第三章-心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理課件

心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2022/12/221心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2022/12/201一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類(lèi)健康的主要威脅心腦血管疾病是目前人類(lèi)最主要的死亡原因2022/12/222一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類(lèi)健康的主要威脅22004年全球前十位的死亡原因疾病死亡人數(shù)（百萬(wàn)）占死亡總數(shù)的%冠心病7.212.2中風(fēng)和其它腦血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1圍產(chǎn)期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹瀉病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5結(jié)核1.462.5氣管、支氣管、肺部癌癥1.322.3道路交通事故1.272.22022/12/2232004年全球前十位的死亡原因疾病死亡人數(shù)（百萬(wàn)）占死亡總數(shù)不同收入群體死亡病因順序2022/12/224不同收入群體死亡病因順序2022/12/2042022/12/2252022/12/2052022/12/2262022/12/206預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心病：630萬(wàn)1100萬(wàn)（上升74.6%）腦卒中：440萬(wàn)770萬(wàn)（上升75%）致殘100萬(wàn)2022/12/227預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心?。?30萬(wàn)11二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征2022/12/228二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征2022/12/208冠心病腦卒中的發(fā)病世界各國(guó)差別：

西方發(fā)病較高：芬蘭匈牙利保加利亞美國(guó)發(fā)病較低：瑞典荷蘭瑞士加拿大東方發(fā)病較高:日本中國(guó)發(fā)病較低:泰國(guó)印尼(一)、地區(qū)分布2022/12/229冠心病腦卒中的發(fā)病(一)、地區(qū)分布2022/12/209中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方高于南方城市高于農(nóng)村漢族高于少數(shù)民族2022/12/2210中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方高于南方2022/12/2010(二)、季節(jié)分布冬季>夏季冠心病12～2月頻發(fā)

1月高峰腦卒中一年四季均可發(fā)病2022/12/2211(二)、季節(jié)分布冬季>夏季2022/12/2011(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男>40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別50歲前男：女=7：160歲后男≈女男≈女2022/12/2212(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男>40歲，每增加10歲上升三.心腦血管疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素2022/12/2213三.心腦血管疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素2022/12/2013不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族可干預(yù)的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙酗酒肥胖等2022/12/2214不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族2022/12/20（一）高血壓Hypertension

高血壓無(wú)論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2022/12/2215（一）高血壓Hypertension高血壓無(wú)論是穩(wěn)定的研究資料表明：SBP每↑10mmHg_冠心病危險(xiǎn)性↑28%DBP每↑5mmHg__冠心病危險(xiǎn)性↑24％SBP每↑10mmHg_腦卒中危險(xiǎn)性↑54％●流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時(shí)，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對(duì)危險(xiǎn)度已顯著增高2022/12/2216研究資料表明：2022/12/20161999年WHO/ISH高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)SBPDBP理想<120<80正常<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓140~15990~992級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓≥180≥110

收縮期高血壓≥140<90成人高血壓：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg2022/12/22171999年WHO/ISH高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)SBPDBP理想<2005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99

2級(jí)高血壓（中度）160~179100~109

3級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<902022/12/22182005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓國(guó)內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國(guó)際水平2022/12/2219國(guó)內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)（二）吸煙Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮高血壓冠狀動(dòng)脈收縮心絞痛、心梗吸煙腦血流量↓腦動(dòng)脈硬化，舒縮功能↓腦卒中血小板聚集↑血脂代謝紊亂：總膽固醇↑、甘油三脂↑、HDL↓、LDL↑

2022/12/2220（二）吸煙Smoking心率↑，心肌研究表明吸煙量、年限、吸入深度、開(kāi)始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)比值呈劑量反應(yīng)關(guān)系吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者吸煙與高血壓、高膽固醇同時(shí)存在則起協(xié)同作用吸過(guò)濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全2022/12/2221研究表明吸煙量、年限、吸入深度、開(kāi)始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠心病2~31腦卒中212022/12/2222吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑載脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素2022/12/2223（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細(xì)胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL結(jié)締組織平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊2022/12/2224血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-L血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）2022/12/2225血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負(fù)相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時(shí)冠心病相對(duì)穩(wěn)定,當(dāng)超過(guò)此值時(shí)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2022/12/2226研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相（四）糖尿病Diabetesmellitus

