VCI的診斷與治療課件

卒中后認(rèn)知功能障礙杜怡峰

山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中后認(rèn)知功能障礙杜怡峰在我國，每年有250萬人新發(fā)卒中2KimAS,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3564-70.年齡標(biāo)準(zhǔn)化的卒中發(fā)生率(/10萬人)2013年，全球范圍內(nèi)約640萬人因卒中而死亡(在所有死亡人數(shù)中占11.8%)，卒中仍為潛在壽命損失的第三大原因。預(yù)計(jì)至2030年，每年將有1200萬人死于卒中、7000萬人卒中后幸存、超過2000萬人傷殘調(diào)整生命年(DALY)損失。中國2010年年齡標(biāo)準(zhǔn)化的卒中發(fā)生率為400.4/10萬人，全球位列第9。卒中是中國人群的主要死因。據(jù)估算，中國每年卒中新發(fā)病例250萬，超過160萬人因卒中而死亡。盡管卒中的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和患病率有所降低，但全球整體的卒中疾病負(fù)擔(dān)仍沉重不堪。目前卒中的發(fā)生主要集中在發(fā)展中國家。在我國，每年有250萬人新發(fā)卒中2KimAS,etal未來研究將關(guān)注卒中后功能障礙的康復(fù)3JP.Broderick,etal.Stroke.2015;46:e145-e146.我們目前面臨著巨大挑戰(zhàn)，包括腦內(nèi)出血的治療、預(yù)防腦血管疾病所致的認(rèn)知功能減退、改善卒中的人群危險(xiǎn)因素等。而其中最大的挑戰(zhàn)是改善卒中后的腦功能障礙的康復(fù)。我們將繼續(xù)探索通過藥物或器械打通動(dòng)脈的更好方式，以及在動(dòng)脈再通之前挽救腦功能的神經(jīng)保護(hù)治療。下個(gè)世紀(jì)，大量的研究則將關(guān)注于卒中后大腦的恢復(fù)與康復(fù)。

JosephP.Broderick美國心臟協(xié)會(huì)卒中協(xié)會(huì)未來研究將關(guān)注卒中后功能障礙的康復(fù)3JP.Broderic卒中后功能障礙包括多個(gè)方面4中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版).中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012;18(4):301-16.卒中后功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙認(rèn)知障礙情緒障礙言語和語言障礙吞咽障礙排泄障礙心肺功能障礙（PSCI）卒中后功能障礙包括多個(gè)方面4中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011腦卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-strokecognitiveimpairment，PSCI)指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是自輕度認(rèn)知障礙(MCI)至癡呆的一大類綜合征，是血管性認(rèn)知障礙(VCI)的重要組成部分。張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐2012(04).

卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）2007年Stroke特別報(bào)道1提出認(rèn)知功能損害作為預(yù)后指標(biāo)2007年2008年Stroke發(fā)表社論2把認(rèn)知功能的地位提升至一個(gè)前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念2008年Stroke.2007;38:1396-1403.2.JoséG.Merino,MD,Mphil.Stroke.2008;39:739.腦卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-strokecogniti

PSCI的發(fā)生率高6SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.PSCI的發(fā)生率高6SunJH,etal.Ann為確定中國居民卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的患病率，研究者們對北京和上海共計(jì)4個(gè)社區(qū)進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究。結(jié)果顯示，PSCI的總體患病率為80.97%(非癡呆性PSCI為48.91%，卒中后癡呆的患病率為32.05%)7QuY,etal.PLoSOne.2015Apr13;10(4):e0122864.

PSCI的發(fā)生率高為確定中國居民卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的患病率，研究（卒中后3個(gè)月仍有較高的PSCI）一項(xiàng)在缺血性卒中患者中進(jìn)行的大型隊(duì)列研究顯示卒中后3個(gè)月后83%的患者至少一個(gè)認(rèn)知維度發(fā)生障礙，即使3個(gè)月時(shí)臨床恢復(fù)極佳（mRS=0-1，無殘疾）的患者發(fā)生任意認(rèn)知功能障礙的比例也為71%8JokinenH,etal.EurJNeurol.2015Sep;22(9):1288-94.

PSCI的發(fā)生率高（卒中后3個(gè)月仍有較高的PSCI）一項(xiàng)在缺血性卒中患者中

認(rèn)知障礙橫斷面問卷調(diào)查研究山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者認(rèn)知障礙橫斷面問卷調(diào)查研究，2012

MCI

癡呆VCI發(fā)病率高，早期尤為明顯

PSCI的發(fā)生率高認(rèn)知障礙橫斷面問卷調(diào)查研究山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者認(rèn)知10BraininM,etal.EurJNeurol.2015Feb;22(2):229-38,e13-6.HachinskiV.Stroke.2015Nov;46(11):3039-40.2015世界卒中日宣言：關(guān)注卒中與潛在的可預(yù)防癡呆2卒中和一些癡呆或可預(yù)防，但其發(fā)病在全球范圍內(nèi)持續(xù)增長。卒中及潛在可預(yù)防癡呆是重癥殘疾的主要原因。如果我們能夠行知合一，將我們所了解的應(yīng)用到實(shí)踐中，那么未來十年可避免數(shù)以百萬計(jì)的死亡以及更多殘障的發(fā)生。VladimirHachinski2世界卒中組織卒中后第一年卒中后癡呆的患病率為7%-41%卒中患者，每10例中就有1例在發(fā)病時(shí)已經(jīng)患有癡呆首次卒中患者，每10例中就有1例將發(fā)生癡呆卒中復(fù)發(fā)患者，每3例中就有1例發(fā)生癡呆患病率數(shù)據(jù)1認(rèn)知功能障礙是卒中后的常見問題，對世界健康構(gòu)成了重大負(fù)擔(dān)。據(jù)估算，2010年歐洲在癡呆方面的總體年花費(fèi)達(dá)105億。

PSCI的危害嚴(yán)重10BraininM,etal.EurJNeur11ToscanoM,etal.EurNeurol.2015;74(3-4):171-7.VermeerJ,etal.DisabilRehabil.2016Feb17:1-7.P＜0.0033P=0.0119P=0.001PSCI使吞咽和情緒等功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高吞咽障礙是卒中后常見后遺癥，發(fā)生率25-81%1。抑郁的患病率在卒中發(fā)生1個(gè)月內(nèi)為28%，6個(gè)月時(shí)為31%，卒中發(fā)生1年時(shí)可達(dá)33%2。吞咽障礙和抑郁均可為卒中患者帶來不良影響，而這兩者均與認(rèn)知功能顯著相關(guān)1,2。*2?*認(rèn)知功能評估指標(biāo)為老年人認(rèn)知功能減退信息問卷（IQCODE）；?認(rèn)知功能評估指標(biāo)為蒙特利爾認(rèn)知功能評估（MoCA）量表。

PSCI的危害嚴(yán)重11ToscanoM,etal.EurNeurol

PSCI影響卒中后生活質(zhì)量

澳大利亞一項(xiàng)對60例因卒中急性入院的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與12個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量降低獨(dú)立相關(guān)(p=0.021)

