電子病歷與HL7教學(xué)課件

電子病歷與HL7

國軍桃園總醫(yī)院資訊中心執(zhí)行長許偉閔電子病歷與HL7

國軍桃園總醫(yī)院1前言自我國健保開辦以來，醫(yī)療資源成為大眾的資產(chǎn)，在健保履見赤字的狀況下，除了利用開源的機(jī)制以保全健保體制外，如何節(jié)流將是一大挑戰(zhàn)，珍貴的醫(yī)療資源不應(yīng)該被浪費(fèi)，但由於病人病歷資料的不流通，往往造成病人到了不同醫(yī)院，卻又是要重新做同樣的檢驗(yàn)，或開同樣的處方，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著資訊科技的發(fā)展，醫(yī)療管理資訊化的也越來越成熟，各醫(yī)院或診所已建置各種醫(yī)療資訊系統(tǒng)，對於病人的診斷、檢驗(yàn)、與處方等已有完整記錄，透過網(wǎng)路平臺的傳送，病人病歷的流通將有助於醫(yī)生對於病情的了解與診斷，杜絕不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，已刻不容緩。前言自我國健保開辦以來，醫(yī)療資源成為大眾的資產(chǎn)，在2病歷管理是醫(yī)院醫(yī)務(wù)與行政上重要的系統(tǒng)之一，病歷是醫(yī)院的重要資料，記載有關(guān)患者所有的病情進(jìn)展過程。詳實(shí)的病歷內(nèi)容對醫(yī)病雙方不但是保障，更是醫(yī)療品質(zhì)的具體指標(biāo)，呈現(xiàn)出醫(yī)師執(zhí)業(yè)以及醫(yī)院管理上的綜合素質(zhì)?，F(xiàn)今資訊時代的病歷管理，走過由書面病歷到病歷電子化的過程，終於開啟將書面病歷以電子病歷取代的階段。美國歐巴馬政府振興經(jīng)濟(jì)方案中預(yù)計(jì)編列190億美金，提升健康資訊技術(shù)，其中89%的經(jīng)費(fèi)是用於獎勵醫(yī)院及醫(yī)師採用電子病歷。病歷管理是醫(yī)院醫(yī)務(wù)與行政上重要的系統(tǒng)之一，病歷是醫(yī)院3而中國衛(wèi)生部今年8月公布的「電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)」也對電子病歷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?？床∮玫臅娌v即將進(jìn)入網(wǎng)路化作業(yè)階段，以滿足醫(yī)院之間的臨床資訊交換和共享。而我國經(jīng)建會於99年10月亦通過衛(wèi)生署在「加速辦理智慧醫(yī)療照護(hù)計(jì)畫」中，新增「加速醫(yī)療院所實(shí)施電子病歷系統(tǒng)」子計(jì)畫。

而中國衛(wèi)生部今年8月公布的「電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)4計(jì)畫期程自民國99年至101年，總經(jīng)費(fèi)需新臺幣60.4億元，來自振興經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大公共建設(shè)預(yù)算，要達(dá)成三年後民眾到醫(yī)院看病，八成醫(yī)院、七成診所都可提供電子病歷的目標(biāo)。目前推動優(yōu)先已四大方向著手推廣電子病歷醫(yī)療影像、血液報告、病歷摘要、門診處方箋。

計(jì)畫期程自民國99年至101年，總經(jīng)費(fèi)需新臺幣60.5摘要目前國內(nèi)各大醫(yī)療院所均以導(dǎo)入醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS)，用以輔助醫(yī)生診斷、治療，與完整地紀(jì)錄診治過程，產(chǎn)生病歷電子紀(jì)錄。但由於各家醫(yī)院的資訊標(biāo)準(zhǔn)不一，其病歷電子紀(jì)錄僅適用於醫(yī)院本身，為了要達(dá)成醫(yī)院之間的電子病歷交換，各醫(yī)院的電子病歷內(nèi)容勢必需符合標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)範(fàn)。摘要目前國內(nèi)各大醫(yī)療院所均以導(dǎo)入醫(yī)療資訊系統(tǒng)(Ho6行政院衛(wèi)生署於九十四年十一月二十四日公佈 「醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作與管理辦法」，內(nèi)容提出電子病歷的文件標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)行準(zhǔn)則，依據(jù)這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)則，建立符合電子病歷交換標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)的病歷電子化平臺，提供病歷電子化的服務(wù)架構(gòu)，以適用於各醫(yī)療資訊系統(tǒng)。電子病歷平臺以幫助醫(yī)療資訊系統(tǒng)產(chǎn)生病歷電子化，透過資訊科技應(yīng)用，達(dá)到醫(yī)院之間的電子病歷互通標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療資訊整合，以提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，杜絕醫(yī)療浪費(fèi)。行政院衛(wèi)生署於九十四年十一月二十四日公佈 「醫(yī)療機(jī)構(gòu)7根據(jù)民國九十四年十一月二十四日行政院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作及管理辦法，定義製作電子病歷資訊系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)的內(nèi)容，如：文件標(biāo)準(zhǔn)、儲存方式、加簽與認(rèn)證等都有明確的規(guī)定。但各院所的表單內(nèi)容與表單特性，甚至於表單格式也有所不同。

根據(jù)民國九十四年十一月二十四日行政院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電8

針對電子病歷資訊系統(tǒng)之建置、電子病歷製作與電子病歷簽章等條件規(guī)範(fàn)如下：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作。2.電子病歷資訊系統(tǒng)之建置，應(yīng)具備有完整之作業(yè)程序，明確規(guī)範(fàn)使用權(quán)限及稽核機(jī)制，電子病歷之存取使用紀(jì)錄應(yīng)併同電子病歷保存，且具備份與緊急應(yīng)變機(jī)制，並須有安全防護(hù)系統(tǒng)，以確保電子病歷之安全性及隱私性。

93.在電子病歷保存期間內(nèi)容可完整呈現(xiàn)並可隨時列印或取出供查驗(yàn)。4.電子病歷之簽名或蓋章，應(yīng)以電子簽章方式處理。5.電子病歷刪改部分，應(yīng)予保留。6.電子病歷之簽章，應(yīng)憑中央主管機(jī)關(guān)核發(fā)之醫(yī)事憑證為之，並經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)加蓋印戳。3.在電子病歷保存期間內(nèi)容可完整呈現(xiàn)並可隨時列印或取出供查驗(yàn)10

而醫(yī)療資訊系統(tǒng)在產(chǎn)生電子病歷過程，除了需符合電子病歷資訊系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)外，也需符合病歷格式標(biāo)準(zhǔn),如:健康資訊交換標(biāo)準(zhǔn)第七層協(xié)定(HealthLevelSeven,HL7)、數(shù)位影像與統(tǒng)訊標(biāo)準(zhǔn)(DigitalImagingandCommunication,DICOM)等協(xié)定由於產(chǎn)生電子病歷的場所與醫(yī)事人員的不同，程序上也所差異。如：門診處方籤由看診醫(yī)師產(chǎn)生，護(hù)理記錄單由護(hù)理站護(hù)理人員產(chǎn)生，檢驗(yàn)報告單由檢驗(yàn)室醫(yī)檢師產(chǎn)生。結(jié)至目前(民國99年11月13日)衛(wèi)生署已定義了110張電子病歷表單規(guī)範(fàn)，也就是說有108種表單格式與對應(yīng)場景需要設(shè)計(jì)在現(xiàn)有的資訊系統(tǒng)內(nèi)。

