮聯(lián)用或加量。

——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑會干擾肝病患者的血壓穩(wěn)定，故使用依那普利或卡托普利可致嚴(yán)重的低血壓。

3、特殊狀態(tài)下

的藥物使用36抗高血壓藥3、特殊狀態(tài)下

的藥物使用36抗高血壓藥——多數(shù)抗高血壓在用于肝病患者時可采用正常劑量?！}離子拮抗劑如尼莫地平、尼群地平等除外，（該藥首過清除率50%~90%。肝硬化病人半衰期有所延緩），故首次劑量及維持量應(yīng)為正常的1/2~1/4。

3、特殊狀態(tài)下的藥物使用37抗高血壓藥3、特殊狀態(tài)下的藥物使用373、特殊狀態(tài)下的藥物使用避孕藥有一定的危險(xiǎn)性——門脈高壓病人禁用；——輕度肝病患者慎用。383、特殊狀態(tài)下的藥物使用避孕藥有一定的危險(xiǎn)性38——常用藥為氨基青霉素類，強(qiáng)力霉素及奎諾酮類，以阿莫西林對晚期肝病患者最安全?！沫h(huán)素有加重肝硬化脂肪變性的作用，肝病禁用。4、門診患者常見感染治療39——常用藥為氨基青霉素類，強(qiáng)力霉素及奎諾酮類，以阿莫西林對晚4、門診患者常見感染治療——環(huán)丙沙星、磺胺甲基異唑和甲氧芐啶，由于腎清除率分別為50%、25%、50%，短期內(nèi)腎功能正常的患者可以使用。——但晚期肝硬化患者則應(yīng)注意積蓄中毒。

404、門診患者常見感染治療40四、乙肝患者認(rèn)知現(xiàn)狀41四、乙肝患者認(rèn)知現(xiàn)狀41英國思絡(luò)公司（Synovate）調(diào)查數(shù)據(jù)：

60%的乙肝患者得了乙肝后徹底改變了自己的生活習(xí)慣；55％的患者擔(dān)心發(fā)展成為肝癌而造成極大心理問題。42英國思絡(luò)公司（Synovate）調(diào)查數(shù)據(jù)：

60%的乙肝患者對治療目標(biāo)的認(rèn)識：

降低ALT水平“大三陽”轉(zhuǎn)陰中成藥及保肝降酶藥治療抗病毒治療43對治療目標(biāo)的認(rèn)識：

降低ALT水平“大三陽”轉(zhuǎn)陰中成藥BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

從未接受治療者VS已接受治療者肝硬化的發(fā)生率

前者?后者；乙肝患者44BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

從未接受治療者VS已BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

最大的份額乙肝治療領(lǐng)域10％左右中藥抗病毒治療45BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

最大的份額乙肝治療領(lǐng)BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

停藥的最主要原因藥物無效，自覺病情好轉(zhuǎn)，不能負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。46BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

停藥的最主要原因藥物

HBVDNA檢查(做過檢查vs.未作檢查)47HBVDNA檢查(做過檢查vs.未作檢

治療達(dá)標(biāo)Compliance更好的臨床轉(zhuǎn)歸監(jiān)測和隨訪有效的藥物疾病教育良好的耐受性服藥提醒多種因素共同作用可有助改善

病人依從性并達(dá)到治療目標(biāo)48治療達(dá)標(biāo)Compliance更好的臨床轉(zhuǎn)歸監(jiān)測和隨訪有

乙肝疾病知識普及率低；抗病毒治療比例低；對現(xiàn)有治療藥物滿意度低（包括價(jià)格、療效）；服藥依從性差。缺乏乙肝長期治療的觀念；

目前患者群中存在的問題：49

乙肝疾病知識普及率低；目前患者群中存在的問題：49

在加強(qiáng)對乙肝病人的健康教育，轉(zhuǎn)變觀念之前，專科醫(yī)生是否應(yīng)更好地對疾病基礎(chǔ)、治療目標(biāo)、治療方法有個正確的認(rèn)知呢？50在加強(qiáng)對乙肝病人的健康教育，轉(zhuǎn)變觀念之前，專科醫(yī)生是否五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長

避短研治肝病51五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長

避短研治肝病51五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝病：

抗病毒、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫功能、改善肝功能為治療慢性肝炎的基本環(huán)節(jié)；抗病毒藥物的不斷研發(fā)；中西醫(yī)結(jié)合治療肝病方興未艾；發(fā)揮優(yōu)勢、揚(yáng)長避短是我們在臨床研治中必須重視的。

