經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用參考教學(xué)課件

經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用余韻揚2018.08.131

經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用余韻揚1原理介紹相關(guān)概念生理基礎(chǔ)TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史PARTONE第一部分刺激模式刺激效應(yīng)技術(shù)特點2

原理介紹相關(guān)概念生理基礎(chǔ)TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史PARTON經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1780183118741896意大利生物學(xué)家Galvani發(fā)現(xiàn)刺激青蛙的脊髓神經(jīng)可引起大腿肌肉收縮，創(chuàng)立了生物電的概念。英國化學(xué)家Faraday闡明了電磁感應(yīng)現(xiàn)象，通電導(dǎo)體周圍存在磁場，變化的磁場又可以使臨近的導(dǎo)體產(chǎn)生感應(yīng)電流。美國Bartholow在腦手術(shù)中直接用電刺激大腦運動區(qū)引起對側(cè)肢體抽動。法國生物學(xué)家Arsonval自制了可以套在頭上的線圈，然后接上110V的電壓，通過30安培的電流，發(fā)生了光幻覺現(xiàn)象，現(xiàn)在可以解釋為磁場刺激興奮了視網(wǎng)膜。3經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1780183118TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1938196519801982Cerletti首先采用了電休克療法（ECT），目前ECT還是治療抑郁癥的重要手段。然而ECT會產(chǎn)生疼痛，需要麻醉，可能損傷大腦記憶。比克福特（BickfordR.G）和弗萊明（FremmingB.D）進行了首次現(xiàn)代模式的經(jīng)顱磁刺激實驗，用40毫秒的脈沖電流通過線圈，證明了磁場刺激可以興奮面神經(jīng)。Merton用高電壓經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)，引出運動誘發(fā)電位。然而電刺激經(jīng)過顱骨和頭皮的高電阻會產(chǎn)生疼痛和灼燒，限制了其臨床應(yīng)用。Polson制作了磁場刺激器可以興奮外周神經(jīng)，首次記錄到肌肉收縮的誘發(fā)電位。4TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1938196519801982CerTMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1986198719882005英國Sheffield大學(xué)的Barker成功研制出第一臺經(jīng)顱磁場刺激器，可以在顱外直接刺激運動皮質(zhì)誘發(fā)身體對側(cè)手的運動。英國MAGNETIC生產(chǎn)了第一臺單脈沖式磁場刺激器，刺激線圈為圓形，由手動開關(guān)控制刺激輸出，是一種非連續(xù)、非節(jié)律性的刺激。華中科技大學(xué)成功研制出中國第一臺經(jīng)顱磁刺激儀。美國Cadwell實驗室首次試驗成功重復(fù)經(jīng)顱磁場刺激器（rTME），并于1992年推出了第一臺重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器（rTMS），使磁場刺激的作用更深、更強、更持久。華中依杰與同濟醫(yī)學(xué)院合作研制出中國第一臺rTMS，并逐漸應(yīng)用于臨床。5TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1986198719882005英國STMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細(xì)胞的興奮/抑制活動，進而產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。1感應(yīng)電流電流磁場6TMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈TMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電場，引起神經(jīng)細(xì)胞的興奮/抑制活動，進而產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。17TMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈TMS技術(shù)簡介原理介紹磁刺激不僅是刺激單個神經(jīng)元，而且是刺激神經(jīng)元群體和與之相連的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細(xì)胞的興奮/抑制活動，進而產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。感應(yīng)電流使膜內(nèi)外原來相對穩(wěn)定的靜息膜電位發(fā)生波動1234刺激深度：1.5~8cm刺激強度：1.5~6T8TMS技術(shù)簡介原理介紹磁刺激不僅是刺激單個神經(jīng)元，而且是刺激TMS技術(shù)簡介相關(guān)概念單脈沖TMS（sTMS）雙脈沖TMS（pTMS）重復(fù)性TMS（rTMS）TMS刺激運動皮質(zhì)，10次刺激中至少5次可誘發(fā)出波幅超過50μV的靶?。ㄍǔ槟炊陶辜。┻\動誘發(fā)電位（MEP）所需要的最小刺激強度。運動閾值可反應(yīng)大腦皮質(zhì)興奮性，便于確定個性化的刺激強度圓形8字形按MT%給予刺激（通常為80％-110％MT）。這里要分為儀器的強度和治療所用強度。將磁刺激儀的輸出能量調(diào)整到最大強度時定義為100%，按最大強度的百分比描述TMS運動閾值刺激模式刺激頻率刺激強度刺激線圈每秒連續(xù)輸出刺激脈沖個數(shù)。刺激頻率受限于輸出強度，當(dāng)強度設(shè)定(%)后，機器所允許的最高輸出頻率與強度成反比9TMS技術(shù)簡介相關(guān)概念單脈沖TMS（sTMS）TMS刺激運動刺激局部神經(jīng)產(chǎn)生動作電位：運動誘發(fā)電位（MEP）；影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的功能：多巴胺（帕金森病、成癮等）、5-羥色胺（睡眠、認(rèn)知、疼痛等）、谷氨酸（癲癇、AD等）、GABA（焦慮、失眠等）；影響皮質(zhì)代謝：高頻刺激可以提高局部代謝水平，低頻則降低；影響局部血流：高頻刺激可以提高局部血流，低頻降則低；興奮與抑制作用：雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡。TMS技術(shù)簡介生理基礎(chǔ)10刺激局部神經(jīng)產(chǎn)生動作電位：運動誘發(fā)電位（MEP）；TMS技術(shù)單脈沖刺激（sTMS）:由手動控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激發(fā)多個刺激,但是刺激間隔較長(例如10秒)，多用于常規(guī)電生理檢查、運動閾值（MT）、運動誘發(fā)電位（MEP）等；成對脈沖刺激（pTMS）：以極短的間隔在同一個刺激部位連續(xù)給予兩個不同程度的刺激，或者在兩個不同部位應(yīng)用兩個刺激儀（又稱作double-coilTMS，dTMS），多用于研究神經(jīng)的易化和抑制作用，起到長時程增強效應(yīng)（LTP）/長時程抑制效應(yīng)（LTD）的治療作用；重復(fù)脈沖刺激（rTMS）：改變大腦局部神經(jīng)興奮度，實現(xiàn)皮質(zhì)功能重建，在神經(jīng)、精神疾病的治療方面具有很大潛力。

