肺栓塞診療課件

深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE

1深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE1定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。2定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。3定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。4定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombos機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南2008ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南2008美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)/美家庭醫(yī)師委員會(huì)靜脈血栓栓塞性疾病的診斷和療指南2007AAOS美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥性肺栓塞預(yù)防指南2007NCCN美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)NCCNVTE臨床治療指南2009ASCO美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)ASCOVTE防治指南2007指南2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)2011美國(guó)大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南5機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥流行病學(xué)肺栓塞是一種常見病，在西方國(guó)家發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓病。在美國(guó)每年新發(fā)患者中20%死亡，占死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。美國(guó)每年癥狀性VTE超過90萬(wàn)例，其中約29．64萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括37．64萬(wàn)例DVT和23．71萬(wàn)例PE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療(BLood，2005)。6流行病學(xué)肺栓塞是一種常見病，在西方國(guó)家發(fā)病率僅次于冠心病、高肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，還有脂肪栓、羊水、空氣、癌栓及細(xì)菌栓等7肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起PE的栓子有：最多是血95%的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。5%來源于盆腔靜脈、腎靜脈、下腔靜脈或右心房、右心室和上腔靜脈少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈(中國(guó)專家共識(shí)2010)895%的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。5靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：---血液淤滯---血液高凝---內(nèi)膜損傷但有6%找不到易患因素。9靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：9誘發(fā)因素創(chuàng)傷長(zhǎng)期臥床靜脈曲張盆腔和脊柱的手術(shù)肥胖糖尿病口服避孕藥妊娠腫瘤其他引起凝血機(jī)制亢進(jìn)的因素都可誘發(fā)靜脈血栓10誘發(fā)因素創(chuàng)傷10腫瘤以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見約1/3為癌栓，其余為血栓11腫瘤以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見11其他長(zhǎng)骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞意外事故(加壓泵輸液)和減壓病可造成空氣栓塞少見的還有異物、寄生蟲栓塞高齡、吸煙、慢阻肺（COPD）、近期手術(shù)、急性感染、長(zhǎng)時(shí)間旅行都是血栓栓塞的高危因素12其他長(zhǎng)骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞12病理生理PE一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾乎無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。13病理生理PE一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致PE臨床表現(xiàn)PE的臨床癥狀、體征多無(wú)特異性。根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型突發(fā)性不明原因呼吸困難型14PE臨床表現(xiàn)PE的臨床癥狀、體征多無(wú)特異性。14臨床表現(xiàn)較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較大栓子出現(xiàn)紫紺、暈厥、猝死等暈厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀15臨床表現(xiàn)較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀15

實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層、手術(shù)均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷D-二聚體（D-Dimer）：＞500ug/ml對(duì)PE有預(yù)測(cè)價(jià)值16實(shí)驗(yàn)室檢查16血?dú)夥治黾s15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上中重度肺栓塞可出現(xiàn)低氧血癥，肺血管阻塞15-20%時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥的比例約76%約93%有低碳酸血癥17血?dú)夥治?7心電圖PE時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消失，有13-35%的患者心電圖正常正常心電圖不能作為排除PE指征動(dòng)態(tài)觀察心電圖有助于診斷18心電圖PE時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ完全右束支阻滯肺型p波或電軸右偏T波在V1-4，肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非sT段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行鑒別。19典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ19心電圖竇性心動(dòng)過速各種房性快速心律失常，如房顫、房早65%的患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯64%有ST-T改變20心電圖竇性心動(dòng)過速20肺栓塞心電圖變化21肺栓塞心電圖變化21發(fā)病前22發(fā)病前22發(fā)病后23發(fā)病后23溶栓后24溶栓后24肺栓塞心電圖變化25肺栓塞心電圖變化25CT肺動(dòng)脈造影：CTA放射性核素肺通氣灌注掃描：26CT肺動(dòng)脈造影：CTA26CTA27CTA2728282929超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線平片：肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。30超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)

＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表31＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞陽(yáng)性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,200832急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛止痛藥絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(INR2.0左右)保持大便通暢，避免用力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?3一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征33抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(2010）34抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療34抗凝治療低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5d。對(duì)于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。（后續(xù)治療）對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）35抗凝治療低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。35抗凝治療普通肝素2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。每4-6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5-2.5倍。肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。36抗凝治療普通肝素2000-5000IU或按80IU/kg靜抗凝治療選擇性Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15-20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。利伐沙班（臨床資料少，缺乏監(jiān)測(cè)，半衰期長(zhǎng)）37抗凝治療選擇性Ⅹa因子抑制劑37抗凝治療華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3-5mg/d，測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，比值穩(wěn)定在2.0-3.0。38抗凝治療華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始與低分子量肝素鈉

