血漿置換最新版本課件

血漿置換FranchiseTitlePage–Option1血漿置換FranchiseTitlePage–Opt血漿置換血漿置換：是指將患者血液中的血漿和血細(xì)胞分離，去除含有致病物質(zhì)的血漿，并補(bǔ)充等量的置換液，以達(dá)到治療目的。血漿分離方法：離心式血漿分離法、膜式血漿分離法血漿置換血漿置換：是指將患者血液中的血漿和血細(xì)胞分離，去除含血漿置換臨床適應(yīng)證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》腎臟疾病器官移植免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病風(fēng)濕免疫性疾病消化系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病自身免疫性皮膚疾病代謝性疾病藥物中毒其他腎小球硬化器官移植后排斥反應(yīng)重癥肌無(wú)力系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肝炎多發(fā)性骨髓瘤大皰性皮膚病純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥藥物過(guò)量（如洋地黃中毒等）浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病血漿置換臨床適應(yīng)證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》血漿置換機(jī)制機(jī)制清除抗體清除免疫復(fù)合物清除炎癥介質(zhì)替補(bǔ)血漿缺乏成分清除其他血漿成分疾病

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎Guillain-BarreSyn.重癥肌無(wú)力MyastheniaGravis肌無(wú)力綜合征Lambert-EtonSyn.肺出血-腎炎綜合征

Goodpasture’s系統(tǒng)性紅班狼瘡SystemicLupusErythematosus類風(fēng)濕性血管炎R(shí)heumatoidVasculitis敗血病Sepsis血栓性血小板減少性紫癜TTP毒藥Poisons蛋白結(jié)合藥物Protein-bounddrugs血漿置換機(jī)制機(jī)制清除抗體清除免疫復(fù)合物清除炎癥介質(zhì)替補(bǔ)血血漿置換禁忌證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史。藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。非穩(wěn)定期的心、腦梗死。顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。存在精神障礙而不能很好配合治療者。血漿置換禁忌證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》無(wú)絕對(duì)

病人的血漿通過(guò)血漿分離器膜被清除（免疫復(fù)合體(聯(lián)合體)、免疫球蛋白(IgG,IgM,IgA)、膽固醇、白蛋白、纖維蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各種電解質(zhì)、血漿蛋白結(jié)合物等），同時(shí)用新鮮血漿或蛋白溶液以“后稀釋”方式取代濾出的血漿。濃縮血液330μm7.5μm2.0μm紅細(xì)胞膜孔徑:0.5μm全血血漿廢液血小板~3μm紅細(xì)胞~7μm淋巴細(xì)胞~10μm粒性白細(xì)胞~13μm新鮮血漿病人的血漿通過(guò)血漿分離器膜被清除（免疫復(fù)合體(聯(lián)合體血漿置換的原理:超濾對(duì)流篩率系數(shù)血漿置換的原理:超濾對(duì)流篩率系數(shù)超濾:血漿濾過(guò)的原理:血漿容量減少采用

半通透膜分開血液中最小的成分(血漿)和較大的成分(細(xì)胞)。利用廢液泵產(chǎn)生負(fù)壓

去從膜的血液側(cè)清除血漿。超濾:血漿濾過(guò)的原理:血漿容量減少采用半通透膜分開血液中對(duì)流:溶質(zhì)跟隨水的流動(dòng)而移動(dòng)。“溶劑拖拉或溶質(zhì)拖移”血漿是溶劑溶質(zhì);電解質(zhì)、氨基酸、維生素、白蛋白和免疫球蛋白跟隨血漿的流動(dòng)被拖拉進(jìn)而與廢液一起排出。清除的血漿越多，清除的溶質(zhì)越多。血漿濾過(guò)的原理:對(duì)流:溶質(zhì)跟隨水的流動(dòng)而移動(dòng)。血漿濾過(guò)的原理:血漿濾過(guò)的原理:溶質(zhì)的清除主要取決于篩濾系數(shù)溶質(zhì)處于超濾濾出液(廢液)和血漿之間的比率。篩濾系數(shù)是1.0;表示溶質(zhì)完全無(wú)阻的從血漿通過(guò)濾膜進(jìn)入廢液袋。篩濾系數(shù)(SC):溶質(zhì)TPE2000(SC)M100(SC)白蛋白總蛋白鉀肌肝,尿素碳酸氫鹽0.970.92(>)1.01.01.0<0.01<0.021.01.01.0血漿濾過(guò)的原理:溶質(zhì)的清除主要取決于篩濾系數(shù)篩濾系數(shù)(SC)TPE與CRRT比較

