合理用藥指導(dǎo)

關(guān)于合理用藥指導(dǎo)1第一頁，共八十八頁，2022年，8月28日2第一節(jié)合理用藥概述基本概念合理用藥是指以當(dāng)代的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到有效、安全、經(jīng)濟(jì)的基本要求。

(相對的\動態(tài)發(fā)展的)第二頁，共八十八頁，2022年，8月28日3合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本。恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、安全、費(fèi)用)恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男缘谌?，共八十八頁?022年，8月28日4現(xiàn)狀過度和不正確使用藥物超過半數(shù)的處方不恰當(dāng)或不正確超過半數(shù)的藥物患者服用不正確全世界三分之一的人不能常規(guī)獲取基本藥物第四頁，共八十八頁，2022年，8月28日55-55%的患者接受注射－90％可能不必要初級保健中患者接受注射的比例%全球每年150億次注射其中一半使用未消毒的針具每年全球230－470萬的乙肝/丙肝感染和多達(dá)16萬的HIV感染與注射相關(guān)第五頁，共八十八頁，2022年，8月28日62002年26個歐洲國家門診病人抗生素使用情況Source:Goosensetal,Lancet,2005;365:579-587;ESACproject.第六頁，共八十八頁，2022年，8月28日7藥物不良事件代價昂貴且致命

排在美國死因的4－6位據(jù)估計(jì)美國藥物相關(guān)患病和死亡的花費(fèi)達(dá)300－1300億美元占美國和澳大利亞住院的4－6％最常見的花費(fèi)最多的事件包括出血、心律失常、意識模糊、腹瀉、發(fā)燒、低血壓、搔癢、嘔吐、皮疹和腎衰竭第七頁，共八十八頁，2022年，8月28日8療法選擇已有知識

習(xí)慣科學(xué)信息與同行的關(guān)系制藥企業(yè)的影響工作量與職員基礎(chǔ)設(shè)施權(quán)威和監(jiān)督社會信息內(nèi)因工作場所工作組社會文化因素經(jīng)濟(jì)法律因素影響藥物使用的因素第八頁，共八十八頁，2022年，8月28日9合理用藥應(yīng)注意的幾個問題

掌握適應(yīng)證，正確選用藥物了解既往用藥史結(jié)合病人狀況選用藥物根據(jù)病變部位選用藥物注意合并用藥時藥物間的相互作用。在有效、安全的前提下，能用價廉藥不用昂貴藥。第九頁，共八十八頁，2022年，8月28日10合理用藥工作中藥師的作用藥物信息咨詢服務(wù)治療藥物監(jiān)測藥物不良反應(yīng)監(jiān)測靜脈輸液配伍操作深入臨床，提出治療建議用藥咨詢服務(wù)第十頁，共八十八頁，2022年，8月28日11第二節(jié)藥物用法與用量用藥途徑及特點(diǎn)全身給藥：口服、注射、舌下、吸入和直腸內(nèi)給藥。局部給藥：皮膚病外用制劑，用于粘膜的滴眼劑、滴鼻劑、眼膏等。第十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日12第二節(jié)藥物用法與用量藥品用量

劑量：凡能產(chǎn)生藥物治療作用所需的用量稱為“劑量”或藥用量，一般系指成人一次的平均用量。

極量：是指允許使用的最高劑量，除特殊情況外，一般不允許超過。第十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日13第二節(jié)藥物用法與用量老年人劑量一般地，60歲以上的老年病人可用成人劑量的3/4。小兒劑量小兒劑量有多種計(jì)算法，如按體重、年齡、體表面積計(jì)算等第十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日14按體表面積計(jì)算法（1）體重30kg以下兒童體表面積（m2）＝0.035（m2

／kg）×體重（kg）＋0.1兒童劑量＝成人劑量×小兒體表面積／1.7

式中1.7為成人（70kg）的體表面積。（2）30kg以上的兒童體表面積，按上法體重每增加5kg體表面積增加0.1m2推算。第十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日15第三節(jié)肝腎功能不全時用藥肝功能不全時藥動學(xué)改變:血漿中結(jié)合型藥物減少，游離型藥增多藥物生物轉(zhuǎn)化減慢藥物排泄減慢藥物分布容積增大肝功能不全時主要經(jīng)肝代謝的藥物，表現(xiàn)為代謝減慢、半衰期延長、藥效與毒副作用增強(qiáng)。第十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日16第三節(jié)肝腎功能不全時用藥

肝功能不全時用藥注意點(diǎn)