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而醫(yī)療資訊系統(tǒng)在產(chǎn)生電子病歷過程，除了需符合電子病歷資訊系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)外，也需符合病歷格式標(biāo)準(zhǔn),如:健康資訊交換標(biāo)準(zhǔn)第七層協(xié)定(HealthLevelSeven,HL7)、數(shù)位影像與統(tǒng)訊標(biāo)準(zhǔn)(DigitalImagingandCommunication,DICOM)等協(xié)定由於產(chǎn)生電子病歷的場所與醫(yī)事人員的不同，程序上也所差異。如：門診處方籤由看診醫(yī)師產(chǎn)生，護(hù)理記錄單由護(hù)理站護(hù)理人員產(chǎn)生，檢驗(yàn)報告單由檢驗(yàn)室醫(yī)檢師產(chǎn)生。結(jié)至目前(民國99年11月13日)衛(wèi)生署已定義了110張電子病歷表單規(guī)範(fàn)，也就是說有108種表單格式與對應(yīng)場景需要設(shè)計(jì)在現(xiàn)有的資訊系統(tǒng)內(nèi)。

12電子病歷與HL7教學(xué)課件13電子病歷與HL7教學(xué)課件14探討電子病歷的定義，根據(jù)美國電子病歷協(xié)會CPRI（Computer-BasedPatientRecordInstitute）將其描述為「以電子式儲存關(guān)於個人一生的健康狀況及醫(yī)療照護(hù)的資訊」，以取代紙本病歷作為主要的醫(yī)療照護(hù)紀(jì)錄，滿足臨床、法規(guī)與管理上的需求。電子病歷的實(shí)現(xiàn)，牽涉法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、安全、隱私、醫(yī)療院所資訊化程度、系統(tǒng)整合及院所間資料交換等問題。探討電子病歷的定義，根據(jù)美國電子病歷協(xié)會CPRI（15電子病歷管理系統(tǒng)與醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS)是兩種不同類型任務(wù)的系統(tǒng)。HIS要接收另一個系統(tǒng)的訊息，剖析資料來源，然後進(jìn)行資料處理。若有夾帶電子病歷文件時，則將此資料轉(zhuǎn)由電子病歷系統(tǒng)處理，或者存入電子病歷管理系統(tǒng)中，絕對不是存入HIS資料庫中。電子病歷管理系統(tǒng)與醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalI16健康資訊交換第七層協(xié)定(HL7)HL7為國際醫(yī)療資訊交換的標(biāo)準(zhǔn)，廣泛採用勢必是未來發(fā)展的重要趨勢，目前國內(nèi)使用HL7訊息並不普遍，究其原因在於大部分醫(yī)療院所都沒有開發(fā)HL7編碼與解碼程式的能力，而某些醫(yī)療資訊廠商所開發(fā)的HL7軟體價格昂貴外也未能完全合乎標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療資訊無法做全面性交換。醫(yī)療資訊標(biāo)準(zhǔn)為院所間醫(yī)療資訊的交換與流通之重要議題，各醫(yī)療院所之醫(yī)療資訊環(huán)境是非常複雜。健康資訊交換第七層協(xié)定(HealthLevel7,HL7)主要領(lǐng)域包括臨床和管理的資料，主要任務(wù)提供臨床病患照顧及醫(yī)療服務(wù)的管理、實(shí)行和評估資料標(biāo)準(zhǔn)，以加強(qiáng)資料的交換、管理和整合。透過HL7標(biāo)準(zhǔn)介面讓不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或地區(qū)性資料得以相互傳輸，以提高資料之運(yùn)用率與加強(qiáng)整合分析應(yīng)用。HL7通訊協(xié)定(Protocol)彙集不同廠商用來設(shè)計(jì)應(yīng)用軟體間介面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它允許各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的應(yīng)用系統(tǒng)間，進(jìn)行一些重要資料的溝通。健康資訊交換第七層協(xié)定(HL7)HL7為國際醫(yī)療資訊交換的標(biāo)17通訊協(xié)定的設(shè)計(jì)同時保留相當(dāng)?shù)膹椥裕沟靡恍┨囟ㄐ枨筚Y料得處理維持相容性。HL7組織參考了國際標(biāo)準(zhǔn)組織(InternationalStandardsOrganizations,ISO),採用開放式系統(tǒng)架構(gòu)(OpenSystemInterconnection,OSI)的通訊模式，將HL7納為最高的一層，也就是應(yīng)用層。它的規(guī)範(fàn)提供：關(guān)聯(lián)性的分類、有效檢查的產(chǎn)生、與結(jié)構(gòu)性交換資料的機(jī)制和協(xié)商等功能。其他醫(yī)療資訊標(biāo)準(zhǔn)如：醫(yī)學(xué)影像儀器和軟體間共通的通訊規(guī)格(DigitalImagesandCommunicationsinMedicine,DICOM)，也是一組通用的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)定，應(yīng)用於醫(yī)學(xué)影像的處理、儲存、列印、與傳輸上。通訊協(xié)定的設(shè)計(jì)同時保留相當(dāng)?shù)膹椥?，使得一些特定需求資18

臨床文件架構(gòu)