解決抗病毒耐藥，世界難題52五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝病：抗病毒、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。?/p>

慢性肝炎的辨證論治——50個證型。1990年——全國中醫(yī)肝膽病會議——5型。可變因素太多可控性差大樣本不均一故臨床療效判定和科研統(tǒng)計(jì)困難眾多。53五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。郝愿窝椎谋孀C論治——50五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝病：

作為一種個體、隨機(jī)化的診療原則，辨證論治有賴于微觀辨證的研究和方藥篩選及機(jī)理探討。近十年來研究證型與病理組織、生化、免疫功能、細(xì)胞因子、血液流變學(xué)、微量元素和病毒含量等內(nèi)在聯(lián)系十分活躍，但仍缺乏特異性、敏感性和可操作性。54五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。鹤鳛橐环N個體、隨機(jī)化的診療五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝病：

低水平重復(fù)較多，依賴經(jīng)驗(yàn)和機(jī)遇多。病例差異、檢測差異、治療差異、藥材差異、統(tǒng)計(jì)差異、體內(nèi)外差異等統(tǒng)一性、規(guī)范性問題

療效很不確切。中醫(yī)藥抗病毒研究55五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。?/p>

低水平重復(fù)較多，病例差五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。?/p>

在治療肝纖維化、肝硬化方面，中醫(yī)藥則有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢和特色。辨證論治的方法，顯示出“病-證-效”的結(jié)合研究具有臨床科學(xué)的基礎(chǔ)。56五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。涸谥委煾卫w維化、肝硬化方面五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝病：中醫(yī)清熱利濕、清熱解毒、清熱涼血和扶正化淤等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保肝、抗炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等干預(yù)治療具有優(yōu)勢和科學(xué)的臨床意義。57五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝病：中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。?/p>

防止慢性肝炎向肝纖維化、肝硬化甚至肝癌發(fā)展中醫(yī)辨證論治抑制病毒藥聯(lián)合是一個明確的方向，必將獲得滿意的療效。58五、發(fā)揮優(yōu)勢，揚(yáng)長避短研治肝?。悍乐孤愿窝紫蚋卫w維化、肝謝謝！59謝謝！59慢性肝病的幾個熱點(diǎn)問題及應(yīng)對策略

浙江省新華醫(yī)院肝病中心施維群60慢性肝病的幾個熱點(diǎn)問題及應(yīng)對策略

1一、處理原則61一、處理原則2

肝病的處理原則與其他疾病一樣，包括疾病的:正確診斷并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的預(yù)見對病情的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。62肝病的處理原則與其他疾病一樣，包括疾病的:3正確診斷是關(guān)鍵，對一些療效較好的疾病更是如此（如自身免疫性肝病、WILSON病、血色素沉著癥、藥物性肝病等）。正確診斷是評價(jià)預(yù)后、預(yù)測治療效果的基礎(chǔ)。1、診斷63正確診斷是關(guān)鍵，對一些療效較好的疾病更是如此（如自身免疫性肝

但并非所有的肝病患者都能得到準(zhǔn)確、及時的診斷：一些嚴(yán)重肝病患者——肝功能輕度異?；蛘Ｒ恍┎∏檩^輕的肝病患者——肝功能持續(xù)異常一些酗酒患者——被武斷地認(rèn)為與酒相關(guān)而忽視其他；1、診斷一些慢性肝炎、肝硬化患者獲病理診斷后——忽視病因的排查。一些遺傳性疾病患者——被忽視對其親屬的遺傳學(xué)檢查；64一些嚴(yán)重肝病患者——肝功能輕度異?；蛘Ｒ恍┎∏檩^輕誤診和漏診原因：對肝病的可能原因缺乏認(rèn)識，鑒別診斷不全面；肝病專業(yè)性較強(qiáng)，一些單位缺乏必要的設(shè)備和專業(yè)人員；對肝活檢的診斷和療效“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性認(rèn)識不足，忽視臨床的綜合評價(jià)。1、診斷65誤診和漏診原因：1、診斷6清醒認(rèn)識與肝病有關(guān)的其他系統(tǒng)的異常：肝病的原因；肝病的并發(fā)癥或合并癥；

引起臨床諸多癥狀；影響整體的預(yù)后。臨床專科醫(yī)生的應(yīng)對這些異常66清醒認(rèn)識與肝病有關(guān)的其他系統(tǒng)的異常：臨床?？漆t(yī)生的應(yīng)對這臨床專科醫(yī)生的應(yīng)對