TPECRRT目標(biāo)清除含有大型蛋白和免疫球蛋白的血漿電解質(zhì)、液體及pH平衡用置換溶液以1:1比率取代被清除的血漿清除多余的液體和代謝廢物(尿素,肌酐)耗材血漿濾過(guò)器血液濾過(guò)器

TPE2000/1000M100CRRT截留分子量3millionDaltons30,000Daltons纖維材質(zhì)Polypropylene聚丙烯Acrylonitrile丙烯腈(AN69）中空纖維數(shù)3,0006,000有效膜面積0.35m2/0.15m20.90m2最大孔徑0.5um<0.01um管路總?cè)萘?25ml/71ml152ml管路差別無(wú)透析液管路僅有后稀釋置換液管路有PBP管有透析液管路置換液管路一般都是前稀釋為主有PBP管TPE與CRRT比較TPECRRT目標(biāo)清除含有大型蛋白和免治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備1：物品開通TPE的Prismaflex機(jī)器一臺(tái)TPE配套一副：TPE2000(125ml)（成人）或TPE1000（＞9kg）(71ml)預(yù)充液3L或2L：5000IU/L肝素鹽水置換液（遵醫(yī)囑）：晶體液、膠體液、新鮮血漿藥物（遵醫(yī)囑）：地塞米松、鈣劑、肝素、腎上腺素等其他：加溫器、搶救車、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、恒溫箱等治療前準(zhǔn)備1：物品開通TPE的Prismaflex機(jī)器一臺(tái)血漿容量計(jì)算方法PV=(1-Hct)(b＋cW)PV=血漿容量（ml）

Hct=紅細(xì)胞壓積（%）

b=常數(shù)，男性為1530，女性為864c=常數(shù)，男性為41，女性為47.2W=體重（kg）簡(jiǎn)易算法：人體血漿量為35～40ml/kg體重，若患者Hct正常，則取35ml/kg體重，若患者Hct低于正常則取40ml/kg體重治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑血漿容量計(jì)算方法PV=(1-Hct)(b＋cW)治療前準(zhǔn)備2治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑

治療前紅細(xì)胞壓積(Hct)計(jì)算總血容量(TBV)、血漿容量(PV)

置換容量和頻率抗凝方案置換溶液

機(jī)器設(shè)置參數(shù)一般認(rèn)為：頻密、小容量的置換優(yōu)于不頻密、大容量的置換SOP推薦：間隔1~2d，每次置換1~1.5個(gè)PV，5~7次為一個(gè)療程治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑治療前紅細(xì)胞壓積(Hct)一般認(rèn)為：

普通肝素：首劑0.5～1.0mg/kg，維持10～20mg/h，結(jié)束前30min停止，依據(jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整低分子肝素：60～80U/kg，治療前30min靜脈注射，無(wú)需維持劑量其他：枸櫞酸、阿加曲班等★理想的抗凝：治療中患者ACT/APTT維持于治療前的1.5~2.5倍，治療結(jié)束ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平；Xa500~1000U/L治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑抗凝普通肝素：首劑0.5～1.0mg/kg，維持10～膠體溶液–新鮮冰凍血漿/白蛋白(5%)置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無(wú)肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無(wú)凝血因子過(guò)敏反應(yīng)少見無(wú)免疫球蛋白無(wú)需ABO血型相配新鮮冷凍血漿(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白過(guò)敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍膠體溶液–新鮮冰凍血漿/白蛋白(5%)置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白膠體溶液–其他合成血漿擴(kuò)容劑Syntheticplasmaexpanders