在已全面電腦化的醫(yī)療院所，為因應(yīng)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，仍有格式轉(zhuǎn)換問題，從資訊系統(tǒng)角度而言，它是由資料庫導(dǎo)向轉(zhuǎn)變成電子文件導(dǎo)向。HL7延伸醫(yī)療資訊交換標(biāo)準(zhǔn)之應(yīng)用，基於臨床實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)展出臨床文件架構(gòu)(ClinicalDocumentArchitecture,CDA)，對電子病歷內(nèi)容規(guī)範(fàn)通用的定義。國內(nèi)衛(wèi)生署在「電子病歷推動案」計(jì)畫中，以HL7CDAR2(HL7ClinicalDocumentArchitecture,Release2.0)為文件基礎(chǔ)架構(gòu)，作為電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)格式。HL7CDAR2於2005年通過ANSI(AmericanNationalStandardsInstitute美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會)，目前亦列入ISO標(biāo)準(zhǔn)(ISO/HL7DIS27932)之中，其主要功能目的就是提供電子化臨床文件之結(jié)構(gòu)定義。臨床文件架構(gòu)在已全面電腦化的醫(yī)療院所，為因應(yīng)電子19HL7CDAR2具備有下列特性採XML規(guī)範(fàn)文件結(jié)構(gòu)(如下圖)，以電子文件方式永久儲存。含版本控管機(jī)制，可以取代、附加、轉(zhuǎn)換的模式，追蹤文件發(fā)展。含簽章機(jī)制，可規(guī)範(fàn)簽章資料。以文件為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)資訊欄位脈絡(luò)性(Contextualize)。結(jié)構(gòu)可以分成Header、Body、Entry、Reference等四個層級。透過各項(xiàng)編碼機(jī)制，可充分表達(dá)各項(xiàng)資訊欄位內(nèi)容，讓資訊更加完整且一致性。可呈現(xiàn)出與紙本病歷相同樣式，以滿足人的閱讀習(xí)慣。但也備有豐富編碼內(nèi)容，使得資訊系統(tǒng)讀取再利用此電子文件。HL7CDAR2具備有下列特性採XML規(guī)範(fàn)文件結(jié)構(gòu)(如下20臨床文件架構(gòu)(ClinicalDocumentArchitecture,CDA)(資料來源：行政院衛(wèi)生署，電子病歷推動專區(qū)，電子病歷標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)。)臨床文件架構(gòu)(ClinicalDocumentArchi21HL7CDAR2以XML為技術(shù)的文件格式，而元素(Element)是XML技術(shù)概念，CDAR2只是在遵守HL7規(guī)則下其中一種特定領(lǐng)域(Domain)的元素集合而已。所謂的特定領(lǐng)域(Domain)指相似需求功能之集合，如：檢驗(yàn)報告、與病人診斷等，將相同的功能，依照人、時、地、與物等元素集合起來，以表達(dá)領(lǐng)域在訊息裡的行為及結(jié)構(gòu)。以檢驗(yàn)報告為例，需包含：病人資訊、醫(yī)院資訊、醫(yī)囑醫(yī)師、病人診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目與報告內(nèi)容等，每一個訊息項(xiàng)目都會是領(lǐng)域的元素，此元素之集合即成為HL7CDAR2檢驗(yàn)報告的文件格式。HL7CDAR2以XML為技術(shù)的文件格式，而元素22HL7CDAR2內(nèi)容可以分成CDAHeader與CDABody所組合而成。表頭(CDAHeader)為行政資料(AdministrativeData)，配合不同用途與目的，會採用不同的物件描述，說明整體文件的管理性資料。一般而言，Header包含此份文件的資訊、病人、醫(yī)師、醫(yī)院、簽章等。主體(CDABody)則是臨床資料(ClinicalData)，由一堆區(qū)段(Section)之組合，透過區(qū)段架構(gòu)把臨床資訊分門別類的擺放，供臨床人員閱讀使用。例如健保局要求的出院病歷摘要，其資訊內(nèi)容需包含有入院診斷、出院診斷、與病史等，這些稱之為區(qū)段。區(qū)段也可以包含次區(qū)段，例如病史區(qū)段下，可以在包含過去病史與家族病史。HL7CDAR2內(nèi)容可以分成CDAHeader23衛(wèi)生署在「電子病歷推動案」計(jì)畫中已定義110張表單，供各醫(yī)療院所在病歷電子化的過程中有所依據(jù)，但110張表單仍無法完整定義所有的醫(yī)療行為與資訊，衛(wèi)生署在表單內(nèi)容上仍持續(xù)的增加與修訂。衛(wèi)生署在「電子病歷推動案」計(jì)畫中已定義110張表單，24

編碼系統(tǒng)臨床專業(yè)人員在書寫病歷時會使用不同的臨床術(shù)語（ClinicalTerminology）來描述相同的病癥，常造成溝通上的問題，尤其在執(zhí)行電子病歷時，在HL7CDAR2內(nèi)每一個區(qū)段的內(nèi)容可能是敘述區(qū)塊，但也有可能是編碼欄位，例如用藥紀(jì)錄，可能就會要求包含藥品名稱、藥品編碼、用法、與用量等資訊，針對藥品編碼的欄位，需要規(guī)範(fàn)藥品編碼，並定義時採用哪一種的編碼系統(tǒng)(CodingSystem)。編碼系統(tǒng)臨床專業(yè)人員在書寫病歷時會使用不同的臨床術(shù)25一致性編碼，如疾病分類碼、檢驗(yàn)代碼、與藥品代碼等，透過這些編碼才能有效進(jìn)行搜尋對應(yīng)，因此需要一個標(biāo)準(zhǔn)命名與編碼系統(tǒng)（IdentifiersNamesandCodesSystem）來標(biāo)準(zhǔn)化這些不同術(shù)語，方便臨床人員辨識與電腦系統(tǒng)運(yùn)作。目前國際常用之的編碼系統(tǒng)，如ICD-9-CM、DICOM、HL7、LONIC。其優(yōu)點(diǎn)分述如下：於醫(yī)療領(lǐng)域之間提供協(xié)調(diào)一致的術(shù)語集。精確的記錄臨床信息。為既有之固定結(jié)構(gòu)。持續(xù)發(fā)展（或制定）的國際標(biāo)準(zhǔn)。一致性編碼，如疾病分類碼、檢驗(yàn)代碼、與藥品代碼等，透26

在CDAR2的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)中，對於不同的單張(Header：DocumentType)與各臨床區(qū)段(Body：Section)皆採用LOINC的編碼定義。