12CummingTB,etal.JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9.不同的認(rèn)知功能水平下各生活質(zhì)量維度評分

PSCI的危害嚴(yán)重PSCI影響卒中后生活質(zhì)量12CummingTB,etPSCI影響卒中后生活質(zhì)量

相比無認(rèn)知障礙的患者，有認(rèn)知障礙患者生活各個(gè)方面顯著受到影響********P<0.05(認(rèn)知障礙組vs.對照組)羅紅波,等.中國腦血管病雜志2009;6(10):528-531.NHP：諾丁漢健康問卷，評分越高，表明生活質(zhì)量越差

一項(xiàng)探討54歲以上患者的卒中后認(rèn)知功能損害及其對患者生活質(zhì)量的影響的研究。入選中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者,共318例,其中男203例、女115例;平均年齡為(64±15)歲。采用諾丁漢健康問卷(NHP)對318例卒中患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查NHP生活質(zhì)量評分

PSCI的危害嚴(yán)重PSCI影響卒中后生活質(zhì)量********P<0.05(認(rèn)PSCI預(yù)示卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高

為確定卒中院內(nèi)康復(fù)患者的5年死亡率及其相關(guān)基線特征和功能狀態(tài)，在4家歐洲康復(fù)中心532例連續(xù)卒中患者中進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。卒中院內(nèi)康復(fù)患者5年累計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為29.12%，認(rèn)知功能障礙等是預(yù)測死亡率增高的獨(dú)立因素14DeWitL,etal.JRehabilMed.2012Jun;44(7):547-52.因素HR95%CIP值卒中時(shí)的年齡1.061.04-1.09<0.0001認(rèn)知功能障礙1.771.21-2.57<0.01糖尿病1.681.16-2.41<0.01房顫1.521.08-2.14<0.05高脂血癥0.660.46-0.94<0.05多變量分析中與死亡率顯著相關(guān)的因素

PSCI的危害嚴(yán)重PSCI預(yù)示卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高14DeWitL,et死亡相對危險(xiǎn)1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11,2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍1卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍2PSCI預(yù)示卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高

卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍

PSCI的危害嚴(yán)重死亡相對危險(xiǎn)1.GaleCR,etal.BMJ199

卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的病程與神經(jīng)退行性變和缺血性血管病有關(guān)，造成神經(jīng)血管單位的重疊致病和分子學(xué)改變，最終導(dǎo)致神經(jīng)損害和認(rèn)知功能障礙1。PSCI的發(fā)生機(jī)制與演變16BraininM,etal.EurJNeurol.2015Feb;22(2):229-38,e13-6.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.海馬白質(zhì)損傷腦微出血血管性認(rèn)知功能障礙神經(jīng)解剖損傷腦小血管損傷卒中卒中后認(rèn)知功能障礙阿爾茨海默病PSCI的發(fā)生機(jī)制2癡呆損害加重卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的病程與神經(jīng)退行性變和缺血性Severastagesofcerebrovasculardisease（CVD）CVDSeveredementiaBrainatriskMCIModeratedementiaVCIdementiaVaDADMixedPre-dementiastageDementiastageNeuropsychiatrDisTreat,2014PSCI的發(fā)生機(jī)制與演變Severastagesofcerebrovascu

癡呆（dementia）是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征

認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語言、視空間等功能;

其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。2011中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南12血管性癡呆(VaD)癡呆（dementia）是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的

VaD概念，凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(VaD)，特征包括:

腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、心房纖顫等）；患者有單次或多次腦卒中病史；在腦血管病發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生記憶力減退，并出現(xiàn)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的認(rèn)知功能缺損；

癥狀持續(xù)6個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)；認(rèn)知障礙可隨腦血管病的病情惡化而波動(dòng)；癡呆嚴(yán)重程度隨腦血管病發(fā)作次數(shù)呈階梯樣進(jìn)展。Managementofdementia(secondedition),London,UK2009PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)VaD概念，凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(V

概念的演變多梗死性癡呆

血管性癡呆

血管性認(rèn)知障礙Willis1692Binswanger1894Olszewski1962Hachinski1974Chuietal1992Hachinski&Bowler認(rèn)識(shí)到卒中后出現(xiàn)的癡呆報(bào)道第一例Binswanger病提出了“皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病”1993PSCI的診斷與治療169218941962197419921993血管性癡呆(VaD)概念的演變多梗死性癡呆血管性癡呆血管

在70歲以上的老年人中，每年VaD的新發(fā)病例約為6～12‰。在加拿大老年人與健康的研究中（CanadianStudyofHealthandAging,CSHA），65歲以上的老年人中VaD的年發(fā)病率為2.5～3.8‰。發(fā)病率隨年齡增加而升高，在兩種性別間無差異。

流行病學(xué)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)在70歲以上的老年人中，每年VaD的新發(fā)病例約為6～12FratiglioniL.Worldwideprevalenceandincidenceofdementia.DrugsAging.1999;15:367-75.

流行病學(xué)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)FratiglioniL.Worldwidepreval我國55歲以上人群血管性癡呆患病率達(dá)0.8%

2013年由北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所、衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合完成的一項(xiàng)研究顯示，中國社區(qū)55歲以上人群中VaD的患病率、發(fā)病率和死亡率的合并值分別為0.8%、0.27/100人?年和14.6/100人?年。研究者通過檢索各大中英文數(shù)據(jù)庫，收集近30年在國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于或包含中國55歲及以上人群中VaD流行病學(xué)的62篇研究文獻(xiàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。

流行病學(xué)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)我國55歲以上人群血管性癡呆患病率達(dá)0.8%流行病學(xué)P1、Stroke-relatedVaD

--MID，single-stroke-relatedVaD（large-vesseldisease）2、SubcorticalVaD--smallvesseldisease（Binswangersdisease）3、Mixeddementia--ADwithcerebrovasculardisease（CVD）4、Otherspecificethiologies--CAA；CADASIL

分類（VaD不是一個(gè)單獨(dú)疾病，分類復(fù)雜）PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)1、Stroke-relatedVaD分類（VaD不血管癡呆類型病理改變多梗死性癡呆（皮層血管性癡呆）多發(fā)皮質(zhì)梗死小血管性癡呆（皮層下血管性癡呆）腔隙、白質(zhì)病變（小梗死、脫髓鞘、膠質(zhì)增生）關(guān)鍵部位梗死性癡呆關(guān)鍵部位發(fā)生的梗死灶（如丘腦）低灌注性癡呆分水嶺梗死、白質(zhì)病變（病理性、不完全性腦白質(zhì)損傷）出血性癡呆出血性改變，多與淀粉樣血管病有關(guān)遺傳性血管性癡呆（CADASIL）多發(fā)腔梗、白質(zhì)病變，顳葉白質(zhì)受累AD合并血管病變血管病變和萎縮同時(shí)存在，尤其是顳葉萎縮Vasculardementia,Lancet,2015