常規(guī)重復(fù)脈沖刺激：高頻（≥5Hz）/低頻（≤1Hz）

模式化重復(fù)脈沖刺激：間隔刺激（iTBS）/連續(xù)刺激（cTBS）TMS技術(shù)簡介刺激模式11單脈沖刺激（sTMS）:由手動控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激TMS技術(shù)簡介刺激效應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生的生理效果和風(fēng)險程度，rTMS有高頻和低頻之分。低頻是指脈沖頻率≤1Hz；高頻是指脈沖頻率≥5Hz。低頻刺激引起皮質(zhì)功能抑制；高頻刺激引起皮質(zhì)功能興奮。12TMS技術(shù)簡介刺激效應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生的生理效果和風(fēng)險程度，rTMS1.EricM.Wassermann.Riskandsafetyofrepetitivetranscranialmagneticstimulation:reportandsuggestedguidelinesfromtheInternationalWorkshopontheSafetyofRepetitiveTranscranialMagneticStimulation.ElectroencephalographyandclinicalNeurophysiology,1998.2.SimoneRossi,MarkHallett,PaoloM.Rossini,AlvaroPascual-LeoneandTheSafetyofTMSConsensusGroup.Safety,ethicalconsiderations,andapplicationguidelinesfortheuseoftranscranialmagneticstimulationinclinicalpracticeandresearch.ClinicalNeurophysiology,2009.無創(chuàng)安全*無痛副作用小**1998年、2008年，國際經(jīng)顱磁刺激協(xié)會頒布《TMS臨床應(yīng)用的風(fēng)險與安全指南》用于指導(dǎo)TMS技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介技術(shù)特點TMS技術(shù)簡介131.EricM.Wassermann.Riskand刺激線圈冷卻技術(shù)MEP模塊Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀PARTTWO第二部分操作系統(tǒng)14