因此，要能夠充分理解CDAR2對於電子病歷單張的定義，應(yīng)先了解LOINC的結(jié)構(gòu)與定義。在CDAR2的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)中，對於不同的單張(Head27臨床文件架構(gòu)解析由於臺灣電子病歷協(xié)會對於每份文件均以制定好規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)，資訊人員僅須依此標(biāo)準(zhǔn)填入對應(yīng)的內(nèi)容即可。以臺灣電子病歷協(xié)會公布的【血液檢驗(yàn)報告交換欄位與格式之標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)】為例：表頭(CDAHeader)包含區(qū)段(Section)：1.recordTarget(病患資料)2.author(醫(yī)事人員)，3.custodian(醫(yī)療機(jī)構(gòu))，4.inFulfillmentOf(檢驗(yàn)單號)，5.componentOf(採檢日期時間)。臨床文件架構(gòu)解析由於臺灣電子病歷協(xié)會對於每份28主體(CDABody)包含區(qū)段(Section)：(Relevantdiagnostictestsand/orlaboratorydata)檢驗(yàn)報告結(jié)果。每個區(qū)段(Section)內(nèi)容之組成，以recordTarget(病患資料)為例：該文件之定義須包含：身分證號、病歷號、姓名、性別、出生日期，因此文件之組合可參考主體(CDABody)包含區(qū)段(Section)：(R29以病歷號為例，文件之呈現(xiàn)應(yīng)如：<idextension="1234567"root="2.16.886.111.100000.100000"/>在target內(nèi)extension表示病歷號，而root表示醫(yī)院之物件識別碼(OID)代碼。再以身分證號為例：<idextension="Z123456789"root="2.16.886.101.20003.20001.20033"/>在target內(nèi)extension表示身分證號，而root表示內(nèi)政部戶政司之物件識別碼(OID)代碼。以病歷號為例，文件之呈現(xiàn)應(yīng)如：30由此兩項(xiàng)資料得知，target內(nèi)除了病人之資訊，還須包含該資訊是由何種單位定義。如病歷號是以各醫(yī)院自行定義，所以root填入醫(yī)院物件識別碼(OID)代碼，而身分證號是由內(nèi)政部定義，故填入內(nèi)政部戶政司物件識別碼(OID)代碼。再看看主體(CDABody)的部份，也就是臨床資料(ClinicalData)。紅色部分為該區(qū)段(Section)內(nèi)容之定義，如：由此兩項(xiàng)資料得知，target內(nèi)除了病人之資訊，還須包含該資31<codecode="30954-2"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Relevantdiagnostictestsand/orlaboratorydata"/>此target定義codeSystem為2.16.840.1.113883.6.1之30954-2項(xiàng)目之檢驗(yàn)結(jié)果資料，該區(qū)段(Section)之內(nèi)容為本次檢驗(yàn)結(jié)果。由此得知，基本上電子病歷格式是固定的，會有改變的只有部分區(qū)段(Section)內(nèi)容。每間醫(yī)院在取得電子病歷格式標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)時，應(yīng)先注意的是codeSystem定義，設(shè)計(jì)師只需專注於行政與臨床資料的取得及可。<codecode="30954-2"codeSyste32行政與臨床資料依據(jù)臨床文件架構(gòu)之定義，是由資料庫導(dǎo)向轉(zhuǎn)變成電子文件導(dǎo)向，臨床文件各區(qū)段(Section)所需之資料從醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS)中取得?，F(xiàn)行HIS多數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)式資料庫架構(gòu)，透過結(jié)構(gòu)化查詢語言（StructuredQueryLanguage），可取得所有的臨床資料。為達(dá)到跨資料庫平臺，建議語法以ANSI/ISOSQLStandard為撰寫標(biāo)準(zhǔn)。行政與臨床資料依據(jù)臨床文件架構(gòu)之定義，是由資33部份的資料來源為系統(tǒng)執(zhí)行資料，如：操作者、系統(tǒng)時間、醫(yī)事卡資料等，非由HIS產(chǎn)出之資料，須由系統(tǒng)另外記錄，並在爾後由SQL語法取出。而此資料也作為執(zhí)行電子病歷製作觸發(fā)點(diǎn)，當(dāng)紀(jì)錄此資訊時，及代表需製作電子病歷，此時記錄需要製作的文件、醫(yī)事卡、執(zhí)行者、時間、病人資訊等供後續(xù)文件製作。部份的資料來源為系統(tǒng)執(zhí)行資料，如：操作者、系統(tǒng)時間、醫(yī)事34數(shù)位簽章電子病歷等同傳統(tǒng)病歷具備法律效力，傳統(tǒng)病歷由醫(yī)事人員在病歷表上以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)，使文件具有「不可否認(rèn)」的法律效力。採用電子病歷後，即必須確立電子病歷的法律地位。電子簽章法中定義電子簽章（ElectronicSignature）為依附於電子文件並與其相關(guān)連，用以辨識及確認(rèn)電子文件簽署人身分、資格及電子文件真?zhèn)握?。依?jù)電子簽章法規(guī)定電子病歷之簽章，醫(yī)事人員也可以電子簽章為之，以達(dá)到簽署者「不可否認(rèn)」的法律效力。數(shù)位簽章電子病歷等同傳統(tǒng)病歷具備法律效35依據(jù)衛(wèi)生署公佈的「醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作與管理辦法」第四條、電子病歷之製作及貯存：病歷或紀(jì)錄之簽名或蓋章及註明執(zhí)行年月日，應(yīng)以電子簽章方式為之；第五條、電子病歷之簽章，應(yīng)憑中央主管機(jī)關(guān)核發(fā)之醫(yī)事憑證為之，並經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)加註時戳。醫(yī)師在製作電子病歷時，要使用憑中央主管機(jī)關(guān)核發(fā)之醫(yī)事憑證產(chǎn)製電子簽章，完成後電子病歷資訊系統(tǒng)要將電子簽章依附於電子病歷文件上。如此，即可確保電子病歷的完整性、身分鑑別及無可否認(rèn)性。依據(jù)衛(wèi)生署公佈的「醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作與管理辦法」第四條、電36病歷涉及病人隱私與醫(yī)療權(quán)責(zé)，數(shù)位簽章（DigitalSignature）技術(shù)之應(yīng)用，得以確保病歷資料在網(wǎng)路傳輸過程的安全性，與網(wǎng)路傳輸雙方身分驗(yàn)證之正確性，及傳輸雙方確立交易之有效性。病歷涉及病人隱私與醫(yī)療權(quán)責(zé)，數(shù)位簽章（Digital37數(shù)位簽章係指以公開金鑰(PublicKey)及私密金鑰(PrivateKey)之非對稱型密碼技術(shù)製作的電子簽章（ElectronicSignature），確保加簽資料的完整性，與鑑別使用者的身分及防止事後無可否認(rèn)性。如下圖，數(shù)位簽章使用數(shù)學(xué)演算法將電子文件(D1)轉(zhuǎn)化為固定長度之?dāng)?shù)位資料，並用簽署者之私密金鑰對其加密形成加簽文件，任何人可藉加簽文件之公開金鑰對加簽之文件解密，並對解密文件以相同的數(shù)學(xué)演算法運(yùn)算得到新的電子文件(D2)，比對兩份文件(D1、D2)，可驗(yàn)證該加簽文件是否使用與簽章公開金鑰相對應(yīng)之私密金鑰所製作，以及文件加簽後，原始文件是否竄改。數(shù)位簽章係指以公開金鑰(PublicKey)及私密金鑰(P38其運(yùn)作必須有一公正之第三方成立憑證機(jī)構(gòu)，由憑證機(jī)構(gòu)製作簽章用的公、私密金鑰，並提供電子文件存證、公證及時戳的服務(wù)。簽署者利用私密金鑰在電子文件上簽章，收到加簽電子文件的一方則可以向憑證機(jī)構(gòu)申請簽署者之公鑰，以驗(yàn)證電子文件之真?zhèn)巍ａt(yī)療電子憑證服務(wù)為醫(yī)療資訊電子化應(yīng)用之首要任務(wù)，以加強(qiáng)醫(yī)療資訊安全及隱私權(quán)的保障。其運(yùn)作必須有一公正之第三方成立憑證機(jī)構(gòu)，由憑證機(jī)構(gòu)製39圖2.2數(shù)位簽章原理(資料來源：/wiki/Public-key_cryptography)圖2.2數(shù)位簽章原理40為實(shí)現(xiàn)電子病歷之私密性與完整性，並考慮各種電子病歷文件結(jié)構(gòu)的差異、醫(yī)療角色職責(zé)區(qū)分與病歷產(chǎn)生模式等多方考量，可應(yīng)用XML簽章技術(shù)來解決電子病歷的數(shù)位簽章。電子病歷與HL7教學(xué)課件41醫(yī)療憑證管理中心行政院衛(wèi)生署設(shè)置「醫(yī)療憑證管理中心」(HealthcareCertificationAuthority,HCA)，提供醫(yī)療體系一個安全及可信賴的電子交易環(huán)境與建立安全可靠的網(wǎng)路認(rèn)證制度，促進(jìn)醫(yī)療資訊電子化的普及應(yīng)用。醫(yī)療憑證管理中心行政院衛(wèi)生署設(shè)置「醫(yī)療憑證42HCA利用公開金鑰基礎(chǔ)建設(shè)(PublicKeyInfrastructure，PKI)之技術(shù)，建構(gòu)醫(yī)療憑證管理中心，提供醫(yī)事人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資訊交換、簽章與醫(yī)事人員身分鑑識為目的，並簽發(fā)醫(yī)事人員IC卡與醫(yī)事機(jī)構(gòu)憑證IC卡。PKI運(yùn)用公開金鑰及電子憑證以確保網(wǎng)路交易的安全性及確認(rèn)交易對方身分之機(jī)制。PKI以網(wǎng)路認(rèn)證之信任機(jī)制為基礎(chǔ)，交易雙方相互地信任其認(rèn)證機(jī)構(gòu)，搭配金鑰之產(chǎn)製及數(shù)位簽章等功能，即可經(jīng)由其認(rèn)證機(jī)構(gòu)核發(fā)之電子憑證確認(rèn)彼此的身分，並提供資料完整性、資料來源辨識、資料隱密性、與無可否認(rèn)性等四種重要的安全保障。HCA利用公開金鑰基礎(chǔ)建設(shè)(PublicKeyInfra43圖2.3醫(yī)療憑證管理(資料來源：行政院衛(wèi)生署醫(yī)事憑證管理中心.tw/)圖2.3醫(yī)療憑證管理44HCA發(fā)放之醫(yī)事憑證IC卡可分為醫(yī)事機(jī)構(gòu)憑證IC卡及醫(yī)事人員憑證IC卡二類：其中醫(yī)事機(jī)構(gòu)憑證IC卡代表醫(yī)事機(jī)構(gòu)法人於醫(yī)療資訊電子化環(huán)境之法人行為（機(jī)構(gòu)關(guān)防），用於電子病歷加密、簽章。醫(yī)事人員憑證IC卡代表醫(yī)事人員於醫(yī)療資訊電子化環(huán)境之個人行為(印鑑證明)，使用於：（1）電子病歷內(nèi)容讀取權(quán)限之憑證。（2）電子病歷之電子簽章。藉由醫(yī)事憑證IC卡提供的簽章及加密機(jī)制，確保電子病歷傳送來源之識別及資料完整性。HCA發(fā)放之醫(yī)事憑證IC卡可分為醫(yī)事機(jī)構(gòu)憑證IC卡45電子病歷互通電子病歷的應(yīng)用不只可減少醫(yī)院紙張的使用的好處且是迅速找到病歷，病人進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員可以在短時間內(nèi)得到病人的病歷，對救援危急病人相當(dāng)有幫助。另一方面是準(zhǔn)確，由電子病歷所得到資料都是清晰的，比紙張病歷人手記錄明確。系統(tǒng)也會提醒輸入者需輸入的資料，減少人為抄寫的疏漏，而且可追溯以往的舊資料,所以完成的電子病歷最終目的還是可與他院之病歷做交換總之;依循衛(wèi)生署公告之交換範(fàn)例病歷，實(shí)作產(chǎn)出符合CDAR2之交換病歷，同時其結(jié)果通過衛(wèi)生署公告之驗(yàn)證程式之檢查如下圖電子病歷互通電子病歷的應(yīng)用不只可減少醫(yī)院紙張的46電子病歷與HL7教學(xué)課件47電子病歷與HL7教學(xué)課件48報告完畢，恭請指導(dǎo)！報告完畢，49電子病歷與HL7