分類（根據(jù)病理進(jìn)行的分類）PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)血管癡呆類型病理改變多梗死性癡呆（皮層血管性癡呆）多發(fā)皮質(zhì)梗癡呆與腦血管病相關(guān)性腦血管病變(CVD)認(rèn)知功能障礙PSCI的診斷與治療

臨床表現(xiàn)血管性癡呆(VaD)癡呆與腦血管病相關(guān)性腦血管病變(CVD)認(rèn)知功能障礙PSCI01011.認(rèn)知和非認(rèn)知障礙，行為改變，和總體智能受損2.符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10,DSM-Ⅳ-R)1.癡呆由腦血管病引起2.癡呆發(fā)生于腦血管病后一段時(shí)間內(nèi)3.癡呆癥狀持續(xù)足夠一定的時(shí)間長度Managementofdementia(secondedition),London,UK20091.腦血管病病史2.腦血管病后遺癥狀3.腦影像改變PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)01011.認(rèn)知和非認(rèn)知障礙，1.癡呆由腦血管病引起Man1、癡呆突然發(fā)生,階梯式進(jìn)展,病程波動(dòng)2、表現(xiàn)隨“卒中病灶”部位不同而異3、癥狀以額葉功能受損所致的管理能力障礙更多見4、進(jìn)展速度和預(yù)后較AD有更大的不可確定Managementofdementia(secondedition),London,UK2009認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)1、癡呆突然發(fā)生,階梯式進(jìn)展,病程波動(dòng)Management1）定向力障礙：患者對時(shí)間、地點(diǎn)和任務(wù)缺乏定向力2）注意力障礙：患者不能持續(xù)注意進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)。注意力代表了基本思維水平，這個(gè)過程的破壞對其他認(rèn)知領(lǐng)域有負(fù)面影響3）記憶力障礙：常見主訴。對個(gè)人重返生活崗位和獨(dú)立生活能力漸產(chǎn)生影響胡昔權(quán).中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(8):598-601.認(rèn)知功能障礙內(nèi)容①PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)1）定向力障礙：患者對時(shí)間、地點(diǎn)和任務(wù)缺乏定向力胡昔權(quán).中國4）執(zhí)行功能障礙：特征表現(xiàn)。許多腦卒中患者難以選擇并執(zhí)行與活動(dòng)相關(guān)的目標(biāo)，不能組織解決問題的辦法5）失認(rèn)癥和失用癥：VaD可表現(xiàn)失認(rèn)癥和失用癥6）精神行為異常：皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆患者易出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為抑郁、淡漠、人格改變、精神遲緩、情感失控、行為異常(如無抑制或反常行為)胡昔權(quán).中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(8):598-601.認(rèn)知功能障礙內(nèi)容②PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)4）執(zhí)行功能障礙：特征表現(xiàn)。許多腦卒中患者難以選擇并執(zhí)行與活1、通常認(rèn)為CVD應(yīng)有明確的定位體征和影像學(xué)。2、CVD是否能引起癡呆與病灶部位和數(shù)目有關(guān)，一般認(rèn)為病灶位于左側(cè)或雙側(cè)、丘腦及額葉易造成癡呆。3、病灶體積與癡呆發(fā)生關(guān)系?Managementofdementia(secondedition),London,UK2009腦血管病變PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)1、通常認(rèn)為CVD應(yīng)有明確的定位體征和影像學(xué)。Manage1.癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi),并持續(xù)6個(gè)月以上2.認(rèn)知功能突然加重或波動(dòng),或呈階梯樣進(jìn)展3.影像學(xué)上有明確的CVD病灶Managementofdementia(secondedition),London,UK2009癡呆與腦血管病相性PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)1.癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi),并持續(xù)6個(gè)月以上Manag多發(fā)生在前額葉執(zhí)行功能和思維受損，計(jì)劃、組織、分析能力下降抑郁、人格改變和情緒波動(dòng)很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有時(shí)很隱匿部分VaD亞型臨床特點(diǎn)smallvesseldisease

腦小血管病:所導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙進(jìn)展緩慢，認(rèn)知損害主要表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行功能減退，包括信息處

理速度減慢，語言流利程度下降，有效而持續(xù)的注意力減退，延遲自由回憶能力下降等。Neurolsci,2005,229-230:13-20．PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)多發(fā)生在前額葉部分VaD亞型臨床特點(diǎn)smallvesse

梗塞的部位發(fā)生在海馬、左頂葉皮質(zhì)、丘腦、尾狀核、杏仁核、乳頭體、角回

患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的記憶功能損傷、意識(shí)錯(cuò)亂或意

識(shí)水平的波動(dòng)

其它明顯的臨床癥狀包括淡漠、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難等

戰(zhàn)略性梗塞性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009部分VaD亞型臨床特點(diǎn)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)梗塞的部位發(fā)生在海馬、左頂葉皮質(zhì)、丘腦、尾戰(zhàn)略性梗塞Ma

感覺運(yùn)動(dòng)改變認(rèn)知損害和失語高級意向如制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃和組織能力等受損抽象思維受損

病程呈階梯式多發(fā)梗死性癡呆Managementofdementia(secondedition),London,UK2009部分VaD亞型臨床特點(diǎn)

PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)改變多發(fā)梗死Managementofdemen36中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版).中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012;18(4):301-16.早期進(jìn)行認(rèn)知功能篩查十分必要的。詳細(xì)的評價(jià)有助于確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供合適的針對性的認(rèn)知康復(fù)方法。I級推薦建議應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)等進(jìn)行認(rèn)知功能評定。II級推薦，B級證據(jù)（早期使用神經(jīng)心理學(xué)量表篩查認(rèn)知功能十分必要）PSCI的診斷與治療

輔助檢查（篩查量表）血管性癡呆(VaD)36中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版).中國康復(fù)理論與37FolsteinMF,JPsychiatrRes.1975Nov;12(3):189-98.張旺信,etal.中華老年學(xué)雜志.2015;35(14):4016-8.簡易精神狀態(tài)檢查表1認(rèn)知功能正常的MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)2：文盲＞17分；小學(xué)文化程度＞20分；中學(xué)文化程度＞24分PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

輔助檢查（篩查量表）37FolsteinMF,JPsychiatrRes38MoCABeijingVersion.Availableat:/蔡天燕,etal.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志.2015;37(8):631-3.正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)2：≥26分為正常，得分越高說明認(rèn)知功能越好；受教育年限≤12年則加1分MoCA量表北京版1PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