大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽全身血管病變微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明）

神經(jīng)感覺(jué)障礙2022/12/2227（四）糖尿病Diabetesmellitus糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡沫細(xì)胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇糖化纖維蛋白導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化2022/12/2228糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡研究表明糖尿病患者無(wú)論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測(cè)出高血糖都與心血管病危險(xiǎn)增加有關(guān)糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的人大2倍2022/12/2229研究表明糖尿病患者無(wú)論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%女>體重的30%2022/12/2230（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）體重過(guò)低

<18.5正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28.02022/12/2231體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體腰圍診斷向心性肥胖的指標(biāo)大于分界點(diǎn)，考慮向心性肥胖性別分界點(diǎn)（cm）男性85女性802022/12/2232腰圍診斷向心性肥胖的指標(biāo)性別分界點(diǎn)（cm）男性85肥胖者攝入熱量過(guò)多體力活動(dòng)減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病心肌梗死2022/12/2233肥胖者攝入熱量過(guò)多體力活動(dòng)減少體重↑動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周?chē)苑逝钟休^大的危險(xiǎn)性脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)2022/12/2234前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周?chē)苑逝钟休^大的（六）代謝綜合癥個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損高血壓血脂紊亂全身或腹部肥胖高胰島素血癥伴胰島素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血癥高纖溶酶原激活抑制物2022/12/2235（六）代謝綜合癥個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象2022具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可診斷代謝綜合癥:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已確認(rèn)為糖尿病并治療者3.高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4.血脂紊亂空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)摘自中華糖尿病雜志2004年第12卷第3期2022/12/2236具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可診斷代謝綜合癥:1（七）其他因素OtherFactors遺傳有家族史占40～60％體力活動(dòng)不足不良生活方式高鹽飲食高脂飲食酗酒2022/12/2237（七）其他因素OtherFactors遺傳有家族史四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防2022/12/2238四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防2022/12/2038（一）一級(jí)預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前預(yù)防，以無(wú)病防病健康促進(jìn)為主要手段1.合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食低脂——脂肪＜總熱量30％低膽固醇——膽固醇＜300mg/日

（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量

2022/12/2239（一）一級(jí)預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前（3）限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克我國(guó)居民攝鹽量北方15～18克南方7～12克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品

2）增加含鉀食物（新鮮蔬菜、水果）

2022/12/2240（3）限鈉補(bǔ)鉀：2022/12/20402、適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)：170－年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率最大目標(biāo)心率=（220－年齡）×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關(guān)疾病例：高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病2022/12/22412、適量運(yùn)動(dòng)2022/12/20415、

心理社會(huì)因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂血液粘滯度↑小動(dòng)脈痙攣，血壓↑突然的心理應(yīng)激，情緒劇變→血壓↑，腦卒中心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死原有缺血性心臟病→心梗2022/12/22425、心理社會(huì)因素2022/12/2042（二）二級(jí)預(yù)防

（SecondaryPrevention）臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對(duì)已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2022/12/2243（二）二級(jí)預(yù)防

（SecondaryPrevention二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等)采用簡(jiǎn)便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥2022/12/2244二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺(jué)癥狀保護(hù)靶器官免受損害兼顧其它危險(xiǎn)因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命2022/12/2245二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺(jué)癥狀2022/二級(jí)預(yù)防的防治措施

篩檢疾病和防治：定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖2022/12/2246二級(jí)預(yù)防的防治措施篩檢疾病和防治：2022/12/204

高血壓目前我國(guó)現(xiàn)狀：三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低27%12%3%血壓篩檢對(duì)象（1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年（2）>25歲，每次就診均測(cè)血壓（3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血壓家族史或其他危險(xiǎn)因素：2~4次/年（5）高血壓者：經(jīng)常測(cè)2022/12/2247

高血壓2022/12/2047防治措施

非藥物治療藥物治療：按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后2022/12/2248防治措施

