臨床技能考核及注意事項(xiàng)課件

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核

（鼓樓醫(yī)院考點(diǎn)相關(guān)考核報(bào)告）南京鼓樓醫(yī)院周玉皆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核

（鼓樓醫(yī)院考點(diǎn)相關(guān)考核報(bào)告1申請(qǐng)人資格按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床實(shí)踐和臨床能力訓(xùn)練通過(guò)江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段理論統(tǒng)一考試，成績(jī)合格申請(qǐng)人資格按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床實(shí)2考核依據(jù)和范圍依據(jù)衛(wèi)生部《專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》中的普通專(zhuān)科培訓(xùn)內(nèi)容，以二級(jí)學(xué)科范圍為主重點(diǎn)考核住院醫(yī)師對(duì)“三基”的掌握和應(yīng)用能力考核依據(jù)和范圍依據(jù)衛(wèi)生部《專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》中的普通專(zhuān)科培訓(xùn)3考核組織形式及時(shí)間衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生局：組織專(zhuān)家組集中組題、審題和定稿，統(tǒng)一分析結(jié)果時(shí)間：每年6月底、7月初考核形式：真實(shí)場(chǎng)景床邊考核、模擬教具、多媒體教學(xué)系統(tǒng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人。考核組織形式及時(shí)間衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評(píng)4考核方式分站式：客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE)考核方式分站式：客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE)5分站式考試的基本方法診查病人分析病例技能操作輔助檢查判讀分站式考試的基本方法診查病人技能操作輔助檢查6臨床醫(yī)師臨床技能考核項(xiàng)目1、接診病人：包括病房和門(mén)診接診、詢(xún)問(wèn)病史、體檢、書(shū)寫(xiě)病歷摘要（或首次病程錄）、診斷及治療方案、回答專(zhuān)家提問(wèn)2、基本技能操作：根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)選擇相關(guān)技能操作，如心肺復(fù)蘇、腰穿、胸穿、無(wú)菌操作、聽(tīng)力圖、超聲診斷、產(chǎn)程圖、氣管插管等3、輔助檢查讀片和報(bào)告分析：讀片如X線(xiàn)、CT、造影、MR等；檢驗(yàn)檢查報(bào)告分析如心電圖等臨床醫(yī)師臨床技能考核項(xiàng)目1、接診病人：包括病房和門(mén)診接診、詢(xún)7我院承擔(dān)的考核任務(wù)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科麻醉科病理科我院承擔(dān)的考核任務(wù)內(nèi)科8內(nèi)科臨床技能考核內(nèi)科臨床技能考核9內(nèi)科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式與方法時(shí)間（分）分值（分）備注第一部分輔助檢查判讀X線(xiàn)片10份，心電圖10份，其他實(shí)驗(yàn)室檢查10份。筆試多媒體演示與紙質(zhì)試卷50100全部考生同一時(shí)間完成第二部分第1站病史采集內(nèi)科各專(zhuān)科實(shí)際病例一例利用真實(shí)病人或SP病人，床旁考核3020考生抽簽排序并決定所考病例體格檢查結(jié)合病人重點(diǎn)查體利用真實(shí)病人或SP病人，床旁考核20第2站回答問(wèn)題結(jié)合所查病人，回答問(wèn)題（4個(gè)）口試1020第3站病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)所查病人，寫(xiě)一份入院錄筆試2020第4站病例分析（診斷、鑒別診斷、治療方案）根據(jù)所給的病歷，回答問(wèn)題筆試2020全部考生同一時(shí)間完成第三部分技能操作胸、腹腔穿刺或心肺復(fù)蘇模擬人上操作20100內(nèi)科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式與方法時(shí)間（分）分值（分）備注第10一、建議選用的病例或病種（*為首選）【心血管系統(tǒng)疾病】風(fēng)濕性心臟病，*高血壓病，*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，*常見(jiàn)心率失常，胸悶胸痛待查?！鞠到y(tǒng)疾病】*潰瘍病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*膽囊炎，膽石癥（梗阻性黃疸），*炎癥性腸病，胃癌?！竞粑到y(tǒng)疾病】發(fā)熱待查，支氣管炎，*肺炎，*肺膿腫，*支氣管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心臟病，*慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺癌?！久谀蛳到y(tǒng)疾病】*腎小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒癥，血尿待查?！狙合到y(tǒng)疾病】*貧血，*白血病，過(guò)敏性紫癜，*血小板減少性紫癜?！敬x及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】*糖尿病，*甲亢。二、建議選用的操作項(xiàng)目：接診病人、輔助檢查結(jié)果判讀、心肺復(fù)蘇、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。一、建議選用的病例或病種（*為首選）11共三部份，六站實(shí)際上為三部份，5站，即將第二部分的第4站與第一部分合并。共三部份，六站12第二部份第1站：病史采集第1站：體格檢查第二部份第1站：病史采集131/Ⅱ病史采集（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期。（二）主訴：癥狀、部位、時(shí)間1/Ⅱ病史采集（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地141/Ⅱ病史采集（三）現(xiàn)病史1.起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度，緩解因素。3.病情發(fā)展及演變：發(fā)作持續(xù)性？間歇性？好轉(zhuǎn)？加重？因素？4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5、記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料6.診療經(jīng)過(guò)：時(shí)間、地點(diǎn)、檢查、診斷、治療、藥物、劑量、效果7.病后一般情況.精神、飲食、睡眠、兩便、體力、體重。（四）既往病史：預(yù)防接種傳染病、藥物及其他過(guò)敏史、手術(shù)、外傷及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。（五）個(gè)人史。（六）月經(jīng)生育史。（七）家族史1/Ⅱ病史采集（三）現(xiàn)病史151/Ⅱ體格檢查體格檢查包含：1.生命體征11.心臟觸診21.椎體束病理反射2.皮膚淺表淋巴結(jié)12.心臟叩診22.脊柱檢查3.頭面部13.心臟聽(tīng)診23.四肢關(guān)節(jié)檢查4.口14.外周血管檢查24.肛門(mén)檢查5.頸部15.腹部視診25.乳房觸診6.胸部視診16.腹部觸診7.胸部觸診17.腹部叩診8.胸部叩診18.腹部聽(tīng)診9.胸部聽(tīng)診19.淺反射、深反射10.心臟視診20.腦膜刺激征1/Ⅱ體格檢查體格檢查包含：16病人情況患者女性16歲學(xué)生主訴：咽痛、咳嗽1周，發(fā)熱5天。現(xiàn)病史：患者一周前因受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，尤其是吞咽時(shí)為著，伴咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少許白色粘痰，無(wú)痰血，自己疑為“感冒”服藥未好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃，無(wú)畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽時(shí)胸痛，胸骨后明顯，無(wú)放射性疼痛，吸氣咳嗽時(shí)加重,無(wú)呼吸困難，自服退熱藥熱可退，藥效過(guò)后體溫復(fù)升。發(fā)病以來(lái)精神可，睡眠尚可，食欲減退，半兩/頓，有腹瀉，無(wú)腹痛，每天2-3次，非水樣軟便，量正常，小便正常，發(fā)病以來(lái)無(wú)鼻衄、牙齦出血，今日體溫39℃，前來(lái)急診。過(guò)去史：無(wú)其他重要病史，月經(jīng)量正常。病人情況患者女性16歲學(xué)生17體格檢查生命體征T39°ＣR22次/分P120次/分BP120/82mmHg一般狀況：神志清，急性病容，兩頰潮紅，皮膚無(wú)皮疹、出血，無(wú)黃染及紫紺。頭頸部：咽部充血明顯，扁桃體不大，頸部淋巴結(jié)可疑，其余無(wú)異常。胸部：心率120次/分，規(guī)則，未聞病理性雜音。肺部胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)觸、叩診無(wú)異常，聽(tīng)診兩肺部，呼吸音粗糙并可聞散在性細(xì)小濕啰音。腹部：柔軟，肝脾未及。四肢及神經(jīng)反射：無(wú)異常。體格檢查18實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：Hb110g/LRBC14.0×1012/L，WBC21.4×109/L，N0.89L0.11大小便：無(wú)異常。痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。血沉45mm/h；胸片：兩肺可見(jiàn)散在性片狀陰影，右下肋隔角變淺似有少量滲出。血清支原體IgM抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查191/Ⅱ病史采集（20分）1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等（1分）2.主訴：咽痛、咳嗽起病時(shí)間與重要伴隨癥狀發(fā)熱的時(shí)間（2分）3.現(xiàn)病史：（1）起病情況、時(shí)間及病因或誘因：1周前受涼后（2分）（2）主要癥狀的特點(diǎn)，咽痛、陳發(fā)性咳嗽、咳少許白痰（2分）（3）發(fā)熱的時(shí)間、特點(diǎn)（2分）