國軍桃園總醫(yī)院資訊中心執(zhí)行長許偉閔電子病歷與HL7

國軍桃園總醫(yī)院50前言自我國健保開辦以來，醫(yī)療資源成為大眾的資產(chǎn)，在健保履見赤字的狀況下，除了利用開源的機(jī)制以保全健保體制外，如何節(jié)流將是一大挑戰(zhàn)，珍貴的醫(yī)療資源不應(yīng)該被浪費(fèi)，但由於病人病歷資料的不流通，往往造成病人到了不同醫(yī)院，卻又是要重新做同樣的檢驗(yàn)，或開同樣的處方，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著資訊科技的發(fā)展，醫(yī)療管理資訊化的也越來越成熟，各醫(yī)院或診所已建置各種醫(yī)療資訊系統(tǒng)，對於病人的診斷、檢驗(yàn)、與處方等已有完整記錄，透過網(wǎng)路平臺的傳送，病人病歷的流通將有助於醫(yī)生對於病情的了解與診斷，杜絕不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，已刻不容緩。前言自我國健保開辦以來，醫(yī)療資源成為大眾的資產(chǎn)，在51病歷管理是醫(yī)院醫(yī)務(wù)與行政上重要的系統(tǒng)之一，病歷是醫(yī)院的重要資料，記載有關(guān)患者所有的病情進(jìn)展過程。詳實(shí)的病歷內(nèi)容對醫(yī)病雙方不但是保障，更是醫(yī)療品質(zhì)的具體指標(biāo)，呈現(xiàn)出醫(yī)師執(zhí)業(yè)以及醫(yī)院管理上的綜合素質(zhì)?，F(xiàn)今資訊時代的病歷管理，走過由書面病歷到病歷電子化的過程，終於開啟將書面病歷以電子病歷取代的階段。美國歐巴馬政府振興經(jīng)濟(jì)方案中預(yù)計(jì)編列190億美金，提升健康資訊技術(shù)，其中89%的經(jīng)費(fèi)是用於獎勵醫(yī)院及醫(yī)師採用電子病歷。病歷管理是醫(yī)院醫(yī)務(wù)與行政上重要的系統(tǒng)之一，病歷是醫(yī)院52而中國衛(wèi)生部今年8月公布的「電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)」也對電子病歷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?？床∮玫臅娌v即將進(jìn)入網(wǎng)路化作業(yè)階段，以滿足醫(yī)院之間的臨床資訊交換和共享。而我國經(jīng)建會於99年10月亦通過衛(wèi)生署在「加速辦理智慧醫(yī)療照護(hù)計(jì)畫」中，新增「加速醫(yī)療院所實(shí)施電子病歷系統(tǒng)」子計(jì)畫。

而中國衛(wèi)生部今年8月公布的「電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)53計(jì)畫期程自民國99年至101年，總經(jīng)費(fèi)需新臺幣60.4億元，來自振興經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大公共建設(shè)預(yù)算，要達(dá)成三年後民眾到醫(yī)院看病，八成醫(yī)院、七成診所都可提供電子病歷的目標(biāo)。目前推動優(yōu)先已四大方向著手推廣電子病歷醫(yī)療影像、血液報告、病歷摘要、門診處方箋。