非藥物治療按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后2022/12高血壓患者降壓治療原則由危險(xiǎn)分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個(gè)月后無(wú)效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀(guān)察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級(jí)高血壓以上可啟動(dòng)2種抗高血壓藥物治療2022/12/2249高血壓患者降壓治療原則由危險(xiǎn)分層決定降壓治療2022/12/起始降壓治療血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療摘自2007《歐洲高血壓指南》2022/12/2250起始降壓治療血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子正常正常高值1級(jí)高降壓藥物治療利尿劑?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIATⅡ受體拮抗劑(ARB)?受體阻滯劑其它（復(fù)合制劑）2022/12/2251降壓藥物治療利尿劑2022/12/2051降壓藥物的聯(lián)合用藥β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑2022/12/2252降壓藥物的聯(lián)合用藥β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換降壓治療原則小劑量開(kāi)始逐漸加量適當(dāng)聯(lián)合用藥如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類(lèi)提倡使用長(zhǎng)效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療2022/12/2253降壓治療原則小劑量開(kāi)始逐漸加量2022/12/2053不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg

急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg)2022/12/2254不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/9血脂篩檢對(duì)象：（1）20歲以上成年人：1次/5年（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次（3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年1次/3月）2022/12/2255血脂篩檢對(duì)象：2022/12/2055高血脂的治療非藥物治療藥物治療膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧）貝特類(lèi)（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特）他汀類(lèi)（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）煙酸及衍生物2022/12/2256高血脂的治療非藥物治療2022/12/20562004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議治療目標(biāo)：中危者---有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞10-20%）目標(biāo)：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞20%）目標(biāo)：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素）（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞30%）目標(biāo)：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)2022/12/22572004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議治療目標(biāo)：20ATPIII在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開(kāi)始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平風(fēng)險(xiǎn)分組LDL膽固醇目標(biāo)開(kāi)始生活方式干預(yù)考慮藥物治療高危：冠心病或相同風(fēng)險(xiǎn)疾病(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)<100mg/dl(可選擇目標(biāo)<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)中高危：兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10%~20%)<130mg/dl(可選擇目標(biāo)<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)中危：兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1個(gè)危險(xiǎn)因素<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)2022/12/2258ATPIII在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開(kāi)始生活方式干預(yù)和藥物治療3.

血糖篩檢對(duì)象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史2022/12/22593.血糖篩檢對(duì)象：2022/12/2059診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年中國(guó)糖尿病防治指南糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)2022/12/2260診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年中國(guó)糖尿病防治指南2022/12/2060糖尿病的治療藥物磺酰脲類(lèi)（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類(lèi)（二甲雙胍）?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋(píng)）非SU類(lèi)胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素2022/12/2261糖尿病的治療藥物磺酰脲類(lèi)（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列糖尿病的控制目標(biāo)理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血壓（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/952022/12/2262糖尿病的控制目標(biāo)理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)警惕先兆癥狀高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無(wú)力，黑朦、眩暈進(jìn)一步確診檢查方法：冠心?。篍KG、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心超、ECT

心肌梗死：ECG動(dòng)態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影腦卒中：腦CT、MRI防治措施降壓、調(diào)脂，長(zhǎng)期小劑量抗血小板聚集，藥物治療2022/12/2263警惕先兆癥狀2022/12/2063（三）三級(jí)預(yù)防

TertiaryPrevention臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量2022/12/2264（三）三級(jí)預(yù)防