凝膠/白明膠Gelatins右旋糖酐Dextrans羥乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES)好處:

便宜、容易獲得、HES

會(huì)使凝血測(cè)試結(jié)果有些許改變

限制:

比白蛋白出現(xiàn)更多的相關(guān)風(fēng)疹和痕癢反應(yīng),偶然出現(xiàn)非典型反應(yīng)例如嚴(yán)重背部和頭痛楚，直到目前并沒(méi)有一致的意見或研究支持在TPE中單獨(dú)使用合成血漿擴(kuò)容劑。若補(bǔ)充膠體液（不能超過(guò)總置換量的20%）膠體溶液–其他合成血漿擴(kuò)容劑Syntheticpla晶體液Crystalloids各種電解質(zhì)和簡(jiǎn)單的碳水化合物與膠體液混合使用例;0.9%鹽水(加入白蛋白)配成濃度為4%-5%的白蛋白溶液一般為血漿置換量的1/3～1/2，為500～1000ml）晶體液Crystalloids各種電解質(zhì)和簡(jiǎn)單的碳水化合物藥物和TPEACE抑制劑:正在接受ACE抑制劑及用白蛋白置換液的患者發(fā)生過(guò)敏或非典型反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，例如臉紅、低血壓、心搏徐緩及呼吸困難。激肽釋放酶原片段–人血漿中的激活因子可引致血管舒張緩激肽的釋放.反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于不同的變量包括藥物種類和白蛋白的供貨批次。建議在TPE前暫停使用ACE抑制劑。利尿劑:因?yàn)槔騽┛梢愿淖兓颊叩募t細(xì)胞壓積Hct.(增加)，TPE前和過(guò)程中應(yīng)避免使用利尿劑。會(huì)改變預(yù)估的血漿容量。無(wú)論何時(shí)，可以的話所有藥物都應(yīng)在TPE后才施用。(依從醫(yī)師處方)。藥物和TPEACE抑制劑:利尿劑:安裝配套2-3L預(yù)沖液預(yù)沖2-3次清除血漿分離器及管路中的氣泡檢查各接口是否連接緊密、有無(wú)滲液治療前準(zhǔn)備3：預(yù)充禁止止血鉗敲濾器或間斷打折靜脈管排空氣安裝配套治療前準(zhǔn)備3：預(yù)充禁止止血鉗敲濾器或間斷打折靜脈管排先將置換液流速、病人血漿丟失量設(shè)置為0＜100ml/min引血，觀察病人反應(yīng)待血流速、壓力穩(wěn)定后更換液袋液袋逐步調(diào)至目標(biāo)置換流速開始TPE治療開始紅細(xì)胞壓積置換液總量置換液每袋容量先將置換液流速、病人血漿丟失量設(shè)置為0治療開始紅細(xì)胞壓積治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定項(xiàng)目設(shè)置范圍建議流速血流速ml/min50~180100~250≤150ml/min置換總量ml0~100001~1.5PV置換液流速ml/h0~5000不超過(guò)0.25×Qb×60(1000ml/h—1500ml/h)SOPPBP流速ml/h0~1000注意：PBP不計(jì)入液體平衡病人血漿丟失量ml/h0~1000根據(jù)情況設(shè)置（一般設(shè)置為0）治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定項(xiàng)目設(shè)置范圍建議流速血流速ml/min治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定幾點(diǎn)注意：由于TPE治療為容量控制，在輸入“置換液袋容量”時(shí)，應(yīng)≤置換液袋的實(shí)際容量，以避免空氣進(jìn)入配套因血漿的密度大于普通置換液(1ml容量>1g重量)，建議先稱量容器袋和置換液重量，再把重量乘以0.8轉(zhuǎn)換成容量，最后輸入系統(tǒng)例：150g鮮凍血漿(連袋子重量)x0.8=120ml容量，實(shí)際輸入“置換液袋容量”=120ml)治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定幾點(diǎn)注意：治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理TMPa＞100mmHg觸發(fā)“TMPa過(guò)高”報(bào)警（黃）治療中，機(jī)器根據(jù)血液流速和濾器自動(dòng)計(jì)算一個(gè)TMPa限值，當(dāng)超過(guò)這個(gè)值，觸發(fā)“TMPa過(guò)度”報(bào)警（黃）降低置換液流速、患者血漿丟失流速適當(dāng)提高血流速★注意事項(xiàng)：TMPa≤150mmHg以100ml/min引血并維持幾分鐘，壓力穩(wěn)定后再逐步增加血流速初始置換液流速設(shè)為0，4分鐘后壓力穩(wěn)定后以200ml/h逐步提高置換液流速并保持TMPa在限值內(nèi)治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理TMPa＞100mm項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理△P超過(guò)初始值60mmHg觸發(fā)“血漿過(guò)濾器開始凝血”報(bào)警（黃）超過(guò)濾器限值（TPE2000為200mmHg，TPE1000為100mmHg）觸發(fā)“血漿過(guò)濾器凝血”報(bào)警（紅）降低置換液流速、患者血漿丟失流速適當(dāng)增加抗凝劑量更換配套當(dāng)同時(shí)達(dá)到“TMPa過(guò)度”和“血漿過(guò)濾器開始凝血”時(shí)，機(jī)器也會(huì)觸發(fā)“血漿過(guò)濾器凝血”報(bào)警（紅）治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理△P超過(guò)初始值60mmHg觸發(fā)“血漿過(guò)濾器開治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理探測(cè)到漏血;