（4）發(fā)熱的伴隨癥狀（2分）

（5）病情的發(fā)展與演變（1分）（6）記錄與鑒別診斷有關(guān)或重要的陰性資料（2分）

（7）診療經(jīng)過(guò)（1分）（8)病人的一般情況等（2分）4.記錄既往史，常規(guī)詢(xún)問(wèn)傳染性疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史等（1分）5.個(gè)人史、婚育史、家族史（1分）6.問(wèn)診技巧：?jiǎn)栐\安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出清楚，不使用較專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，醫(yī)患溝通良好（1分）1/Ⅱ病史采集（20分）1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)201/Ⅱ體格檢查（20分）重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確（1分）與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛(ài)傷觀(guān)念（1分）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（1分）一般情況：神志、體位、呼吸情況、急性病容、皮膚顏色、淺表淋巴結(jié)（2分）頭頸部：鞏膜黃染、口唇紫紺，咽部充血，扁桃體腫大，頸靜脈充盈或怒張，（1分）胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分）肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（1分）肺部觸診：呼吸動(dòng)度、觸覺(jué)語(yǔ)顫、胸膜摩擦感（3分）肺部叩診：清音，肺下緣，移動(dòng)度（3分）肺部聽(tīng)診：呼吸音粗糙并可聞散在性細(xì)小濕啰音（2分）心臟：心率、心律、病理雜音

（1分）腹部：肝脾腫大，移動(dòng)性濁音（1分）四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，病理征（1分）1/Ⅱ體格檢查（20分）重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確21

2/Ⅱ回答問(wèn)題（20分）社區(qū)獲得性肺炎的定義是什么？（5分）社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？（5分）社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)該和哪些疾病鑒別？至少說(shuō)出四個(gè)疾?。?分）社區(qū)獲得性肺炎患者治療72小時(shí)后，療效不佳的原因有哪些？至少四種原因（5分） 2/Ⅱ回答問(wèn)題（20分）社區(qū)獲得性肺炎的定義是什么？（5分223/Ⅱ病歷書(shū)寫(xiě)（20分）主訴癥狀、持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明（1分）現(xiàn)病史

起病情況：時(shí)間、緩急、誘因（1分）主要癥狀：咽痛、咳嗽、發(fā)熱（2分）

伴隨癥狀：包括有鑒別診斷意義的陰性癥狀（2分）

病情演變（1分）

診療經(jīng)過(guò)（1分）

一般情況（1分）3/Ⅱ病歷書(shū)寫(xiě)（20分）主訴癥狀、持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明（1233/Ⅱ病歷書(shū)寫(xiě)（20分）

三史：與疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史（1分）體檢簡(jiǎn)明扼要，不遺漏陽(yáng)性體征和重要的陰性體征（2分）診斷：診斷規(guī)范、主次分明、排序合理（1分）

診斷依據(jù):合理、不能簡(jiǎn)寫(xiě)或代號(hào)（2分）鑒別診斷（提供3個(gè)）：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸潤(rùn)性疾?。?分）診療計(jì)劃一般治療：健康指導(dǎo)，臥床休息、清淡飲食、多飲水（1分）

抗感染治療：支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)（1分）

并發(fā)癥的處理：發(fā)熱的對(duì)癥治療（1分）3/Ⅱ病歷書(shū)寫(xiě)（20分）三史：與疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、244/Ⅱ病例分析（2題）姓名：趙某性別：男年齡：23歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：咳嗽伴發(fā)熱多飲多尿3天，神志不清4小時(shí)現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，右側(cè)胸痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃?；颊咦杂?0歲起發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，一直用胰島素治療，血糖控制良好。因發(fā)熱，進(jìn)食極少，近3天停用胰島素，出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿癥狀，并逐漸出現(xiàn)神志改變，4小時(shí)前呼之不應(yīng)。過(guò)去史：糖尿病史13年，胰島素治療。

4/Ⅱ病例分析（2題）姓名：趙某性別：男年齡：23歲254/Ⅱ病例分析體格檢查生命體征：T39.8℃，R26次/分，P110次/分，BP80/40mmHg一般情況：淺昏迷，被動(dòng)體位，消瘦，脫水貌，皮膚干燥，彈性差，面色紅，口唇無(wú)紫紺，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。胸部：心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線(xiàn)0.5cm處，未捫及震顫，心濁音界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肺部：呼吸深大，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，右側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)，右側(cè)叩診呈濁音，右肺聞及濕性啰音。腹部：腹平坦，軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，頸無(wú)抵抗感，兩側(cè)巴氏征未引出。腦膜刺激征（—）

