內(nèi)科學(xué)B要點(diǎn)整理

目錄呼吸系統(tǒng)疾病TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章總論 3\o"CurrentDocument"第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病 3\o"CurrentDocument"第四章支氣管哮喘 4\o"CurrentDocument"第五章支氣管擴(kuò)張癥 5\o"CurrentDocument"第六章肺部感染性疾病 5\o"CurrentDocument"第七章肺結(jié)核 7\o"CurrentDocument"第八章肺癌 9\o"CurrentDocument"第九章間質(zhì)性肺疾病 10\o"CurrentDocument"第十章肺血栓栓塞癥 10\o"CurrentDocument"第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病 11\o"CurrentDocument"第十二章胸膜疾病 12\o"CurrentDocument"第十四章急性呼吸窘迫綜合征 14\o"CurrentDocument"第十五章呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù) 14循環(huán)系統(tǒng)疾病\o"CurrentDocument"第二章心力衰竭 17\o"CurrentDocument"第三章心律失常 20\o"CurrentDocument"第四章動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 23\o"CurrentDocument"第五章高血壓 27\o"CurrentDocument"第六章 心肌疾病 29\o"CurrentDocument"第八章 心臟瓣膜病 30\o"CurrentDocument"第九章心包疾病 32\o"CurrentDocument"第十章感染性心內(nèi)膜炎 33消化系統(tǒng)疾病\o"CurrentDocument"第二章 胃食管反流病 35\o"CurrentDocument"第四章胃炎 35\o"CurrentDocument"第五章消化性潰瘍 36\o"CurrentDocument"第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 37\o"CurrentDocument"第八章 炎癥性腸病 38\o"CurrentDocument"第十章 功能性胃腸病 39\o"CurrentDocument"第十五章肝硬化 40\o"CurrentDocument"第十六章原發(fā)性肝癌 42\o"CurrentDocument"第二十章胰腺炎 43泌尿系統(tǒng)疾病TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章總論 45\o"CurrentDocument"第二章 原發(fā)性腎小球疾病 46\o"CurrentDocument"第五章尿路感染 49\o"CurrentDocument"第九章急性腎損傷 51\o"CurrentDocument"第十章慢性腎衰竭 52血液系統(tǒng)疾病\o"CurrentDocument"第一章總論 55\o"CurrentDocument"第二章貧血概述 55\o"CurrentDocument"第三章缺鐵性貧血 56\o"CurrentDocument"第五章再生障礙性貧血 57\o"CurrentDocument"第六章溶血性貧血 57第八章骨髓增生異常綜合征 60\o"CurrentDocument"第九章白血病 61第十章淋巴瘤 65\o"CurrentDocument"第十一章多發(fā)性骨髓瘤 66\o"CurrentDocument"第十四章出血性疾病概述 67第十五章紫瘢性疾病 68內(nèi)分泌和代謝性疾病\o"CurrentDocument"第一章總論 69\o"CurrentDocument"第十章甲狀腺功能亢進(jìn)癥 69\o"CurrentDocument"第十一章甲狀腺功能減退癥 72\o"CurrentDocument"第十四章庫(kù)欣綜合征 73\o"CurrentDocument"第十五章原發(fā)性醛固酮增多癥 74\o"CurrentDocument"第十七章嗜倍細(xì)胞瘤 75\o"CurrentDocument"第二十二章糖尿病 76風(fēng)濕性疾病\o"CurrentDocument"第一章總論 83\o"CurrentDocument"第三章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 84\o"CurrentDocument"第五章系統(tǒng)性紅斑狼瘡 85\o"CurrentDocument"第八章干燥綜合征 86\o"CurrentDocument"第九章原發(fā)性血管炎 88理化因素所致疾病\o"CurrentDocument"第二章中毒 89

第一章總論「白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性：細(xì)菌性感染大量黃膿（臭）痰:金黃色葡萄球菌感染、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張鐵銹樣痰:肺炎鏈球菌感染痰液性狀］紅棕色膠凍樣痰:肺炎克雷伯桿菌感染膿痰有惡臭：大腸埃希菌感染或厭氧菌感染粉紅色稀薄泡沫痰:肺水腫〔痰中帶血絲：原發(fā)性支氣管肺癌「局限性哮鳴音彌漫性哮鳴「局限性哮鳴音彌漫性哮鳴音局限性濕啰音雙肺底濕啰音慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘、心源性哮喘肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌并發(fā)感染心衰導(dǎo)致肺淤血、支氣管炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）常見(jiàn)體征＜廣泛濕啰音：急性肺水腫、慢性支氣管炎常見(jiàn)體征＜肺尖濕啰音:（浸潤(rùn)性）肺結(jié)核支氣管肺癌、特發(fā)性肺纖維化（IPF）紫組型先天性心臟病肝硬化支氣管肺癌、特發(fā)性肺纖維化（IPF）紫組型先天性心臟病肝硬化【消化系統(tǒng)：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、〔匙狀甲：缺鐵性貧血、風(fēng)濕熱◎呼吸生理功能測(cè)定：肺通氣功能測(cè)定主要包括用力肺活量（FVC）,第一秒用力呼氣容積（FEVt）等。比較項(xiàng)目阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙常見(jiàn)疾病COPD肺纖維化、胸廓畸形、胸腔積液等病理生理氣道流速降低為主肺容量減小為主肺活量（VC）1或N殘氣量（RV）T肺總量（TLC）N或fRV/TLCTt（＞40%為診斷COPD的舊必要條件）N或T（取決于RV和TLC的比例）FEVi1N或JFEVi/FVC1（＜70%為診斷COPD的現(xiàn)行必要條件）N或TMMFRN或J第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病慢支：咳、痰，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間,連續(xù)2年或2年以上,排除其他疾病。病因和發(fā)病機(jī)制：吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素，感染是發(fā)生發(fā)展（急性加重）的重要原因之一。臨床分型：?jiǎn)渭冃秃痛⑿?后者查體時(shí)雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。沒(méi)有混合型。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：晨間咳嗽、白色黏液或漿液泡沫性痰、喘息或氣急，簡(jiǎn)記為“咳、痰、喘”。急性加重期治療原則：控制感染（經(jīng)驗(yàn)型抗生素、藥敏試驗(yàn)選用抗生素），鎮(zhèn)咳祛痰，平喘。COPD的特征：持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限,無(wú)持續(xù)氣流受限者不能診斷。COPD的發(fā)病機(jī)制：炎癥（中性粒細(xì)胞）、蛋白酶-抗蛋白醒失衡機(jī)制（ai-抗胰蛋白酶）、氧化應(yīng)激等。小葉中央型:囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)病理分型-全小葉型:呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織,即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張〔混合型:在小葉中央型的基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹病理生理：通氣功能障礙fRV/TLC增加一肺氣腫一通氣與血流比例失調(diào)一換氣功能障礙一呼吸衰竭。，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：類似慢支，氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀。診斷必備條件：肺功能檢查確定持續(xù)氣流受限，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVi/FVC＜70%,排除其他疾病。肺功能評(píng)估（GOLD分級(jí)）：依據(jù)FEVi下降幅度即占預(yù)計(jì)值的百分比（注意與診斷必備條件的區(qū)分）。慢性呼吸衰竭:AECOPD發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥?三大并發(fā)癥-自發(fā)性氣胸:突然加重的呼吸困難，并伴有明顯發(fā)綃，患側(cè)肺部叩診為鼓音【慢性肺源性心臟病:慢阻肺是最常見(jiàn)病因，主要病理生理改變?yōu)榉蝿?dòng)脈收縮和血管重塑（歷受體激動(dòng)劑：SABA（沙丁胺醇）、LABA（沙美特羅、福莫特羅）（支氣管擴(kuò)張劑，抗膽堿藥：SAMA（異丙托漠錢）、LAMA（嘎托澳錢）【茶堿類藥：緩釋或控釋片，氨茶堿目前已不用,因有心臟和胃腸道毒性穩(wěn)定期藥物｛糖皮質(zhì)激素：常用沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德祛痰藥：鹽酸氨溟索、N-乙酰半胱氨酸、竣甲司坦〔其他藥物：磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等,LTOT：改善預(yù)后。氧流曷1.0?2.0L/min,吸氧時(shí)間＞15h/d,PaO?260mmHg和（或）SaO?290%。第四章支氣管哮喘支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難,可伴有氣促、胸悶或咳嗽，夜間或凌晨發(fā)作或加重。