應(yīng)了解所用藥物在肝病時藥代動力學(xué)改變避免或慎用肝毒性藥物注意合并用藥時藥物的相互作用第十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日17第三節(jié)肝腎功能不全時用藥腎功能不全時藥動學(xué)特點(diǎn)影響藥物的吸收、分布、代謝和反應(yīng)性影響藥物的排泄：原型；毒性代謝產(chǎn)物；肝臟代謝第十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日18第三節(jié)肝腎功能不全時用藥腎功能不全時用藥注意必須弄清腎功能不全時尤其腎衰時藥動學(xué)改變，合理選擇藥物，用藥時認(rèn)真觀察，隨時調(diào)整劑量；避免或慎用腎毒性藥物；注意合并用藥時，防止產(chǎn)生不利的藥物相互作用。第十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日19第三節(jié)肝腎功能不全時用藥腎衰時給藥調(diào)整方法:1.減少藥物劑量;2.延長給藥間隔時間.

未考慮年齡、體重、性別及腎外排泄等因素，精確性欠缺第十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日203.列線圖法4.根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算腎功能輕度損害（70-51ml/min）:1／2～2／3

腎功能中度損害（50-31ml/min）:1／5～1／2

腎功能重度損害（小于30ml/min）:1／10～1／5CLcr=(140-年齡)×體重/(72×血肌酐)(女性再乘以0.85)5．血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制訂個體化給藥方案第二十頁，共八十八頁，2022年，8月28日21第四節(jié)兒童生理與用藥特點(diǎn)兒童發(fā)育階段的劃分胚胎發(fā)育期：妊娠初8周胎兒期：從妊娠8周至出生為胎兒期新生兒期：出生后28天為新生兒期嬰兒期：出生后滿28天至1周歲稱為嬰兒期或乳兒期幼兒期：1～3歲為幼兒期學(xué)齡前期：3～6歲學(xué)齡期：6～12歲青春期：女童一般12歲～17（或18）歲；男童一般13（或15）歲～19（或21）歲根據(jù)我國的傳統(tǒng)習(xí)慣兒童通常指12歲以下的兒童。第二十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日22FDA根據(jù)藥物對動物和人類所具有不同程度的致畸危險，將妊娠藥物分五級：A、B、C、D、X級。A類：在婦女的對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期，中期和后期的的胎兒有危險，對胎兒傷害的可能性很小。B類：在懷孕婦女的對照研究中，藥物對妊娠初期，中期和后期的的胎兒危險的證據(jù)不足或不能證實(shí)。C類：動物實(shí)驗(yàn)顯示藥物能造成胎仔畸形或死亡，但無婦女對照研究，使用時必須謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物對胎兒的潛在危險。D類：藥物對人類胎兒危險的證據(jù)確鑿，孕婦使用必須權(quán)衡利害，僅在婦女生命受到威脅或患有嚴(yán)重疾病非用不可時方可使用。X類：在動物或人類中的研究已表明，藥物可導(dǎo)致胎兒異常。已懷孕或可能懷孕的婦女禁用。

第二十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日23根據(jù)乳母用藥對新生兒、嬰兒可能產(chǎn)生的危害程度，應(yīng)注意下列藥物：（1）禁用藥物：四環(huán)素類、氯霉素、甲硝唑、吲哚美辛、西米替丁、甲巰咪唑、苯二氮罩類、抗腫瘤藥、造影劑等；（2）應(yīng)盡量避免使用的藥物：氯林可霉素、喹諾酮類、磺胺類、異煙肼、巴比妥類、苯妥英鈉、抗精神病藥、抗組胺H）藥、茶堿、美沙酮、口服避孕藥等；（3）慎用的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥、甲狀腺素、阿司匹林、潑尼松等。第二十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日24第四節(jié)兒童生理與用藥特點(diǎn)兒科臨床用藥的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物2．根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇給藥途徑3．根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量4．根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，注意給藥方法5．嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)第二十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日25第五節(jié)老年人的生理和用藥特點(diǎn)老年人的生理特點(diǎn):1.老年人機(jī)體組成改變:表現(xiàn)為體內(nèi)水分減少，脂肪組織增多。2.視力與聽力的變化3.神經(jīng)系統(tǒng)的變化4.呼吸系統(tǒng)的變化:老年人肺活量平均每年減少0.55％,肺功能呈進(jìn)行性減退。第二十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日26第五節(jié)老年人的生理和用藥特點(diǎn)5.循環(huán)系統(tǒng)的變化:65歲的老年人與25歲的青年人相比，心排出量約減少40％。血管彈性降低，特別是主動脈和肺動脈。有功能的毛細(xì)血管數(shù)量減少，血流減慢，脆性增加。血壓升高，心律變慢而弱，脈搏細(xì)微。第二十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日27第五節(jié)老年人的生理和用藥特點(diǎn)6.消化系統(tǒng)的變化:消化吸收功能下降。7.腎臟與肝臟的變化8.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化9.免疫功能下降第二十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日28老年人藥物動力學(xué)特點(diǎn)吸收胃腸道蠕動減慢，影響藥物的吸收速率，尤其是影響固體制劑的吸收，對液體制劑影響較小。