TertiaryPrevention臨三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重2022/12/2265三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、五.心腦血管疾病診療過(guò)程中全科醫(yī)師的職責(zé)專(zhuān)科治療前的工作專(zhuān)科治療后的工作2022/12/2266五.心腦血管疾病診療過(guò)程中全科醫(yī)師的職責(zé)專(zhuān)科治療前的工作20專(zhuān)科治療前的工作對(duì)病人在整個(gè)醫(yī)學(xué)譜中進(jìn)行篩選，快速收集信息并邏輯性很強(qiáng)地組織這些資料，鑒別病人所有重要問(wèn)題。對(duì)于既往無(wú)心、腦血管疾病的患者，密切觀(guān)察病情變化，隨訪(fǎng)，盡早作出正確診斷；必要推薦至相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)生處進(jìn)行進(jìn)一步的診斷治療。已確診的心、腦血管疾病患者，應(yīng)堅(jiān)持隨訪(fǎng)，定期復(fù)診。對(duì)于在治療過(guò)程中反復(fù)發(fā)作或病情急變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診或轉(zhuǎn)有關(guān)醫(yī)院2022/12/2267專(zhuān)科治療前的工作對(duì)病人在整個(gè)醫(yī)學(xué)譜中進(jìn)行篩選，快速收集信息并未分化疾病癥狀胸痛頭痛呼吸困難暈厥全面分析病情仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史體檢常規(guī)檢查手段及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能確診應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診2022/12/2268未分化疾病癥狀胸痛全面分析病情及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能心源性典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疑心肌梗死ECGECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG改變心肌酶譜改變轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影及時(shí)轉(zhuǎn)心臟專(zhuān)科PTCA或CABG心律失常心跳驟?，F(xiàn)場(chǎng)急救穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)診肺、胸膜發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀胸片胸部CT轉(zhuǎn)肺科皮膚、神經(jīng)、肋骨肋軟骨炎帶狀皰疹胸痛2022/12/2269心源性典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間專(zhuān)科治療后的工作經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生診斷確立或經(jīng)專(zhuān)科治療后病情穩(wěn)定，病人出院回家，在社區(qū)和病人家庭中治療，以后長(zhǎng)時(shí)間的后續(xù)治療將繼續(xù)由全科醫(yī)生完成。應(yīng)注意了解和記錄病人在專(zhuān)科醫(yī)生處治療的情況及結(jié)果包括診斷意見(jiàn)和處理的建議。在治療中并應(yīng)注意藥物的副反應(yīng)及疾病的合并癥，隨時(shí)調(diào)整治療方案，并給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。在治療中發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題應(yīng)立即與專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)系，反映病情變化并爭(zhēng)取專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)。

2022/12/2270專(zhuān)科治療后的工作經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生診斷確立或經(jīng)專(zhuān)科治療后病情穩(wěn)定，病三早措施的落實(shí)1.及早作出診斷2.適時(shí)轉(zhuǎn)診3.嚴(yán)重病人現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診2022/12/2271三早措施的落實(shí)2022/12/2071六、心腦血管疾病病人的健康教育及康復(fù)醫(yī)療

2022/12/2272六、心腦血管疾病病人的健康教育及康復(fù)醫(yī)療2022/12/2（一）病人教育

1.健康生活教育養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，消除不良心理、行為和習(xí)慣2022/12/2273（一）病人教育1.健康生活教育2022/12/2073防治教育1.一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測(cè)和防治水平，使患者主動(dòng)介入自己的健康管理中2.訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會(huì)測(cè)血壓，以便及時(shí)了解服藥療效3.重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4.及時(shí)有效控制有關(guān)的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響2022/12/2274防治教育1.一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測(cè)和防治水平心理教育引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)，樹(shù)立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)、提高對(duì)醫(yī)囑的順從性腦卒中—遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語(yǔ)言障礙，常有悲觀(guān)、抑郁心肌梗死—恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動(dòng)不當(dāng)、過(guò)早，致心臟破裂2022/12/2275心理教育引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)，樹(shù)立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾后續(xù)治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)1.了解記錄在專(zhuān)科治療的情況、療效。（包括診斷意見(jiàn)及處理建議），幫助病人熟悉所服用藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)2.協(xié)助病人及家屬制訂康復(fù)目標(biāo)（1）康復(fù)目標(biāo)個(gè)體化根據(jù)不同年齡、職業(yè)、身份及不同病情階段，制定康復(fù)目標(biāo)（2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進(jìn)，促使體力、體能恢復(fù)3.嚴(yán)重病人需嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，預(yù)防心肌梗死再發(fā)或再次腦梗、腦出血，及時(shí)再次轉(zhuǎn)專(zhuān)科2022/12/2276后續(xù)治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)1.了解記錄在專(zhuān)科治療的情況、療效。（包（二）康復(fù)治療腦卒中：腦梗發(fā)病后2~3天左右開(kāi)始床邊訓(xùn)練，腦出血1周左右酌情床邊訓(xùn)練做好早期康復(fù)：關(guān)節(jié)活動(dòng)維持，體位變換，良性肢體位置保持后期康復(fù)：日常生活訓(xùn)練，功能訓(xùn)練（排尿，語(yǔ)言等）2022/12/2277（二）康復(fù)治療腦卒中：2022/12/2077心肌梗死病情穩(wěn)定出院前謹(jǐn)慎安排一次活動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌顯像，判斷心功能情況制訂運(yùn)動(dòng)處方，增加心臟儲(chǔ)備功能2022/12/2278心肌梗死2022/12/2078心血管疾病的康復(fù)目標(biāo)最大程度地預(yù)防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙最大程度地恢復(fù)患者的生活自理能力,提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會(huì)生活中去2022/12/2279心血管疾病的康復(fù)目標(biāo)最大程度地預(yù)防并減輕由于殘疾而造成的功能（三）周期性健康檢查