當(dāng)患者血脂十分高時(shí)也可以發(fā)生漏血(BLD)報(bào)警，應(yīng)頻繁的目測(cè)評(píng)估廢液顏色。

漏血探測(cè)器不能監(jiān)測(cè)溶血。警告(紅色)把置換液流速設(shè)為0。把血漿損失流速設(shè)為0。目視觀察廢液管和廢液袋中有沒(méi)有血液。依從Prismaflex屏幕中的指示。取廢液樣品送試驗(yàn)室檢查有無(wú)血紅胞。如果有細(xì)紅胞(陽(yáng)性結(jié)果)，更換配套。治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理探測(cè)到漏血;警告(紅治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理TPE處方已完成:注意(黃色)

繼續(xù)治療直到用光剩余的置換液或按停止結(jié)束治療。要重新設(shè)置一個(gè)新TPE處方，按繼續(xù)然后在TPE處方屏幕中增加總置換容量數(shù)值。治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理TPE處方已完成:并發(fā)癥原因處理過(guò)敏反應(yīng)輸入大量血漿制品采用白蛋白置換液同時(shí)使ACEI如果反應(yīng)嚴(yán)重，停止治療停止輸注血漿，給予氧氣給予抗組胺藥預(yù)防是關(guān)鍵低鈣血癥枸椽酸螯合鈣離子對(duì)流丟失鈣離子補(bǔ)充鈣劑監(jiān)測(cè)患者離子鈣水平，檢測(cè)心電圖考慮用肝素作為抗凝劑如果在補(bǔ)充鈣劑后心律失常仍然持續(xù)，應(yīng)停止治療枸櫞酸中毒枸櫞酸體內(nèi)堆積枸櫞酸代謝障礙TPE前后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獗匾獣r(shí)用肝素替代枸椽酸鹽抗凝劑治療中2：并發(fā)癥并發(fā)癥原因處理過(guò)敏反應(yīng)輸入大量血漿制品如果反應(yīng)嚴(yán)重，停止治療并發(fā)癥原因處理出血傾向大量凝血因子隨血漿丟失補(bǔ)充FFP監(jiān)測(cè)凝血功能和血小板低血壓血管迷走性興奮低滲壓置換溶液置換容量不足過(guò)敏性反應(yīng)心律失常降低置換液流速給予晶體或膠體液補(bǔ)充給予血管升壓藥物必要時(shí)在TPE前停降壓藥嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征嚴(yán)重低血壓暫停治療電解質(zhì)紊亂對(duì)流作用清除電解質(zhì)用白蛋白置換最多可使血鉀降低25%枸椽酸鹽結(jié)合鎂監(jiān)測(cè)治療前后電解質(zhì)，需要時(shí)給序補(bǔ)充治療中2：并發(fā)癥并發(fā)癥原因處理出血傾向大量凝血因子隨血漿丟失補(bǔ)充FFP低血壓總結(jié)：血漿置換特別注意事項(xiàng)1、引血后：血流速以100ml/min、置換液流速以200ml/h為基礎(chǔ)逐步上調(diào)至目標(biāo)流速。（置換液流速不超過(guò)血流速的25%）2、治療中：血流速≤150ml/minSOP置換液流速為1000-1500ml/hTMP控制≤150mmHg壓力下降≤基礎(chǔ)值+60mmHg3、PBP補(bǔ)入液量不計(jì)入補(bǔ)液量4、漏血探測(cè)器不能檢測(cè)溶血。