對人體其他系統(tǒng)問題的處理應(yīng)根據(jù)肝病情況：作適當(dāng)調(diào)整，盡量避免出現(xiàn)弊端；降低治療力度。67臨床?？漆t(yī)生的應(yīng)對

對人體其他系統(tǒng)問題的處理應(yīng)根據(jù)肝病情況：2、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理確診的慢性肝膽疾病患者進(jìn)行隨訪，建立檔案；確診的肝細(xì)胞性肝癌用B超、CT或MRI觀察進(jìn)展情況；告知患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、浮腫、意識障礙應(yīng)及時就診。682、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理確診的慢性肝膽疾病患者進(jìn)行隨訪，2、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理鑒別黃疸的原因：廣泛的肝實(shí)質(zhì)受損——療效差；多種梗阻所致——緩解癥狀、延長壽命。尋找病情迅速惡化的原因，考慮肝移植治療的可行性。692、治療、監(jiān)測和

并發(fā)癥處理鑒別黃疸的原因：10二、宣傳教育的口徑70二、宣傳教育的口徑11

1、宣傳教育的口徑肝病患者常常提出下列問題：飲食注意什么？平時如何安排休息與鍛煉？性生活是否可以？可以外出旅游嗎？平時服什么藥？711、宣傳教育的口徑肝病患者常常提出下列問題：12醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行具體指導(dǎo)，原則為：以盡量不改變患者原來的生活方式為基礎(chǔ)，要求病人進(jìn)行一些必要的限制；執(zhí)行醫(yī)囑，不聽傳言；因人施宜，因病施宜，個人化的原則。72醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行具體指導(dǎo)，原則為：13

通常，肝病患者可以正常飲食；肥胖者應(yīng)限制體重，減少或減輕肝損；絕對的低脂飲食可以引起厭食癥；腹水浮腫病人應(yīng)限制鈉鹽攝入；飲食問題73通常，肝病患者可以正常飲食；飲食問題14

肝性腦病患者應(yīng)以低蛋白飲食為宜；胃底與食道靜脈曲張的患者以軟食為宜；建議肝病患者禁酒，酒精肝與肝硬化絕對禁酒，發(fā)的死亡率明顯下降。飲食問題74肝性腦病患者應(yīng)以低蛋白飲食為宜；飲食問題15休息和鍛煉急慢性肝炎長期、絕對臥床休息對康復(fù)和體能不利，餐后一小時休息重要。自由活動無不利影響；膽紅素水平在50μmol/L以下或ALT<300u/L的患者可適度或一定強(qiáng)度的活動。75休息和鍛煉急慢性肝炎長期、絕對臥床休息對康復(fù)和體能不利，餐后

慢性肝炎患者的鍛煉是較復(fù)雜的問題：限制活動可致肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松；限制活動延緩康復(fù)；運(yùn)動可能對活動性肝炎肝硬化不利；根據(jù)轉(zhuǎn)氨酶及其他指標(biāo)來制定鍛煉方案；休息和鍛煉76慢性肝炎患者的鍛煉是較復(fù)雜的問題：休息和鍛煉17限制活動可使慢性肝病患者工作能力下降；游泳及短跑對部分肝病病人耐受力非常好；代償較好的肝病患者，鼓勵運(yùn)動，尤其是長期接受激素治療的患者；食道靜脈曲張、門脈高壓癥患者，避免重體力勞動，但沒有任何資料表明，屏氣運(yùn)動增加食道靜脈出血的危險(xiǎn)。休息和鍛煉77限制活動可使慢性肝病患者工作能力下降；休息和鍛煉18旅游與駕車門脈高壓癥及食道靜脈曲張者，最好不去旅游；肝功能失代償?shù)幕颊?，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如腦病、腹水、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等；長途旅游者要隨帶自己的病歷以及與親人聯(lián)系的方法；78旅游與駕車門脈高壓癥及食道靜脈曲張者，最好不去旅游；19

自身免疫性肝病及肝移植術(shù)后的患者，必須備足藥物；肝病患者繼發(fā)急性肝炎，后果較為嚴(yán)重；明顯的肝性腦病患者應(yīng)絕對禁駕；輕度肝病患者能安全駕駛。