INR2.0—3.0肝素/低分子肝素ivgttPT1.5—2.5倍5－10天

抗凝后第1－3天口服華法令

3---6個(gè)月抗凝治療39

溶栓治療

優(yōu)點(diǎn)：1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。40溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：40溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者（指南）41溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者41溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。42溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2010專家共識(shí)建議尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。43尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)專家共識(shí)推薦rtPA用法：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h。44溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療rT-PA出血并發(fā)癥發(fā)生率增加

2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。45rT-PA出血并發(fā)癥發(fā)生率增加45溶栓時(shí)機(jī)

在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有作用。46溶栓時(shí)機(jī)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞反復(fù)肺栓塞肺動(dòng)脈高壓47肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞47腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT48腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)CTEPH病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化內(nèi)膜纖維化中膜浸潤(rùn)組織學(xué)特點(diǎn)：中膜肥厚內(nèi)膜增殖叢樣病變49CTEPH病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化49內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的

中國(guó)專家建議（2009）建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAIll或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30ks／m2)及高齡(≥75歲)。50內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的

中國(guó)專家建議（2009）建中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhipreplacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS）亞洲資料經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）呂厚山等報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。51中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至11~35天。（能否正?；顒?dòng)）52中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)肺動(dòng)脈造影53肺動(dòng)脈造影53治療前后術(shù)后即刻54治療前后術(shù)后即刻54肺灌注顯像A1B1C1D1A2B2C2D255肺灌注顯像A1B1C1D1A2B2C2D255565657575858鑒別診斷急性心肌梗死：心絞痛肺炎胸膜炎肺不張：哮喘：夾層動(dòng)脈瘤：原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癔癥59鑒別診斷596060AMI診斷

典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)缺血性胸痛>30分鐘,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白瀕危感……含硝酸甘油1-2＃不緩解，ECG動(dòng)態(tài)演變：ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST↑或新出現(xiàn)的CLBBB即可確診。心肌酶異?！ú槐氐却笇W(xué)結(jié)果）。61AMI診斷典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)缺血性胸痛>典型缺血性胸痛

靜息性胸痛（時(shí)間>20分鐘）新近發(fā)生明顯胸痛（2個(gè)月內(nèi)）惡化性胸痛不典型性胸痛靜息性刺痛上腹痛初發(fā)的消化不良癥狀胸部刺痛（22%）逐漸加重的呼吸困難胸部觸痛（7%）伴隨癥狀：頭暈、暈厥、頭痛、上腹痛、惡心、出汗、氣短、呼吸困難62典型缺血性胸痛62AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP↓、HR↓以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓63AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗心肌梗死基本圖形衍變64心肌梗死基本圖形衍變64鑒別診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤－胸痛劇烈，無(wú)ECG變化（撕到冠脈可以有心梗圖形，誤溶栓）心絞痛－胸痛<30min

氣胸－胸片可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥腹部體征心電圖無(wú)變化65鑒別診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤656666病例1：男性72歲，股骨頸骨折術(shù)后，喘息（DM）病例2：男性74歲，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，胸痛67病例1：男性72歲，股骨頸骨折術(shù)后，喘息（DM）67謝謝68謝謝68深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE

69深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE1定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。70定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。71定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。72定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombos機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南2008ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南2008美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)/美家庭醫(yī)師委員會(huì)靜脈血栓栓塞性疾病的診斷和療指南2007AAOS美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)AAOS全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后癥性肺栓塞預(yù)防指南2007NCCN美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)NCCNVTE臨床治療指南2009ASCO美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)ASCOVTE防治指南2007指南2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)2011美國(guó)大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南73機(jī)構(gòu)中文指南名稱最新指南ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥流行病學(xué)肺栓塞是一種常見病，在西方國(guó)家發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓病。在美國(guó)每年新發(fā)患者中20%死亡，占死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。美國(guó)每年癥狀性VTE超過90萬(wàn)例，其中約29．64萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括37．64萬(wàn)例DVT和23．71萬(wàn)例PE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療(BLood，2005)。74流行病學(xué)肺栓塞是一種常見病，在西方國(guó)家發(fā)病率僅次于冠心病、高肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，還有脂肪栓、羊水、空氣、癌栓及細(xì)菌栓等75肺動(dòng)脈內(nèi)的原位血栓形成很少見，其他引起PE的栓子有：最多是血95%的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。5%來源于盆腔靜脈、腎靜脈、下腔靜脈或右心房、右心室和上腔靜脈少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈(中國(guó)專家共識(shí)2010)7695%的肺血栓，尤其是大塊型肺栓塞栓子來源于下肢的深靜脈。5靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：---血液淤滯---血液高凝---內(nèi)膜損傷但有6%找不到易患因素。77靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：9誘發(fā)因素創(chuàng)傷長(zhǎng)期臥床靜脈曲張盆腔和脊柱的手術(shù)肥胖糖尿病口服避孕藥妊娠腫瘤其他引起凝血機(jī)制亢進(jìn)的因素都可誘發(fā)靜脈血栓78誘發(fā)因素創(chuàng)傷10腫瘤以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見約1/3為癌栓，其余為血栓79腫瘤以肺部、乳腺和消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等較常見11其他長(zhǎng)骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞意外事故(加壓泵輸液)和減壓病可造成空氣栓塞少見的還有異物、寄生蟲栓塞高齡、吸煙、慢阻肺（COPD）、近期手術(shù)、急性感染、長(zhǎng)時(shí)間旅行都是血栓栓塞的高危因素80其他長(zhǎng)骨骨折易導(dǎo)致脂肪栓塞12病理生理PE一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾乎無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。81病理生理PE一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致PE臨床表現(xiàn)PE的臨床癥狀、體征多無(wú)特異性。根據(jù)臨床表現(xiàn)分型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型突發(fā)性不明原因呼吸困難型82PE臨床表現(xiàn)PE的臨床癥狀、體征多無(wú)特異性。14臨床表現(xiàn)較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較大栓子出現(xiàn)紫紺、暈厥、猝死等暈厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀83臨床表現(xiàn)較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀15