第二十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日29老年人藥物動力學(xué)特點(diǎn)分布水溶性藥物如地高辛、普茶洛爾、哌替啶等分布容積減少，血藥濃度增高。脂溶性藥物如利多卡因、地西泮、氯丙嗪等分布容積增大，血藥濃度較低。第二十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日30老年人藥物動力學(xué)特點(diǎn)代謝肝臟藥物代謝能力下降，藥物半衰期延長,藥物濃度大大提高。老年人應(yīng)用肝攝取率高的藥物如異丙腎上腺、硝酸甘油時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。第三十頁，共八十八頁，2022年，8月28日31老年人藥物動力學(xué)特點(diǎn)排泄老年人血清肌酐正常不能提示腎小球?yàn)V過率正常，而必須觀察內(nèi)生肌酐清除率的改變。因此，最好根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。第三十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日32老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人對藥物的反應(yīng)性增加靶器官對某些藥物的敏感性增加（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑、降壓藥等），可提高療效。對少數(shù)藥物的反應(yīng)性降低，即靶器官對藥物的敏感性降低（如β一受體激動劑與阻斷劑），可降低療效。第三十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日33老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人用藥個體差異大①遺傳因素和老化進(jìn)程有很大差別；②各組織器官老化改變不同；③過去所患疾病及其影響不同；④多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的相互作用；⑤環(huán)境、心理素質(zhì)等。第三十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日34老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)老年人藥物的不良反應(yīng)增多:大多數(shù)不良事件與劑量相關(guān);其他因素①藥物不良反應(yīng)的既往史；②因多種病狀而合用多種藥物；③腎臟和肝臟功能紊亂；④疾病表現(xiàn)不典型，臨床評價不恰當(dāng)；⑤病人用藥的依從性差，體內(nèi)藥物消除情況改變。

第三十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日35老年人的用藥原則切實(shí)掌握用藥指征，合理用藥慎重地探索“最佳”的用藥量用藥從簡聯(lián)合用藥(必要時應(yīng)聯(lián)用)加強(qiáng)藥物監(jiān)測選擇適宜的給藥方法第三十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日36第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用應(yīng)用抗菌藥物的基本原則（－）及早確立感染性疾病的病原體用藥之前，應(yīng)盡可能先取主要感染處的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，如果是敗血癥要多次抽血作血培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)。第三十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日37第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用（二）根據(jù)藥物的抗菌活性、適應(yīng)證、藥動學(xué)選用藥物氨基糖苷類革蘭陰性菌林可霉素骨部感染頭孢哌酮膽囊、膽道感染第三十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日38第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用（三）根據(jù)患者的生理、病理情況選用藥物新生兒如使用氯霉素灰嬰綜合征肝臟疾病患者應(yīng)避免使用在肝臟代謝的抗菌藥物，如紅霉素、氯霉素、林可霉素等藥物；腎臟疾病患者應(yīng)避免使用氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等。第三十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日39第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用（四）、預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制目前預(yù)防用藥中不合理現(xiàn)象比較普遍。如：病毒性上呼吸道感染、不明原因的發(fā)熱、外科清潔傷口（五）選擇適當(dāng)?shù)膭┝俊煶毯徒o藥方案療程一般宜體溫正常、癥狀消退后3天。如用藥3天后效果不佳可換藥。（六）抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜等局部應(yīng)用第三十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日40圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查依據(jù):衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號

關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知：

為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學(xué)會會同中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會，組織有關(guān)專家制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，現(xiàn)予發(fā)布施行。

第四十頁，共八十八頁，2022年，8月28日41外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥適應(yīng)癥(符合以下至少一項(xiàng)):Ⅰ類切口：

手術(shù)范圍大、時間長手術(shù)涉及重要臟器有異物植入年齡>70

多年糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營養(yǎng)不良者其它高危因素Ⅱ類切口:有指征Ⅲ類切口:有指征第四十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日42圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。

1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物.第四十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日43圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。清潔手術(shù)僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第四十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日44圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。第四十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日45圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第四十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日46外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥預(yù)防用抗生素的選擇：原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。第四十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日47外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥術(shù)前用藥時間:切皮前0.5～2h內(nèi)用藥或符合《原則》要求術(shù)中用藥:手術(shù)＞3h已追加;