旅游與駕車79自身免疫性肝病及肝移植術(shù)后的患者，必須備足藥物；旅游與駕

研究表明，無肝性腦病癥狀的HTP患者都特別喜歡駕駛，但卻發(fā)現(xiàn)：無EEG改變的非酒精性肝硬化6例安全駕駛6例須嚴(yán)格控制時速和路程3例不能駕駛酒精性肝硬化15例則無一人完全適合駕駛旅游與駕車80研究表明，無肝性腦病癥狀的HTP患者都特別喜歡駕駛，性功能問題陽痿是肝硬化癥狀之一；酒精肝的陽痿發(fā)生率高于非酒精性肝?。唤渚坪蟀l(fā)的酒精性肝硬化患者性功能可以得到改善；肝臟損害的程度不是預(yù)測性功能的指標(biāo)；肝病不是引起性功能障礙的主因；81性功能問題陽痿是肝硬化癥狀之一；22性功能問題抑郁和乏力較肝病本身引起性障礙更重要；肝病病人完全可以進(jìn)行正常的、有節(jié)制的性生活；長期服用避孕藥可增加某些肝病的發(fā)生率；年輕肝病患者能否懷孕藥視穩(wěn)定情況而定。82性功能問題抑郁和乏力較肝病本身引起性障礙更重要；23三、藥物的使用問題83三、藥物的使用問題241、一般而言：對于肝硬化患者應(yīng)盡量避免服用易導(dǎo)致肝臟損害的中西藥物。某些藥物對于肝病患者的肝毒性可能會更強(qiáng)。面對已經(jīng)有肝病的患者，要作出藥物性肝病則較為困難。841、一般而言：25

2.1鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用：撲熱息痛——為首選，劑量不超過3g/d，蛋氨酸能拮抗撲熱息痛肝毒性，但有隱性或顯性肝性腦病患者要注意；可待因——效果較差，偶爾還可產(chǎn)生中樞抑制現(xiàn)象；阿斯匹林等非甾體類抗炎藥物——易誘發(fā)胃腸道出血、抑制血小板功能，并有腎毒性。852.1鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用：26

2.2維生素的應(yīng)用：水溶性復(fù)合維生素有效而無害。脂溶性的維A類具有肝毒性，維B、維D、維K也可引起一些其他臨床問題：如高鈣血癥、皮膚超敏反應(yīng)等。862.2維生素的應(yīng)用：27

2.3中草藥的使用：成份不清藥名不一劑量難控等肝損、腎損、靜脈栓塞和其他中毒情況。872.3中草藥的使用：肝損、腎損、283、特殊狀態(tài)下的藥物使用

藥代動力學(xué)危險(xiǎn)分類和推薦劑量：大部分肝病患者病理的嚴(yán)重程度是無法測量；

制定藥物的推薦劑量是不現(xiàn)實(shí)的；

通過各種方法來評價(jià)藥代動力學(xué)反應(yīng)結(jié)合病情來調(diào)節(jié)劑量是可行的。883、特殊狀態(tài)下的藥物使用

藥代動力學(xué)危險(xiǎn)分類和推薦劑量：29危險(xiǎn)情況之一：生物有效的增加，單次口服劑量可致過量——見于高攝取率的藥物，肝病患者首過清除降低引起毒性反應(yīng)，該藥一次口服就可致中毒?！獙τ跀z取率高于50%，特別是高于70%的藥物，藥特別小心（如麥角復(fù)肽環(huán)、阿米替星、多慮平等）。3、特殊狀態(tài)下的藥物使用89危險(xiǎn)情況之一：3、特殊狀態(tài)下30危險(xiǎn)之二：反復(fù)用藥物及藥物積蓄引起的過量——必須對新用藥物的劑量進(jìn)行反復(fù)調(diào)節(jié)；——注意藥物積聚，其程度決定于用藥間隔和半衰期之間的關(guān)系；——監(jiān)控臨床，確有患者發(fā)生嚴(yán)重的藥物半衰期延長，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整或選擇（如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、環(huán)巴比妥等，均比健康人的半衰期延長1~3倍）。3、特殊狀態(tài)下的藥物使用90危險(xiǎn)之二：3、特殊狀態(tài)下31危險(xiǎn)之三：藥物反應(yīng)不成正比——取決于用藥前機(jī)體生理異常的程度；——亞臨床肝性腦病，對鎮(zhèn)靜劑更容易產(chǎn)生過度反應(yīng)；——水鈉潴留的患者，用非甾體類抗炎治療，可發(fā)生無尿；