4/Ⅱ病例分析體格檢查264/Ⅱ病例分析輔助檢查血常規(guī)：WBC15×109/L，N0.95，L0.05，M0.09，RBC4.2×1012/L，PLT158×109/L血生化：血糖28mmol/l，血鉀3.6mmol/l，血鈉140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l尿常規(guī)：尿糖：++++，尿酮+++。問(wèn)題：簡(jiǎn)述該病人所有的診斷及每一項(xiàng)診斷依據(jù)（6分）治療原則是什么？（4分）4/Ⅱ病例分析輔助檢查27胸穿、腹穿、心肺復(fù)蘇第三部分：基本操作技能胸穿、腹穿、心肺復(fù)蘇第三部分：基本操作技能28胸穿一、準(zhǔn)備1、自我介紹，請(qǐng)患者配合,知情同意32、體檢復(fù)查及血壓、脈搏測(cè)量53、X光片、B超檢查定位34、穿刺包、手套、消毒液、彎盤(pán)、藥品準(zhǔn)備5胸穿一、準(zhǔn)備1、自我介紹，請(qǐng)患者配合,知情同意32、29胸穿二、操作步驟1、患者體位；52、穿刺點(diǎn)定位；53、穿刺者戴口罩、帽子；54、消毒、戴無(wú)菌手套、鋪巾（注意順序和范圍，無(wú)菌觀(guān)念）、105、逐層局麻至胸膜腔；（注：若抽到液體后再后退麻醉扣5分）56、穿刺：（穿刺前檢查穿刺針通暢）2①