目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少可避免的死亡原因，延長(zhǎng)因病死亡的時(shí)間，改善生活質(zhì)量2022/12/2280（三）周期性健康檢查目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從周期性健康檢查內(nèi)容1.冠心病（CHD）預(yù)防復(fù)發(fā)、相關(guān)的危險(xiǎn)因素體檢項(xiàng)目：高血壓、高血脂、吸煙、缺乏鍛煉、肥胖、心理、社會(huì)壓力2.腦血管?。–VD）主要因素：高血壓、糖尿病、各種心臟病體檢項(xiàng)目：高血壓、糖尿病、各種心臟病2022/12/2281周期性健康檢查內(nèi)容1.冠心?。–HD）2022/12/203.高血壓：高血壓是CHD、CVD的確認(rèn)的危險(xiǎn)因素任何周期性體檢均包括高血壓，并對(duì)高血壓著定期隨訪(fǎng)，積極治療4.高膽固醇血癥低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇增高是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，>40歲，應(yīng)定期檢查5.吸煙吸煙是CHD、CVD最重要的危險(xiǎn)因素之一2022/12/22823.高血壓：2022/12/2082思考題1請(qǐng)簡(jiǎn)述心腦血管疾病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。答案：包括可干預(yù)和不可干預(yù)2個(gè)方面不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族可干預(yù)的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙酗酒肥胖等2022/12/2283思考題1請(qǐng)簡(jiǎn)述心腦血管疾病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。2022/12/2思考題2心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的主要措施：答案：1.合理飲食：控制體重、限制熱量攝入；減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量；限鈉補(bǔ)鉀，建議每人每天食鹽5克。2.適量運(yùn)動(dòng)。3.戒煙限酒。4.積極治療與本病有關(guān)的一些疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。5.對(duì)心理社會(huì)因素進(jìn)行干預(yù)。2022/12/2284思考題2心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的主要措施：2022/12/20思考題3心腦血管疾病康復(fù)的目標(biāo)是：答案：1.最大程度地預(yù)防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙2.最大程度地恢復(fù)患者的生活自理能力3.提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會(huì)生活中去2022/12/2285思考題3心腦血管疾病康復(fù)的目標(biāo)是：2022/12/2085思考題4高血壓降壓治療的原則。答案：1.小劑量開(kāi)始逐漸加量2.適當(dāng)聯(lián)合用藥3.如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類(lèi)4.提倡使用長(zhǎng)效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害5.對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療6.高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療2022/12/2286思考題4高血壓降壓治療的原則。2022/12/2086謝謝！2022/12/2287謝謝！2022/12/2087心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2022/12/2288心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2022/12/201一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類(lèi)健康的主要威脅心腦血管疾病是目前人類(lèi)最主要的死亡原因2022/12/2289一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類(lèi)健康的主要威脅22004年全球前十位的死亡原因疾病死亡人數(shù)（百萬(wàn)）占死亡總數(shù)的%冠心病7.212.2中風(fēng)和其它腦血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1圍產(chǎn)期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹瀉病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5結(jié)核1.462.5氣管、支氣管、肺部癌癥1.322.3道路交通事故1.272.22022/12/22902004年全球前十位的死亡原因疾病死亡人數(shù)（百萬(wàn)）占死亡總數(shù)不同收入群體死亡病因順序2022/12/2291不同收入群體死亡病因順序2022/12/2042022/12/22922022/12/2052022/12/22932022/12/206預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心?。?30萬(wàn)1100萬(wàn)（上升74.6%）腦卒中：440萬(wàn)770萬(wàn)（上升75%）致殘100萬(wàn)2022/12/2294預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心病：630萬(wàn)11二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征2022/12/2295二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征2022/12/208冠心病腦卒中的發(fā)病世界各國(guó)差別：