5、若補(bǔ)充晶體液（一般為丟失血漿的1/3～1/2，為500～1000ml）6、若補(bǔ)充膠體液（不能超過(guò)總置換量的20%）7、若補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，注意鈣劑補(bǔ)充、過(guò)敏反應(yīng)等8、若補(bǔ)充人白蛋白（4%-5%）溶液，注意引起低鉀、低鈣血癥、凝血功能障礙等總結(jié)：血漿置換特別注意事項(xiàng)1、引血后：血流速以100ml/mThanks!Thanks!血漿置換FranchiseTitlePage–Option1血漿置換FranchiseTitlePage–Opt血漿置換血漿置換：是指將患者血液中的血漿和血細(xì)胞分離，去除含有致病物質(zhì)的血漿，并補(bǔ)充等量的置換液，以達(dá)到治療目的。血漿分離方法：離心式血漿分離法、膜式血漿分離法血漿置換血漿置換：是指將患者血液中的血漿和血細(xì)胞分離，去除含血漿置換臨床適應(yīng)證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》腎臟疾病器官移植免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病風(fēng)濕免疫性疾病消化系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病自身免疫性皮膚疾病代謝性疾病藥物中毒其他腎小球硬化器官移植后排斥反應(yīng)重癥肌無(wú)力系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肝炎多發(fā)性骨髓瘤大皰性皮膚病純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥藥物過(guò)量（如洋地黃中毒等）浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病血漿置換臨床適應(yīng)證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》血漿置換機(jī)制機(jī)制清除抗體清除免疫復(fù)合物清除炎癥介質(zhì)替補(bǔ)血漿缺乏成分清除其他血漿成分疾病

急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎Guillain-BarreSyn.重癥肌無(wú)力MyastheniaGravis肌無(wú)力綜合征Lambert-EtonSyn.肺出血-腎炎綜合征

Goodpasture’s系統(tǒng)性紅班狼瘡SystemicLupusErythematosus類風(fēng)濕性血管炎R(shí)heumatoidVasculitis敗血病Sepsis血栓性血小板減少性紫癜TTP毒藥Poisons蛋白結(jié)合藥物Protein-bounddrugs血漿置換機(jī)制機(jī)制清除抗體清除免疫復(fù)合物清除炎癥介質(zhì)替補(bǔ)血血漿置換禁忌證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史。藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。非穩(wěn)定期的心、腦梗死。顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。存在精神障礙而不能很好配合治療者。血漿置換禁忌證《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》無(wú)絕對(duì)