（運(yùn)動(dòng)性哮喘：青少年，哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)特殊類型哮喘J咳嗽變異性哮喘:以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘〔胸悶變異性哮喘:以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘（典型哮喘的臨床癥狀和體征診斷標(biāo)準(zhǔn)（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）陽(yáng)性:FEVi較用藥前增加212%或2200ml〔可變氣流受限-支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）陽(yáng)性：FEVi較用激發(fā)劑前下降220%（一般不用）〔呼吸流量峰值（PEF）：平均每H晝夜變異率＞10%或周變異率＞20%,急性發(fā)作期：喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥）伏加重，伴有呼氣流量降低。病情嚴(yán)重程度輕度中度重度危重表現(xiàn)步行或上樓時(shí)氣短可有焦慮稍事活動(dòng)感氣短講話常中斷，焦慮休息時(shí)感氣短端坐呼吸不能講話嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加＞30次/分三凹征(-)可（+）常（+）胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至消失奇脈(-)可（+）常（+）脈率變慢或不規(guī)則心率正常增快>120次/分PaO2正常可正常<60mmHg嚴(yán)重低氧血癥PaCO2正?？烧?gt;45mmHg高二氧化碳血癥?與心源性哮喘的鑒別診斷：最重要的是病史?？捎貌鑹A類進(jìn)行鑒別,忌用Adr、Iso、嗎啡。?常用緩解性藥物：糖皮質(zhì)激素、&受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿類、抗膽堿藥等。ATPACcAMPPDE-II5'AMP)茶堿類__Ll±BA?注意事項(xiàng)：LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療;白三烯調(diào)節(jié)劑是除ICS外唯?可單獨(dú)應(yīng)用的控制性藥物。

*急性發(fā)作期的治療：由上至下進(jìn)行，上一步無(wú)效時(shí)再行下一步。病情嚴(yán)重程度輕度中度重度至危重度SABA吸入霧化吸入持續(xù)霧化吸入茶堿類口服（po）靜脈注射（iv）靜脈注射糖皮質(zhì)激素口服靜脈滴注（ivgtt）補(bǔ)堿pH<7.20旦合并代酸機(jī)械通氣PaCO2245mmHg，慢性持續(xù)期的治療原則：最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合、不良反應(yīng)最少、達(dá)到最佳哮喘控制。?預(yù)后：病情重者出現(xiàn)氣道重構(gòu),長(zhǎng)期反笫發(fā)作可并發(fā)慢性肺源性心臟病。第五章支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咯大量膿痰和（或）反復(fù)咯血?？┭俊鲆话阋园俸辽?jì)（尤其是突然咯血）。輕度（量ml/d,中度10?150ml/d,重度>150ml/d。同一肺段反復(fù)發(fā)失肺炎,則可能是肺癌（病程進(jìn)展快）或支氣管擴(kuò)張癥（病程長(zhǎng)）。好發(fā)部位：普通支擴(kuò)好發(fā)于左下葉支氣管、舌葉支氣管,干性支擴(kuò)好發(fā)于左上葉支氣管?！案尚灾夤軘U(kuò)張"：反復(fù)咯血為唯一癥狀,無(wú)咳嗽、咳痰及肺部體征。主要體征：下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕啰音（具有診斷價(jià)值）。診斷：典型胸片“軌道征”“卷發(fā)狀陰影”：支氣管造影（以前）、HRCT（現(xiàn)在）可確診。支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫的鑒別：看病程。支氣管擴(kuò)張以“年”計(jì),急性肺膿腫以“天”計(jì)。（控制感染：急性加重期主要治療（綠膿桿菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌）改善氣流受限：支氣管舒張劑（LABA,LAMA>ICS/LABA）?治療《清除氣道分泌物：化痰、理療，可振動(dòng)拍背、霧化吸入、體位引流（非急性加重期首選）咯血：少量，口服安絡(luò)血、云南白藥；中等量，首選垂體后葉素:大量，可行介入栓塞或手術(shù)【外科治療：局限性支擴(kuò)內(nèi)科治療無(wú)效或反復(fù)大咯血且病變局限可手術(shù)，否則行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)第六章肺部感染性疾病肺炎類型常見(jiàn)病原體社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌（50%）、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒醫(yī)院獲得性肺炎感染低危：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌感染高危：金葡菌（最常見(jiàn)）、銅綠假單胞菌、腸桿菌科、肺炎克雷伯桿菌r社區(qū)發(fā)病,社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn)一新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰發(fā)熱（237.3,社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn)一肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音WBC>10X109/L或〈4X109/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移I影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液（痰培養(yǎng)：最常用,定量培養(yǎng)-KTcfu/ml為致病菌,Wiacfu/ml為污染菌經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引：細(xì)菌21（Tcfi17ml為致病菌防污染樣本毛刷（PSB）：細(xì)菌-ICPcfu/ml為致病菌”病原體確定方法，支氣管肺泡灌洗（BAL）：細(xì)菌2104c輸/ml為致病菌（防污染BAL細(xì)菌日叫皿血）經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢（PFNA）：敏感性和特異性最好,但有創(chuàng)，故少用血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)：若兩者找到相同細(xì)菌，可確定為致病菌【尿抗原試驗(yàn)：包括軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原,肺炎鏈球菌：G+球菌，致病因素為莢膜,不產(chǎn)生毒素,不引起組織原發(fā)性壞死，成人第3型毒力最強(qiáng)。

特征:青年人受涼、淋雨、疲勞后急性起病；鐵銹色痰:口角及鼻周有單純皰疹。診斷:涂片初步診斷，培養(yǎng)可確診（24?48小時(shí)）；重癥應(yīng)做血培養(yǎng)。治療:首選青霉素，多重耐藥用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈噗胺；禁用阿司匹林和抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。鑒別診斷肺炎鏈球菌肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎葡萄球菌肺炎起病急性急性急前驅(qū)癥狀病前數(shù)日上感史病前上感癥狀病前數(shù)日上感史發(fā)熱39~40℃（稽留熱）390c左右寒戰(zhàn)、高熱咳嗽咳痰鐵銹色痰紅棕色或磚紅色膠漆樣痰膿性痰,帶血絲X線肺葉或肺段實(shí)變無(wú)肺膿腫和空洞肺小葉實(shí)變蜂窩狀膿腫,葉間隙下墜單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔具有易變性首選藥物青霉素氨基糖仃類+半合成青霉素青霉素次選藥物林可霉素、一代頭抱菌素二、三代頭抱菌素耐青霉素酶的半合成青霉素◎肺炎克雷伯桿菌肺炎的痰液和X線表現(xiàn)具有較高特異性，可據(jù)此確診。鑒別診斷銅綠假單胞菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎起病急性亞急性前驅(qū)癥狀院內(nèi)感染、氣管插管史頭痛、全身肌肉酸痛（特點(diǎn)）、疲乏發(fā)熱高熱39?40℃咳嗽咳痰綠色膿痰少量黏痰，或膿痰、血痰X線支氣管肺炎，早期膿腫肺下葉斑片狀浸潤(rùn),無(wú)空洞首選藥物氨基糖胺類抗生素+半合成青霉素紅霉素次選藥物頭抱菌素、氟喳諾酮類利福平、四環(huán)素、磺胺甲惡嘎（SMZ）?當(dāng)所給病例的癥狀、體征和輔助檢查沒(méi)有顯著的特異性時(shí)，可考慮軍團(tuán)菌肺炎。治療“支原紅軍”。鑒別診斷支原體肺炎病毒性肺炎起病緩慢（潛伏期2?3周）較急季節(jié)秋冬季（差異性不顯著）冬春季人群兒童、青少年兒童、老人咳嗽嚴(yán)重咳嗽、少量黏痰嚴(yán)重咳嗽、少量白色黏痰體征無(wú)顯著體征無(wú)顯著體征X線多種形態(tài)浸潤(rùn)影階段分布,部分出現(xiàn)胸水肺紋理增多，整玻璃狀影,小片狀浸潤(rùn)影治療首選紅霉素利巴韋林、阿昔洛韋治療次選四環(huán)素類?上述兩種肺炎均為間質(zhì)性肺炎，顯著特點(diǎn)為與體征相矛盾的嚴(yán)重咳嗽。,易感人群及常見(jiàn)病原體-COPD、吸煙者：易感染肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌酗酒、誤吸者（長(zhǎng)期臥床、半身不遂、冠周,易感人群及常見(jiàn)病原體-青年、近期旅游（熱帶）、咽痛、更痛、朋遮、頸淋巴結(jié)腫大:支原體肺炎（仰臥位：右上葉后段或下葉背段（默認(rèn)）吸入性（最常見(jiàn)，厭氧菌）<坐位：右下葉后基底段?肺膿腫的好發(fā)部位?肺膿腫的好發(fā)部位繼發(fā)性（金葡菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌）：不定血源性（金葡菌、鏈球菌、表皮葡萄球菌葡萄球菌）：兩肺外野的多發(fā)性膿腫?輔助檢查：痰液不進(jìn)行厭氧菌內(nèi)培養(yǎng),但均應(yīng)進(jìn)行抗酸染色，分枝桿菌、真菌、需氧菌和軍團(tuán)菌培養(yǎng)。?慢性肺膿腫：肺部的炎癥和壞死空洞遷延發(fā)展超過(guò)3個(gè)月。慢性咳嗽，咯膿血痰，杵狀指（趾）。