刺激線圈冷卻技術(shù)MEP模塊Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀PARMagneuro經(jīng)顱磁刺激儀15

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀15Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈標(biāo)配線圈圓形：聚焦性差，刺激面積大，

適用于MEP的檢測和常規(guī)治療8字形：聚焦性好，刺激面積和刺激強度小精確定位皮質(zhì)功能區(qū)，適用于科研和常規(guī)治療16

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈標(biāo)配線圈圓形：聚焦性差，Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈常用線圈雙錐形：局部刺激強度高，刺激深度較深

適用于刺激支配盆底肌、下肢肌肉的運動皮質(zhì)17

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈常用線圈雙錐形：局部刺激Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀冷卻技術(shù)智能風(fēng)冷降低噪音18

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀冷卻技術(shù)智能風(fēng)冷18Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）雙通道：國際經(jīng)顱磁刺激協(xié)會推薦配置無線式：減少干擾、精準(zhǔn)采集體積小巧、擺脫束縛、便捷操作19

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）雙Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常用靶肌肉的選擇拇短展肌第一骨間背側(cè)肌20

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常用定位方法國際腦電圖10-20系統(tǒng)21

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）為什么要測量運動閾值？確定刺激的強度和劑量運動閾值能間接反映相關(guān)大腦皮質(zhì)的興奮性大腦皮質(zhì)興奮性的個體差異性FryeRE,RotenbergA,OusleyM,Pascual-LeoneA.Transcranialmagneticstimulationinchildneurology:currentandfuturedirections.JChildNeurol.2008;23:79-96.安全有效22

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）為Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)智能記錄，避免遺漏，提升效率23

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)智能記錄，避免遺漏，提升Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)多種模式可選，滿足診斷、治療、科研等不同需求24

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)多種模式可選，滿足診斷、Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)界面清晰易懂，無操作門檻或?qū)W習(xí)成本，內(nèi)置專家方案庫，可個性化設(shè)置25

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)界面清晰易懂，無操作門檻臨床應(yīng)用第三部分PARTTHREE康復(fù)應(yīng)用禁忌癥不良反應(yīng)治療指南注意事項26

臨床應(yīng)用第三部分PARTTHREE康復(fù)應(yīng)用禁忌癥不良反應(yīng)治臨床應(yīng)用治療指南LefaucheurJean-Pascal,André-ObadiaNathalie,AntalAndreaetal.Evidence-basedguidelinesonthetherapeuticuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS).[J].ClinNeurophysiol,2014,125(11):2150-2206.2014IFCN（國際臨床電生理協(xié)會）《基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS治療指南》27

臨床應(yīng)用治療指南LefaucheurJean-Pascal治療指南A類推薦（明確有效）1.神經(jīng)性疼痛（高頻，疼痛對側(cè)M1區(qū)）2.抑郁癥（高頻，左側(cè)DLPFC）RCT的系統(tǒng)綜述單個的RCTB類推薦（很可能有效）1.帕金森病抑郁癥狀（高頻，左側(cè)DLPFC）2.腦卒中慢性期運動功能障礙（低頻，對側(cè)M1區(qū)）3.抑郁癥（低頻，右側(cè)DLPFC）4.精神分裂癥陰性癥狀（高頻，左側(cè)DLPFC）5.抗抑郁藥的輔助治療（高頻，左側(cè)DLPFC）隊列研究的系統(tǒng)綜述單個隊列研究及質(zhì)量較差的RCT結(jié)局研究C類推薦（可能有效）1.復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征I型2.帕金森病運動癥狀（高頻，雙側(cè)M1區(qū)）3.腦卒中亞急性期運動功能障礙（低頻，對側(cè)M1區(qū)）4.腦卒中亞急性期或慢性期運動功能障礙（高頻，患側(cè)M1區(qū)）5.偏側(cè)忽視（cTBS，左側(cè)后頂葉）6.癲癇（低頻，癲癇灶）7.增加抗抑郁藥的療效（高頻，左側(cè)DLPFC或低頻，右側(cè)DLPFC）8.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（高頻，右側(cè)DLPFC）9.幻聽（低頻，左側(cè)DLPFC）10.香煙物質(zhì)成癮（高頻，左側(cè)DLPFC）病例對照研究的系統(tǒng)綜述單個病例對照研究可期待1.睡眠障礙2.孤獨癥3.運動性失語等專家觀點，臨床醫(yī)生反映尚未嚴(yán)格試驗證明臨床應(yīng)用28