輔助檢查（篩查量表）38MoCABeijingVersion.Availa39蔡天燕,etal.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志.2015;37(8):631-3.BurtonL,etal.IntJStroke.2015Jul;10(5):665-71.常用認(rèn)知功能篩查量表1MMSE量表MoCA量表LOTCA量表內(nèi)容包括定向力、注意力、計(jì)算力、記憶力、視空間能力、語言等30項(xiàng)內(nèi)容。目前應(yīng)用較廣泛，操作簡單、特異性高，但敏感性較低。內(nèi)容包括空間執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象思維、定向力。操作簡單，敏感度較MMSE高，可檢出輕度認(rèn)知功能障礙，兩者特異度無顯著差異。包括認(rèn)知功能的多個(gè)方面。目前系統(tǒng)性及全面性較好的認(rèn)知評定量表之一，能更全面、更早地評定認(rèn)知功能，但其內(nèi)容多、用時(shí)長，實(shí)際應(yīng)用在臨床上受到一定限制。以下量表也可用于評定認(rèn)知功能2評估任意功能障礙：艾登布魯克認(rèn)知檢查量表修訂版(ACE-R)、巴洛神經(jīng)學(xué)研究所高水平腦功能篩查表(BNIS)和認(rèn)知量表評估多維度認(rèn)知功能障礙：ACE-R、電訪MoCA量表或改良的認(rèn)知障礙狀態(tài)電訪量表(TICS)評估癡呆：TICS、劍橋認(rèn)知功能檢查、老年認(rèn)知功能減退知情者問卷(IQCODE)和IQCODE短表PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

輔助檢查（篩查量表）39蔡天燕,etal.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志.2011、結(jié)合影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)可提高檢出率2、盡管神經(jīng)心理學(xué)量表在評定認(rèn)知功能方面各具優(yōu)點(diǎn)，但主觀性較強(qiáng)，容易受到患者配合程度、文化水平的影響，故近年來有學(xué)者將影像學(xué)及神經(jīng)

電生理學(xué)技術(shù)運(yùn)用于認(rèn)知障礙評定40蔡天燕,etal.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志.2015;37(8):631-3.影像學(xué)方法磁共振波譜磁共振功能成像計(jì)算機(jī)單光子發(fā)射體層掃描成像神經(jīng)電生理檢查檢測患者事件相關(guān)電位中的P300電位

輔助檢查（影像與電生理）PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)1、結(jié)合影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)可提40蔡天燕,etalGRET2*microbleedingsfullofbothhemisphereCorticalandsubcorticalsmalllesionInformmicrobleeds,supportCAA

VaD的影像學(xué)表現(xiàn)JoannaMWardlaw,EricESmith,GeertJBiessels,etal.Neuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration.

LancetNeurol2013;12:822–38.PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

輔助檢查（影像與電生理）GRET2*microbleedingsfullof123Leukoaraiosis小動(dòng)脈?。喊踪|(zhì)疏松與血管性認(rèn)知功能的關(guān)系非常密切。磁共振成像上，用Fazekas評分來描述白質(zhì)疏松的程度，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。對白質(zhì)疏松的病人，我們就要高度警惕他們可能有血管性認(rèn)知功能的損害。JoannaMWardlaw,EricESmith,GeertJBiessels,etal.Neuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration.

LancetNeurol2013;12:822–38.PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

VaD的影像學(xué)表現(xiàn)

輔助檢查（影像與電生理）123Leukoaraiosis小動(dòng)脈病：白質(zhì)疏松與血管性43BanerjeeG,etal.BiochimBiophysActa.2016May;1862(5):926-38.ASL，動(dòng)脈自旋標(biāo)記；CMB，腦微出血；cSS，皮質(zhì)表面鐵沉積；DTI，彌散張量成像；EPVS，血管周圍間隙增大；FDG，氟代脫氧葡萄糖；PET，正電子成像；WMH，白質(zhì)高信號(hào)小血管病影像學(xué)標(biāo)志與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的可能機(jī)制EPVS CMB微梗死 cSSDTI指標(biāo)WMH腔梗淀粉PET評估指標(biāo)ASL評估fMRI評估FDG-PET評估小血管病的影像學(xué)標(biāo)志神經(jīng)退行性變過程結(jié)局纖維束破壞微結(jié)構(gòu)完整性破壞腦灌注和血管反應(yīng)性受損神經(jīng)功能減退，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元死亡，腦容量減少血管性認(rèn)知功能障礙及癡呆結(jié)構(gòu)改變功能改變PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

輔助檢查（影像與電生理）43BanerjeeG,etal.BiochimB44丁斌蓉,etal.中國全科醫(yī)學(xué),2011;14(3B):816-9.目前研究公認(rèn)的生物標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白血脂同型半胱氨酸血糖、血漿胰島素凝血因子VII纖維蛋白原β-淀粉樣蛋白其他生物標(biāo)志物對氧磷酶炎性遞質(zhì)類一氧化氮S-100ββ神經(jīng)肽Y生長抑素游離甲狀腺素和促甲狀腺素糖皮質(zhì)激素篩查相關(guān)生物標(biāo)志物

有助于血管性認(rèn)知功能障礙診治血管性癡呆(VaD)

輔助檢查（血液檢測）PSCI的診斷與治療44丁斌蓉,etal.中國全科醫(yī)學(xué),2011;14(

其次確定癡呆類型（病因）AD：NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)DLB：McKeith標(biāo)準(zhǔn)（Neurology,1996）FTD：Neary標(biāo)準(zhǔn)（Neurology,1998）……首先明確是否存在癡呆(DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn))（診斷過程—兩步法）1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

診斷步驟其次確定癡呆類型（病因）首先明確是否存在癡呆（診斷過46病史詢問體格檢查神經(jīng)心理學(xué)檢查功能評價(jià)精神行為評價(jià)輔助檢查胡昔權(quán).中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(8):598-601.包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查側(cè)重認(rèn)知功能，尤其是執(zhí)行功能，也應(yīng)了解注意力、記憶力、言語功能和視覺空間結(jié)構(gòu)能力等包括綜合性和工具性日常生活活動(dòng)(ADL)能力包括抑郁、淡漠、人格改變及其他精神行為異常明確部分病因、危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥情況，輔助診斷、鑒別診斷和治療決策包括認(rèn)知功能損害領(lǐng)域、發(fā)病形式、受教育程度、既往史、并發(fā)癥、家族史及知情者的旁證。PSCI的診斷與治療

診斷步驟血管性癡呆(VaD)46病史詢問體格檢查神經(jīng)心理學(xué)檢查功能評價(jià)精神行為評價(jià)輔助檢1.認(rèn)知障礙篩選

根據(jù)簡易精神檢查（MMSE）或畫鐘試驗(yàn)、長谷川智能量表確定認(rèn)知障礙

2.確定“癡呆的診斷”

應(yīng)用DSM-Ⅳ或ICD-10標(biāo)準(zhǔn)作出癡呆診斷

3.確定“癡呆的程度”

根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR）或全面衰退量表（GDS）評估癡呆嚴(yán)重程度

4.確定“癡呆的病因—VaD”

根據(jù)NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除特定原因引起的癡呆，確定診斷↓PSCI的診斷與治療↓↓血管性癡呆(VaD)

VaD的診斷步驟

診斷步驟1.認(rèn)知障礙篩選↓PSCI的診斷與治療↓↓血管性記憶減退的就診患者1.系統(tǒng)問診（現(xiàn)病史、既往史、家族史等）2.包括神經(jīng)與精神評估的全身體格檢查3.認(rèn)知功能評價(jià)（MMSE、畫鐘測試）4.工具性日常生活能力（ADL）評價(jià)5.腦部CT6.血液檢測（同型半胱酸、促甲狀腺激素、VitB12、葉酸、愛滋病、梅毒抗體）