計(jì)畫期程自民國99年至101年，總經(jīng)費(fèi)需新臺幣60.54摘要目前國內(nèi)各大醫(yī)療院所均以導(dǎo)入醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS)，用以輔助醫(yī)生診斷、治療，與完整地紀(jì)錄診治過程，產(chǎn)生病歷電子紀(jì)錄。但由於各家醫(yī)院的資訊標(biāo)準(zhǔn)不一，其病歷電子紀(jì)錄僅適用於醫(yī)院本身，為了要達(dá)成醫(yī)院之間的電子病歷交換，各醫(yī)院的電子病歷內(nèi)容勢必需符合標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)範(fàn)。摘要目前國內(nèi)各大醫(yī)療院所均以導(dǎo)入醫(yī)療資訊系統(tǒng)(Ho55行政院衛(wèi)生署於九十四年十一月二十四日公佈 「醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作與管理辦法」，內(nèi)容提出電子病歷的文件標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)行準(zhǔn)則，依據(jù)這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)則，建立符合電子病歷交換標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)的病歷電子化平臺，提供病歷電子化的服務(wù)架構(gòu)，以適用於各醫(yī)療資訊系統(tǒng)。電子病歷平臺以幫助醫(yī)療資訊系統(tǒng)產(chǎn)生病歷電子化，透過資訊科技應(yīng)用，達(dá)到醫(yī)院之間的電子病歷互通標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療資訊整合，以提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，杜絕醫(yī)療浪費(fèi)。行政院衛(wèi)生署於九十四年十一月二十四日公佈 「醫(yī)療機(jī)構(gòu)56根據(jù)民國九十四年十一月二十四日行政院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作及管理辦法，定義製作電子病歷資訊系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)的內(nèi)容，如：文件標(biāo)準(zhǔn)、儲存方式、加簽與認(rèn)證等都有明確的規(guī)定。但各院所的表單內(nèi)容與表單特性，甚至於表單格式也有所不同。

根據(jù)民國九十四年十一月二十四日行政院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電57

針對電子病歷資訊系統(tǒng)之建置、電子病歷製作與電子病歷簽章等條件規(guī)範(fàn)如下：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作。2.電子病歷資訊系統(tǒng)之建置，應(yīng)具備有完整之作業(yè)程序，明確規(guī)範(fàn)使用權(quán)限及稽核機(jī)制，電子病歷之存取使用紀(jì)錄應(yīng)併同電子病歷保存，且具備份與緊急應(yīng)變機(jī)制，並須有安全防護(hù)系統(tǒng)，以確保電子病歷之安全性及隱私性。

583.在電子病歷保存期間內(nèi)容可完整呈現(xiàn)並可隨時列印或取出供查驗(yàn)。4.電子病歷之簽名或蓋章，應(yīng)以電子簽章方式處理。5.電子病歷刪改部分，應(yīng)予保留。6.電子病歷之簽章，應(yīng)憑中央主管機(jī)關(guān)核發(fā)之醫(yī)事憑證為之，並經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)加蓋印戳。3.在電子病歷保存期間內(nèi)容可完整呈現(xiàn)並可隨時列印或取出供查驗(yàn)59

而醫(yī)療資訊系統(tǒng)在產(chǎn)生電子病歷過程，除了需符合電子病歷資訊系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)外，也需符合病歷格式標(biāo)準(zhǔn),如:健康資訊交換標(biāo)準(zhǔn)第七層協(xié)定(HealthLevelSeven,HL7)、數(shù)位影像與統(tǒng)訊標(biāo)準(zhǔn)(DigitalImagingandCommunication,DICOM)等協(xié)定由於產(chǎn)生電子病歷的場所與醫(yī)事人員的不同，程序上也所差異。如：門診處方籤由看診醫(yī)師產(chǎn)生，護(hù)理記錄單由護(hù)理站護(hù)理人員產(chǎn)生，檢驗(yàn)報告單由檢驗(yàn)室醫(yī)檢師產(chǎn)生。結(jié)至目前(民國99年11月13日)衛(wèi)生署已定義了110張電子病歷表單規(guī)範(fàn)，也就是說有108種表單格式與對應(yīng)場景需要設(shè)計(jì)在現(xiàn)有的資訊系統(tǒng)內(nèi)。

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而醫(yī)療資訊系統(tǒng)在產(chǎn)生電子病歷過程，除了需符合電子病歷資訊系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)外，也需符合病歷格式標(biāo)準(zhǔn),如:健康資訊交換標(biāo)準(zhǔn)第七層協(xié)定(HealthLevelSeven,HL7)、數(shù)位影像與統(tǒng)訊標(biāo)準(zhǔn)(DigitalImagingandCommunication,DICOM)等協(xié)定由於產(chǎn)生電子病歷的場所與醫(yī)事人員的不同，程序上也所差異。如：門診處方籤由看診醫(yī)師產(chǎn)生，護(hù)理記錄單由護(hù)理站護(hù)理人員產(chǎn)生，檢驗(yàn)報告單由檢驗(yàn)室醫(yī)檢師產(chǎn)生。結(jié)至目前(民國99年11月13日)衛(wèi)生署已定義了110張電子病歷表單規(guī)範(fàn)，也就是說有108種表單格式與對應(yīng)場景需要設(shè)計(jì)在現(xiàn)有的資訊系統(tǒng)內(nèi)。

61電子病歷與HL7教學(xué)課件62電子病歷與HL7教學(xué)課件63探討電子病歷的定義，根據(jù)美國電子病歷協(xié)會CPRI（Computer-BasedPatientRecordInstitute）將其描述為「以電子式儲存關(guān)於個人一生的健康狀況及醫(yī)療照護(hù)的資訊」，以取代紙本病歷作為主要的醫(yī)療照護(hù)紀(jì)錄，滿足臨床、法規(guī)與管理上的需求。電子病歷的實(shí)現(xiàn)，牽涉法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、安全、隱私、醫(yī)療院所資訊化程度、系統(tǒng)整合及院所間資料交換等問題。探討電子病歷的定義，根據(jù)美國電子病歷協(xié)會CPRI（64電子病歷管理系統(tǒng)與醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS)是兩種不同類型任務(wù)的系統(tǒng)。HIS要接收另一個系統(tǒng)的訊息，剖析資料來源，然後進(jìn)行資料處理。若有夾帶電子病歷文件時，則將此資料轉(zhuǎn)由電子病歷系統(tǒng)處理，或者存入電子病歷管理系統(tǒng)中，絕對不是存入HIS資料庫中。電子病歷管理系統(tǒng)與醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalI65健康資訊交換第七層協(xié)定(HL7)HL7為國際醫(yī)療資訊交換的標(biāo)準(zhǔn)，廣泛採用勢必是未來發(fā)展的重要趨勢，目前國內(nèi)使用HL7訊息並不普遍，究其原因在於大部分醫(yī)療院所都沒有開發(fā)HL7編碼與解碼程式的能力，而某些醫(yī)療資訊廠商所開發(fā)的HL7軟體價格昂貴外也未能完全合乎標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療資訊無法做全面性交換。醫(yī)療資訊標(biāo)準(zhǔn)為院所間醫(yī)療資訊的交換與流通之重要議題，各醫(yī)療院所之醫(yī)療資訊環(huán)境是非常複雜。健康資訊交換第七層協(xié)定(HealthLevel7,HL7)主要領(lǐng)域包括臨床和管理的資料，主要任務(wù)提供臨床病患照顧及醫(yī)療服務(wù)的管理、實(shí)行和評估資料標(biāo)準(zhǔn)，以加強(qiáng)資料的交換、管理和整合。透過HL7標(biāo)準(zhǔn)介面讓不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或地區(qū)性資料得以相互傳輸，以提高資料之運(yùn)用率與加強(qiáng)整合分析應(yīng)用。HL7通訊協(xié)定(Protocol)彙集不同廠商用來設(shè)計(jì)應(yīng)用軟體間介面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它允許各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的應(yīng)用系統(tǒng)間，進(jìn)行一些重要資料的溝通。健康資訊交換第七層協(xié)定(HL7)HL7為國際醫(yī)療資訊交換的標(biāo)66通訊協(xié)定的設(shè)計(jì)同時保留相當(dāng)?shù)膹椥?，使得一些特定需求資料得處理維持相容性。HL7組織參考了國際標(biāo)準(zhǔn)組織(InternationalStandardsOrganizations,ISO),採用開放式系統(tǒng)架構(gòu)(OpenSystemInterconnection,OSI)的通訊模式，將HL7納為最高的一層，也就是應(yīng)用層。它的規(guī)範(fàn)提供：關(guān)聯(lián)性的分類、有效檢查的產(chǎn)生、與結(jié)構(gòu)性交換資料的機(jī)制和協(xié)商等功能。其他醫(yī)療資訊標(biāo)準(zhǔn)如：醫(yī)學(xué)影像儀器和軟體間共通的通訊規(guī)格(DigitalImagesandCommunicationsinMedicine,DICOM)，也是一組通用的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)定，應(yīng)用於醫(yī)學(xué)影像的處理、儲存、列印、與傳輸上。通訊協(xié)定的設(shè)計(jì)同時保留相當(dāng)?shù)膹椥?，使得一些特定需求資67