鑒別診斷肺膿腫支氣管擴(kuò)張癥發(fā)病年齡壯年，男〉女兒童或青年起病緩急70%?90%為急性多為慢性典型表現(xiàn)高熱，咯大量膿臭痰慢性咳嗽，大量膿痰，咯血痰液特性量多（300~500ml/d）膿性臭味痰放置后分3層量多（100~400ml/d）并發(fā)感染時(shí)呈黃綠色膿臭痰放置后分4層咯血1/3病例多數(shù)反復(fù)咯血，血量不等體征與大小和部位有關(guān)，慢性有杵狀指（趾）早期無(wú)異常，慢性有杵狀指（趾）確診方法胸腔積液、血培養(yǎng)確定病原菌胸部高分辨CT（HRCT）（吸入性：厭氧菌，首選青霉素,次選甲硝陛、替硝嗖、克林霉素血源性：金葡菌，耐的青霉素、頭抱菌素（抗生素1阿米巴膿腫：甲硝嗖療程：6?8周（舊標(biāo)準(zhǔn)8?12周）治療I停藥：X線胸片顯示膿腔和炎癥消失,僅有少量的殘留纖維化膿液引流：膿腔處于最高位，每日2?3次,每次10?15分鐘〔手術(shù)指征：病程＞3個(gè)月，內(nèi)科治療無(wú)效；膿腔＞5cm不易愈合；大咯血；支氣管阻塞限制引流第七章肺結(jié)核（分枝菌酸：與抗酸染色及細(xì)胞壁完整性有關(guān)磷脂：有抗原性，促使單核細(xì)胞類上皮細(xì)胞化、朗漢斯巨細(xì)胞形成（結(jié)核結(jié)節(jié)）（類脂質(zhì)'蠟質(zhì)D：具有免疫佐劑活性,引起遲發(fā)型（IV）超敏反應(yīng)（空洞形成、干酪液化）索狀因子：對(duì)宿主有毒性，并具有免疫佐劑活性，菌體成分】 〔硫脂：與結(jié)核菌毒力有關(guān),破壞宿主巨噬細(xì)胞菌體蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分,誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)（OT試驗(yàn)）〔多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)人體的反應(yīng)性免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)（IV型、遲發(fā)型）抗原類型多糖類蠟質(zhì)D（結(jié)核）、菌體蛋白（皮膚）抗原量高劑量抗原易引發(fā)低劑量抗原易引發(fā)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)人體起保護(hù)作用，獲得特異性免疫力對(duì)人體組織起破壞作用，對(duì)細(xì)菌不利常見(jiàn)情況繼發(fā)型結(jié)核病病人原發(fā)型結(jié)核病病人臨床特點(diǎn)局部反應(yīng)輕微多發(fā)于結(jié)核菌侵入人體4?8周后免疫抑制劑可抑制可抑制（炎性滲出：局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代，基本病理變化《增生：結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成〔干酪樣壞死：紅染、無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪（早期滲出性病變經(jīng)化療后可完全吸收消失或僅留下少許纖維條索病理變化轉(zhuǎn)歸［未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，可經(jīng)支氣管播散【經(jīng)化療后，干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化（低熱：最常見(jiàn)癥狀,午后潮熱，乏力、食欲減退、消瘦、盜汗咳嗽、咳痰：常見(jiàn)可疑癥狀,黏液痰、膿性痰臨床表現(xiàn)-＜咯血：1/3的病人，多數(shù)為少量咯血，少數(shù)為大咯血胸痛：胸膜性疼痛，累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)不劇烈的刺痛【呼吸困難：多見(jiàn)于干酪性肺炎、大量胸腔積液的病人

肺結(jié)核類型原發(fā)型肺結(jié)核（1）繼發(fā)型肺結(jié)核（H1）定義結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)發(fā)生的病變肺結(jié)核復(fù)發(fā)或再次感染肺結(jié)核好發(fā)年齡兒童成人好發(fā)部位原發(fā)灶f引流淋巴管f肺門淋巴結(jié)結(jié)核病變多樣，較局限，新舊病灶并存起始部位上葉下部、下葉上部近胸膜處上葉尖后段、下葉背段和后基底段起病情況隱匿緩慢，干酪型可急性發(fā)病病程長(zhǎng)短短，大多自愈長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療臨床表現(xiàn)輕微且短暫，類似上呼吸道感染遷延，全身癥狀、咳嗽、咯血播散途徑淋巴道、血行呼吸道預(yù)后90%自愈可有多種表現(xiàn)（胸片：“銅標(biāo)準(zhǔn)”，診斷的重要方法,可用于篩查痰涂片：“銀標(biāo)準(zhǔn)”，確診的主要方法，痰中含菌量＞5000?10000/ml可（+）?輔助檢查J痰培養(yǎng)：“金標(biāo)準(zhǔn)”，需時(shí)2?8周,臨床少用（選項(xiàng)沒(méi)有則答“銀標(biāo)準(zhǔn)”）纖支鏡：常用于支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管疼的診斷〔OT試驗(yàn)：檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核?。▋和?、少年、青少年）*判斷結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性，用血比；判斷病人是否排菌，用痰液檢查（涂片或培養(yǎng)）。，原發(fā)型肺結(jié)核（I）：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（ID：含急性血行播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性肺結(jié)核：最常見(jiàn),病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下空洞性肺結(jié)核：多有支氣管播散病變，病人痰中經(jīng)常排菌繼發(fā)型肺結(jié)核（III）-結(jié)核球：干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合結(jié)核病分類T干酪性肺炎：X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影【纖維空洞性肺結(jié)核：重要的傳染源結(jié)核性胸膜炎（IV）：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核（V）：如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等〔菌陰肺結(jié)核（VI）：診斷價(jià)侑最大的檢杳為典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)各型結(jié)核特點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核年齡少年兒童嬰幼兒、青少年成人成人發(fā)病隱匿（亞）急性或慢性緩慢慢性遷延部位通氣大部位雙上、中肺野肺尖鎖骨下不定特點(diǎn)最易自愈最嚴(yán)重的類型最常見(jiàn)的類型最常見(jiàn)的傳染源X線原發(fā)綜合征啞鈴狀陰影病程不同表現(xiàn)不同斑點(diǎn)狀陰影可形成空洞纖維厚壁空洞廣泛纖維增生?血行播散型肺結(jié)核的鑒別：X線胸片“三均勻”（急性）、“三不均勻”（亞急性、慢性）。?不論是原發(fā)型肺結(jié)核還是繼發(fā)型肺結(jié)核，都有可能惡化成急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）。，化療原則：早身爪規(guī)律、全程、適量（不是大量）、聯(lián)合，療程6?9個(gè)月,分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。結(jié)核菌群特點(diǎn)化療藥物作用A菌群M0外，繁殖快，致病力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)1NH>SM>RFP>EMBB菌群M0內(nèi)，繁殖速度緩慢PZA>RFP>INHC菌群干酪灶中，半靜止?fàn)顟B(tài)，偶爾繁殖RFP>INHD菌群病灶中，休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少無(wú)任何藥物敏感，肺結(jié)核的記錄方式： 原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（+）,初治結(jié)核病分類 病變部位 范圍痰菌情況 化療史程序r殺菌作用：使病人由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性（痰菌迅速陰轉(zhuǎn)），化療的主要作用，防止耐藥菌產(chǎn)生：耐藥變異菌可造成治療失敗和復(fù)發(fā)，并造成傳播【滅菌：徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化療的最終目的常用藥物縮寫(xiě)字母制菌機(jī)理作用部位特點(diǎn)副作用異煙朋INHH抑制DNA合成細(xì)胞內(nèi)外殺菌周圍神經(jīng)炎，偶有肝損害利福平RFPR抑制mRNA合成細(xì)胞內(nèi)外殺菌肝損害（最嚴(yán)重，出現(xiàn)黃疸停藥）口比嗪酰胺PZAZ毗嗪酸抑菌細(xì)胞內(nèi)殺菌高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛鏈霉素SMS抑制蛋白質(zhì)合成細(xì)胞外殺菌聽(tīng)力障礙、眩暈、腎損害乙胺丁醇EMBE抑制RNA合成抑菌球后視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸PASP干擾中間代謝抑菌胃腸不適、過(guò)敏反應(yīng)、肝損害*標(biāo)準(zhǔn)治療方案：充分發(fā)揮化療在結(jié)核病防治中的作用，經(jīng)國(guó)內(nèi)外嚴(yán)格對(duì)照研究證實(shí)的化療方案。病程每日用藥方案（頓服，強(qiáng)化/鞏固）間歇用藥方案（每周3次，強(qiáng)化/鞏固）初治涂陽(yáng)2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂陰2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽(yáng)2HRZSE/6?10HRE2H3R3Z3s3E3/6?IOH3R3E3（詳細(xì)了解病人用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況盡量做藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案耐多藥肺結(jié)核】WHO推薦盡可能采用新一代的氟噪諾酮類藥物不使用交叉耐藥的藥物治療方案至少含4種二線的敏感藥物〔痰涂片、培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少治療運(yùn)鈕，有廣泛病變者延長(zhǎng)至好且（少量咯血：安慰病人、消除緊張、臥床休息，藥物用氨基己酸、氨甲苯酸、止血敏、安絡(luò)血大量咯血：肺結(jié)核病人的重要威脅、咯血突然中斷，呼吸急促、發(fā)組、煩躁不安、精神極度緊張咯血-垂體后葉素:收縮小動(dòng)脈，減少肺循環(huán)血量而達(dá)到較好止血效果（支擴(kuò)也可采用此法）禁忌：高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭病人和孕婦禁用1體位：頭低足高45°俯臥位（不得采用仰臥位）,拍擊健側(cè)背部保持充分體位引流第八章肺癌肺癌：即原發(fā)性支氣管肺癌，是起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的惡性腫瘤。引起的最常見(jiàn)原因：吸煙，其他因素包括職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與體力活動(dòng)等。