全面的認(rèn)知功能評價(jià)（包括多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域）腦部MRICSF標(biāo)記物（tau、p-tau和Aβ）核醫(yī)學(xué)檢查依據(jù)“診斷標(biāo)準(zhǔn)”做出診斷初步工作進(jìn)一步工作←→↑↓↓血管性癡呆(VaD)

VaD的診斷步驟PSCI的診斷與治療

診斷步驟記憶減退的就診患者依據(jù)“診斷標(biāo)準(zhǔn)”做出診斷初步工作進(jìn)一步工作

癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)）

1）發(fā)生多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙，包括以下兩個(gè)方面：①記憶功能障礙；②至少同時(shí)具有以下認(rèn)知功能損害之一：失語、失用、失認(rèn)和執(zhí)行功能障礙；

2）上述認(rèn)知功能障礙必須嚴(yán)重到足以干擾社會(huì)或職業(yè)功能，而且與以往相比明顯下降；

3）認(rèn)知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄過程中。血管性癡呆(VaD)

診斷標(biāo)準(zhǔn)PSCI的診斷與治療癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000年DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)）198019921992199319942013DSM-IIIADDTCICD-10NINDS-AIRENDSM-IVDSM-V2013年DSM-V中，已經(jīng)將認(rèn)知功能障礙納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知域的損害，存在或不存在記憶功能的損害。DSM5TaskForce,2013VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性癡呆(VaD)PSCI的診斷與治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)198019921992199319942013DSM-IIDSM-V

美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10

國際疾病統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)ADDTC

美國AD診斷和治療中心標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN

美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

以上四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最為常用，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關(guān)性，但是對于這些要素的具體描述仍有較多差異。

VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性癡呆(VaD)PSCI的診斷與治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-V美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊診斷標(biāo)準(zhǔn)VaD診NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的3個(gè)基本要素：1）符合癡呆診斷（ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)）；

2）要有腦血管病的證據(jù)，推薦CT或MRI影像學(xué)檢查證據(jù)；

3）兩者必須有相關(guān)性，至少有以下中的一項(xiàng)：①在明確的卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆，②突然認(rèn)識(shí)功能衰退，③波動(dòng)性、階梯樣進(jìn)行性認(rèn)知功能損害。PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的3個(gè)基本要素：P悉尼卒中研究VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癡呆：2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知域明確損害（低于年齡匹配的已發(fā)表常模的5thpercentile）（記憶損害并非必要）；智能障礙影響日常能力（智能障礙導(dǎo)致2項(xiàng)工具性日常能力損害）2、腦血管?。篗RIorCT上有足以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血管病證據(jù)SachdevPS,BrodatyH,ValenzuelaMJ,etal.TheneuropsychologicalprofileofvascularcognitiveimpairmentinstrokeandTIApatients.Neurology.2004;23;62(6):912-9.心腦血管健康認(rèn)知研究VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癡呆：2種或以上認(rèn)知域損害認(rèn)知缺陷妨礙日常能力既往認(rèn)知功能正常2、腦血管病：MRIorCT上有足以導(dǎo)致認(rèn)知障礙的腦血管病證據(jù)LopezO.EvaluationofdementiaintheCardiovascularHealthStudy.Neuroepidemiology2003;22:1–1血管性癡呆(VaD)PSCI的診斷與治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)悉尼卒中研究VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)SachdevPS,Brod

治療和控制原發(fā)病等高危因素改善認(rèn)知功能藥物的應(yīng)用預(yù)防復(fù)發(fā)性腦卒中PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

防治原則治療和控制原發(fā)病等高危因素PSCI的診斷與治療血管性癡最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活能力，最終使患者回歸家庭，融入社會(huì)。卒中康復(fù)的根本目的1

卒中后認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療的目的和方法55中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版).中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012;18(4):301-16.蔡天燕,etal.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志.2015;37(8):631-3.提高腦損傷患者的認(rèn)知功能，改善其注意力、記憶力、知覺及思維障礙計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練作業(yè)療法高壓氧治療針灸治療藥物治療認(rèn)知康復(fù)治療的目的2認(rèn)知康復(fù)治療的方法2PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

治療策略最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活能力，血管病治療認(rèn)知治療認(rèn)知藥物治療：據(jù)患者的具體情況選擇治療藥物認(rèn)知干預(yù)康復(fù)1恢復(fù)性策略:反復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)喪失功能代償性策略:側(cè)重改善某種特定的功能注意力、記憶力社會(huì)交流技能執(zhí)行功能和綜合神經(jīng)心理的康復(fù)干預(yù)運(yùn)動(dòng)療法，飲食調(diào)整等2根據(jù)患者的具體情況選擇使用抗高血壓、調(diào)脂、治療糖尿病、抗血小板和抗凝藥物；也包括腦卒中后血脂、血壓、血糖的管理及健康宣教等血管性癡呆(VaD)

治療策略PSCI的診斷與治療血管病治療認(rèn)知治療認(rèn)知藥物治療：根據(jù)患者的具體情況選擇使用抗1）血管性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。2）藥物治療目前主要是對癥治療。3）多奈哌齊可改善VaD患者的認(rèn)知功能、總體印象和日常生活活動(dòng)能力，且不存在劑量反應(yīng)關(guān)系。此外，現(xiàn)有的證據(jù)支持加蘭他敏治療比安慰劑組在認(rèn)知功

能方面會(huì)有更好的表現(xiàn)，但總體印象和日常生活活動(dòng)能力及行為改善不明顯。指南推薦意見（中國癡呆診療指南）：多奈哌齊可改善輕中度VaD患者認(rèn)知功能，但對生活能力和總體印象的療效不肯定（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）；輕中度VaD患者接受多奈哌齊治療之前應(yīng)與患者討論可能的臨床獲益及安全性問題（專家共識(shí)）。多奈哌齊5mg/日與10mg/日治療輕中度VaD療效相當(dāng)，但高劑量組不良反應(yīng)高于低劑量組（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。加蘭他敏和卡巴拉汀同樣可改善VaD患者認(rèn)知功能，但應(yīng)注意胃腸不良反應(yīng)發(fā)生（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。Stroke2010Jun;41(6):1213-21血管性癡呆(VaD)

治療策略PSCI的診斷與治療1）血管性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。Stroke認(rèn)知全腦功能日常生活能力神經(jīng)精神癥狀膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊不一致不一致不一致-加蘭他敏有---卡巴拉汀有---NMDA受體拮抗劑美金剛有---結(jié)論：1、多奈哌齊對VaD患者認(rèn)知有改善作用（IIa，levelA）;2、加蘭他敏對混合性癡呆有一定作用（IIalevelA）；3、卡巴拉汀及美金剛對VaD認(rèn)知作用有待進(jìn)一步研究（IIb，levelA）血管性癡呆(VaD)