實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體

敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層、手術(shù)均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷D-二聚體（D-Dimer）：＞500ug/ml對(duì)PE有預(yù)測(cè)價(jià)值84實(shí)驗(yàn)室檢查16血?dú)夥治黾s15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上中重度肺栓塞可出現(xiàn)低氧血癥，肺血管阻塞15-20%時(shí)，出現(xiàn)低氧血癥的比例約76%約93%有低碳酸血癥85血?dú)夥治?7心電圖PE時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消失，有13-35%的患者心電圖正常正常心電圖不能作為排除PE指征動(dòng)態(tài)觀察心電圖有助于診斷86心電圖PE時(shí)可有心電圖異常改變，這種異常大多為一過性，可在幾典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ完全右束支阻滯肺型p波或電軸右偏T波在V1-4，肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非sT段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行鑒別。87典型的ECG表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ19心電圖竇性心動(dòng)過速各種房性快速心律失常，如房顫、房早65%的患者出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯64%有ST-T改變88心電圖竇性心動(dòng)過速20肺栓塞心電圖變化89肺栓塞心電圖變化21發(fā)病前90發(fā)病前22發(fā)病后91發(fā)病后23溶栓后92溶栓后24肺栓塞心電圖變化93肺栓塞心電圖變化25CT肺動(dòng)脈造影：CTA放射性核素肺通氣灌注掃描：94CT肺動(dòng)脈造影：CTA26CTA95CTA2796289729超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線平片：肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。98超聲心動(dòng)圖：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)

＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表99＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)?、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CTA正常排除肺栓塞陽(yáng)性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008100急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)狻⑿仄?、心一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚恐癥狀使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛止痛藥絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(INR2.0左右)保持大便通暢，避免用力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?01一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征33抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(2010）102抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療34抗凝治療低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5d。對(duì)于大塊PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。（后續(xù)治療）對(duì)于有高度出血危險(xiǎn)的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）103抗凝治療低分子肝素根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次。35抗凝治療普通肝素2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。每4-6小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，并根據(jù)測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5-2.5倍。肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。104抗凝治療普通肝素2000-5000IU或按80IU/kg靜抗凝治療選擇性Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15-20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。利伐沙班（臨床資料少，缺乏監(jiān)測(cè)，半衰期長(zhǎng)）105抗凝治療選擇性Ⅹa因子抑制劑37抗凝治療華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3-5mg/d，測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，比值穩(wěn)定在2.0-3.0。106抗凝治療華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始與低分子量肝素鈉

INR2.0—3.0肝素/低分子肝素ivgttPT1.5—2.5倍5－10天

抗凝后第1－3天口服華法令

3---6個(gè)月抗凝治療107

溶栓治療

優(yōu)點(diǎn)：1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。108溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：40溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者（指南）109溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者41溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。110溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2010專家共識(shí)建議尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。111尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)專家共識(shí)推薦rtPA用法：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h。112溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療rT-PA出血并發(fā)癥發(fā)生率增加

2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。113rT-PA出血并發(fā)癥發(fā)生率增加45溶栓時(shí)機(jī)

在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有作用。114溶栓時(shí)機(jī)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞反復(fù)肺栓塞肺動(dòng)脈高壓115肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞47腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT116腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)CTEPH病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化內(nèi)膜纖維化中膜浸潤(rùn)組織學(xué)特點(diǎn)：中膜肥厚內(nèi)膜增殖叢樣病變117CTEPH病理學(xué)特點(diǎn)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：血栓機(jī)化49內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的

中國(guó)專家建議（2009）建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAIll或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30ks／m2)及高齡(≥75歲)。118內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的

中國(guó)專家建議（2009）建中國(guó)骨科大手術(shù)