病人的血漿通過(guò)血漿分離器膜被清除（免疫復(fù)合體(聯(lián)合體)、免疫球蛋白(IgG,IgM,IgA)、膽固醇、白蛋白、纖維蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各種電解質(zhì)、血漿蛋白結(jié)合物等），同時(shí)用新鮮血漿或蛋白溶液以“后稀釋”方式取代濾出的血漿。濃縮血液330μm7.5μm2.0μm紅細(xì)胞膜孔徑:0.5μm全血血漿廢液血小板~3μm紅細(xì)胞~7μm淋巴細(xì)胞~10μm粒性白細(xì)胞~13μm新鮮血漿病人的血漿通過(guò)血漿分離器膜被清除（免疫復(fù)合體(聯(lián)合體血漿置換的原理:超濾對(duì)流篩率系數(shù)血漿置換的原理:超濾對(duì)流篩率系數(shù)超濾:血漿濾過(guò)的原理:血漿容量減少采用

半通透膜分開血液中最小的成分(血漿)和較大的成分(細(xì)胞)。利用廢液泵產(chǎn)生負(fù)壓

去從膜的血液側(cè)清除血漿。超濾:血漿濾過(guò)的原理:血漿容量減少采用半通透膜分開血液中對(duì)流:溶質(zhì)跟隨水的流動(dòng)而移動(dòng)?！叭軇┩侠蛉苜|(zhì)拖移”血漿是溶劑溶質(zhì);電解質(zhì)、氨基酸、維生素、白蛋白和免疫球蛋白跟隨血漿的流動(dòng)被拖拉進(jìn)而與廢液一起排出。清除的血漿越多，清除的溶質(zhì)越多。血漿濾過(guò)的原理:對(duì)流:溶質(zhì)跟隨水的流動(dòng)而移動(dòng)。血漿濾過(guò)的原理:血漿濾過(guò)的原理:溶質(zhì)的清除主要取決于篩濾系數(shù)溶質(zhì)處于超濾濾出液(廢液)和血漿之間的比率。篩濾系數(shù)是1.0;表示溶質(zhì)完全無(wú)阻的從血漿通過(guò)濾膜進(jìn)入廢液袋。篩濾系數(shù)(SC):溶質(zhì)TPE2000(SC)M100(SC)白蛋白總蛋白鉀肌肝,尿素碳酸氫鹽0.970.92(>)1.01.01.0<0.01<0.021.01.01.0血漿濾過(guò)的原理:溶質(zhì)的清除主要取決于篩濾系數(shù)篩濾系數(shù)(SC)TPE與CRRT比較

TPECRRT目標(biāo)清除含有大型蛋白和免疫球蛋白的血漿電解質(zhì)、液體及pH平衡用置換溶液以1:1比率取代被清除的血漿清除多余的液體和代謝廢物(尿素,肌酐)耗材血漿濾過(guò)器血液濾過(guò)器

TPE2000/1000M100CRRT截留分子量3millionDaltons30,000Daltons纖維材質(zhì)Polypropylene聚丙烯Acrylonitrile丙烯腈(AN69）中空纖維數(shù)3,0006,000有效膜面積0.35m2/0.15m20.90m2最大孔徑0.5um<0.01um管路總?cè)萘?25ml/71ml152ml管路差別無(wú)透析液管路僅有后稀釋置換液管路有PBP管有透析液管路置換液管路一般都是前稀釋為主有PBP管TPE與CRRT比較TPECRRT目標(biāo)清除含有大型蛋白和免治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備1：物品開通TPE的Prismaflex機(jī)器一臺(tái)TPE配套一副：TPE2000(125ml)（成人）或TPE1000（＞9kg）(71ml)預(yù)充液3L或2L：5000IU/L肝素鹽水置換液（遵醫(yī)囑）：晶體液、膠體液、新鮮血漿藥物（遵醫(yī)囑）：地塞米松、鈣劑、肝素、腎上腺素等其他：加溫器、搶救車、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、恒溫箱等治療前準(zhǔn)備1：物品開通TPE的Prismaflex機(jī)器一臺(tái)血漿容量計(jì)算方法PV=(1-Hct)(b＋cW)PV=血漿容量（ml）