西方發(fā)病較高：芬蘭匈牙利保加利亞美國(guó)發(fā)病較低：瑞典荷蘭瑞士加拿大東方發(fā)病較高:日本中國(guó)發(fā)病較低:泰國(guó)印尼(一)、地區(qū)分布2022/12/2296冠心病腦卒中的發(fā)病(一)、地區(qū)分布2022/12/209中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方高于南方城市高于農(nóng)村漢族高于少數(shù)民族2022/12/2297中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方高于南方2022/12/2010(二)、季節(jié)分布冬季>夏季冠心病12～2月頻發(fā)

1月高峰腦卒中一年四季均可發(fā)病2022/12/2298(二)、季節(jié)分布冬季>夏季2022/12/2011(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男>40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別50歲前男：女=7：160歲后男≈女男≈女2022/12/2299(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男>40歲，每增加10歲上升三.心腦血管疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素2022/12/22100三.心腦血管疾病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素2022/12/2013不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族可干預(yù)的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙酗酒肥胖等2022/12/22101不可干預(yù)的：年齡性別遺傳種族2022/12/20（一）高血壓Hypertension

高血壓無(wú)論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2022/12/22102（一）高血壓Hypertension高血壓無(wú)論是穩(wěn)定的研究資料表明：SBP每↑10mmHg_冠心病危險(xiǎn)性↑28%DBP每↑5mmHg__冠心病危險(xiǎn)性↑24％SBP每↑10mmHg_腦卒中危險(xiǎn)性↑54％●流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時(shí)，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對(duì)危險(xiǎn)度已顯著增高2022/12/22103研究資料表明：2022/12/20161999年WHO/ISH高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)SBPDBP理想<120<80正常<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓140~15990~992級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓≥180≥110

收縮期高血壓≥140<90成人高血壓：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg2022/12/221041999年WHO/ISH高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)SBPDBP理想<2005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99

2級(jí)高血壓（中度）160~179100~109

3級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<902022/12/221052005年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓國(guó)內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國(guó)際水平2022/12/22106國(guó)內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)（二）吸煙Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮高血壓冠狀動(dòng)脈收縮心絞痛、心梗吸煙腦血流量↓腦動(dòng)脈硬化，舒縮功能↓腦卒中血小板聚集↑血脂代謝紊亂：總膽固醇↑、甘油三脂↑、HDL↓、LDL↑

2022/12/22107（二）吸煙Smoking心率↑，心肌研究表明吸煙量、年限、吸入深度、開(kāi)始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)比值呈劑量反應(yīng)關(guān)系吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者吸煙與高血壓、高膽固醇同時(shí)存在則起協(xié)同作用吸過(guò)濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全2022/12/22108研究表明吸煙量、年限、吸入深度、開(kāi)始吸煙年齡均與冠心病的危險(xiǎn)吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠心病2~31腦卒中212022/12/22109吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較吸煙不吸煙冠（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑載脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨(dú)立的致病因素2022/12/22110（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細(xì)胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞吞噬OX-LDL結(jié)締組織平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊2022/12/22111血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-L血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）2022/12/22112血脂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切粥樣斑塊破裂動(dòng)脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān)高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負(fù)相關(guān)膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時(shí)冠心病相對(duì)穩(wěn)定,當(dāng)超過(guò)此值時(shí)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2022/12/22113研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相（四）糖尿病Diabetesmellitus

大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽全身血管病變微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明）

神經(jīng)感覺(jué)障礙2022/12/22114（四）糖尿病Diabetesmellitus糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡沫細(xì)胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇糖化纖維蛋白導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化2022/12/22115糖尿病細(xì)胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進(jìn)泡研究表明糖尿病患者無(wú)論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測(cè)出高血糖都與心血管病危險(xiǎn)增加有關(guān)糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險(xiǎn)性比血糖正常的人大2倍2022/12/22116研究表明糖尿病患者無(wú)論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%女>體重的30%2022/12/22117（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）體重過(guò)低