［鱗癌：多起源于段或亞段的支氣管黏膜,生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚（非小細(xì)胞肺癌（主要）-腺癌：主要起源于支氣管黏液腺,臨床多表現(xiàn)為周圍型組織病理學(xué)分類- 1大細(xì)胞癌：缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌的特征〔小細(xì)胞肺癌：低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，增殖快速，早期廣泛轉(zhuǎn)移（鱗癌：最常見(jiàn),癌組織易變性、壞死，形成空洞或牖性肺膿腫:手術(shù)切除率高腺癌：多為周圍型，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較早；化療效果最差各類肺癌特點(diǎn)《小細(xì)胞癌：可引起類癌綜合征,具有內(nèi)分泌紊亂癥狀；對(duì)化療和放療較敏感細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌：最少見(jiàn)的肺癌類型I肺上溝癌（瘤）：壓迫交感神經(jīng)，引起Horner綜合征癥狀和體征：咳嗽最常見(jiàn)（刺激性干咳），咯血最有意義（間歇或持續(xù)性痰中帶血）.內(nèi)分泌綜合征中最常見(jiàn)的威脅生命的代謝并發(fā)癥：高鈣血癥。確診：病理學(xué)診斷。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查至少3次；纖支鏡可作為首選:亦可行穿刺活檢。腫瘤標(biāo)志物：小細(xì)胞肺癌選用NSE,非小細(xì)胞肺癌選用細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）。第九章間質(zhì)性肺疾病,在間質(zhì)性肺疾病（ILDs）發(fā)病中起重要作用的因素：肺間質(zhì)纖維化。（呼吸困難:最常見(jiàn)的癥狀,早期僅活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨疾病進(jìn)展呈進(jìn)行性加重咳嗽：多為持續(xù)性干咳,少有咯血、胸痛和喘鳴?臨床表現(xiàn)，兩肺底聞及的吸氣末細(xì)小的干性爆裂音或Velcro啰音:常見(jiàn)體征，尤其是IEE杵狀指：比較常見(jiàn)的晚期征象,通常提示嚴(yán)重的肺結(jié)構(gòu)破壞和肺功能受損，多見(jiàn)于IEEI肺動(dòng)脈高壓和肺心病體征：發(fā)組，呼吸急促，P2亢進(jìn)，雙下肢水腫等*ILD病人以限制性通氣功能障礙（TLC、VC、RV減少）和氣體交換障礙（DLCO減少）為特征。?特發(fā)性肺纖維化（IPF）的特征病理改變類型：普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。（吸煙和環(huán)境暴露（如金屬粉塵、木塵等），吸煙指數(shù)＞20包年患病危險(xiǎn)性明顯增加工"人h*病毒感染：EB病毒（EBV）可能與IPF有關(guān)，但確切作用不明確,危險(xiǎn)因素Y胃食管反流:IPF常合并，提示胃食管反流致微小吸入可能與1PF發(fā)病有關(guān)【遺傳易感性：暫無(wú)特定的遺傳異常被證實(shí)，胸部X線：雙肺外帶、胸膜下和基底部分布明顯的網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影HRCT：首選，病變呈網(wǎng)格改變，蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張：胸膜下、基底部分布為主檢查J肺功能：限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或1型呼吸衰竭BALF/TBLB：中性粒細(xì)胞和（或）嗜酸性粒細(xì)胞增加,但無(wú)診斷意義【外科肺活檢：適用于HRCT呈不典型UIP改變，診斷不清，沒(méi)有手術(shù)禁忌證者HLD,但排除了其他原因（如環(huán)境、藥物和結(jié)締組織疾病等）診斷＜HRCT表現(xiàn)為UIP型（診斷IPF的金標(biāo)準(zhǔn)）【聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)診斷UIP治療：不可能治愈。哦非尼酮和尼達(dá)尼布可減慢肺功能下降:最有效的治療方法為肺移植。結(jié)節(jié)?。阂环N原因不明的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，主要侵犯肺和淋巴系統(tǒng),其次是眼和皮膚。特征性病理改變：非干酪樣上皮樣細(xì)胞性肉芽腫,主要由高分化的單核-巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞組成。胸部X線檢查：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（BHL）（伴或不伴右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大）是最常見(jiàn)的征象。胸部CT/HRCT：典型表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié),可融合成球。活檢：支氣管黏膜活檢示黏膜呈“鋪路石”樣改變支氣管鏡檢查一支氣管肺泡灌洗（BALF）：淋巴細(xì)胞增加,CD4T為主,CD4'/CD8'＞3.5經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：支氣管鏡檢查一經(jīng)支氣管淋巴結(jié)針吸（TBNA）（臨床和胸部影像表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合,診斷-活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫〔除外其他原因，特發(fā)性肺纖維化和結(jié)節(jié)病的區(qū)別：1PF病變局限在肺部，結(jié)節(jié)病可累及肺外組織。治療：明顯的肺內(nèi)或肺外癥狀需要使用全身糖皮質(zhì)激素治療,6?24個(gè)月:不耐受或無(wú)效用免疫抑制劑。過(guò)敏性肺炎：有機(jī)粉塵吸入史,BALF顯示淋巴細(xì)胞增加,CD8'T為主,CD4'/CD8'＜1。第十章肺血栓栓塞癥（肺栓塞（PE）：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱相關(guān)概念-肺血栓栓塞癥（PTE）：肺栓塞最常見(jiàn)的類型【靜脈血栓栓塞癥（VTE）：包括深靜脈血栓形成（DVT）和PTE共同危險(xiǎn)因素：靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷（最重要）和血液高凝狀態(tài),即Virchow三要素。獨(dú)立的危險(xiǎn)因素：生齡，＞40歲者較年輕者風(fēng)險(xiǎn)增高，大約每10年增加1倍。

引起PTE的栓子來(lái)源：大部分來(lái)源于下肢深靜脈,特別是從胭靜脈上端到能靜脈段的下肢近端深靜脈。PTE“三聯(lián)征”：呼吸困難、胸痛及咯血,但僅見(jiàn)于約20%的病人:少見(jiàn)暈厥、咳嗽、心悸。（呼吸：呼吸急促最常見(jiàn)。另有發(fā)組，肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，或胸腔積液的相應(yīng)體征體征-循環(huán)：心動(dòng)過(guò)速，血壓變化，頸靜脈充盈或搏動(dòng)，內(nèi)亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音【其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人可有中度（38。0以上的發(fā)熱肺梓寒、支氣管哮喘早期、急性呼吸窘迫綜合征早期均會(huì)出現(xiàn)PaChl、PaCChL,為此三病的特征。（血漿D-二聚體（D-dimer）：敏感性高，特異性低（排除性診斷）。＜500ug/L可排除PTE動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大行人心電圖：最常見(jiàn)寒速。另一較特殊表現(xiàn)為最（I導(dǎo)S波加深,IH導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）X線胸片：肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變超聲心動(dòng)圖：檢杳發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙的一些表現(xiàn),可提示或高度懷疑PTE【下肢深靜脈檢查：超聲檢杳為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法（但不能直接證實(shí)PTE）[CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：一線確診手段，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓槨八放射性核素V/Q顯像：重要診斷方法，表現(xiàn)為呈肺段分布的肺血流灌注缺損，與通氣顯像不匹配磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影（MR1/MRPA）：顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)〔肺動(dòng)脈造影:“金標(biāo)準(zhǔn)”，有創(chuàng)檢查，為原來(lái)診斷PTE的經(jīng)典方法?治療：依據(jù)血壓和右心功能將急性PTE分為低危、中危、高危三個(gè)級(jí)別。無(wú)效者用手術(shù)治療。分級(jí)低危PTE中危PTE（不會(huì)出題）高危PTE血壓正常正常降低（只要有就是高危）右心功能正常不全不全溶栓（高危）不需要均可需要抗凝（基本）直接進(jìn)行溶栓后進(jìn)行溶栓后進(jìn)行（溶栓：時(shí)間窗14天,代表藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）?方法-普通肝素維持APTT1.5?2.5倍;低分子量肝素?zé)o需檢測(cè)；肝素+華法林＞5天:療程3?6個(gè)月〔手術(shù)：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（死亡率較高）第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）小mmHg。.嚴(yán)重程度：輕度mPAP26?35mmHg,中度mPAP36?45mmHg,重度mPAP＞45mmHg。肺血管收縮因子：血栓素A2（TXA2）、內(nèi)皮素-1（ET-1）:肺血管舒張因子：前列環(huán)素、NOo臨床表現(xiàn)：呼吸困難是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀,另有胸痛、咯血，可有Ortner綜合征（喉返神經(jīng)受壓）。篩查最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法：超聲心動(dòng)圖，肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療：氧療；血管舒張藥，如CCB、前列環(huán)素、NO、ET受體拮抗劑；華法林為首選抗凝藥。發(fā)病機(jī)制?肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素一肺心病的基本病因：肺動(dòng)脈高壓。原發(fā)?。褐夤堋⒎渭膊。拘乩\(yùn)動(dòng)障礙性疾病〉肺血管疾病。r肺血管阻力增加的功能性因素：（最重要）、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒發(fā)病機(jī)制?肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素一1血液黏稠度增加和血容量增多：EPO增加，RBC增加：醛固酮增加，水鈉潴留功能代償期肺功能代償期右心功能代償期癥狀咳嗽咳痰、氣促，呼吸困難、胸痛、咯血活動(dòng)后心悸體征缺氧和原發(fā)病：發(fā)細(xì)、肺氣腫、啰音肺動(dòng)脈高壓：P2＞A2,頸靜脈怒張右心室肥大：劍突下收縮期搏動(dòng)相對(duì)性三閉：三尖瓣區(qū)收縮期雜音（長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥可累及鄰近小動(dòng)脈，引起血管炎肺氣腫導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓增高，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞肺血管重構(gòu):最重要的解剖學(xué)因素【血栓形成：多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成