治療指南A類推薦1.神經(jīng)性疼痛（高頻，疼痛對側(cè)M1區(qū)）RCT康復(fù)應(yīng)用TMS是康復(fù)評定和治療的新手段。幫助中風(fēng)患者大腦的功能重組，改善腦卒中后運動功能、偏側(cè)忽視、言語功能、吞咽功能及認(rèn)知功能等。高頻刺激患側(cè)、低頻刺激健側(cè)運動區(qū)，促進偏癱患者運動功能的恢復(fù)。治療脊髓損傷，防治脊髓損傷的并發(fā)癥。高頻刺激中樞運動神經(jīng)、低頻刺激外周神經(jīng)均有鎮(zhèn)痛作用。刺激脊神經(jīng)根，以促進神經(jīng)再生和功能恢復(fù)是康復(fù)治療的另一個熱點。刺激T9-10神經(jīng)根治療呼吸困難：高頻刺激收縮腹肌，幫助呼氣刺激S2神經(jīng)根預(yù)防褥瘡：高頻刺激收縮臀肌，加快臀部血流，臨床應(yīng)用29

康復(fù)應(yīng)用TMS是康復(fù)評定和治療的新手段。臨床應(yīng)用29禁忌癥頭顱內(nèi)置有金屬異物、安裝心臟起搏器、佩戴耳內(nèi)助聽器。顱內(nèi)壓增高的患者不能接受rTMS治療；合并有嚴(yán)重心臟疾病或嚴(yán)重軀體疾病的患者；有癲癇發(fā)作史或癲癇家族史的患者禁止使用高頻強刺激；孕婦、嬰幼兒和不能表達自己感覺的患者慎用rTMS。臨床應(yīng)用30

禁忌癥頭顱內(nèi)置有金屬異物、安裝心臟起搏器、佩戴耳內(nèi)助聽器。顱不良反應(yīng)暫時性的緊張性頭痛：休息或服用止痛藥后多能緩解暫時性耳鳴：極少數(shù)，可通過佩戴耳塞等預(yù)防誘發(fā)癲癇：刺激頻率多在10~25Hz，刺激強度在閾強度以上，具有自限性和可逆性。臨床應(yīng)用31

不良反應(yīng)暫時性的緊張性頭痛：休息或服用止痛藥后多能緩解臨床應(yīng)注意事項治療前：臨床應(yīng)用進行風(fēng)險評估（抗精神病藥、苯二氮卓類藥物和抗驚厥類藥可引起癲癇閾值的改變），排除禁忌癥；摘除項鏈、耳環(huán)、眼鏡、手表等磁性物體，避免受到強磁場的影響。治療時：讓患者取舒適的坐位或仰臥位，但不能入睡；刺激線圈縱軸方向與頭顱正中線呈45°角；注意觀察刺激線圈的位置是否偏移等；注意觀察患者面部反應(yīng)是否正常，出現(xiàn)不良反應(yīng)時，立即終止治療。治療時：詢問患者有無不適感覺，老年患者稍坐片刻再離開；連續(xù)治療超過2周以上患者，需要重新測量運動閾值。32