治療策略PSCI的診斷與治療認(rèn)知全腦功能日常生活能力神經(jīng)精神癥狀膽堿酯酶抑制劑腦活素（cerebrolysin），一種豬腦來源的神經(jīng)營養(yǎng)肽；對輕、中度VaD的認(rèn)知功能及全腦功能有改善作用，但目前研究樣本量小、用藥時(shí)間及隨訪時(shí)間短，其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。血管性癡呆(VaD)

治療策略PSCI的診斷與治療腦活素（cerebrolysin），一種豬腦來源的神經(jīng)營養(yǎng)肽胞磷膽堿CCB類藥物吡拉西坦石杉堿甲血管擴(kuò)張劑艾地苯醌尼麥角林

尼莫地平能夠擴(kuò)張各級腦血管，尤以腦動(dòng)脈小分支為著其他藥物治療血管性癡呆(VaD)

治療策略PSCI的診斷與治療胞磷膽堿其他藥物治療血管性癡呆(VaD)治療策略P多中心隨訪隊(duì)列的全局?jǐn)?shù)據(jù)庫和生物標(biāo)本庫基于臨床大數(shù)據(jù)的老年認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測技術(shù)平臺(tái)

多中心病例注冊登記系統(tǒng)及其網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)

多中心老年認(rèn)知障礙例隨訪隊(duì)列

“多中心病例隨訪隊(duì)列”的數(shù)字評估計(jì)分系統(tǒng)

老年認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估體系林煒煒，杜怡峰等.山東大學(xué)學(xué)報(bào),2015PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

預(yù)防策略多中心隨訪隊(duì)列的全局?jǐn)?shù)據(jù)庫和生物標(biāo)本庫基于臨床大數(shù)據(jù)的老年認(rèn)1）血壓與癡呆推薦：腦卒中患者血壓控制可以降低卒中后認(rèn)知癡呆的風(fēng)險(xiǎn)(ClassI;LevelB)；對中老年人群血壓的控制可有效預(yù)防老年期癡呆的發(fā)生(ClassIIa;LevelB)；

>80歲人群血壓控制對癡呆的預(yù)防作用目前尚不明確(ClassIIb;LevelB)。2）糖尿病及高血脂與癡呆推薦：

糖尿病及高脂血癥的治療對癡呆的預(yù)防作用目前尚不明確(ClassIIb;LevelC)。

危險(xiǎn)因素干預(yù)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

預(yù)防策略1）血壓與癡呆推薦：危險(xiǎn)因素干預(yù)PSCI的診斷與治療地中海飲食可延緩認(rèn)知功能減退(ClassIIb;LevelB)；體育活動(dòng)可能對預(yù)防認(rèn)知障礙有益(ClassIIb;B)；

維生素添加不能有效改善認(rèn)知功能(ClassIIb;LevelB)；

抗血小板治療對VaD的預(yù)防作用目前尚不明確(ClassIIb;B)。PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

預(yù)防策略

其他干預(yù)地中海飲食可延緩認(rèn)知功能減退(ClassIIb;LevPSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

預(yù)防策略PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)預(yù)防策略PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

預(yù)防策略PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)預(yù)防策略功能障礙的康復(fù)是當(dāng)前卒中領(lǐng)域的最大挑戰(zhàn)。PSCI作為功能障礙的重要組成帶來了極大疾病負(fù)擔(dān)，PSCI的康復(fù)亟需重視早期使用神經(jīng)心理學(xué)量表篩查認(rèn)知功能對于PSCI診斷十分必要，影像學(xué)技術(shù)和生物標(biāo)志物檢查有助于提高檢出率使用非藥物和藥物手段行PSCI康復(fù)治療可提高腦損傷患者的認(rèn)知功能，最大限度地減輕障礙和改善功能66總結(jié)功能障礙的康復(fù)是當(dāng)前卒中領(lǐng)域的最大挑戰(zhàn)。PSCI作為功能障礙Thanksforyourattention!67Thanksforyourattention!67卒中后認(rèn)知功能障礙杜怡峰

山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中后認(rèn)知功能障礙杜怡峰在我國，每年有250萬人新發(fā)卒中69KimAS,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3564-70.年齡標(biāo)準(zhǔn)化的卒中發(fā)生率(/10萬人)2013年，全球范圍內(nèi)約640萬人因卒中而死亡(在所有死亡人數(shù)中占11.8%)，卒中仍為潛在壽命損失的第三大原因。預(yù)計(jì)至2030年，每年將有1200萬人死于卒中、7000萬人卒中后幸存、超過2000萬人傷殘調(diào)整生命年(DALY)損失。中國2010年年齡標(biāo)準(zhǔn)化的卒中發(fā)生率為400.4/10萬人，全球位列第9。卒中是中國人群的主要死因。據(jù)估算，中國每年卒中新發(fā)病例250萬，超過160萬人因卒中而死亡。盡管卒中的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和患病率有所降低，但全球整體的卒中疾病負(fù)擔(dān)仍沉重不堪。目前卒中的發(fā)生主要集中在發(fā)展中國家。在我國，每年有250萬人新發(fā)卒中2KimAS,etal未來研究將關(guān)注卒中后功能障礙的康復(fù)70JP.Broderick,etal.Stroke.2015;46:e145-e146.我們目前面臨著巨大挑戰(zhàn)，包括腦內(nèi)出血的治療、預(yù)防腦血管疾病所致的認(rèn)知功能減退、改善卒中的人群危險(xiǎn)因素等。而其中最大的挑戰(zhàn)是改善卒中后的腦功能障礙的康復(fù)。我們將繼續(xù)探索通過藥物或器械打通動(dòng)脈的更好方式，以及在動(dòng)脈再通之前挽救腦功能的神經(jīng)保護(hù)治療。下個(gè)世紀(jì)，大量的研究則將關(guān)注于卒中后大腦的恢復(fù)與康復(fù)。

JosephP.Broderick美國心臟協(xié)會(huì)卒中協(xié)會(huì)未來研究將關(guān)注卒中后功能障礙的康復(fù)3JP.Broderic卒中后功能障礙包括多個(gè)方面71中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版).中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012;18(4):301-16.卒中后功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙認(rèn)知障礙情緒障礙言語和語言障礙吞咽障礙排泄障礙心肺功能障礙（PSCI）卒中后功能障礙包括多個(gè)方面4中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011腦卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-strokecognitiveimpairment，PSCI)指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是自輕度認(rèn)知障礙(MCI)至癡呆的一大類綜合征，是血管性認(rèn)知障礙(VCI)的重要組成部分。張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐2012(04).

卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）2007年Stroke特別報(bào)道1提出認(rèn)知功能損害作為預(yù)后指標(biāo)2007年2008年Stroke發(fā)表社論2把認(rèn)知功能的地位提升至一個(gè)前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念2008年Stroke.2007;38:1396-1403.2.JoséG.Merino,MD,Mphil.Stroke.2008;39:739.腦卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-strokecogniti

PSCI的發(fā)生率高73SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.PSCI的發(fā)生率高6SunJH,etal.Ann為確定中國居民卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的患病率，研究者們對北京和上海共計(jì)4個(gè)社區(qū)進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究。結(jié)果顯示，PSCI的總體患病率為80.97%(非癡呆性PSCI為48.91%，卒中后癡呆的患病率為32.05%)74QuY,etal.PLoSOne.2015Apr13;10(4):e0122864.