3、特殊狀態(tài)下的藥物使用91危險(xiǎn)之三：3、特殊狀態(tài)下的32疼痛：

撲熱息痛：除了酒精肝和中毒性肝損外，肝病患者用撲熱息痛相對安全

麥角止痛：偏頭痛的肝硬化患者使用麥角止痛，極易發(fā)生中毒，建議開始劑量小于正常的1/10。3、特殊狀態(tài)下的藥物使用92疼痛：3、特殊狀態(tài)下的藥物使用333、特殊狀態(tài)下

的藥物使用

鎮(zhèn)靜：

苯二氮類：為肝硬化患者的鎮(zhèn)靜首選藥。但由于其大腦會出現(xiàn)超敏反應(yīng)，建議首次劑量宜小。奧沙西泮、勞拉西泮、氯甲西泮：主要通過糖醛酸化清除，肝病患者此作用仍保持正常。933、特殊狀態(tài)下

的藥物使用

鎮(zhèn)靜：343、特殊狀態(tài)下

的藥物使用抗抑郁藥：三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥經(jīng)肝臟代謝排泄，其中大多去甲基代謝產(chǎn)物的活性與抗抑郁劑相同。故嚴(yán)重肝病患者需用抗抑郁劑時最好選用去甲基藥，去甲替林或脫甲丙咪嗪。初始劑量以一半的正常量為宜。

943、特殊狀態(tài)下

的藥物使用抗抑郁藥：35抗高血壓藥——剛開始治療時僅用一種藥物，有必要時才考慮聯(lián)用或加量。

——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑會干擾肝病患者的血壓穩(wěn)定，故使用依那普利或卡托普利可致嚴(yán)重的低血壓。

3、特殊狀態(tài)下

的藥物使用95抗高血壓藥3、特殊狀態(tài)下

的藥物使用36抗高血壓藥——多數(shù)抗高血壓在用于肝病患者時可采用正常劑量?！}離子拮抗劑如尼莫地平、尼群地平等除外，（該藥首過清除率50%~90%。肝硬化病人半衰期有所延緩），故首次劑量及維持量應(yīng)為正常的1/2~1/4。

3、特殊狀態(tài)下的藥物使用96抗高血壓藥3、特殊狀態(tài)下的藥物使用373、特殊狀態(tài)下的藥物使用避孕藥有一定的危險(xiǎn)性——門脈高壓病人禁用；——輕度肝病患者慎用。973、特殊狀態(tài)下的藥物使用避孕藥有一定的危險(xiǎn)性38——常用藥為氨基青霉素類，強(qiáng)力霉素及奎諾酮類，以阿莫西林對晚期肝病患者最安全?！沫h(huán)素有加重肝硬化脂肪變性的作用，肝病禁用。4、門診患者常見感染治療98——常用藥為氨基青霉素類，強(qiáng)力霉素及奎諾酮類，以阿莫西林對晚4、門診患者常見感染治療——環(huán)丙沙星、磺胺甲基異唑和甲氧芐啶，由于腎清除率分別為50%、25%、50%，短期內(nèi)腎功能正常的患者可以使用?！砥诟斡不颊邉t應(yīng)注意積蓄中毒。

994、門診患者常見感染治療40四、乙肝患者認(rèn)知現(xiàn)狀100四、乙肝患者認(rèn)知現(xiàn)狀41英國思絡(luò)公司（Synovate）調(diào)查數(shù)據(jù)：

60%的乙肝患者得了乙肝后徹底改變了自己的生活習(xí)慣；55％的患者擔(dān)心發(fā)展成為肝癌而造成極大心理問題。101英國思絡(luò)公司（Synovate）調(diào)查數(shù)據(jù)：

60%的乙肝患者對治療目標(biāo)的認(rèn)識：

降低ALT水平“大三陽”轉(zhuǎn)陰中成藥及保肝降酶藥治療抗病毒治療102對治療目標(biāo)的認(rèn)識：

降低ALT水平“大三陽”轉(zhuǎn)陰中成藥BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

從未接受治療者VS已接受治療者肝硬化的發(fā)生率

前者?后者；乙肝患者103BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

從未接受治療者VS已BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

最大的份額乙肝治療領(lǐng)域10％左右中藥抗病毒治療104BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

最大的份額乙肝治療領(lǐng)BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

停藥的最主要原因藥物無效，自覺病情好轉(zhuǎn)，不能負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。105BMS委托調(diào)查：中國十個大城市乙肝患者

停藥的最主要原因藥物

HBVDNA檢查(做過檢查vs.未作檢查)106HBVDNA檢查(