臨床文件架構(gòu)

在已全面電腦化的醫(yī)療院所，為因應(yīng)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，仍有格式轉(zhuǎn)換問題，從資訊系統(tǒng)角度而言，它是由資料庫導(dǎo)向轉(zhuǎn)變成電子文件導(dǎo)向。HL7延伸醫(yī)療資訊交換標(biāo)準(zhǔn)之應(yīng)用，基於臨床實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)展出臨床文件架構(gòu)(ClinicalDocumentArchitecture,CDA)，對電子病歷內(nèi)容規(guī)範(fàn)通用的定義。國內(nèi)衛(wèi)生署在「電子病歷推動案」計(jì)畫中，以HL7CDAR2(HL7ClinicalDocumentArchitecture,Release2.0)為文件基礎(chǔ)架構(gòu)，作為電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)格式。HL7CDAR2於2005年通過ANSI(AmericanNationalStandardsInstitute美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會)，目前亦列入ISO標(biāo)準(zhǔn)(ISO/HL7DIS27932)之中，其主要功能目的就是提供電子化臨床文件之結(jié)構(gòu)定義。臨床文件架構(gòu)在已全面電腦化的醫(yī)療院所，為因應(yīng)電子68HL7CDAR2具備有下列特性採XML規(guī)範(fàn)文件結(jié)構(gòu)(如下圖)，以電子文件方式永久儲存。含版本控管機(jī)制，可以取代、附加、轉(zhuǎn)換的模式，追蹤文件發(fā)展。含簽章機(jī)制，可規(guī)範(fàn)簽章資料。以文件為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)資訊欄位脈絡(luò)性(Contextualize)。結(jié)構(gòu)可以分成Header、Body、Entry、Reference等四個層級。透過各項(xiàng)編碼機(jī)制，可充分表達(dá)各項(xiàng)資訊欄位內(nèi)容，讓資訊更加完整且一致性?？沙尸F(xiàn)出與紙本病歷相同樣式，以滿足人的閱讀習(xí)慣。但也備有豐富編碼內(nèi)容，使得資訊系統(tǒng)讀取再利用此電子文件。HL7CDAR2具備有下列特性採XML規(guī)範(fàn)文件結(jié)構(gòu)(如下69臨床文件架構(gòu)(ClinicalDocumentArchitecture,CDA)(資料來源：行政院衛(wèi)生署，電子病歷推動專區(qū)，電子病歷標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)。)臨床文件架構(gòu)(ClinicalDocumentArchi70HL7CDAR2以XML為技術(shù)的文件格式，而元素(Element)是XML技術(shù)概念，CDAR2只是在遵守HL7規(guī)則下其中一種特定領(lǐng)域(Domain)的元素集合而已。所謂的特定領(lǐng)域(Domain)指相似需求功能之集合，如：檢驗(yàn)報告、與病人診斷等，將相同的功能，依照人、時、地、與物等元素集合起來，以表達(dá)領(lǐng)域在訊息裡的行為及結(jié)構(gòu)。以檢驗(yàn)報告為例，需包含：病人資訊、醫(yī)院資訊、醫(yī)囑醫(yī)師、病人診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目與報告內(nèi)容等，每一個訊息項(xiàng)目都會是領(lǐng)域的元素，此元素之集合即成為HL7CDAR2檢驗(yàn)報告的文件格式。HL7CDAR2以XML為技術(shù)的文件格式，而元素71HL7CDAR2內(nèi)容可以分成CDAHeader與CDABody所組合而成。表頭(CDAHeader)為行政資料(AdministrativeData)，配合不同用途與目的，會採用不同的物件描述，說明整體文件的管理性資料。一般而言，Header包含此份文件的資訊、病人、醫(yī)師、醫(yī)院、簽章等。主體(CDABody)則是臨床資料(ClinicalData)，由一堆區(qū)段(Section)之組合，透過區(qū)段架構(gòu)把臨床資訊分門別類的擺放，供臨床人員閱讀使用。例如健保局要求的出院病歷摘要，其資訊內(nèi)容需包含有入院診斷、出院診斷、與病史等，這些稱之為區(qū)段。區(qū)段也可以包含次區(qū)段，例如病史區(qū)段下，可以在包含過去病史與家族病史。HL7CDAR2內(nèi)容可以分成CDAHeader72衛(wèi)生署在「電子病歷推動案」計(jì)畫中已定義110張表單，供各醫(yī)療院所在病歷電子化的過程中有所依據(jù)，但110張表單仍無法完整定義所有的醫(yī)療行為與資訊，衛(wèi)生署在表單內(nèi)容上仍持續(xù)的增加與修訂。衛(wèi)生署在「電子病歷推動案」計(jì)畫中已定義110張表單，73