用血管鉗夾住穿刺針后橡膠管；5②左手食指、中指固定穿刺部位皮膚；2③右手持針穿刺：2部位：沿麻醉處肋骨上緣進(jìn)針，緩慢刺入,針尖有落空感；86、抽液：①

用血管鉗固定針頭；3②先接上50ml注射器，再放開(kāi)夾住膠管的血管鉗；3③抽液；3④抽滿(mǎn)后，先用血管鉗夾住膠管，再取下注射器；3⑤將抽取的胸液排入容器中，如此反復(fù)進(jìn)行；37、拔針：排液完畢，迅速拔針，緊壓針眼片刻，蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定；58、囑病人健側(cè)臥床休息，觀(guān)察有無(wú)不適。5胸穿二、操作步驟1、患者體位；52、穿刺點(diǎn)定位；530胸穿三、理論提問(wèn)1、胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥有哪些?52、抽液中注意事項(xiàng)是什么？5胸穿三、理論提問(wèn)1、胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥有哪些?5231考核標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分穿刺前自我介紹、患者知情同意、BP、P、R2.5術(shù)前器械準(zhǔn)備：靜脈盤(pán)、消毒瓶架（碘伏、棉簽）、穿刺包、注射器、局麻藥、膠帶，如放液另準(zhǔn)備引流管袋5患者體位：首選半臥位，平臥位、側(cè)臥位2.5穿刺點(diǎn)選擇：左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處，臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)上方1cm，側(cè)臥位在臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)之延長(zhǎng)線(xiàn)相交處，少量積液尤其包裹分隔時(shí)須B超穿刺定位。5腹穿考核標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分穿刺前自我介紹、患者知情同意、BP、P、R32腹穿穿刺操作消毒：范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm。手法：以穿刺點(diǎn)為中心往外呈圓形擴(kuò)大，棉簽不往回反復(fù)涂拭。5戴無(wú)菌手套：手持手套折疊處內(nèi)部，戴好一只手套后，用戴手套的手指鉤住手套折疊處外部再戴另一只手。2.5檢查穿刺包內(nèi)物品是否完整、有無(wú)破損2.5局麻：先在穿刺點(diǎn)斜行推注少量局麻藥形成一小皮丘，再在皮丘上垂直進(jìn)針逐層推注局麻藥麻醉至壁層腹膜，推注前先回抽看有無(wú)血液。5穿刺手法：左手固定皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，穿刺針進(jìn)入皮膚后，先抽吸針見(jiàn)腹水，方可抽取腹水。15抽/放液：緩慢抽液，固定穿刺針，另夾持膠管，大量放液時(shí)，穿刺針座接一引流管，固定針頭/引流管，輸液夾調(diào)整流速，若腹水抽/流出不暢，將穿刺針稍作移動(dòng)或患者稍變換體位10術(shù)中觀(guān)察詢(xún)問(wèn)及處理：觀(guān)察：神志、呼吸、面色詢(xún)問(wèn)：有無(wú)頭暈、心悸、惡心、氣促、疼痛，并及時(shí)處理。出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、氣促、面色蒼白，立即停止操作，相應(yīng)處理5一般穿刺處理：拔針、無(wú)菌紗布?jí)浩?、包扎、固?患者體位：術(shù)后患者平臥，使穿刺孔位于上方以免腹水流出。55腹穿穿刺操作消毒：范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm。5戴無(wú)菌33其他觀(guān)察病情：放液前后觀(guān)察神志，測(cè)量血壓、脈搏、腹圍，檢查腹部體征。5腹水檢查一般項(xiàng)目：常規(guī)、生化、培養(yǎng)，疑有癌變者查脫落細(xì)胞。5回答問(wèn)題適應(yīng)癥：檢查腹腔積液性質(zhì)、大量腹水時(shí)放液減輕癥狀、腹腔給藥5禁忌癥：肝性腦病、腹膜炎粘連、包蟲(chóng)病、卵巢囊腫5注意事項(xiàng)：術(shù)前排尿以防穿刺損傷膀胱。預(yù)定放液量：一次一般不超過(guò)3000ml，在大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上可大量放液。過(guò)量放液后果：肝性腦病、電解質(zhì)紊亂。10腹穿其他觀(guān)察病情：放液前后觀(guān)察神志，測(cè)量血壓、脈搏、腹圍，檢查腹34心肺復(fù)蘇體位擺放復(fù)蘇體位（平臥位）、將傷患者仰臥在堅(jiān)硬的平面上，兩手貼緊身體。（不能放在彈性大的彈簧床、棕櫚床上）⑵、救護(hù)者兩腿（膝）自然分開(kāi)，與肩同寬，站立（跪）貼于患者的肩、腰部。10判斷意識(shí)判斷意識(shí)在患者耳邊大聲呼喚---“安妮、安妮”，并較有力地拍擊傷患者的肩部，如果沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明無(wú)意識(shí)。（嬰兒可拍打足跟或捏其上臂，不哭泣，說(shuō)明無(wú)意識(shí)）。5確認(rèn)傷患者無(wú)意識(shí)后，應(yīng)立即高聲呼救--“快來(lái)人??！”。5心肺復(fù)蘇體位擺放復(fù)蘇體位（平臥位）、將傷患者仰臥在堅(jiān)硬35心肺復(fù)蘇胸外按壓準(zhǔn)確定位：以一手掌根部置于胸骨下1/3處（胸骨上距劍突兩橫指處），另一手掌重疊或交叉重疊于該手背上。亦可將兩手手指交叉。兩手的手指均應(yīng)翹起，不接觸患者胸壁。注意：只要掌根離開(kāi)過(guò)患者胸部，都應(yīng)重新定位。10正確擠壓和放松：擠壓時(shí)兩肘伸直，兩肩夾緊并位于胸骨上方，用腰力和上半身的重量垂直向下擠壓胸骨下陷>5厘米，然后放松，讓胸部回到正常位置（但掌根不能離開(kāi)胸壁）；擠壓時(shí)要有節(jié)奏，頻率>100次/分；擠壓時(shí)要觀(guān)察傷患者的面色情況和反應(yīng)。注意：要使擠壓和放松時(shí)間相等并且有節(jié)奏感，擠壓時(shí)要開(kāi)口數(shù)數(shù)：01，02，03，04，05，06，07，08，09，10，11，12，13，14，15………30。20開(kāi)放氣道解開(kāi)傷患者的圍巾、衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、文胸扣、皮帶等，以便觀(guān)察其胸部和腹部起伏。15打開(kāi)氣道，（心跳呼吸驟停的患者，因舌（頭）肌松馳而下墜阻塞氣道），用手掌（小手指一側(cè)）壓住傷患者的前額；另一手握空心拳，用示指和中指頂住下頜骨將其舉起。檢查和清理口腔異物，（將拇指抬起放在患者的下唇，將其下唇包住下牙齒后將下頜骨拉起，在保護(hù)自己另一手指（用衣服或餐巾包繞）的前提下，從患者的上口角伸入，將異物、假牙從下口角挖出）。心肺復(fù)蘇胸外準(zhǔn)確定位：以一手掌根部置于胸骨下1/3處（36心肺復(fù)蘇人工呼吸用壓患者前額的手的拇指和示指捏緊患者鼻翼，救護(hù)者深吸氣后將自己的口盡量張大，用雙唇包嚴(yán)患者的口唇四周（口對(duì)口吹氣或者包嚴(yán)鼻子并緊閉其雙唇---口對(duì)鼻吹氣），緩慢持續(xù)將氣吹入，然后迅速抬頭，并同時(shí)松開(kāi)雙手，聽(tīng)有無(wú)回聲，如有則表示氣道通暢。要求：每次吹氣時(shí)間約1～1.5秒，頻率每分鐘8～10次左右，直到自動(dòng)呼吸恢復(fù)。20評(píng)估及后續(xù)檢查、評(píng)估復(fù)蘇效果做三組30：2的胸外心臟擠壓和人工吹氣后，應(yīng)檢查評(píng)估一次呼吸、循環(huán)體征（同搶救前的判斷方法）。如“患者雙側(cè)瞳孔較前縮小，自主呼吸恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)?！薄盎颊咝姆螐?fù)蘇一級(jí)搶救成功，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)搶救。”同時(shí)將患者衣服系好。15心肺復(fù)蘇人工呼吸用壓患者前額的手的拇指和示指捏緊患者鼻翼，救37神經(jīng)內(nèi)科臨床技能考核神經(jīng)內(nèi)科臨床技能考核38神經(jīng)內(nèi)科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式與方法時(shí)間（分）分值（分）備注第一部分輔助檢查判讀頭部CT5份，頭部或脊髓MR5份，其他實(shí)驗(yàn)室檢查10。筆試，多媒體演示與紙質(zhì)試卷50100全部考生同一時(shí)間完成第二部分第1站病史采集神經(jīng)內(nèi)科實(shí)際病例一例利用真實(shí)病人或SP病人，床旁考核3020考生抽簽排序并決定所考病例體格檢查結(jié)合病人重點(diǎn)查體利用真實(shí)病人或SP病人，床旁考核20第2站回答問(wèn)題結(jié)合所查病人，回答問(wèn)題（4個(gè)）口試1020第3站病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)所查病人，寫(xiě)一份入院錄筆試2020第4站病例分析（診斷、鑒別診斷、治療方案）根據(jù)所給的病歷，回答問(wèn)題筆試2020全部考生同一時(shí)間完成第三部分技能操作腰椎穿刺或心肺復(fù)蘇模擬人上操作20100神經(jīng)內(nèi)科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式與方法時(shí)間（分）分值（分）備39一、建議選擇的病例或病種（*為首選）：【腦血管病】*短暫性腦缺血發(fā)作，*腦梗死，*腦出血，*蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦靜脈竇血栓形成【運(yùn)動(dòng)障礙和癲癇】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃?；癲癇的分類(lèi)，癲癇的治療原則，癲癇持續(xù)狀態(tài)【神經(jīng)系統(tǒng)感染和免疫疾病】*單純皰疹性腦炎，*結(jié)核性腦膜炎，腦囊蟲(chóng)?。?多發(fā)性硬化，*視神經(jīng)脊髓炎，急性播散性腦炎【周?chē)窠?jīng)病】*急性吉蘭-巴雷綜合征，*慢性GBS，*面神經(jīng)麻痹，*三叉神經(jīng)痛【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞癥，*亞急性聯(lián)合變性，*脊髓壓迫癥，脊髓血管病【神經(jīng)變性病】*血管性癡呆，*阿爾茨海默病，*運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病【肌病】多發(fā)性肌炎，*重癥肌無(wú)力，肌營(yíng)養(yǎng)不良。【頭痛】*偏頭痛，*緊張性頭痛，叢集性頭痛二、建議的技能操作和輔助檢查項(xiàng)目：【神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查】*規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體【神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷】*正確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷【神經(jīng)影像】*頭顱CT，*頭顱及脊髓MRI，*頭顱MRA，頭顱MRV，正常DSA【神經(jīng)電生理】*腦電圖，*肌電圖，誘發(fā)電位【輔助檢查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血評(píng)價(jià)指標(biāo)，*腦脊液檢查，*血?dú)夥治?，糖耐量試?yàn)一、建議選擇的病例或病種（*為首選）：40神經(jīng)內(nèi)科第一部份：輔助檢查判讀：20題，每題5分。神經(jīng)內(nèi)科第一部份：輔助檢查判讀：20題，每題5分。411/Ⅱ病史采集腦出血患者，57歲，男性，已婚，籍貫：江蘇省南京市，漢族，職員。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木1天?，F(xiàn)病史：患者1天前在情緒激動(dòng)后突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，尚能行走及持物，伴右側(cè)肢體麻木，言語(yǔ)欠清，右半頭痛、惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)頭暈，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、復(fù)視，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，無(wú)四肢抽搐，神志清，無(wú)大小便失禁，癥狀持續(xù)存在無(wú)緩解，遂至我院急診就診，途中嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，急查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，予以甘露醇125ml脫水降顱壓等治療后癥狀無(wú)明顯改善，為進(jìn)一步診治，急診擬以“腦出血”收入病房。病程中，飲食、睡眠可，精神可，大小便無(wú)明顯異常，近期體重?zé)o明顯變化。過(guò)去史：