<18.5正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28.02022/12/22118體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體腰圍診斷向心性肥胖的指標(biāo)大于分界點(diǎn)，考慮向心性肥胖性別分界點(diǎn)（cm）男性85女性802022/12/22119腰圍診斷向心性肥胖的指標(biāo)性別分界點(diǎn)（cm）男性85肥胖者攝入熱量過(guò)多體力活動(dòng)減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病心肌梗死2022/12/22120肥胖者攝入熱量過(guò)多體力活動(dòng)減少體重↑動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周?chē)苑逝钟休^大的危險(xiǎn)性脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)2022/12/22121前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周?chē)苑逝钟休^大的（六）代謝綜合癥個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損高血壓血脂紊亂全身或腹部肥胖高胰島素血癥伴胰島素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血癥高纖溶酶原激活抑制物2022/12/22122（六）代謝綜合癥個(gè)體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象2022具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可診斷代謝綜合癥:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已確認(rèn)為糖尿病并治療者3.高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者4.血脂紊亂空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)摘自中華糖尿病雜志2004年第12卷第3期2022/12/22123具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者可診斷代謝綜合癥:1（七）其他因素OtherFactors遺傳有家族史占40～60％體力活動(dòng)不足不良生活方式高鹽飲食高脂飲食酗酒2022/12/22124（七）其他因素OtherFactors遺傳有家族史四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防2022/12/22125四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防2022/12/2038（一）一級(jí)預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前預(yù)防，以無(wú)病防病健康促進(jìn)為主要手段1.合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食低脂——脂肪＜總熱量30％低膽固醇——膽固醇＜300mg/日

（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量

2022/12/22126（一）一級(jí)預(yù)防

PrimaryPrevention發(fā)病前（3）限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克我國(guó)居民攝鹽量北方15～18克南方7～12克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品

2）增加含鉀食物（新鮮蔬菜、水果）

2022/12/22127（3）限鈉補(bǔ)鉀：2022/12/20402、適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)：170－年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率最大目標(biāo)心率=（220－年齡）×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關(guān)疾病例：高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病2022/12/221282、適量運(yùn)動(dòng)2022/12/20415、

心理社會(huì)因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂血液粘滯度↑小動(dòng)脈痙攣，血壓↑突然的心理應(yīng)激，情緒劇變→血壓↑，腦卒中心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死原有缺血性心臟病→心梗2022/12/221295、心理社會(huì)因素2022/12/2042（二）二級(jí)預(yù)防

（SecondaryPrevention）臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對(duì)已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2022/12/22130（二）二級(jí)預(yù)防

（SecondaryPrevention二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等)采用簡(jiǎn)便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥2022/12/22131二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺(jué)癥狀保護(hù)靶器官免受損害兼顧其它危險(xiǎn)因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命2022/12/22132二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺(jué)癥狀2022/二級(jí)預(yù)防的防治措施

篩檢疾病和防治：定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖2022/12/22133二級(jí)預(yù)防的防治措施篩檢疾病和防治：2022/12/204

高血壓目前我國(guó)現(xiàn)狀：三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低27%12%3%血壓篩檢對(duì)象（1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年（2）>25歲，每次就診均測(cè)血壓（3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血壓家族史或其他危險(xiǎn)因素：2~4次/年（5）高血壓者：經(jīng)常測(cè)2022/12/22134

高血壓2022/12/2047防治措施

非藥物治療藥物治療：按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后2022/12/22135防治措施

非藥物治療按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后2022/12高血壓患者降壓治療原則由危險(xiǎn)分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個(gè)月后無(wú)效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀(guān)察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級(jí)高血壓以上可啟動(dòng)2種抗高血壓藥物治療2022/12/22136高血壓患者降壓治療原則由危險(xiǎn)分層決定降壓治療2022/12/起始降壓治療血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開(kāi)始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療摘自2007《歐洲高血壓指南》2022/12/22137起始降壓治療血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子正常正常高值1級(jí)高降壓藥物治療利尿劑?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIATⅡ受體拮抗劑(ARB)?受體阻滯劑其它（復(fù)合制劑）2022/12/22138降壓藥物治療利尿劑2022/12/2051降壓藥物的聯(lián)合用藥β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑2022/12/22139降壓藥物的聯(lián)合用藥β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類(lèi)利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換降壓治療原則小劑量開(kāi)始逐漸加量適當(dāng)聯(lián)合用藥如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類(lèi)提倡使用長(zhǎng)效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療2022/12/22140降壓治療原則小劑量開(kāi)始逐漸加量2022/12/2053不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg

