不同方案治療食管癌李濤

絕大多數(shù)食管癌患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，單純放射治療的5年生存率僅為10%-15%，治療失敗的主要原因?yàn)榫植坎≡钗纯鼗蚓植繌?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第1頁(yè)/共35頁(yè)目前在北美和日本同期放化療是食管癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案但是不同研究中心開(kāi)展的食管癌同步放化療研究中選用的化療方案并不相同，也缺乏對(duì)同步放化療中不同化療方案的臨床研究第2頁(yè)/共35頁(yè)我院2005年1月至2006年10月采用同步放化療的臨床III期胸段的食管鱗癌患者147例，其中常用的化療方案為PF、TP、DP、NP的患者共135例，對(duì)這些臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析不同化療方案的療效及毒副反應(yīng)第3頁(yè)/共35頁(yè)方法病例選擇條件：初治患者；KPS評(píng)分≥70分；血常規(guī)、肝腎功能、骨髓功能及心電圖正常；經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為食管鱗癌的患者；經(jīng)胃鏡證實(shí)為距門齒18-40厘米的胸段食管癌；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；UICC食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：T3N1M0、T4N0M0和T4N1M0的III期食管癌患者；治療中無(wú)穿孔及出血；無(wú)二原發(fā)腫瘤同一化療方案治療患者≥10例第4頁(yè)/共35頁(yè)患者資料有效病例共135例其中男性114例，女性21例；年齡分布為42-75歲，中位年齡為58.5歲。TNM分期T3N1M0的55例，T4N0M0的45例,T4N1M0的35例。病理類型均為鱗癌。

第5頁(yè)/共35頁(yè)治療方法化療方案：PF方案組：接受PF方案化療者63例5-氟尿嘧啶500mg/m2,d1-3順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個(gè)周期第6頁(yè)/共35頁(yè)TP方案組：接受TP方案化療者21例紫杉醇40mg/m2,d1、d8順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個(gè)周期第7頁(yè)/共35頁(yè)DP方案組：接受DP方案化療者26例多西他賽80-100mg/m2,d1順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個(gè)周期第8頁(yè)/共35頁(yè)NP方案組：接受NP方案化療者25例諾維本30mg/m2,d1、d8順鉑20mg/m2,d1-321-28天為一個(gè)周期

第9頁(yè)/共35頁(yè)

放療方法：放射治療均采用三維適形放射治療患者取仰臥位，體膜固定下行CT掃描，應(yīng)用MASTERPLAN系統(tǒng)進(jìn)行圖像數(shù)字化傳輸、三維重建及靶區(qū)勾畫。第10頁(yè)/共35頁(yè)固定和照射體位第11頁(yè)/共35頁(yè)靶區(qū)定義

GTV：綜合CT、鋇餐及胃鏡檢查后的可見(jiàn)腫瘤體積GTVnd：腫大淋巴結(jié)，直徑≥1cmCTV1:GTV上、下各1-1.5cmCTV2：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)

，并且在病變上(在GTV上方向)外放3cm，下5cm；PTV：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5-1cm

第12頁(yè)/共35頁(yè)靶區(qū)勾畫第13頁(yè)/共35頁(yè)照射總劑量：GTV:DT=66-70Gy/30-37f/6-8w,2.0-2.2Gy/f,

每天一次，每周5次

GTVnd:DT=60-66Gy/30-37f/6-8w,1.9-2.1Gy/f,每天一次，每周5次

CTV1:DT=56-60Gy/30-37f/6-7w,1.8-2.1Gy/f,每天一次，每周5次

CTV2:DT=46-50Gy/25-27f/5-5.5w,1.8-2.0Gy/f,每天一次，每周5次

利用設(shè)野方向觀視圖（BEV）進(jìn)行照射野設(shè)計(jì)，MLC調(diào)強(qiáng)，一般采用3-5個(gè)適形共面設(shè)野，8MV-X射線照射

根據(jù)靶區(qū)劑量、適形度、劑量體積直方圖（DVH）對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，以95%等劑量曲線包繞PTV

第14頁(yè)/共35頁(yè)等劑量曲線圖第15頁(yè)/共35頁(yè)DVH第16頁(yè)/共35頁(yè)驗(yàn)證片第17頁(yè)/共35頁(yè)驗(yàn)證片第18頁(yè)/共35頁(yè)放化療同步進(jìn)行，化療在放療前一開(kāi)始，共完成2-3周期，放療完成后不進(jìn)行輔助化療。第19頁(yè)/共35頁(yè)觀察指標(biāo)：治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，化療后監(jiān)測(cè)肝腎功，照射50Gy時(shí)復(fù)查鋇餐

療效和毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)：采用總生存率(OS)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。毒副反應(yīng)按照CTCAE3.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