Hct=紅細(xì)胞壓積（%）

b=常數(shù)，男性為1530，女性為864c=常數(shù)，男性為41，女性為47.2W=體重（kg）簡(jiǎn)易算法：人體血漿量為35～40ml/kg體重，若患者Hct正常，則取35ml/kg體重，若患者Hct低于正常則取40ml/kg體重治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑血漿容量計(jì)算方法PV=(1-Hct)(b＋cW)治療前準(zhǔn)備2治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑

治療前紅細(xì)胞壓積(Hct)計(jì)算總血容量(TBV)、血漿容量(PV)

置換容量和頻率抗凝方案置換溶液

機(jī)器設(shè)置參數(shù)一般認(rèn)為：頻密、小容量的置換優(yōu)于不頻密、大容量的置換SOP推薦：間隔1~2d，每次置換1~1.5個(gè)PV，5~7次為一個(gè)療程治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑治療前紅細(xì)胞壓積(Hct)一般認(rèn)為：

普通肝素：首劑0.5～1.0mg/kg，維持10～20mg/h，結(jié)束前30min停止，依據(jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整低分子肝素：60～80U/kg，治療前30min靜脈注射，無(wú)需維持劑量其他：枸櫞酸、阿加曲班等★理想的抗凝：治療中患者ACT/APTT維持于治療前的1.5~2.5倍，治療結(jié)束ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平；Xa500~1000U/L治療前準(zhǔn)備2：醫(yī)囑抗凝普通肝素：首劑0.5～1.0mg/kg，維持10～膠體溶液–新鮮冰凍血漿/白蛋白(5%)置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白蛋白無(wú)肝炎傳染危險(xiǎn)價(jià)格昂貴可在室溫下保存無(wú)凝血因子過(guò)敏反應(yīng)少見無(wú)免疫球蛋白無(wú)需ABO血型相配新鮮冷凍血漿(FFP)含凝血因子肝炎，HIV傳染危險(xiǎn)含免疫球蛋白過(guò)敏反應(yīng)含補(bǔ)體溶血反應(yīng)含一些有益因子枸櫞酸所致低鈣血癥ABO血型必須相符合需要解凍膠體溶液–新鮮冰凍血漿/白蛋白(5%)置換液優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)白膠體溶液–其他合成血漿擴(kuò)容劑Syntheticplasmaexpanders

凝膠/白明膠Gelatins右旋糖酐Dextrans羥乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES)好處:

便宜、容易獲得、HES

會(huì)使凝血測(cè)試結(jié)果有些許改變

限制:

比白蛋白出現(xiàn)更多的相關(guān)風(fēng)疹和痕癢反應(yīng),偶然出現(xiàn)非典型反應(yīng)例如嚴(yán)重背部和頭痛楚，直到目前并沒(méi)有一致的意見或研究支持在TPE中單獨(dú)使用合成血漿擴(kuò)容劑。若補(bǔ)充膠體液（不能超過(guò)總置換量的20%）膠體溶液–其他合成血漿擴(kuò)容劑Syntheticpla晶體液Crystalloids各種電解質(zhì)和簡(jiǎn)單的碳水化合物與膠體液混合使用例;0.9%鹽水(加入白蛋白)配成濃度為4%-5%的白蛋白溶液一般為血漿置換量的1/3～1/2，為500～1000ml）晶體液Crystalloids各種電解質(zhì)和簡(jiǎn)單的碳水化合物藥物和TPEACE抑制劑:正在接受ACE抑制劑及用白蛋白置換液的患者發(fā)生過(guò)敏或非典型反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，例如臉紅、低血壓、心搏徐緩及呼吸困難。激肽釋放酶原片段–人血漿中的激活因子可引致血管舒張緩激肽的釋放.反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于不同的變量包括藥物種類和白蛋白的供貨批次。建議在TPE前暫停使用ACE抑制劑。利尿劑:因?yàn)槔騽┛梢愿淖兓颊叩募t細(xì)胞壓積Hct.(增加)，TPE前和過(guò)程中應(yīng)避免使用利尿劑。會(huì)改變預(yù)估的血漿容量。無(wú)論何時(shí)，可以的話所有藥物都應(yīng)在TPE后才施用。(依從醫(yī)師處方)。藥物和TPEACE抑制劑:利尿劑:安裝配套2-3L預(yù)沖液預(yù)沖2-3次清除血漿分離器及管路中的氣泡檢查各接口是否連接緊密、有無(wú)滲液治療前準(zhǔn)備3：預(yù)充禁止止血鉗敲濾器或間斷打折靜脈管排空氣安裝配套治療前準(zhǔn)備3：預(yù)充禁止止血鉗敲濾器或間斷打折靜脈管排先將置換液流速、病人血漿丟失量設(shè)置為0＜100ml/min引血，觀察病人反應(yīng)待血流速、壓力穩(wěn)定后更換液袋液袋逐步調(diào)至目標(biāo)置換流速開始TPE治療開始紅細(xì)胞壓積置換液總量置換液每袋容量先將置換液流速、病人血漿丟失量設(shè)置為0治療開始紅細(xì)胞壓積治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定項(xiàng)目設(shè)置范圍建議流速血流速ml/min50~180100~250≤150ml/min置換總量ml0~100001~1.5PV置換液流速ml/h0~5000不超過(guò)0.25×Qb×60(1000ml/h—1500ml/h)SOPPBP流速ml/h0~1000注意：PBP不計(jì)入液體平衡病人血漿丟失量ml/h0~1000根據(jù)情況設(shè)置（一般設(shè)置為0）治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定項(xiàng)目設(shè)置范圍建議流速血流速ml/min治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定幾點(diǎn)注意：由于TPE治療為容量控制，在輸入“置換液袋容量”時(shí)，應(yīng)≤置換液袋的實(shí)際容量，以避免空氣進(jìn)入配套因血漿的密度大于普通置換液(1ml容量>1g重量)，建議先稱量容器袋和置換液重量，再把重量乘以0.8轉(zhuǎn)換成容量，最后輸入系統(tǒng)例：150g鮮凍血漿(連袋子重量)x0.8=120ml容量，實(shí)際輸入“置換液袋容量”=120ml)治療前準(zhǔn)備4：參數(shù)設(shè)定幾點(diǎn)注意：治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理TMPa＞100mmHg觸發(fā)“TMPa過(guò)高”報(bào)警（黃）治療中，機(jī)器根據(jù)血液流速和濾器自動(dòng)計(jì)算一個(gè)TMPa限值，當(dāng)超過(guò)這個(gè)值，觸發(fā)“TMPa過(guò)度”報(bào)警（黃）降低置換液流速、患者血漿丟失流速適當(dāng)提高血流速★注意事項(xiàng)：TMPa≤150mmHg以100ml/min引血并維持幾分鐘，壓力穩(wěn)定后再逐步增加血流速初始置換液流速設(shè)為0，4分鐘后壓力穩(wěn)定后以200ml/h逐步提高置換液流速并保持TMPa在限值內(nèi)治療中1：重要的壓力監(jiān)測(cè)項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理TMPa＞100mm項(xiàng)目默認(rèn)報(bào)警處理△P超過(guò)初始值60mmHg觸發(fā)“血漿過(guò)濾器開始凝血”報(bào)警（黃）超過(guò)濾器限值（TPE2000為200mmHg，TPE1000為100mmHg）觸發(fā)“血漿過(guò)濾器凝血”報(bào)警（紅）降低置換液流速、患者血漿丟失流速適當(dāng)增加抗凝劑量更換配套當(dāng)同時(shí)達(dá)到“TMPa過(guò)度”和“血漿過(guò)濾器開始凝血”時(shí)，機(jī)器也會(huì)觸發(fā)“血漿過(guò)濾器凝血”報(bào)警（紅）治療中1：重要的壓力