功能失代償期肺功能失代償期右心功能失代償期癥狀呼吸衰竭：呼吸困難，頭痛、失眠嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺性腦病右心衰竭：氣促、心悸，食欲不振、腹脹體征缺氧：發(fā)組，球結(jié)膜水腫顱內(nèi)高壓：視盤水腫，腱反射弱，病理征劍突下收縮期雜音頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（特征）肝大壓痛，下肢水腫，腹水體征（總體表現(xiàn)：肺的基礎(chǔ)病變、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右心室肥大右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑215mm,或橫徑與氣管橫徑比值21.07胸片-＜肺動(dòng)脈段明顯突出，或其高度23mm（不是5mm）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征〔右心室肥大征象，心尖圓隆上翹r額面平均電軸r額面平均電軸2+90°VsR/SWl（重度順鐘向轉(zhuǎn)位）心電圖Rvi+Sv5^1.05mV心電圖aVRR/S或R/Q21Vi?V3呈QS、Qr或qr〔肺型P波診斷:胸肺疾病病史，并出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象。診斷:代償期治療：綜合治療（主要是預(yù)防感染）；氧療（每日吸氧＞16h）o失代償期治療：急性加重期關(guān)鍵是控制感染：氧療；盡量不用利尿劑和強(qiáng)心劑:可試用血管擴(kuò)張劑。洋地黃類：慎用。原則上選用作用快、排泄快的藥物，小劑量靜脈給藥（毒毛花甘K或毛花背丙）。（肺性腦病：由于呼衰所致缺氧、CO2潴留而引起的神經(jīng)精神障礙綜合征酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：注意pH未降低至7.2不補(bǔ)堿心律失常：多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速并發(fā)癥-休克：一旦發(fā)生則預(yù)后不良消化道出血：感染、呼衰、心衰，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等所致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）【深靜脈血栓形成（DVT）第十二章胸膜疾病正常胸膜腔內(nèi)約有5?15ml的液體,若出現(xiàn)液體過(guò)多，則稱為胸腔積液，簡(jiǎn)稱胸水。（胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高:CHF、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞胸膜（毛細(xì)血管）通透性增加:炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥病因和發(fā)病機(jī)制，胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低:低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎炎壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異?！緭p傷：主動(dòng)脈瘤破裂（血胸）、食管破裂（膿胸）、胸導(dǎo)管破裂（乳糜胸）等（漏出性:藥物、CHF、縮窄性心包炎、肝硬化、腎病綜合征、腹膜透析等（記“藥心肝腎”）滲出性:胸膜炎、膈下感染、惡性腫瘤、肺梗死、SLE、RA、氣胸、胸部手術(shù)胸水性質(zhì)＜膿胸（中性粒細(xì)胞滲出）：各類肺感染、肺結(jié)核、胸穿后感染、胸外傷、氣胸、食管疹血胸（紅細(xì)胞滲出）：肺結(jié)核、惡性腫瘤、肺梗死、胸外傷、氣胸〔乳糜胸（淋巴液滲出）：胸導(dǎo)管外傷、胸導(dǎo)管阻塞癥狀：呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀,多伴有胸痛和咳嗽。癥狀與積液量有關(guān)，＜300?500ml不明顯。體征：中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿,語(yǔ)音震顫減弱,局部叩診濁音,呼吸音減弱或消失。

鑒別診斷胸腔積液氣胸肺氣腫肺炎胸廓患側(cè)飽滿患側(cè)飽滿桶狀對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)患側(cè)減弱患側(cè)減弱雙側(cè)減弱患側(cè)減弱氣管位置向健側(cè)移位向健側(cè)移位旌皿語(yǔ)音震顫減弱或消失減弱或消失雙側(cè)減弱患側(cè)增強(qiáng)呼吸音減弱或消失減弱或消失減弱管樣呼吸音啰音無(wú)無(wú)無(wú)濕啰音（（300ml左右：肋膈角變鈍（胸片（“銀標(biāo)準(zhǔn)”）-300?500ml：弧形向上（外高內(nèi)低）積液影

1>500ml：患側(cè)致密影，縱隔向健側(cè)移位B超（“金標(biāo)準(zhǔn)”）：確診有無(wú)胸腔積液的首詵檢杳,敏感性最高（無(wú)診斷時(shí)可選）胸部CT：病因?qū)W診斷，可顯示少量積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等病變胸穿檢查（“金標(biāo)準(zhǔn)”）：明確積液性質(zhì)的首詵檢杳（已確定胸腔積液者下一步可選）鑒別漏出性胸水滲出性胸水外觀淡黃、清稀，透明草黃、混濁比重<1.016-1.018>1.018黏蛋白試驗(yàn)(-),<30g/L(+),>30g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)<100X106/L>500X106/LLDH<200U/L>200U/L蛋白/血清蛋白<0.5>0.5LDH/血清LDH<0.6>0.6ADA(-)可（+）,>45U/L考慮結(jié)核性葡萄糖>3.35mmol/LN或<3.35mmol/L*疑為滲出液必須做胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿1劃。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。鑒別良性胸水惡性胸水pH<7.30>7.40含糖量<20mg/L（結(jié)核桿菌繁殖、生長(zhǎng)消耗）>60mg/LLDH/血清LDH<2.0>3.0LDH>200U/L>500U/L（反映炎癥，膿性胸水也可有）ADA>45U/L（>100U/L基本可判為結(jié)核性）<45U/LCEA<20pg/L>20pg/L葡萄糖<3.35mmol/L多N脫落細(xì)胞無(wú)惡性細(xì)胞可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞〔胸腔鏡或開(kāi)胸活檢、支氣管鏡檢查當(dāng)LDH和ADA相矛盾時(shí)（如LDH>500U/L,ADA>45U/L）,以ADA為判斷標(biāo)準(zhǔn)。抽液治療：減輕中毒癥狀，解除器官組織受壓。首次V700ml,以后每次V1000ml,每周2?3次。抽液不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)治療復(fù)張后肺水腫劇咳、氣促、泡沫痰、雙肺濕啰音立即吸氧，可用激素、利尿劑，機(jī)械通氣胸膜反應(yīng)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)停止抽液、平臥，皮下注射Adr（破口:肺泡與胸腔間產(chǎn)生破口，肺泡內(nèi)氣體從破口進(jìn)入胸腔氣胸的病因-胸壁創(chuàng)傷：胸膜腔與外界相通，外界空氣進(jìn)入胸膜腔〔胸腔內(nèi)感染：產(chǎn)氣微生物（如產(chǎn)氣莢膜梭菌）產(chǎn)生氣體所致，臨床上少見(jiàn)氣胸的透因：胸內(nèi)壓增高的因素，如抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣、大笑等。第十四章急性呼吸窘迫綜合征j概念：各種肺內(nèi)、肺外致病因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭病理特征：炎癥導(dǎo)致肺微血管通透性增加，滲出物富含蛋白質(zhì)的液體，肺水腫、透明膜形成*概述-｛病理生理改變：肺容量減少、肺順應(yīng)性下降、嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥（肺內(nèi)分流、V/Q比例失調(diào)、彌散障礙）、呼吸衰竭【肺部影像學(xué)改變：雙肺滲出性病變，肺內(nèi)因素是導(dǎo)致ARDS的直接因素，國(guó)外以胃內(nèi)容物吸入最多見(jiàn),國(guó)內(nèi)以重癥肺炎最多見(jiàn)。ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，是MODS發(fā)生時(shí)最早受累或最常出現(xiàn)的臟器功能障礙表現(xiàn)。致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷屬次要，主要是多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。（原發(fā)病起病后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生,幾乎不超過(guò)7天原發(fā)病：原發(fā)病的癥狀和體征g土主m r最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快,進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)組,臨床表現(xiàn)Y呼吸困難《頑固性低氧血癥，呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快【不能用通常吸氧療法改善，也不能用原發(fā)心肺疾病解釋【體征：早期無(wú)異常，可有少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音、管樣呼吸音（X線胸片：早期無(wú)異常或呈輕度間質(zhì)性改變；晚期有斑片狀或大片狀陰影（支氣管充氣征）輔助檢查血?dú)夥治觯篜aChl，PaCO21.pH］（支氣管哮喘早期、肺栓塞也有此表現(xiàn)）〔PAWP（或PCWP,可混用）：ARDS的PAWP<12mmHg,心源性肺水腫的PAWP>18mmHg1輕度：200mmHgVPaCh/FiChW300mmHg）”確立診斷｛中度：100mmHg<PaCb/FiOK200mmHg'PaO,測(cè)定要求機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CAPN5cmH2?！