第20頁(yè)/共35頁(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，差異比較采用Log-rank檢驗(yàn)。多因素生存分析采用Cox多因素回歸分析模型，組間毒副反應(yīng)比較采用X2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05

第21頁(yè)/共35頁(yè)結(jié)果隨訪至2009年10月。全組共有80例患者死亡，生存患者的隨訪時(shí)間為3.0-58個(gè)月全組患者的中位生存時(shí)間為27.2個(gè)月，1、2、3年總生存率分別為84%、62%、41%

毒副反應(yīng)：全組患者常見(jiàn)的毒副反應(yīng)為放射性食管炎放射性肺炎血液學(xué)毒性但多為1-3級(jí)，4級(jí)較少

第22頁(yè)/共35頁(yè)不同化療方案的分組比較

一般情況比較：4種類化療方案的患者基本情況和治療情況相似，P>0.05第23頁(yè)/共35頁(yè)不同方案患者的臨床特征比較臨床特征例數(shù)PF方案組TP方案組DP方案組NP方案組P值性別男114531722220.932女2110443年齡＜60歲73311413150.481≥60歲623271310KPS評(píng)分＜80分482291070.749≥80分8741121618分期T3N1M0553087100.629T4N0M045206109T4N1M03513796放療劑量＜60Gy1342340.561≥60Gy12259192321第24頁(yè)/共35頁(yè)療效比較和生存分析方案：PF、TP、DP、NP中位生存（月）：34、25.2、26、25.5無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071）。非PF方案組（TP+DP+NP）：25.5個(gè)月PF方案組：34個(gè)月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Cox多因素分析結(jié)果顯示，化療方案（PF方案和非PF方案）和N分期對(duì)患者的總生存期有顯著影響（均P<0.05）

第25頁(yè)/共35頁(yè)第26頁(yè)/共35頁(yè)第27頁(yè)/共35頁(yè)

影響患者生存的Cox多因素分析影響因素相對(duì)危險(xiǎn)度95%可信區(qū)間P值性別0.8600.481-1.5380.612年齡0.8160.547-1.2170.319KPS評(píng)分1.1380.747-1.7340.548T分期0.9230.608-1.4030.923N分期1.7051.095-2.6540.018化療方案*1.5201.010-2.2890.045第28頁(yè)/共35頁(yè)毒副反應(yīng)比較PF方案組急性放射性肺炎（2-4級(jí)）的發(fā)生率（9.7%）明顯低于非PF方案組（25.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）但兩組間血液學(xué)毒性（3-4級(jí)）的發(fā)生率分別為12.9%、25.8%放射性食管炎（2-4級(jí)）的發(fā)生率為24.2%、36.4%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.135；P=0.067）

第29頁(yè)/共35頁(yè)P(yáng)F方案組與非PF方案組毒副反應(yīng)的比較組別放射性肺炎放射性食管炎血液學(xué)毒性<2級(jí)2-4級(jí)<2級(jí)2-4級(jí)≤2級(jí)3-4級(jí)PF組5664715548非PF組491742244917χ2值

5.608

2.235

3.361P值

0.018

0.135

0.067第30頁(yè)/共35頁(yè)討論多學(xué)科綜合治療是目前食管癌治療的首選方案，放療作為一種局部治療手段，無(wú)法控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純化療緩解期短，且局部濃度低，對(duì)腫瘤局部控制效果差。放化綜合治療不僅可以對(duì)腫瘤原發(fā)灶起到良好的局部控制作用，同時(shí)使得遍布全身的早期隱匿病灶得到控制，達(dá)到既降低局部復(fù)發(fā)率又減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高了近期療效和遠(yuǎn)期生存率。第31頁(yè)/共35頁(yè)目前臨床使用的同步放化療方案中比較常見(jiàn)的就是PF、TP、DP和NP。我們對(duì)接受四種不同方案治療的患者的生存期進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071）。第32頁(yè)/共35頁(yè)順鉑和5-氟尿嘧啶有明顯的放射增敏作用，兩者聯(lián)合被認(rèn)為是食管癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案*。我們觀察到接受PF方案化療的患者對(duì)治療的耐受性較好，且三個(gè)非PF化療組的樣本量均較少，因此將TP、DP和NP合并為非PF組，與PF組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者的總生存期有差異（P<0.05）。全組患者常見(jiàn)的毒副反應(yīng)為放射性食管炎、放射性肺炎和血液學(xué)毒性，但多為1-3級(jí)，4級(jí)較少。這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但是PF組與非PF組急性放射性肺炎的發(fā)生率有差異（P=0.018）。這也可能是PF組與非PF組療效有差異的主要原因。*ShahMA,SchnartzGK.Treatmentofmetastaticesophagusandgastriccancer[J].SemiOncol,2004,4:574-587.第33頁(yè)/共35頁(yè)目前對(duì)III期食管癌同步放化療的研究主要集中在放療技術(shù)對(duì)療效的影響