PSCI的發(fā)生率高為確定中國居民卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的患病率，研究（卒中后3個(gè)月仍有較高的PSCI）一項(xiàng)在缺血性卒中患者中進(jìn)行的大型隊(duì)列研究顯示卒中后3個(gè)月后83%的患者至少一個(gè)認(rèn)知維度發(fā)生障礙，即使3個(gè)月時(shí)臨床恢復(fù)極佳（mRS=0-1，無殘疾）的患者發(fā)生任意認(rèn)知功能障礙的比例也為71%75JokinenH,etal.EurJNeurol.2015Sep;22(9):1288-94.

PSCI的發(fā)生率高（卒中后3個(gè)月仍有較高的PSCI）一項(xiàng)在缺血性卒中患者中

認(rèn)知障礙橫斷面問卷調(diào)查研究山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者認(rèn)知障礙橫斷面問卷調(diào)查研究，2012

MCI

癡呆VCI發(fā)病率高，早期尤為明顯

PSCI的發(fā)生率高認(rèn)知障礙橫斷面問卷調(diào)查研究山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者認(rèn)知77BraininM,etal.EurJNeurol.2015Feb;22(2):229-38,e13-6.HachinskiV.Stroke.2015Nov;46(11):3039-40.2015世界卒中日宣言：關(guān)注卒中與潛在的可預(yù)防癡呆2卒中和一些癡呆或可預(yù)防，但其發(fā)病在全球范圍內(nèi)持續(xù)增長。卒中及潛在可預(yù)防癡呆是重癥殘疾的主要原因。如果我們能夠行知合一，將我們所了解的應(yīng)用到實(shí)踐中，那么未來十年可避免數(shù)以百萬計(jì)的死亡以及更多殘障的發(fā)生。VladimirHachinski2世界卒中組織卒中后第一年卒中后癡呆的患病率為7%-41%卒中患者，每10例中就有1例在發(fā)病時(shí)已經(jīng)患有癡呆首次卒中患者，每10例中就有1例將發(fā)生癡呆卒中復(fù)發(fā)患者，每3例中就有1例發(fā)生癡呆患病率數(shù)據(jù)1認(rèn)知功能障礙是卒中后的常見問題，對世界健康構(gòu)成了重大負(fù)擔(dān)。據(jù)估算，2010年歐洲在癡呆方面的總體年花費(fèi)達(dá)105億。

PSCI的危害嚴(yán)重10BraininM,etal.EurJNeur78ToscanoM,etal.EurNeurol.2015;74(3-4):171-7.VermeerJ,etal.DisabilRehabil.2016Feb17:1-7.P＜0.0033P=0.0119P=0.001PSCI使吞咽和情緒等功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高吞咽障礙是卒中后常見后遺癥，發(fā)生率25-81%1。抑郁的患病率在卒中發(fā)生1個(gè)月內(nèi)為28%，6個(gè)月時(shí)為31%，卒中發(fā)生1年時(shí)可達(dá)33%2。吞咽障礙和抑郁均可為卒中患者帶來不良影響，而這兩者均與認(rèn)知功能顯著相關(guān)1,2。*2?*認(rèn)知功能評估指標(biāo)為老年人認(rèn)知功能減退信息問卷（IQCODE）；?認(rèn)知功能評估指標(biāo)為蒙特利爾認(rèn)知功能評估（MoCA）量表。

PSCI的危害嚴(yán)重11ToscanoM,etal.EurNeurol

PSCI影響卒中后生活質(zhì)量

澳大利亞一項(xiàng)對60例因卒中急性入院的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與12個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量降低獨(dú)立相關(guān)(p=0.021)

79CummingTB,etal.JPsychosomRes.2014Nov;77(5):374-9.不同的認(rèn)知功能水平下各生活質(zhì)量維度評分

PSCI的危害嚴(yán)重PSCI影響卒中后生活質(zhì)量12CummingTB,etPSCI影響卒中后生活質(zhì)量

相比無認(rèn)知障礙的患者，有認(rèn)知障礙患者生活各個(gè)方面顯著受到影響********P<0.05(認(rèn)知障礙組vs.對照組)羅紅波,等.中國腦血管病雜志2009;6(10):528-531.NHP：諾丁漢健康問卷，評分越高，表明生活質(zhì)量越差

一項(xiàng)探討54歲以上患者的卒中后認(rèn)知功能損害及其對患者生活質(zhì)量的影響的研究。入選中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者,共318例,其中男203例、女115例;平均年齡為(64±15)歲。采用諾丁漢健康問卷(NHP)對318例卒中患者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查NHP生活質(zhì)量評分

PSCI的危害嚴(yán)重PSCI影響卒中后生活質(zhì)量********P<0.05(認(rèn)PSCI預(yù)示卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高

為確定卒中院內(nèi)康復(fù)患者的5年死亡率及其相關(guān)基線特征和功能狀態(tài)，在4家歐洲康復(fù)中心532例連續(xù)卒中患者中進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。卒中院內(nèi)康復(fù)患者5年累計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為29.12%，認(rèn)知功能障礙等是預(yù)測死亡率增高的獨(dú)立因素81DeWitL,etal.JRehabilMed.2012Jun;44(7):547-52.因素HR95%CIP值卒中時(shí)的年齡1.061.04-1.09<0.0001認(rèn)知功能障礙1.771.21-2.57<0.01糖尿病1.681.16-2.41<0.01房顫1.521.08-2.14<0.05高脂血癥0.660.46-0.94<0.05多變量分析中與死亡率顯著相關(guān)的因素

PSCI的危害嚴(yán)重PSCI預(yù)示卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高14DeWitL,et死亡相對危險(xiǎn)1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11,2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍1卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍2PSCI預(yù)示卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增高

卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍

PSCI的危害嚴(yán)重死亡相對危險(xiǎn)1.GaleCR,etal.BMJ199

卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的病程與神經(jīng)退行性變和缺血性血管病有關(guān)，造成神經(jīng)血管單位的重疊致病和分子學(xué)改變，最終導(dǎo)致神經(jīng)損害和認(rèn)知功能障礙1。PSCI的發(fā)生機(jī)制與演變83BraininM,etal.EurJNeurol.2015Feb;22(2):229-38,e13-6.SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.海馬白質(zhì)損傷腦微出血血管性認(rèn)知功能障礙神經(jīng)解剖損傷腦小血管損傷卒中卒中后認(rèn)知功能障礙阿爾茨海默病PSCI的發(fā)生機(jī)制2癡呆損害加重卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)的病程與神經(jīng)退行性變和缺血性Severastagesofcerebrovasculardisease（CVD）CVDSeveredementiaBrainatriskMCIModeratedementiaVCIdementiaVaDADMixedPre-dementiastageDementiastageNeuropsychiatrDisTreat,2014PSCI的發(fā)生機(jī)制與演變Severastagesofcerebrovascu