失血＞1500ml已追加術(shù)后用藥時間:用藥時間符合《原則》標(biāo)準(zhǔn)及臨床情況第四十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日48圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)方案。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑

第四十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日49合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前（初次）給藥時間術(shù)前（切皮前）2h內(nèi)術(shù)前（切皮前）>2h或術(shù)前不用藥到術(shù)中、術(shù)后才用藥術(shù)中追加手術(shù)時間＞3h即追加或失血＞1500ml即追加手術(shù)時間＞3h未追加或失血＞1500ml未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口*用藥24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48hⅢ類切口**用藥3～7天時間＞7天聯(lián)合用藥有指征，有協(xié)同作用無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無協(xié)同作用、重復(fù)用藥、其它藥物選擇正確不正確用藥途經(jīng)正確不正確用量及次數(shù)/日正確不正確溶媒種類或體積正確錯誤或過大更換藥品有依據(jù)無依據(jù)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂）第四十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日50第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用選用適當(dāng)?shù)膭┝?、療程和給藥方案青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程一般宜體溫正常、癥狀消退后3天。如用藥3天后效果不佳可換藥?？咕幬飸?yīng)盡量避免皮膚和粘膜等局部應(yīng)用，第五十頁，共八十八頁，2022年，8月28日51常用抗生素的合理使用青霉素類特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌感染療效肯定價廉第五十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日52青霉素類：又稱青霉烷類天然青霉素(青霉素G)、口服不耐酶的青霉素(青霉素V鉀)、耐酶青霉素(甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。)、廣譜青霉素(氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林)。第五十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日53青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感綠膿 沙、痢、奇沙雷菌青G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++第五十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日54頭孢特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕第五十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日55頭孢菌素抗菌譜

G+G–一代++++二代++++三代++++四代++++++第五十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日56（1）第一代頭孢菌素：特點(diǎn)：a

對革蘭陽性球菌作用強(qiáng)，除腸球菌和MRSA外多敏感?？龟栃郧蚓饔脙?yōu)于第二代、三代頭孢菌素。b

對革蘭陰性菌中的腦膜炎球菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌等也有活性，但不及第二代更不如第三代頭孢菌素。c

對綠膿桿菌及厭氧菌無效。第五十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日57 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢噻吩 ++ ++ 中 中 中 低 頭孢噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 口服頭孢唑啉

+++ +++ 耐 高 高 低頭孢拉定 +~++ + 耐 高 低 低 口服

+注射第一代頭孢第五十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日58第二代頭孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第五十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日59第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ +

耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++

不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽

半衰期長，

入CSF多他定 +++ ++++

耐 腎 免疫缺陷 者感染第五十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日60(4)第四代頭孢菌素：

新開發(fā)的高效品種，對超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定，抗菌活力較三代作用強(qiáng)，加強(qiáng)了對革蘭氏陽性菌的抗菌作用，Ampc有效。頭孢吡肟(cefepime)(馬斯平)2-6g/日，靜滴，每8-12小時1次。頭孢匹羅(cefpirome)2-4g/日，靜滴，每8-12小時1次。第六十頁，共八十八頁，2022年，8月28日61氨基糖甙類抗生素①對革蘭陰性菌有強(qiáng)大的抗菌作用；②水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；③細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥性；④與人血清蛋白的結(jié)合率低；⑤具有不同程度的腎毒性和耳毒性（包括前庭功能損害）及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；⑥胃腸道吸收差，注射后大部分經(jīng)腎臟以原形排泄第六十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日62

窄譜抗陽性球菌抗生素，過去用來治療耐青霉素金葡菌感染和鏈球菌感染,對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌均有強(qiáng)大抗菌活性，對彌漫性泛細(xì)支氣管炎有治療作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第六十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日63大環(huán)內(nèi)酯類新品種 T1/2b(h) 抗菌作用 劑量、用法羅紅Roxithromycin 13 次于紅 0.3,分1-2次克拉Clarithromycin 4.7 對胞內(nèi)病原 0.5,分2次 作用強(qiáng)阿齊Azithromycin 12-14 同上 0.25,頓服羅他Rokitamycin 2 次于紅 0.2tid半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少第六十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日64四環(huán)素類和氯霉素四環(huán)素用于立克次體、支原體、軍團(tuán)菌及少數(shù)敏感菌所致的感染。氯霉素主要用于傷寒在內(nèi)的沙門菌屬感染和敏感菌所致的腦膜炎。第六十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日65喹諾酮類①抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性高；②體內(nèi)分布廣，在組織、體液中濃度高，可達(dá)到有效抑菌或殺菌濃度；③大多數(shù)為口服制劑，服用方便。第六十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日66氟喹諾類品種比較 G－