編碼系統(tǒng)臨床專業(yè)人員在書寫病歷時會使用不同的臨床術(shù)語（ClinicalTerminology）來描述相同的病癥，常造成溝通上的問題，尤其在執(zhí)行電子病歷時，在HL7CDAR2內(nèi)每一個區(qū)段的內(nèi)容可能是敘述區(qū)塊，但也有可能是編碼欄位，例如用藥紀(jì)錄，可能就會要求包含藥品名稱、藥品編碼、用法、與用量等資訊，針對藥品編碼的欄位，需要規(guī)範(fàn)藥品編碼，並定義時採用哪一種的編碼系統(tǒng)(CodingSystem)。編碼系統(tǒng)臨床專業(yè)人員在書寫病歷時會使用不同的臨床術(shù)74一致性編碼，如疾病分類碼、檢驗(yàn)代碼、與藥品代碼等，透過這些編碼才能有效進(jìn)行搜尋對應(yīng)，因此需要一個標(biāo)準(zhǔn)命名與編碼系統(tǒng)（IdentifiersNamesandCodesSystem）來標(biāo)準(zhǔn)化這些不同術(shù)語，方便臨床人員辨識與電腦系統(tǒng)運(yùn)作。目前國際常用之的編碼系統(tǒng)，如ICD-9-CM、DICOM、HL7、LONIC。其優(yōu)點(diǎn)分述如下：於醫(yī)療領(lǐng)域之間提供協(xié)調(diào)一致的術(shù)語集。精確的記錄臨床信息。為既有之固定結(jié)構(gòu)。持續(xù)發(fā)展（或制定）的國際標(biāo)準(zhǔn)。一致性編碼，如疾病分類碼、檢驗(yàn)代碼、與藥品代碼等，透75

在CDAR2的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)中，對於不同的單張(Header：DocumentType)與各臨床區(qū)段(Body：Section)皆採用LOINC的編碼定義。

因此，要能夠充分理解CDAR2對於電子病歷單張的定義，應(yīng)先了解LOINC的結(jié)構(gòu)與定義。在CDAR2的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)中，對於不同的單張(Head76臨床文件架構(gòu)解析由於臺灣電子病歷協(xié)會對於每份文件均以制定好規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)，資訊人員僅須依此標(biāo)準(zhǔn)填入對應(yīng)的內(nèi)容即可。以臺灣電子病歷協(xié)會公布的【血液檢驗(yàn)報告交換欄位與格式之標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)】為例：表頭(CDAHeader)包含區(qū)段(Section)：1.recordTarget(病患資料)2.author(醫(yī)事人員)，3.custodian(醫(yī)療機(jī)構(gòu))，4.inFulfillmentOf(檢驗(yàn)單號)，5.componentOf(採檢日期時間)。臨床文件架構(gòu)解析由於臺灣電子病歷協(xié)會對於每份77主體(CDABody)包含區(qū)段(Section)：(Relevantdiagnostictestsand/orlaboratorydata)檢驗(yàn)報告結(jié)果。每個區(qū)段(Section)內(nèi)容之組成，以recordTarget(病患資料)為例：該文件之定義須包含：身分證號、病歷號、姓名、性別、出生日期，因此文件之組合可參考主體(CDABody)包含區(qū)段(Section)：(R78以病歷號為例，文件之呈現(xiàn)應(yīng)如：<idextension="1234567"root="2.16.886.111.100000.100000"/>在target內(nèi)extension表示病歷號，而root表示醫(yī)院之物件識別碼(OID)代碼。再以身分證號為例：<idextension="Z123456789"root="2.16.886.101.20003.20001.20033"/>在target內(nèi)extension表示身分證號，而root表示內(nèi)政部戶政司之物件識別碼(OID)代碼。以病歷號為例，文件之呈現(xiàn)應(yīng)如：79由此兩項(xiàng)資料得知，target內(nèi)除了病人之資訊，還須包含該資訊是由何種單位定義。如病歷號是以各醫(yī)院自行定義，所以root填入醫(yī)院物件識別碼(OID)代碼，而身分證號是由內(nèi)政部定義，故填入內(nèi)政部戶政司物件識別碼(OID)代碼。再看看主體(CDABody)的部份，也就是臨床資料(ClinicalData)。紅色部分為該區(qū)段(Section)內(nèi)容之定義，如：由此兩項(xiàng)資料得知，target內(nèi)除了病人之資訊，還須包含該資80<codecode="30954-2"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="Relevantdiagnostictestsand/orlaboratorydata"/>此target定義codeSystem為2.16.840.1.113883.6.1之30954-2項(xiàng)目之檢驗(yàn)結(jié)果資料，該區(qū)段(Section)之內(nèi)容為本次檢驗(yàn)結(jié)果。由此得知，基本上電子病歷格式是固定的，會有改變的只有部分區(qū)段(Section)內(nèi)容。每間醫(yī)院在取得電子病歷格式標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)時，應(yīng)先注意的是codeSystem定義，設(shè)計(jì)師只需專注於行政與臨床資料的取得及可。<codecode="30954-2"codeSyste81行政與臨床資料依據(jù)臨床文件架構(gòu)之定義，是由資料庫導(dǎo)向轉(zhuǎn)變成電子文件導(dǎo)向，臨床文件各區(qū)段(Section)所需之資料從醫(yī)療資訊系統(tǒng)(HospitalInformationSystem,HIS)中取得?，F(xiàn)行HIS多數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)式資料庫架構(gòu)，透過結(jié)構(gòu)化查詢語言（StructuredQueryLanguage），可取得所有的臨床資料。為達(dá)到跨資料庫平臺，建議語法以ANSI/ISOSQLStandard為撰寫標(biāo)準(zhǔn)。行政與臨床資料依據(jù)臨床文件架構(gòu)之定義，是由資82部份的資料來源為系統(tǒng)執(zhí)行資料，如：操作者、系統(tǒng)時間、醫(yī)事卡資料等，非由HIS產(chǎn)出之資料，須由系統(tǒng)另外記錄，並在爾後由SQL語法取出。而此資料也作為執(zhí)行電子病歷製作觸發(fā)點(diǎn)，當(dāng)紀(jì)錄此資訊時，及代表需製作電子病歷，此時記錄需要製作的文件、醫(yī)事卡、執(zhí)行者、時間、病人資訊等供後續(xù)文件製作。部份的資料來源為系統(tǒng)執(zhí)行資料，如：操作者、系統(tǒng)時間、醫(yī)事83數(shù)位簽章電子病歷等同傳統(tǒng)病歷具備法律效力，傳統(tǒng)病歷由醫(yī)事人員在病歷表上以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)，使文件具有「不可否認(rèn)」的法律效力。採用電子病歷後，即必須確立電子病歷的法律地位。電子簽章法中定義電子簽章（ElectronicSignature）為依附於電子文件並與其相關(guān)連，用以辨識及確認(rèn)電子文件簽署人身分、資格及電子文件真?zhèn)握摺Ｒ罁?jù)電子簽章法規(guī)定電子病歷之簽章，醫(yī)事人員也可以電子簽章為之，以達(dá)到簽署者「不可否認(rèn)」的法律效力。數(shù)位簽章電子病歷等同傳統(tǒng)病歷具備法律效84依據(jù)衛(wèi)生署公佈的「醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷製作與管理辦法」第四條、電子病歷之製作及貯存：病歷或紀(jì)錄之簽名或蓋章及註明執(zhí)行年月日，應(yīng)以電子簽章方式為之；第五條、電子病歷之簽章，應(yīng)憑中央主管機(jī)關(guān)核發(fā)之醫(yī)事憑證為之，