局囟龋篜aCh/FiChWIOOmmHg ）6Pa02/Fi02<300mmHg是診斷的必要條件。FiO2=（21+4X氧流量）4-100,吸入空氣時(shí)FiC>2=0.21。（治療原發(fā)?。菏滓瓌t和基礎(chǔ),感染是ARDS的常見(jiàn)原因和首位高危因素治療要點(diǎn)《糾正缺氧：高濃度給氧（區(qū)別COPD?）,維持PaChN60mmHg或SaO2290%【機(jī)械通氣：重癥者采用呼氣末正壓通氣（PEEP）（8?18cmH,O）和小潮氣星（6?8ml/kg）其他：合理限制液體入量（不要輸太多），營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)（全胃腸營(yíng)養(yǎng)）：糖皮質(zhì)激素療效不確定。第十五章呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù)?呼吸衰竭的病因：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙（即外呼吸功能障礙）。*明確診斷：海斗,面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2V60mmHg,伴或不伴PaCC）2>50mmHg。分類I型呼衰（低氧性呼衰）II型呼衰（高碳酸血癥性呼衰）定義缺氧而無(wú)CO2潴留缺氧伴CO2潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2<60mmHg,PaCCh正?；蛳陆礟aO?<60mmHg,PaCO?>50mmHg原因換氣功能障礙通氣功能障礙常見(jiàn)疾病ADRS、ILDs、急性PE、嚴(yán)重肺部感染COPD?各種肺疾病的終末期都可導(dǎo)致呼吸衰竭。COPD是最常見(jiàn)的病因,感染是最常見(jiàn)的誘因。，肺通氣不足：引起缺氧和CO?潴留（II型呼衰主要機(jī)制）彌散障礙：以低氧血癥為主（I型呼衰的主要機(jī)制、低氧血癥的主要機(jī)制）發(fā)病機(jī)制Jv/Q比例失調(diào)（正常約0.8或0.84）：僅有低氧血癥而無(wú)CO2潴留（【型呼衰機(jī)制之一）肺內(nèi)A-V解剖分流增加：吸氧不能緩解癥狀（I型呼衰機(jī)制之一）〔氧耗量增加：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量V/Q比例失調(diào)和肺內(nèi)A-V解剖分流增加是彌散障礙的特例。答I型呼衰的機(jī)制時(shí)注意題目的問(wèn)法。肺性腦?。河扇毖鹾虲O2潴留所致的神經(jīng)精神障礙綜合征，又稱CO2麻醉。[HC07] 20 , 、pH=6.1+也：口=6.1+lg—x7.40（7.35-7.45）急性呼衰酸堿平衡紊亂演變：CO2潴留（呼酸）f持續(xù)或嚴(yán)重缺氧（呼酸+代酸）。慢性呼衰酸堿平衡紊亂演變：CO2潴留（呼酸）f腎減少排堿（呼酸+代堿）f失代償性呼酸+代堿。（呼吸困難:最早出現(xiàn)的癥狀,呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變發(fā)綃：缺氧的典型表現(xiàn)（SaO2<90%）。另：球結(jié)膜充血是CO?潴留的典型表現(xiàn)急性呼衰的臨床表現(xiàn)，精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧致精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷抽搐循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速，心肌損害，周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失?！蚕兔谀蛳到y(tǒng)表現(xiàn)：肝腎功能障礙、上消化道出血r要求：保證PaO2260mmHg或SaO：）>90%（不要求達(dá)到正常值）氧療-I型呼衰：高濃度吸氧，F(xiàn)iO2>35%,可迅速緩解低氧血癥而不會(huì)引起CO2潴留〔II型呼衰：持續(xù)低流量給氧，F(xiàn)iO?25%?30%（<35%）,1?2L/min,>10h/d呼吸興奮劑一般只用于呼吸中樞受抑制的病人。COPD、呼吸肌病變、肺間質(zhì)纖維化病人禁用。（呼吸困難:主要癥狀,較輕者呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重者發(fā)展成淺快呼吸,慢性呼衰的臨床表現(xiàn)-神經(jīng)癥狀：先興奮后抑制,表現(xiàn)為興奮癥狀時(shí)忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥〔循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心率增快（氧療：指征為PaO2<60mmHg,H型呼衰應(yīng)用持續(xù)低流量給氧，避免呼吸抑制正壓機(jī)械通氣：指征為PaCh<40mmHg,PaCCh>70mmHg（呼衰標(biāo)準(zhǔn)±20mmHg）,慢性呼衰的治療-抗感染：急性加重常見(jiàn)的誘因，也是急性加重期的關(guān)鍵治療措施呼吸興奮劑：指征為PaCCh>75mmHg,但一般不用【糾正酸堿平衡失調(diào)：寧酸毋堿，一般不補(bǔ)，dH<7.20才補(bǔ)NaHCCh項(xiàng)目正常值臨床意義PH7.35?7.45V7.35代酸，>7.45代堿PaO?95?lOOmmHg<60mmHg呼吸衰竭PaCO235?45mmHg>50mmHg呼吸衰竭CO2CP22^31mmol/L意義同SBAB（實(shí)碳）22?27mmol/L(24mmol/L)AB>SB呼酸，AB<SB呼堿SB（標(biāo)碳）22?27mmol/L(24mmol/L)ABJSBJ代酸，ABfSBT代堿BE（堿剩余）0±2.3mEq/L(0±3mEq/L?)>+2.3代堿，〈一2.3代酸BB（緩沖堿）45?55mmol/L代酸1，代堿TAG(12±2)mmol/L>16mmol/L表明有AG增高代酸*pH在正常值范圍內(nèi)不能說(shuō)明無(wú)酸堿平衡失調(diào)，可能是代償和:酸堿平衡失調(diào)。*co2cp即二氧化碳結(jié)合力，是在特定溫度和壓力下測(cè)定溶解在血漿或血清中二氧化碳的量。?AB是隔絕空氣的條件下，在實(shí)際PaCCh、體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3濃度。，SB是全血在PaCO2=40mmHg,溫度38℃,Hb氧飽和度100%時(shí)測(cè)得的血漿中HCCh-的量。*BE是標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血標(biāo)本至7.40時(shí)所需的酸或堿的量（mmol/L）。eBB是血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總和，通常以氧飽和的全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)定。解題步驟答案判定①病因外科學(xué)一一代酸：內(nèi)科學(xué)一一慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭呼酸41.5%?78%：呼酸+代堿11%?34%；呼酸+代酸5%?13%；呼堿1%?5%@pH正常值7.35-7.45③PaCh、PaCO2是否PaO2V60mmHg,PaCO2>50mmHg?④AB、SBABJSBJ代酸：ABTSBf代堿：AB>SB呼酸：AB<SB呼堿⑤k+、cr正常值K+3.5?5.5mmol/L,Cl96-108mmol/L

疾病類型PHPaCO2hco3-BECO2CPAGK-cr呼酸N/JTN/fN/+tN/TN/fN/1呼酸+代酸nTN/lNN/lTTN/f呼酸+代堿不定TIT+TTTI代酸N/1N/|-TN/fTT呼堿tlN/lN/-fN/1IN/f代堿N/fN/fT+TIJ?呼酸+代酸的判定：pH很低（常低于7.20）,PaCO2>45mmHg,BE<-2.3mmol/L.?失代償性呼酸的判定：PaCO2>45mmHg,BE不定，pH<7.35（即“表現(xiàn)為酸中毒”）?！?呼酸合并代堿的判定：PaCO2>45mmHg,BE>+2.3mmol/L,pH>7.45（即“表現(xiàn)為堿中毒”）。，呼堿的判定：PaCO2<35mmHg,BE不定，pH在正常范圍內(nèi)為代償，>7.45為失代償。*BE不受呼吸的影響。如果其在正常范圍內(nèi)（±2.3mmol/L）,一般不判定病人有代謝性酸堿平衡紊亂。第二章心力衰竭（缺血性:最常見(jiàn)的原因之一心肌損害-心肌炎、心肌?。翰《拘孕募⊙?、擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)基本病因一【心肌代謝障礙：糖尿病心肌病最常見(jiàn)基本病因一心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力負(fù)荷過(guò)重（心肌代償性肥厚），容量負(fù)荷過(guò)重（心室腔代償性擴(kuò)大）心室前負(fù)荷不足：二狹、心臟壓塞、限制型心肌病、縮窄性心包炎（感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因心律失常：房顫是器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)的心律失常之一和誘發(fā)心力衰竭最重要的因素.卬血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈液體輸入過(guò)多、過(guò)快等過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過(guò)程、暴怒等治療不當(dāng)：不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ醚蟮攸S類藥物、利尿藥物或降血壓藥等〔原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：冠心病發(fā)生MI,風(fēng)心病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲亢或貧血,（交感神經(jīng)興奮一NEt一心肌收縮力t-排血量維持正常（外周血管收縮f心臟后負(fù)荷增加f心肌肥厚一心室重塑心力衰竭RAAS激活- 、心肌順應(yīng)性降低一舒張功能不全【水鈉潴留一心臟前負(fù)荷增加fFrank-Starling調(diào)節(jié)〔各種體液因子增加fAVP（ADH）、ANP、BNP,CNP、ET、TGF-仇TNF-a（Frank-Starling機(jī)制：一定限度內(nèi)增加前負(fù)荷（2.0?2.2um）,回心血量增多，心排血量增加*代償機(jī)制-神經(jīng)體液代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，RAAS激活，NE、AT、醛固酮釋放增多〔心室重塑：后負(fù)荷增加時(shí),常以心肌肥厚作為代償機(jī)制體液因子縮寫(xiě)分泌部位生理作用精氨酸加壓素AVP下丘腦（課本為垂體）抗利尿，收縮周圍血管心鈉肽ANP心房肌、心室肌擴(kuò)張血管，利尿排鈉，對(duì)抗Adr、腎素、AT的作用腦鈉肽BNP心室肌細(xì)胞（非心房）功能與ANP相似，但作用較弱C型利鈉肽CNP血管系統(tǒng)內(nèi)參與RAAS的調(diào)節(jié)作用內(nèi)皮素ET血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用最強(qiáng)；導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-PTGF-P心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)心肌、血管平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)（最常見(jiàn)為高血壓病、冠心病，最典型為縮窄性心包炎、肥厚型心肌病、限制型心肌病?