G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注第六十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日67新氟喹諾酮洛美沙星Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b7h交互作用少氟羅沙星Fleroxacin抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星Rufloxacin廣譜，對綠膿差T1/2b35h第六十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日68新氟喹諾酮妥舒沙星Tosufloxacin對G+菌(包括MRSA) 厭氧菌(包括脆弱類桿)對G－相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低，T1/2b>3h司帕沙星Sparfloxacin類似妥舒對胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b18-20h光敏反應(yīng)多第六十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日69左氧氟沙星（levofloxacin）口服300-400mg/日，每8-12小時1次，靜滴200-400mg/日，每日1-2次。加替沙星400mg,每日一次，療程7-14天。莫西沙星（拜復(fù)樂）400mg,每日一次，療程5-10天.第六十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日70氟喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)心臟毒性肝腎毒性軟骨毒性與跟腱炎、腱斷裂

不良反應(yīng)的發(fā)生率：消化系統(tǒng)＞過敏反應(yīng)＞神經(jīng)系統(tǒng)＞循環(huán)系統(tǒng)＞泌尿系統(tǒng)＞肝臟毒性＞特殊不良反應(yīng)。

第七十頁，共八十八頁，2022年，8月28日71第七節(jié)糖皮質(zhì)激素的合理使用糖皮質(zhì)激素為類固醇化合物，由腎上腺皮質(zhì)合成，分泌的。具有調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝等作用生理劑量的激素為維持生命所必須，對蛋白質(zhì)，糖，脂肪，水，電解質(zhì)代謝和多種組織器官的功能有非常重要的影響藥理劑量的激素具有抗炎，抗過敏和抑制免疫等藥理作用。第七十一頁，共八十八頁，2022年，8月28日72

激素的藥理作用

1：抗炎作用2：免疫抑制作用3：抗毒作用4：抗休克作用5：對代謝的影響6：對血細(xì)胞及造血系統(tǒng)的作用7：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用8：對心血管系統(tǒng)的作用9：對消化系統(tǒng)得作用第七十二頁，共八十八頁，2022年，8月28日73

激素的不良反應(yīng)

1：類皮質(zhì)醇增多癥2：類固醇性糖尿病。3：蛋白質(zhì)代謝紊亂。4：誘發(fā)或加重感染。5：誘發(fā)或加重潰瘍病。第七十三頁，共八十八頁，2022年，8月28日74

激素的不良反應(yīng)

6：誘發(fā)精神癥狀。7：眼部并發(fā)癥。8：抑制生長和致畸作用。9：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。10：電解質(zhì)紊亂。第七十四頁，共八十八頁，2022年，8月28日75合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則（－）正確掌握臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥:腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代療法（1）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（2）急性腎上腺皮質(zhì)功能減退（3）腎上腺次全切除后的補(bǔ)充（4）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥第七十五頁，共八十八頁，2022年，8月28日76合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則嚴(yán)重感染性疾病

用于嚴(yán)重中毒性感染或同時伴有休克的感染;

必須要用足量的有效抗菌藥物，而且要先停激素，后停抗生素。第七十六頁，共八十八頁，2022年，8月28日77合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則自身免疫性疾病和過敏性疾病抗休克:可降低機(jī)體組織細(xì)胞對各種有害刺激的反應(yīng)性，提高機(jī)體對各種病理刺激的耐受性和適應(yīng)力，有利于機(jī)體渡過危險期，緩解病情。血液病:急淋、再障等的治療，但療效短暫，停藥后易復(fù)發(fā)。眼病和皮膚病:多為局部用藥。第七十七頁，共八十八頁，2022年，8月28日78禁忌癥1：活動性胃，十二脂腸潰瘍2：新近胃腸吻合手術(shù)3：嚴(yán)重精神病史4：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)5：未能用抗感染藥物控制的病毒，細(xì)菌和真菌嚴(yán)重感染合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則第七十八頁，共八十八頁，2022年，8月28日79合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則6：肥胖性糖尿病7：嚴(yán)重高血壓8：骨質(zhì)疏松9：妊娠早期和產(chǎn)褥期10：角膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障11：慢性營養(yǎng)不良第七十九頁，共八十八頁，2022年，8月28日80合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則（二）正確掌握臨床應(yīng)用的劑量和給藥方案根據(jù)病人的體質(zhì)和疾病的具體情況，正確選擇適當(dāng)?shù)闹?/p>