有高血壓病史5年，未規(guī)律治療，血壓未監(jiān)測(cè)；否認(rèn)糖尿病、心臟病病史。無(wú)手術(shù)、外傷史。無(wú)卒中史。無(wú)腫瘤病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史

。無(wú)肝炎、結(jié)核等病史。無(wú)服用抗凝藥史。個(gè)人史：抽煙30余年，每日1-2包；無(wú)飲酒嗜好。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)吸毒史。無(wú)冶游史。婚姻史：已婚。家族史：其母有高血壓病。1/Ⅱ病史采集腦出血421/Ⅱ病史采集問(wèn)診要求：要求體現(xiàn)出1、一般項(xiàng)目：姓名、年齡、性別，婚姻狀況，籍貫，民族，職業(yè)等（1分）2、發(fā)病時(shí)間、誘因、起病形式：1天前，情緒激動(dòng)，急性起?。?分）3、主征的描述：右側(cè)肢體無(wú)力及程度（1分）右側(cè)肢體麻木（1分）4、詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀：有無(wú)復(fù)視，視物不清，耳鳴，聽(tīng)力下降，言語(yǔ)不清，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識(shí)障礙；（2分）5、有無(wú)其他伴隨癥狀：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，頭痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等；（2分）6、主要癥狀的發(fā)展、演變過(guò)程：癥狀持續(xù)存在無(wú)緩解；（2分）7、是否到醫(yī)院就診，診療的經(jīng)過(guò)（包括檢查、治療、用藥劑量及效果）；（2分）8、發(fā)病以來(lái)的一般情況：食欲、大小便、精神、睡眠，體重；（1分）9、詢(xún)問(wèn)與疾病相關(guān)的服藥史；（1分）10、過(guò)去史：既往主要疾病及治療情況；手術(shù)、外傷史；食物、藥物過(guò)敏史；腫瘤史；輸血史；卒中史；（2分）11、個(gè)人史及家族史：有無(wú)不良嗜好,女性病人須有月經(jīng)婚育史；（2分）12、問(wèn)診時(shí)需注意：和藹、耐心、大方、自信、同情病人、醫(yī)患溝通良好。（1分）以上詢(xún)問(wèn)要求突出病情的發(fā)展及演變，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間及與主要癥狀之間的相互關(guān)系。1/Ⅱ病史采集問(wèn)診要求：431/Ⅱ病史采集判分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分病史采集20分一般項(xiàng)目：姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、民族等1發(fā)病時(shí)間、誘因、起病形式2右側(cè)肢體無(wú)力等主征的描述2詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀：有無(wú)言語(yǔ)不清，復(fù)視，視物不清，耳鳴，聽(tīng)力下降，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識(shí)障礙2有無(wú)其他伴隨癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等2主要癥狀的發(fā)展、演變過(guò)程2是否到醫(yī)院就診，診療的經(jīng)過(guò)（包括檢查、治療、用藥劑量及效果）2發(fā)病以來(lái)的一般情況：食欲、大小便、精神、睡眠，體重1詢(xún)問(wèn)與疾病相關(guān)的服藥史1過(guò)去史：既往主要疾病及治療情況；手術(shù)、外傷史；食物、藥物過(guò)敏史；腫瘤史；輸血史；卒中史2個(gè)人史及家族史：有無(wú)不良嗜好,女性病人須有月經(jīng)婚育史2問(wèn)診技巧：和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好1合計(jì)201/Ⅱ病史采集判分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分病史采集20分一般項(xiàng)442/Ⅱ體格檢查生命體征：T37.1℃R28次/分P90次/分BP190/100mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，體型中等，體重臥床，查體合作皮膚：顏色正常，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)皮疹、斑痣，毛發(fā)分布正常，無(wú)褥瘡淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及腫大，無(wú)周?chē)苷黝^部：無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血水腫，外耳廓無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻粘膜水腫充血，口腔粘膜無(wú)潰瘍頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大胸部：心心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音肺雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肋下未及肝脾，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-）腸鳴音4次/分肛門(mén)及外陰：無(wú)明顯異常脊柱：生理彎曲，各棘突無(wú)壓痛四肢：無(wú)畸形，骶髂關(guān)節(jié)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)局部紅腫2/Ⅱ體格檢查生命體征：T37.1℃R28次/452/Ⅱ體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)清醒腦神經(jīng)