癡呆（dementia）是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征

認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語言、視空間等功能;

其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。2011中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南12血管性癡呆(VaD)癡呆（dementia）是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的

VaD概念，凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(VaD)，特征包括:

腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、心房纖顫等）；患者有單次或多次腦卒中病史；在腦血管病發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生記憶力減退，并出現(xiàn)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的認(rèn)知功能缺損；

癥狀持續(xù)6個(gè)月以上無好轉(zhuǎn)；認(rèn)知障礙可隨腦血管病的病情惡化而波動(dòng)；癡呆嚴(yán)重程度隨腦血管病發(fā)作次數(shù)呈階梯樣進(jìn)展。Managementofdementia(secondedition),London,UK2009PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)VaD概念，凡與血管因素有關(guān)的癡呆，統(tǒng)稱為血管性癡呆(V

概念的演變多梗死性癡呆

血管性癡呆

血管性認(rèn)知障礙Willis1692Binswanger1894Olszewski1962Hachinski1974Chuietal1992Hachinski&Bowler認(rèn)識(shí)到卒中后出現(xiàn)的癡呆報(bào)道第一例Binswanger病提出了“皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病”1993PSCI的診斷與治療169218941962197419921993血管性癡呆(VaD)概念的演變多梗死性癡呆血管性癡呆血管

在70歲以上的老年人中，每年VaD的新發(fā)病例約為6～12‰。在加拿大老年人與健康的研究中（CanadianStudyofHealthandAging,CSHA），65歲以上的老年人中VaD的年發(fā)病率為2.5～3.8‰。發(fā)病率隨年齡增加而升高，在兩種性別間無差異。

流行病學(xué)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)在70歲以上的老年人中，每年VaD的新發(fā)病例約為6～12FratiglioniL.Worldwideprevalenceandincidenceofdementia.DrugsAging.1999;15:367-75.

流行病學(xué)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)FratiglioniL.Worldwidepreval我國55歲以上人群血管性癡呆患病率達(dá)0.8%

2013年由北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所、衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合完成的一項(xiàng)研究顯示，中國社區(qū)55歲以上人群中VaD的患病率、發(fā)病率和死亡率的合并值分別為0.8%、0.27/100人?年和14.6/100人?年。研究者通過檢索各大中英文數(shù)據(jù)庫，收集近30年在國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于或包含中國55歲及以上人群中VaD流行病學(xué)的62篇研究文獻(xiàn)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。

流行病學(xué)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)我國55歲以上人群血管性癡呆患病率達(dá)0.8%流行病學(xué)P1、Stroke-relatedVaD

--MID，single-stroke-relatedVaD（large-vesseldisease）2、SubcorticalVaD--smallvesseldisease（Binswangersdisease）3、Mixeddementia--ADwithcerebrovasculardisease（CVD）4、Otherspecificethiologies--CAA；CADASIL

分類（VaD不是一個(gè)單獨(dú)疾病，分類復(fù)雜）PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)1、Stroke-relatedVaD分類（VaD不血管癡呆類型病理改變多梗死性癡呆（皮層血管性癡呆）多發(fā)皮質(zhì)梗死小血管性癡呆（皮層下血管性癡呆）腔隙、白質(zhì)病變（小梗死、脫髓鞘、膠質(zhì)增生）關(guān)鍵部位梗死性癡呆關(guān)鍵部位發(fā)生的梗死灶（如丘腦）低灌注性癡呆分水嶺梗死、白質(zhì)病變（病理性、不完全性腦白質(zhì)損傷）出血性癡呆出血性改變，多與淀粉樣血管病有關(guān)遺傳性血管性癡呆（CADASIL）多發(fā)腔梗、白質(zhì)病變，顳葉白質(zhì)受累AD合并血管病變血管病變和萎縮同時(shí)存在，尤其是顳葉萎縮Vasculardementia,Lancet,2015

分類（根據(jù)病理進(jìn)行的分類）PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)血管癡呆類型病理改變多梗死性癡呆（皮層血管性癡呆）多發(fā)皮質(zhì)梗癡呆與腦血管病相關(guān)性腦血管病變(CVD)認(rèn)知功能障礙PSCI的診斷與治療

臨床表現(xiàn)血管性癡呆(VaD)癡呆與腦血管病相關(guān)性腦血管病變(CVD)認(rèn)知功能障礙PSCI01011.認(rèn)知和非認(rèn)知障礙，行為改變，和總體智能受損2.符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10,DSM-Ⅳ-R)1.癡呆由腦血管病引起2.癡呆發(fā)生于腦血管病后一段時(shí)間內(nèi)3.癡呆癥狀持續(xù)足夠一定的時(shí)間長度Managementofdementia(secondedition),London,UK20091.腦血管病病史2.腦血管病后遺癥狀3.腦影像改變PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)01011.認(rèn)知和非認(rèn)知障礙，1.癡呆由腦血管病引起Man1、癡呆突然發(fā)生,階梯式進(jìn)展,病程波動(dòng)2、表現(xiàn)隨“卒中病灶”部位不同而異3、癥狀以額葉功能受損所致的管理能力障礙更多見4、進(jìn)展速度和預(yù)后較AD有更大的不可確定Managementofdementia(secondedition),London,UK2009認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)1、癡呆突然發(fā)生,階梯式進(jìn)展,病程波動(dòng)Management1）定向力障礙：患者對時(shí)間、地點(diǎn)和任務(wù)缺乏定向力2）注意力障礙：患者不能持續(xù)注意進(jìn)行一項(xiàng)活動(dòng)。注意力代表了基本思維水平，這個(gè)過程的破壞對其他認(rèn)知領(lǐng)域有負(fù)面影響3）記憶力障礙：常見主訴。對個(gè)人重返生活崗位和獨(dú)立生活能力漸產(chǎn)生影響胡昔權(quán).中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(8):598-601.認(rèn)知功能障礙內(nèi)容①PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)1）定向力障礙：患者對時(shí)間、地點(diǎn)和任務(wù)缺乏定向力胡昔權(quán).中國4）執(zhí)行功能障礙：特征表現(xiàn)。許多腦卒中患者難以選擇并執(zhí)行與活動(dòng)相關(guān)的目標(biāo)，不能組織解決問題的辦法5）失認(rèn)癥和失用癥：VaD可表現(xiàn)失認(rèn)癥和失用癥6）精神行為異常：皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆患者易出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為抑郁、淡漠、人格改變、精神遲緩、情感失控、行為異常(如無抑制或反常行為)胡昔權(quán).中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2013;33(8):598-601.認(rèn)知功能障礙內(nèi)容②PSCI的診斷與治療血管性癡呆(VaD)

臨床表現(xiàn)4）執(zhí)行功能障礙：特征表現(xiàn)。許多腦卒中患者難以選擇并執(zhí)行與活1、通常認(rèn)為CVD應(yīng)有明確的定位體征和影像學(xué)。2、CVD是否能引起癡呆與