舒張期心衰-心室主動(dòng)舒張功能不全:能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z、泵出（耗能）【心室肌順應(yīng)性降低:常見(jiàn)于心室肥厚，影響心室充盈壓，舒張末壓過(guò)高引起舒張性心衰（臨床表現(xiàn)：心輸出量t,血壓t,心率增快，出現(xiàn)脈壓增大。為左心衰、非舒張性心衰*高排量性心衰-常見(jiàn)?。杭卓?、動(dòng)靜脈屢、腳氣病、嚴(yán)重貧血、妊娠【腳氣病致病機(jī)制：小血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低，循環(huán)加速，回心血量、心排量增加?無(wú)癥狀心衰：左心室已有功能不全，LVEFV50%,有神經(jīng)內(nèi)分泌激活,但尚無(wú)心衰癥狀的階段。r不同程度的呼吸困難一勞力性呼吸困難:左心衰最早出現(xiàn)的癥狀r不同程度的呼吸困難一「癥狀《咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰，急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰,左心衰的臨床表現(xiàn)彳,左心衰的臨床表現(xiàn)彳〔少尿及腎功能損害癥狀：血液再分配，腎血流量首先減少（肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體滲出到肺泡而出現(xiàn)的濕性啰音體征〈心臟體征：心臟擴(kuò)大、相對(duì)二閉的雜音、P2亢進(jìn)、第三或第四心音奔馬律

r上腔靜脈淤血：頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征（+）具有特征性右心衰的臨床表現(xiàn)Y（胃腸道淤血：腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等是最常見(jiàn)的癥狀亡匹切目不心肝大：肝淤血腫大常伴壓痛，肝功能減退，心源性肝硬化下腔靜脈淤血一腎功能減退：夜尿增多，少尿，Bm右心衰的臨床表現(xiàn)Y〔胸水、腹水：胸水多為雙側(cè),單側(cè)以右側(cè)為多i心臟：右心室擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)三閉，可聞及三尖瓣區(qū)雜音癥狀鑒別慢性左心衰慢性右心衰特點(diǎn)肺循環(huán)淤血為主（呼吸困難）體循環(huán)淤血為主咳嗽漿液、白色、粉紅色泡沫樣痰呼吸困難、咳嗽咳痰不明顯心臟左心室肥大為主右心室、右心房肥大合并二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心尖部SM三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，三尖瓣區(qū)SM脈搏交替脈奇脈其他幾乎都有疲勞乏力頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征（+）（交替脈：左心衰、高血壓、主狹、動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張型心肌病*常見(jiàn)病理性脈搏-｛奇脈（疾病都有“口”）：右心衰、大量心包積液、縮窄性心包炎、支氣管哮噴i水沖脈：甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血、主閉分期名稱定義舉例A前心衰階段有心衰的高危因素,但無(wú)器質(zhì)性心臟病高血壓、心絞痛、心肌毒性藥B前臨床心衰階段已有器質(zhì)性心臟病,但無(wú)心衰癥狀左室肥厚，LVEF降低C臨床心衰階段有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀心衰的癥狀和體征D難治性終末期心衰階段需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰經(jīng)嚴(yán)格治療但休息仍有癥狀,分期依據(jù)：正常一高危因素（A）-器質(zhì)性病變（B）-心衰癥狀（C）一難治性心衰（D）。分級(jí)NYHA（單純性左心衰、收縮性心衰）Killip（AMI泵衰竭）I日常活動(dòng)量不受限制無(wú)明顯心衰，無(wú)肺部啰音11日?；顒?dòng)有癥狀肺部啰音〈50%肺野III小于日?；顒?dòng)有癥狀肺部啰音＞50%肺野IV休息時(shí)有癥狀心源性休克（SBP＜90mmHg）,根據(jù)發(fā)病當(dāng)時(shí)有無(wú)AMI,決定采用NYHA分級(jí)還是Killip分級(jí)。,6分鐘步行試驗(yàn)：用于心衰分度。輕度＞450m,中度150?450m,重度V150m。（超聲心動(dòng)圖：收縮功能LVEFI（正常＞50%）；舒展功能E/A比值（（正常＞1.2）X線檢查：肺淤血肺靜脈壓＞25?30mmHg時(shí)可有KerleyB線：肺水腫出現(xiàn)“蝴蝶影”?影像學(xué)檢查-心臟磁共振（CMR）：評(píng)價(jià)心室容積、室壁運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：擬診冠心病或有心肌缺血癥狀、ECG或負(fù)荷試驗(yàn)有心肌缺血表現(xiàn)【放射性核素檢查：相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟大小和LVEF指標(biāo)中心靜脈壓肺小動(dòng)脈楔壓心臟指數(shù)心輸出量縮寫(xiě)CVPPCWP（或PAWP）CIco正常值6?12mmHg<12mmHg>2.5L/min/m2>5L/min左心功能不全TTl（病人教育：健康生活、平穩(wěn)的情緒、適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計(jì)劃體重管理：“干體重”。反映病人體液潴留的情況和利尿劑的療效一般治療《飲食管理：減少鈉鹽攝入（＜5g/d）有利于減輕心衰病人血容量增加和體內(nèi)水鈉潴留休息與活動(dòng)：急性期或病情不穩(wěn)定者限制體力活動(dòng)，病情穩(wěn)定者根據(jù)病情輕重主動(dòng)運(yùn)動(dòng)I病因治療：治療病因，消除誘因，如呼吸道感染、房顫

應(yīng)用利尿劑時(shí)仍應(yīng)控制鈉鹽攝入量:嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量時(shí)，若腎功能正常，不必嚴(yán)格控制液體入量。.原理：排鈉排水、減輕水腫，緩解淤血癥狀，唯一能控制體液潴留的藥物,但不能單用適應(yīng)證：慢性心衰急性發(fā)作和明顯體液潴留時(shí)應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用：水腫消退后以最小劑量、無(wú)限期使用聯(lián)合應(yīng)用：排鉀利尿藥和保鉀利尿藥合用,防止電解質(zhì)平衡紊亂間歇應(yīng)用：防止電解質(zhì)平衡紊亂首選藥物：氫氯嚷嗪（雙氧克尿上），輕度心衰可首選?ACEI-<【副作用：長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀或高血鉀?ACEI-<類型代表藥物作用機(jī)理利尿作用副作用和注意事項(xiàng)祥利尿劑吠塞米促進(jìn)髓祥升支粗段排Na+、K+強(qiáng)利尿劑低鉀口塞嗪類氫氯嘎嗪抑制遠(yuǎn)曲小管重吸收Na+中等利尿劑高尿酸、低鉀保鉀型螺內(nèi)酯使遠(yuǎn)曲小管保K+排Na+弱利尿劑高鉀，并用排鉀型氨苯蝶陡使遠(yuǎn)曲小管保K+排Na+弱利尿劑高鉀，并用排鉀型阿米洛利使遠(yuǎn)曲小管保K+排Na+弱利尿劑高鉀，并用排鉀型（作用機(jī)制：抑制RAAS（擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)），抑制緩激肽的降解作用：抑制交感神經(jīng)興奮，擴(kuò)張血管，拮抗醛固酮，改善心室及血管重構(gòu)代表藥物：卡托普利、貝那普利、培噪普利、米納普利、賴諾普利等副作用：低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀、王咳（緩激肽降解）【禁忌證：低血壓、SCr>265itmol/L、K+>5.5tnmol/L、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠ARB：ACEI引起干咳、血管性水腫時(shí)，不能耐受者可改用ARB。兩者不可合用。醛固酮受體拮抗劑：抑制心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。腎功能不全、SCr高或高鉀血癥不宜用。?腎素抑制劑：阿利吉侖、雷米吉倫、依那吉侖等，不推薦用于ACEI/ARB的替代治療。（機(jī)制：延緩心肌?構(gòu),改善心肌順應(yīng)性，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低死亡率代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等B受體拮抗劑J適應(yīng)證：所有病情穩(wěn)定且無(wú)禁忌證的心衰，一經(jīng)診斷均應(yīng)小劑量使用，最大量長(zhǎng)期維持禁忌證：心動(dòng)過(guò)緩、>二度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心衰、NYHA1V級(jí)、周圍血管病、哮喘I療效：癥狀改善在用藥 后出現(xiàn)（正性肌力：抑制心肌鈉泵，胞內(nèi)Na\Ca2+增加（藥理作用-負(fù)性頻率：興奮迷走神經(jīng)，可對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響【負(fù)性傳導(dǎo)：抑制傳導(dǎo)，特別是房室交界區(qū)的傳導(dǎo)（最佳：伴有快速房顫或房撲的收縮性心力衰竭注5.來(lái)升期適應(yīng)證J擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變所致的慢性心衰,洋地黃類藥物YI陳舊性心肌梗死、高心病所致的慢性心衰慎用：高排量心衰（貧血、甲亢、腳氣病、心肌炎等），肺心病、ML缺血性心肌?。ㄊ鎻埿孕乃?