Ⅰ.嗅覺(jué)正常Ⅱ.視力、視野粗測(cè)正常。眼底檢查視乳頭無(wú)水腫，A：V=1：2。Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ.眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)突眼；瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)正常，調(diào)節(jié)反射正常。無(wú)復(fù)視。Ⅴ.角膜反射正常。顳咬肌無(wú)萎縮，咀嚼肌力正常。面部感覺(jué)正常。下頜居中，下頜反射陰性。Ⅶ.眼裂等大，閉眼正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝淺。口角左歪，味覺(jué)正常。右側(cè)鼓氣、露齒差。Ⅷ.雙側(cè)骨傳＜?xì)鈧?。骨傳居中。?tīng)力正常。Ⅸ.Ⅹ.雙側(cè)軟腭運(yùn)動(dòng)相等正常?？邶X欠清。吞咽正常。咽反射正常。懸壅垂居中。Ⅺ.雙側(cè)聳肩相等正常。轉(zhuǎn)頸相等正常。Ⅻ.伸舌右偏，舌肌無(wú)萎縮。2/Ⅱ體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查462/Ⅱ體格檢查運(yùn)動(dòng)與共濟(jì)肌營(yíng)養(yǎng)正常。四肢肌張力正常。無(wú)肌萎縮、肌顫。四肢肌力：右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。肋間?。赫?。膈肌正常。共濟(jì)檢查：右側(cè)肢體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)肢體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常，閉目難立征不配合。無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。姿勢(shì)正常。步態(tài)檢查不配合。深淺反射雙側(cè)深淺反射對(duì)稱(chēng)正常。病理反射右側(cè)Babinski、chaddock（+），余病理征（－）。感覺(jué)右側(cè)肢體溫痛覺(jué)減退，深感覺(jué)檢查正常。植物神經(jīng)機(jī)能：無(wú)霍納氏征。皮膚營(yíng)養(yǎng)正常。泌汗正常。皮膚劃紋反應(yīng)正常。括約?。ù笮”悖┱?。腦膜神經(jīng)根刺激征：無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征、布魯金斯基征（－）。失語(yǔ)：無(wú)失語(yǔ)。其他：反應(yīng)力、定向力、計(jì)算力、記憶力：正常。無(wú)失用、失認(rèn)、緘默、木僵、體象障礙。無(wú)去皮質(zhì)狀態(tài)。無(wú)精神癥狀。2/Ⅱ體格檢查運(yùn)動(dòng)與共濟(jì)肌營(yíng)養(yǎng)正常。四肢肌張力正常。無(wú)肌472/Ⅱ體格檢查查體注意事項(xiàng)：一般檢查：注意包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志；實(shí)踐中首先生命體征、神志一定要先把握，若發(fā)現(xiàn)異?；虿∪饲闆r危重，應(yīng)先搶救病人，所以生命體征的檢查很重要。內(nèi)科檢查：要求判斷皮膚鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)出現(xiàn)皮疹、瘀斑、瘀點(diǎn)；有無(wú)眼結(jié)膜水腫，有無(wú)頸抵抗，頭部有無(wú)外傷征象心臟聽(tīng)診主要判斷心律、心率、心音等；肺部聽(tīng)診判定呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，干濕性羅音等；腹部不要求完整檢查，要注意檢查腹部有無(wú)壓痛，有無(wú)包塊，肝臟有無(wú)叩痛，有無(wú)腫大，有無(wú)移動(dòng)性濁音四肢脊柱有無(wú)畸形，有無(wú)水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準(zhǔn)確；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)查體：肌營(yíng)養(yǎng)、肌張力、肌力、共濟(jì)檢查、閉目難立征、步態(tài)、姿勢(shì)等；其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺(jué)；其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語(yǔ)、認(rèn)知功能檢查等。其他要求：重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確；與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛(ài)傷觀(guān)念；2/Ⅱ體格檢查查體注意事項(xiàng)：482/Ⅱ體格檢查判分標(biāo)準(zhǔn)體格檢查20分重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準(zhǔn)確、順序正確1與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛(ài)傷觀(guān)念1生命體征：包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志1內(nèi)科查體:包括一般檢查、心肺腹、四肢脊柱等3顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準(zhǔn)確3運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)查體：肌張力、肌力、步態(tài)、姿勢(shì)、共濟(jì)檢查等4其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺(jué)4其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語(yǔ)、認(rèn)知功能檢查等3合計(jì)202/Ⅱ體格檢查判分標(biāo)準(zhǔn)體格檢查20分重點(diǎn)突出、手法規(guī)范正確493/Ⅱ回答問(wèn)題口試20分針對(duì)該患者情況，你準(zhǔn)備做哪些檢查支持你的診斷？5此病人診斷的簡(jiǎn)要依據(jù)？5就該患者你得出診斷是什么？5根據(jù)頭顱CT如何評(píng)估腦出血的容積？53/Ⅱ回答問(wèn)題口試20分針對(duì)該患者情況，你準(zhǔn)備做哪些檢查支持503/Ⅱ回答問(wèn)題判分標(biāo)準(zhǔn)病史采集及體格檢查回答問(wèn)題：1）針對(duì)該患者情況，你打算作哪些檢查支持你的診斷？（5分）血常規(guī)（1分），凝血四項(xiàng)（1分），大便常規(guī)+隱血，生化全套，胸片，心電圖（3分）。2）此病人診斷的簡(jiǎn)要依據(jù)？（5分）診斷依據(jù)：1、中年男性，既往高血壓病未正規(guī)治療（1分）；2、情緒激動(dòng)時(shí)急性起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木，言語(yǔ)欠清、頭痛、惡心、嘔吐（1分）；3、查體：言語(yǔ)欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)Babinski、chaddock（+），右側(cè)肢體溫痛覺(jué)減退（2分）。4、頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（1分）。3）就該患者，你得出什么診斷？（5分）1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）（3分）；2、高血壓?。?分）。4）根據(jù)頭顱CT如何評(píng)估腦出血的容積？（5分）血腫容積計(jì)算公式：X×Y×Z/2（X：測(cè)量血腫最大長(zhǎng)度；Y：測(cè)量血腫最大寬度；Z：厚度）。3/Ⅱ回答問(wèn)題判分標(biāo)準(zhǔn)病史采集及體格檢查回答問(wèn)題：514/Ⅱ病史書(shū)寫(xiě)打分點(diǎn)主訴癥狀及主要伴隨癥狀的持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明準(zhǔn)確2現(xiàn)病史起病情況：時(shí)間、緩急、誘因2主要癥狀：右側(cè)肢體無(wú)力等主征的描述2伴隨癥狀：有無(wú)言語(yǔ)不清，復(fù)視，視物不清，耳鳴，聽(tīng)力下降，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識(shí)障礙2病情演變、診療過(guò)程2一般情況：食欲、睡眠、情緒、大小便情況1三史過(guò)去史、個(gè)人史、家族史2體檢簡(jiǎn)明扼要，不遺漏陽(yáng)性體征和重要的陰性體征3輔助檢查描述格式準(zhǔn)確1病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出1診斷符合診斷的書(shū)寫(xiě)格式24/Ⅱ病史書(shū)寫(xiě)打分點(diǎn)主訴癥狀及主要伴隨癥狀的持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)525/Ⅱ病例分析筆試題共4題1、針對(duì)該患者主要應(yīng)該和那些疾病鑒別？（5分）1）腦梗死：腦梗死患者多為60歲以上，安靜或睡眠中起病，十余小時(shí)或1-2天癥狀達(dá)到高峰，多無(wú)高血壓病史，無(wú)或僅有較輕的全腦癥狀如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，頭顱CT多在發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶（2分）。2）外傷性腦出血：系閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線(xiàn)索，常見(jiàn)于額極和顳極，頭顱CT可顯示血腫（1分）。3）腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤引起的腦出血：腦卒中多表現(xiàn)為在慢性病程基礎(chǔ)上突然加重，頭部CTA或DSA檢查可確診（1分）。4）血液病以及抗凝、溶栓相關(guān)腦出血：有相應(yīng)病史或治療史，血常規(guī)或凝血四項(xiàng)檢查可證實(shí)（1分）。5/Ⅱ病例分析筆試題共4題535/Ⅱ病例分析2、簡(jiǎn)要說(shuō)明該患者的治療原則？（7分）1、內(nèi)科治療臥床，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔，保持呼吸道通暢，保持大便通暢，避免咳嗽；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位（1分）。（1）血壓緊急處理（1分）；（2）控制血管源性腦水腫（1分）；（3）保證營(yíng)養(yǎng)和維持電解質(zhì)紊亂（1分）；（4）并發(fā)癥預(yù)防：①感染；②應(yīng)激性潰瘍；③稀釋性低鈉血癥；④腦耗鹽綜合征；⑤癇性發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓（2分）。2、康復(fù)治療（1分）。5/Ⅱ病例分析2、簡(jiǎn)要說(shuō)明該患者的治療原則？（7分）545/Ⅱ病例分析3、哪些患者需慎用脫水劑甘露醇？甘露醇有哪些主要副作用？（4分）冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全患者慎用（2分）。主要副作用有腎衰竭和水電解質(zhì)紊亂（2分）。4、腦出血進(jìn)行外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥有哪些？（4分）1）腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩，血壓升高，呼吸節(jié)律變慢，意識(shí)水平下降等（1分）；小腦半球血腫量≥10ml或蚓部＞6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者（1分）；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水（1分）；腦葉出血，特別是動(dòng)靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者（1分）。5/Ⅱ病例分析3、哪些患者需慎用脫水劑甘露醇？甘露醇有哪些主55第三部份技能操作：腰穿、心肺復(fù)蘇第三部份技能操作：腰穿、心肺復(fù)蘇56腰穿項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分一、準(zhǔn)備(15分)1、