注意事項治療前：臨床應(yīng)用進行風(fēng)險評估（抗精神病藥、苯二氮卓類感謝聆聽33感謝聆聽33經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用余韻揚2018.08.1334

經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用余韻揚1原理介紹相關(guān)概念生理基礎(chǔ)TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史PARTONE第一部分刺激模式刺激效應(yīng)技術(shù)特點35

原理介紹相關(guān)概念生理基礎(chǔ)TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史PARTON經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1780183118741896意大利生物學(xué)家Galvani發(fā)現(xiàn)刺激青蛙的脊髓神經(jīng)可引起大腿肌肉收縮，創(chuàng)立了生物電的概念。英國化學(xué)家Faraday闡明了電磁感應(yīng)現(xiàn)象，通電導(dǎo)體周圍存在磁場，變化的磁場又可以使臨近的導(dǎo)體產(chǎn)生感應(yīng)電流。美國Bartholow在腦手術(shù)中直接用電刺激大腦運動區(qū)引起對側(cè)肢體抽動。法國生物學(xué)家Arsonval自制了可以套在頭上的線圈，然后接上110V的電壓，通過30安培的電流，發(fā)生了光幻覺現(xiàn)象，現(xiàn)在可以解釋為磁場刺激興奮了視網(wǎng)膜。36經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1780183118TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1938196519801982Cerletti首先采用了電休克療法（ECT），目前ECT還是治療抑郁癥的重要手段。然而ECT會產(chǎn)生疼痛，需要麻醉，可能損傷大腦記憶。比克福特（BickfordR.G）和弗萊明（FremmingB.D）進行了首次現(xiàn)代模式的經(jīng)顱磁刺激實驗，用40毫秒的脈沖電流通過線圈，證明了磁場刺激可以興奮面神經(jīng)。Merton用高電壓經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)，引出運動誘發(fā)電位。然而電刺激經(jīng)過顱骨和頭皮的高電阻會產(chǎn)生疼痛和灼燒，限制了其臨床應(yīng)用。Polson制作了磁場刺激器可以興奮外周神經(jīng)，首次記錄到肌肉收縮的誘發(fā)電位。37TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1938196519801982CerTMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1986198719882005英國Sheffield大學(xué)的Barker成功研制出第一臺經(jīng)顱磁場刺激器，可以在顱外直接刺激運動皮質(zhì)誘發(fā)身體對側(cè)手的運動。英國MAGNETIC生產(chǎn)了第一臺單脈沖式磁場刺激器，刺激線圈為圓形，由手動開關(guān)控制刺激輸出，是一種非連續(xù)、非節(jié)律性的刺激。華中科技大學(xué)成功研制出中國第一臺經(jīng)顱磁刺激儀。美國Cadwell實驗室首次試驗成功重復(fù)經(jīng)顱磁場刺激器（rTME），并于1992年推出了第一臺重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器（rTMS），使磁場刺激的作用更深、更強、更持久。華中依杰與同濟醫(yī)學(xué)院合作研制出中國第一臺rTMS，并逐漸應(yīng)用于臨床。38TMS技術(shù)簡介發(fā)展簡史1986198719882005英國STMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細(xì)胞的興奮/抑制活動，進而產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。1感應(yīng)電流電流磁場39TMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈TMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電場，引起神經(jīng)細(xì)胞的興奮/抑制活動，進而產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。140TMS技術(shù)簡介原理介紹根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈TMS技術(shù)簡介原理介紹磁刺激不僅是刺激單個神經(jīng)元，而且是刺激神經(jīng)元群體和與之相連的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場能夠穿透衣物、骨骼和其他組織，在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起神經(jīng)細(xì)胞的興奮/抑制活動，進而產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。感應(yīng)電流使膜內(nèi)外原來相對穩(wěn)定的靜息膜電位發(fā)生波動1234刺激深度：1.5~8cm刺激強度：1.5~6T41TMS技術(shù)簡介原理介紹磁刺激不僅是刺激單個神經(jīng)元，而且是刺激TMS技術(shù)簡介相關(guān)概念單脈沖TMS（sTMS）雙脈沖TMS（pTMS）重復(fù)性TMS（rTMS）TMS刺激運動皮質(zhì)，10次刺激中至少5次可誘發(fā)出波幅超過50μV的靶肌（通常為拇短展?。┻\動誘發(fā)電位（MEP）所需要的最小刺激強度。運動閾值可反應(yīng)大腦皮質(zhì)興奮性，便于確定個性化的刺激強度圓形8字形按MT%給予刺激（通常為80％-110％MT）。這里要分為儀器的強度和治療所用強度。將磁刺激儀的輸出能量調(diào)整到最大強度時定義為100%，按最大強度的百分比描述TMS運動閾值刺激模式刺激頻率刺激強度刺激線圈每秒連續(xù)輸出刺激脈沖個數(shù)。刺激頻率受限于輸出強度，當(dāng)強度設(shè)定(%)后，機器所允許的最高輸出頻率與強度成反比42TMS技術(shù)簡介相關(guān)概念單脈沖TMS（sTMS）TMS刺激運動刺激局部神經(jīng)產(chǎn)生動作電位：運動誘發(fā)電位（MEP）；影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的功能：多巴胺（帕金森病、成癮等）、5-羥色胺（睡眠、認(rèn)知、疼痛等）、谷氨酸（癲癇、AD等）、GABA（焦慮、失眠等）；影響皮質(zhì)代謝：高頻刺激可以提高局部代謝水平，低頻則降低；影響局部血流：高頻刺激可以提高局部血流，低頻降則低；興奮與抑制作用：雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡。TMS技術(shù)簡介生理基礎(chǔ)43刺激局部神經(jīng)產(chǎn)生動作電位：運動誘發(fā)電位（MEP）；TMS技術(shù)單脈沖刺激（sTMS）:由手動控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激發(fā)多個刺激,但是刺激間隔較長(例如10秒)，多用于常規(guī)電生理檢查、運動閾值（MT）、運動誘發(fā)電位（MEP）等；成對脈沖刺激（pTMS）：以極短的間隔在同一個刺激部位連續(xù)給予兩個不同程度的刺激，或者在兩個不同部位應(yīng)用兩個刺激儀（又稱作double-coilTMS，dTMS），多用于研究神經(jīng)的易化和抑制作用，起到長時程增強效應(yīng)（LTP）/長時程抑制效應(yīng)（LTD）的治療作用；重復(fù)脈沖刺激（rTMS）：改變大腦局部神經(jīng)興奮度，實現(xiàn)皮質(zhì)功能重建，在神經(jīng)、精神疾病的治療方面具有很大潛力。