急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg)2022/12/22141不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/9血脂篩檢對(duì)象：（1）20歲以上成年人：1次/5年（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次（3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年1次/3月）2022/12/22142血脂篩檢對(duì)象：2022/12/2055高血脂的治療非藥物治療藥物治療膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧）貝特類(lèi)（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特）他汀類(lèi)（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他?。熕峒把苌?022/12/22143高血脂的治療非藥物治療2022/12/20562004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議治療目標(biāo)：中危者---有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞10-20%）目標(biāo)：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞20%）目標(biāo)：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素）（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)＞30%）目標(biāo)：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)2022/12/221442004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議治療目標(biāo)：20ATPIII在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開(kāi)始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平風(fēng)險(xiǎn)分組LDL膽固醇目標(biāo)開(kāi)始生活方式干預(yù)考慮藥物治療高危：冠心病或相同風(fēng)險(xiǎn)疾病(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)<100mg/dl(可選擇目標(biāo)<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)中高危：兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10%~20%)<130mg/dl(可選擇目標(biāo)<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)中危：兩個(gè)或更多危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1個(gè)危險(xiǎn)因素<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl時(shí)可以考慮藥物治療)2022/12/22145ATPIII在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開(kāi)始生活方式干預(yù)和藥物治療3.

血糖篩檢對(duì)象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動(dòng)脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史2022/12/221463.血糖篩檢對(duì)象：2022/12/2059診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年中國(guó)糖尿病防治指南糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)2022/12/22147診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年中國(guó)糖尿病防治指南2022/12/2060糖尿病的治療藥物磺酰脲類(lèi)（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類(lèi)（二甲雙胍）?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋(píng)）非SU類(lèi)胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素2022/12/22148糖尿病的治療藥物磺酰脲類(lèi)（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列糖尿病的控制目標(biāo)理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血壓（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/952022/12/22149糖尿病的控制目標(biāo)理想控制較好控制控制不良血糖(mmol/L)警惕先兆癥狀高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無(wú)力，黑朦、眩暈進(jìn)一步確診檢查方法：冠心?。篍KG、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心超、ECT

心肌梗死：ECG動(dòng)態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影腦卒中：腦CT、MRI防治措施降壓、調(diào)脂，長(zhǎng)期小劑量抗血小板聚集，藥物治療2022/12/22150警惕先兆癥狀2022/12/2063（三）三級(jí)預(yù)防

TertiaryPrevention臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量2022/12/22151（三）三級(jí)預(yù)防

TertiaryPrevention臨三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時(shí),提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重2022/12/22152三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、五.心腦血管疾病診療過(guò)程中全科醫(yī)師的職責(zé)專(zhuān)科治療前的工作專(zhuān)科治療后的工作2022/12/22153五.心腦血管疾病診療過(guò)程中全科醫(yī)師的職責(zé)專(zhuān)科治療前的工作20專(zhuān)科治療前的工作對(duì)病人在整個(gè)醫(yī)學(xué)譜中進(jìn)行篩選，快速收集信息并邏輯性很強(qiáng)地組織這些資料，鑒別病人所有重要問(wèn)題。對(duì)于既往無(wú)心、腦血管疾病的患者，密切觀(guān)察病情變化，隨訪(fǎng)，盡早作出正確診斷；必要推薦至相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)生處進(jìn)行進(jìn)一步的診斷治療。已確診的心、腦血管疾病患者，應(yīng)堅(jiān)持隨訪(fǎng)，定期復(fù)診。對(duì)于在治療過(guò)程中反復(fù)發(fā)作或病情急變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診或轉(zhuǎn)有關(guān)醫(yī)院2022/12/22154專(zhuān)科治療前的工作對(duì)病人在整個(gè)醫(yī)學(xué)譜中進(jìn)行篩選，快速收集信息并未分化疾病癥狀胸痛頭痛呼吸困難暈厥全面分析病情仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史體檢常規(guī)檢查手段及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能確診應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診2022/12/22155未分化疾病癥狀胸痛全面分析病情及早作出初步診斷病情嚴(yán)重或不能心源性典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疑心肌梗死ECGECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG改變心肌酶譜改變