確定適應(yīng)癥，排除禁忌癥，知情同意52、

測(cè)定血壓、脈搏53、

準(zhǔn)備穿刺包、測(cè)壓管、消毒液、手套、帽子、麻醉劑5二、部位（15分）1、

體位選擇：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前屈曲，兩手抱膝貼緊腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另手挽雙腘窩處并用力抱緊。92、穿刺點(diǎn)的選擇：以髂后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交匯處為穿刺點(diǎn)，此處相對(duì)于第3-4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。6腰穿項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分一、準(zhǔn)備(15分)1、

確定適應(yīng)癥，57腰穿三、消毒及麻醉（15分）1、消毒的范圍和順序42、鋪巾33、消毒及鋪巾過(guò)程中的無(wú)菌觀(guān)念44、麻醉方法4四、進(jìn)針（15分）1、檢測(cè)穿刺針是否通暢22、穿刺進(jìn)針?lè)较颍阂源怪北巢康姆较蚓徛倘?，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部。33、

穿刺深度：成人進(jìn)針4-6cm，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。44、

將穿刺針慢慢抽出35、

觀(guān)察病人的反應(yīng)及處理3腰穿三、消毒及麻醉（15分）1、消毒的范圍和順序42、鋪巾358腰穿五、放液及術(shù)后處理（15分）1、

放液前接上測(cè)壓管測(cè)量壓力52、

放液量：收集腦脊液2-5ml送檢33、

術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定34、去枕平臥4-6小時(shí)，多飲鹽開(kāi)水4六、提問(wèn)（25分）1、腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥52、腰椎穿刺術(shù)的禁忌癥53、腦脊液的正常壓力范圍54、