常規(guī)重復(fù)脈沖刺激：高頻（≥5Hz）/低頻（≤1Hz）

模式化重復(fù)脈沖刺激：間隔刺激（iTBS）/連續(xù)刺激（cTBS）TMS技術(shù)簡介刺激模式44單脈沖刺激（sTMS）:由手動控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激TMS技術(shù)簡介刺激效應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生的生理效果和風(fēng)險程度，rTMS有高頻和低頻之分。低頻是指脈沖頻率≤1Hz；高頻是指脈沖頻率≥5Hz。低頻刺激引起皮質(zhì)功能抑制；高頻刺激引起皮質(zhì)功能興奮。45TMS技術(shù)簡介刺激效應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生的生理效果和風(fēng)險程度，rTMS1.EricM.Wassermann.Riskandsafetyofrepetitivetranscranialmagneticstimulation:reportandsuggestedguidelinesfromtheInternationalWorkshopontheSafetyofRepetitiveTranscranialMagneticStimulation.ElectroencephalographyandclinicalNeurophysiology,1998.2.SimoneRossi,MarkHallett,PaoloM.Rossini,AlvaroPascual-LeoneandTheSafetyofTMSConsensusGroup.Safety,ethicalconsiderations,andapplicationguidelinesfortheuseoftranscranialmagneticstimulationinclinicalpracticeandresearch.ClinicalNeurophysiology,2009.無創(chuàng)安全*無痛副作用小**1998年、2008年，國際經(jīng)顱磁刺激協(xié)會頒布《TMS臨床應(yīng)用的風(fēng)險與安全指南》用于指導(dǎo)TMS技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)簡介技術(shù)特點TMS技術(shù)簡介461.EricM.Wassermann.Riskand刺激線圈冷卻技術(shù)MEP模塊Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀PARTTWO第二部分操作系統(tǒng)47