存在流出道梗阻如肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心包縮窄（禁忌證風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄伴竇性心律的肺水腫【預(yù)激綜合征伴房顫、SSS、嚴(yán)重竇緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯（心律失常：室早二聯(lián)律最多見(jiàn),特征表現(xiàn)為快速房性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯洋地黃的毒性反應(yīng)1胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、厭食神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視力模糊、重視、綠視、定向障礙、意識(shí)障礙停藥：立即停用洋地黃洋地黃中毒的治療血鉀降低者：立即補(bǔ)鉀，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁止補(bǔ)鉀洋地黃中毒的治療血鉀正常者：快速型心律失常用利多卡因、苯妥英鈉,緩慢性心律失常用阿托品電復(fù)律：任何情況下均屬禁忌,易致室顫血管擴(kuò)張劑：不推薦,僅用于伴有心絞痛、高血壓的病人聯(lián)合治療。二狹、主狹等禁用。（基礎(chǔ)?。悍e極尋找并治療基礎(chǔ)病因硝酸鹽制劑：用于肺淤血明顯者,可降低肺靜脈壓B受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性，改善舒張功能舒張性心衰的治療，常見(jiàn)?。焊哐獕翰?、冠心病，適合藥物為ACE1/ARB典型病：限制型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病，適合藥物為禁忌：禁用正性肌力藥物洋地黃,因和收縮功能沒(méi)有關(guān)系，會(huì)加重組織缺氧〔其他：肥厚型心肌病首選B受體阻滯劑,肥厚型心肌病所致心衰首選CCS（彌漫性心肌損害：ACS、急性重癥心肌炎r突然動(dòng)脈壓顯著升高或高血壓危象急性后負(fù)荷過(guò)重-主狹、二狹、左心室流出道梗阻者過(guò)勞*急性心衰的病因4 I急性心律失常：快速房顫、房撲、室速急性前負(fù)荷過(guò)重：AMI乳頭肌功能失調(diào)、心內(nèi)膜炎腱索斷裂、慢性心衰急性失代償心源性休克：嚴(yán)重的急性心衰可導(dǎo)致組織低灌注【非心源性急性心衰：甲亢危象、貧血、感染敗血癥、快速大量輸液等（體位：端坐位、腿下垂,減少回心血量吸氧：高流量鼻導(dǎo)管給氧.勺件、_J嗎啡：鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，減少氧耗，減輕心臟負(fù)荷‘'"技r|利尿劑：首選「塞米,減輕心臟負(fù)荷、擴(kuò)張靜脈、緩解肺水腫擴(kuò)血管：高血壓危象所致急性心衰用硝普鈉:硝酸甘油擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量【強(qiáng)心：選用西地蘭。AMI的24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃:二狹所致肺水腫洋地黃無(wú)效第三章心律失常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)頻率（次/分）特點(diǎn)竇房結(jié)60-100心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)（上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處）結(jié)間束40?60連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束房室結(jié)40?60最重要的次級(jí)起搏/3傳導(dǎo)速度極為緩慢,血供通常來(lái)自右冠狀動(dòng)脈希氏束索狀結(jié)構(gòu)，起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，走行于室間隔崎左、右束支左束支最先抵達(dá)室間隔左室面，該區(qū)域?yàn)樾呐K最早的激動(dòng)部位浦肯野纖維網(wǎng)20?40潛行于心內(nèi)膜下（竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏（沖動(dòng)形成異常- （被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）［異位心律］ （期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）【主動(dòng)性，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、交界區(qū)性、房室折返性、室性），心律失常J 〔房撲、房顫、室撲、室顫（生理性：干擾與房室分離, /竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯〔沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-病理性/心 沛〈左右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支分支傳導(dǎo)阻滯I折返性心律：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返、房室折返、室內(nèi)折返）【房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征（WPW綜合征）*折返是快速型心律失常的最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制。三個(gè)必要條件是折返環(huán)路、單向傳導(dǎo)阻滯和緩慢傳導(dǎo)。（無(wú)癥狀不治療：如無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心律失常的治療原則＜有癥狀用藥物：如有明顯癥狀的房早或房早觸發(fā)室上速【低血壓（血流動(dòng)力學(xué)障礙）用電擊：如已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛的室速

期前收縮房性早搏交界性早搏室性早搏心電圖P波無(wú)竇性P波無(wú)竇性P波無(wú)竇性P波P，波提早，形態(tài)不同、方向相同提早，逆立（倒立）絕大多數(shù)無(wú)，偶有逆行QRS波P'后多有，形態(tài)大多正常提早，形態(tài)大多正常提早，寬大畸形,>0.12sPR間期》0.12s<0,12s（RP'間期V0.20s）RP'間期>0.20s代償間歇多為不完全代償間歇多為完全代償間歇絕大多數(shù)為完全代償間歇特點(diǎn)P'與P差異大，則起搏點(diǎn)低多種形態(tài)P'提示多源性P’可位于QRS前、中、后室內(nèi)差傳QRS形態(tài)可變QRS越畸形，起搏點(diǎn)越低多種形態(tài)QRS提示多源性治療通常無(wú)需治療通常無(wú)需治療無(wú)明顯癥狀者無(wú)需治療誘因煙酒、咖啡，甲亢吸煙、咖啡、應(yīng)激等藥物IC、II類藥物ic、n類藥物，不完全代償間歇，早搏P'波侵入竇房結(jié)，早搏前后周期之和<2義竇性周期之和：完全代償間歇反之。,AMI致室早：原來(lái)首選利多卡因預(yù)防室顫：現(xiàn)在用。受體阻滯劑減少室顫危險(xiǎn)，頻繁發(fā)作者用胺碘酮。*AMI后室早：IC類可治療，但本身可致心省自失常，禁用；P受體阻滯劑可降低猝死率；首詵胺碘酮。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速竇速室上速室速心電圖率和律100~150次/分150?250次/分，絕對(duì)規(guī)則100?250次/分，可不規(guī)則p波竇性，形態(tài)正常通?？床坏椒啃圆ㄅcQRS無(wú)關(guān)（分離）（房性波含P、P'、F、f）p，波無(wú)異常P'逆行P',形態(tài)與竇性不同QRS波形態(tài)正常形態(tài)多數(shù)正常，少數(shù)寬大連續(xù)出現(xiàn)室早總±PR間期<0.12s特點(diǎn)逐漸開(kāi)始和終止有生理性與不適當(dāng)兩種類型突發(fā)突止心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定突然發(fā)作，常不會(huì)自行終止心室?jiàn)Z獲與室性融合波誘因激動(dòng)、煙酒、甲亢、貧血常由房早誘發(fā)病人常有器質(zhì)性心臟病刺激迷走神經(jīng)逐漸減慢，停止后又加速突然終止一般無(wú)作用有臨床癥狀刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)首選利多卡因或普魯卡因胺去除病因及誘因首選腺苴（心衰可洋地黃）胺碘酮或普羅帕酮P受體阻滯劑或地爾硫草維拉帕米或地爾硫草血流動(dòng)力學(xué)障礙電復(fù)律（洋地黃中毒除外）電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)首選導(dǎo)管消融,其次為藥物藥物治療病因和誘因◎上述出現(xiàn)臨床癥狀的非電復(fù)律治療由上至下達(dá):行，上一步無(wú)效時(shí)再行下一步。*尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療:首先給予硫酸鎂（iv）,禁niiA、ic或in類藥物（延長(zhǎng)qt間期）。撲動(dòng)和顫動(dòng)房撲房顫室撲室顫心電圖心房率250~350次/分350~600次/分心室率規(guī)則或不規(guī)則極不規(guī)則150~300次/分250-600次/分P波無(wú)，代之以F波無(wú)，代之以f波無(wú)法辨認(rèn)無(wú)法辨認(rèn)QRS波形態(tài)多正常形態(tài)多正常單形性，似正弦波無(wú)法辨認(rèn)體檢快速的頸靜脈撲動(dòng)第一心音強(qiáng)度可變有時(shí)能聽(tīng)到心房音第一心音強(qiáng)弱不等心律絕對(duì)不齊脈短細(xì)（脈<心）心音消失脈搏觸不到血壓測(cè)不出心音消失脈搏觸不到血壓測(cè)不出一般治療首選：胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)：IA、IC抗凝治療胺碘酮維持竇律心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇直流電復(fù)律終止的最好方法血流動(dòng)力學(xué)障礙非同步直流電復(fù)律非同步直流電復(fù)律射頻消融可根治無(wú)介入禁忌證首選?房撲病人，刺激迷走神經(jīng)時(shí)，心率可減至原心率的一半,不同于竇速和室上速。?房顫常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，甲亢是最常見(jiàn)的出現(xiàn)房顫的非心臟性疾病。（首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間《7天（常W48小時(shí)），能自行終止”房顫的臨床分類】持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間21年，病人有轉(zhuǎn)復(fù)愿望【永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，單純房顫，心排血量比竇性心律時(shí)減少25%以上；二尖瓣狹窄合并房顫，心排血量減少20%。房顫的抗凝治療：首選華法林,INR2.0-3.0o不超24小時(shí)復(fù)律前無(wú)需抗凝,否則“前三后四”.（房顫，心功能正常:首選非二氫一噓類CCB（維拉帕米）或。受體阻滯劑*心室率的控制、房顫，心功能不全:首選地高辛（應(yīng)注意禁忌證）〔目標(biāo)心室率：無(wú)器質(zhì)性