刺激線圈冷卻技術(shù)MEP模塊Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀PARMagneuro經(jīng)顱磁刺激儀48

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀15Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈標(biāo)配線圈圓形：聚焦性差，刺激面積大，

適用于MEP的檢測和常規(guī)治療8字形：聚焦性好，刺激面積和刺激強度小精確定位皮質(zhì)功能區(qū)，適用于科研和常規(guī)治療49

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈標(biāo)配線圈圓形：聚焦性差，Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈常用線圈雙錐形：局部刺激強度高，刺激深度較深

適用于刺激支配盆底肌、下肢肌肉的運動皮質(zhì)50

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀刺激線圈常用線圈雙錐形：局部刺激Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀冷卻技術(shù)智能風(fēng)冷降低噪音51

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀冷卻技術(shù)智能風(fēng)冷18Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）雙通道：國際經(jīng)顱磁刺激協(xié)會推薦配置無線式：減少干擾、精準(zhǔn)采集體積小巧、擺脫束縛、便捷操作52

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）雙Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常用靶肌肉的選擇拇短展肌第一骨間背側(cè)肌53

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常用定位方法國際腦電圖10-20系統(tǒng)54

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）常Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）為什么要測量運動閾值？確定刺激的強度和劑量運動閾值能間接反映相關(guān)大腦皮質(zhì)的興奮性大腦皮質(zhì)興奮性的個體差異性FryeRE,RotenbergA,OusleyM,Pascual-LeoneA.Transcranialmagneticstimulationinchildneurology:currentandfuturedirections.JChildNeurol.2008;23:79-96.安全有效55

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀MEP模塊（運動誘發(fā)電位監(jiān)測）為Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)智能記錄，避免遺漏，提升效率56

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)智能記錄，避免遺漏，提升Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)多種模式可選，滿足診斷、治療、科研等不同需求57

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)多種模式可選，滿足診斷、Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)界面清晰易懂，無操作門檻或?qū)W習(xí)成本，內(nèi)置專家方案庫，可個性化設(shè)置58

Magneuro經(jīng)顱磁刺激儀操作系統(tǒng)界面清晰易懂，無操作門檻臨床應(yīng)用第三部分PARTTHREE康復(fù)應(yīng)用禁忌癥不良反應(yīng)治療指南注意事項59

臨床應(yīng)用第三部分PARTTHREE康復(fù)應(yīng)用禁忌癥不良反應(yīng)治臨床應(yīng)用治療指南LefaucheurJean-Pascal,André-ObadiaNathalie,AntalAndreaetal.Evidence-basedguidelinesonthetherapeuticuseofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS).[J].ClinNeurophysiol,2014,125(11):2150-2206.2014IFCN（國際臨床電生理協(xié)會）《基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS治療指南》60

臨床應(yīng)用治療指南LefaucheurJean-Pascal治療指南A類推薦（明確有效）1.神經(jīng)性疼痛（高頻，疼痛對側(cè)M1區(qū)）2.抑郁癥（高頻，左側(cè)DLPFC）RCT的系統(tǒng)綜述單個的RCTB類推薦（很可能有效）1.帕金森病抑郁癥狀（高頻，左側(cè)DLPFC）2.腦卒中慢性期運動功能障礙（低頻，對側(cè)M1區(qū)）3.抑郁癥（低頻，右側(cè)DLPFC）4.精神分裂癥陰性癥狀（高頻