腦脊液常做的檢查項(xiàng)目有哪些55、

為什么術(shù)后要去枕平臥，多飲鹽開(kāi)水。5腰穿五、放液及術(shù)后處理（15分）1、

放液前接上測(cè)壓管測(cè)量壓59病理科臨床技能考核病理科臨床技能考核60項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式和方法時(shí)間(分鐘)分值(分)第一部分輔助檢查病理技術(shù)、免疫組化，電鏡等內(nèi)容選擇題與問(wèn)答題，筆試50100第二部分病例部分普通病例2份，疑難病例1份隨機(jī)抽取病理切片三組（讀片）60100考官提問(wèn)相關(guān)問(wèn)題病理科臨床技能考試項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式和方法時(shí)間分值第一部分輔助檢查病理技術(shù)、61病理科臨床技能考試一、建議選擇的病例或病種：【心血管系統(tǒng)】動(dòng)脈粥樣硬化癥、細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變、動(dòng)脈瘤、血栓、心肌梗死【消化系統(tǒng)】慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍病、闌尾炎、慢性膽囊炎、肝硬化、食管鱗癌、*胃腺癌、直腸腺癌、肝細(xì)胞癌【呼吸系統(tǒng)】慢性支氣管炎、肺氣腫、肺鱗狀細(xì)胞癌、肺腺癌、肺小細(xì)胞癌、肺結(jié)核【泌尿系統(tǒng)】膀胱移行細(xì)胞癌、腺性膀胱炎、腎透明細(xì)胞癌、腎血管平滑肌脂肪瘤【淋巴造血系統(tǒng)】*淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤【內(nèi)分泌系統(tǒng)】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)腺癌【神經(jīng)系統(tǒng)】神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、髓母細(xì)胞瘤【皮膚及軟組織】色素痣、角化棘皮瘤、尋常疣、尖銳濕疣、表皮樣囊腫、基底細(xì)胞乳頭狀瘤、黑色素瘤、纖維瘤、脂肪瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤【骨關(guān)節(jié)】骨軟骨瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤【男性生殖】前列腺增生癥、前列腺癌、睪丸精原細(xì)胞瘤【女性生殖系統(tǒng)及乳腺】宮內(nèi)膜增生癥、子宮平滑肌瘤、子宮頸息肉、子宮頸癌、葡萄胎和絨毛膜上皮癌、子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢囊腺瘤、卵巢畸胎瘤、乳腺增生癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌二、建議的技能操作和輔助檢查項(xiàng)目：取材（筆試）、輔助檢查（特殊染色、免疫組化結(jié)果判讀）、病理診斷及分析口試病理科臨床技能考試一、建議選擇的病例或病種：62第一部份輔助檢查只有一個(gè)開(kāi)口的病理性盲管是 （）A．竇道B．瘺管C．潰瘍D．空洞E．裂口第一部份輔助檢查只有一個(gè)開(kāi)口的病理性盲管是 （）63第一部份輔助檢查試述鱗形細(xì)胞癌的超微結(jié)構(gòu)診斷要點(diǎn)。每個(gè)要點(diǎn)2.5分：①細(xì)胞含張力原纖維，形成橋粒-張力原纖維復(fù)合體；②胞漿內(nèi)可含有角化透明蛋白顆粒、糖原；③細(xì)胞間隙加寬；④其他上皮性腫瘤的特點(diǎn)。第一部份輔助檢查試述鱗形細(xì)胞癌的超微結(jié)構(gòu)診斷要點(diǎn)。64第一部份輔助檢查病例1：201106939（30分）病史：男，66歲，上腹不適半年余，黑便2周。巨檢：1.近端胃切除標(biāo)本：食管長(zhǎng)1.5cm，切緣直徑1.5cm，胃大彎長(zhǎng)13cm，小彎長(zhǎng)8cm，胃切緣直徑8cm。賁門(mén)部小彎側(cè)見(jiàn)一潰瘍型腫塊，大小5cm*5cm*1.5cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，侵及胃壁全層，邊界不清，距齒狀線(xiàn)0.3cm。腫塊中心距GEJ線(xiàn)2.8cm；腫塊距食管切緣1.8cm，距胃切緣1.5cm。腫塊周?chē)彻苷衬こ蚀砂咨h(yuǎn)端局灶區(qū)未見(jiàn)橘紅色改變或潰瘍；腫塊周?chē)刚衬o(wú)明顯腫瘤衛(wèi)星灶或潰瘍。網(wǎng)膜組織大小14cm*12cm*5cm。小彎側(cè)查見(jiàn)淋巴結(jié)15枚，最大徑0.3cm-2cm。大彎側(cè)未查見(jiàn)明確淋巴結(jié)。2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。診斷：（近端胃切除標(biāo)本）：胃賁門(mén)小彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌，Lauren分型：腸型，腫塊大小5cm*5cm*1.5cm，癌組織侵及胃壁全層，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，標(biāo)本上、下切緣及送檢“吻合圈”均未見(jiàn)癌組織殘留。查見(jiàn)胃小彎淋巴結(jié)8/15枚見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細(xì)胞表達(dá)EGFR(-)，CerbB2(++)，VEGF(++)，P53(+++),COX2(+++)，Ki67約80％(+)，SSTR2(++)。第一部份輔助檢查病例1：201106939（30分）65第一部份輔助檢查診斷要點(diǎn)：每個(gè)要點(diǎn)5分1.腺癌（鱗癌不給分）2.中分化（高分化或低分化給2分，未分化不給分）3.浸潤(rùn)深度（不提及或答粘膜下層不給分，答肌層給2分，答胃周脂肪或全層給5分）4.切緣（一個(gè)切緣判斷有殘留給2分，2個(gè)判斷有不給分）5.淋巴結(jié)（一個(gè)沒(méi)看出來(lái)不給分，1～2個(gè)給1分，3～6給2分，7～9個(gè)給5分）6.免疫組化EGFR，VEGF，CerbB2，P53，COX2每項(xiàng)1分（CerbB2答+或++均算正確，答—或+++不給分）。第一部份輔助檢查診斷要點(diǎn)：66第一部份輔助檢查病例2：201108970（30分）病史：女，62歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一周巨檢：甲狀腺右葉：灰紅色不整形組織一枚，大小7cm*4cm*3cm，組織切面可見(jiàn)一灰紅色腫物，大小5cm*4.5cm*3cm，表面包膜完整，切面灰紅色灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟。甲狀腺左葉次全：灰紅色不整形組織一枚，大小2cm*2cm*1cm，切面灰紅灰黃色，實(shí)性質(zhì)中，可見(jiàn)灰黃色結(jié)節(jié)，最大徑1cm。診斷：（甲狀腺右葉）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成。（甲狀腺左葉次全）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷要點(diǎn)：1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（10分）2.腺瘤（10分，如果不診斷腺瘤，給出合理理由，也可給8分）。3.提問(wèn)腺瘤和腺腫的區(qū)別（10分）：①結(jié)節(jié)數(shù)量；②包膜；③濾泡結(jié)構(gòu)；④濾泡大?。虎莅?nèi)外組織結(jié)構(gòu)；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)纖維。答出5個(gè)即給10分，差一個(gè)扣2分。第一部份輔助檢查病例2：201108970（30分）67第二部份病例部分病例1：201106488（30分）病史：男60歲，便秘半年余巨檢：1.直腸切除標(biāo)本：腸管一段，長(zhǎng)12cm，上切直徑2.5cm，下切直徑3.5cm，距上切8cm處見(jiàn)一潰瘍型腫塊，腫塊大小3.5cm*3cm*1cm，腫塊切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，侵及腸壁全層。腸周查見(jiàn)淋巴結(jié)18枚，最大徑0.2cm-0.6cm。2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。診斷：病例2：201110796（30分）病史：女，48歲，B超提示宮腔占位。巨檢：宮腔刮取物：暗紅色破碎組織1堆，共大小2cm*2cm*0.5cm。診斷：病例3：200817152（40分）病史：男，44歲，腹股溝淋巴結(jié)腫大2周。巨檢：送檢淡黃色組織一塊，大小4cm*3cm*2.8cm，切面暗紅色、實(shí)性、質(zhì)嫩診斷：第二部份病例部分病例1：201106488（30分）68麻醉科臨床技能考核麻醉科臨床技能考核69項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法時(shí)間(分鐘)分值(分)備注第一部分輔助檢查心電圖臨床檢驗(yàn)題臨床麻醉多選題筆試試卷40100第二部分第1站臨床技能1心肺復(fù)蘇：呼吸道管理；心外按壓；人工呼吸；除顫；模型人1020每組2個(gè)考官第2站臨床技能2氣管插管：插管前氣道評(píng)估；各型氣管導(dǎo)管選擇；麻醉誘導(dǎo)方案；插管技術(shù)；模型人1020每組2個(gè)考官第3站臨床技能3椎管內(nèi)麻醉穿刺：EA技術(shù)；SA技術(shù)；CSEA技術(shù)；各技術(shù)的適應(yīng)癥模型人1020每組2個(gè)考官第4站口試問(wèn)答麻醉技能和管理問(wèn)題（第一階段應(yīng)掌握內(nèi)容）專(zhuān)家提問(wèn)回答問(wèn)題2040抽簽選題，每人：中等難度題1道疑難題2道麻醉科項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法時(shí)間分值備注第一輔助檢查心電圖筆試試70考核涉及內(nèi)容麻醉后恢復(fù)、重癥監(jiān)護(hù)、麻醉誘導(dǎo)、麻醉插管、麻醉維持、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、深靜脈穿刺、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)考核涉及內(nèi)容麻醉后恢復(fù)、重癥監(jiān)護(hù)、麻醉誘導(dǎo)、麻醉插管、麻醉維71第二部份第1站：臨床技能1：心肺復(fù)蘇第2站：臨床技能2：氣管插管第3站：臨床技能3：椎管內(nèi)麻醉穿刺第4站：口試問(wèn)答：麻醉技能和管理第二部份第1站：臨床技能1：心肺復(fù)蘇721/Ⅱ心肺復(fù)蘇內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求在打分點(diǎn)□劃√或直接給分滿(mǎn)分體位擺放復(fù)蘇體位（平臥位）⑴、將傷患者仰臥在堅(jiān)硬的平面上，兩手貼緊身體。（不能放在彈性大的彈簧床、棕櫚床上）（1分）⑵、救護(hù)者兩腿（膝）自然分開(kāi)，與肩同寬，站立（跪）貼于患者的肩、腰部。（1分）2判斷意識(shí)判斷意識(shí)在患者耳邊大聲呼喚---“安妮、安妮”，并較有力地拍擊傷患者的肩部，如果沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明無(wú)意識(shí)。（嬰兒可拍打足跟或捏其上臂，不哭泣，說(shuō)明無(wú)意識(shí)）。（2分）2觸摸頸動(dòng)脈—用兩指并攏平放在頸部正中喉結(jié)（甲狀軟骨）上，然后向一側(cè)滑行約2橫指，可在甲狀軟骨和胸鎖乳突肌之間的凹陷處稍加力度即可觸到有無(wú)頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。（2分）注意：檢查頸動(dòng)脈時(shí)不能用力壓迫和同時(shí)檢查兩側(cè)。在現(xiàn)場(chǎng)由于情況緊急不能判斷有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，不要反復(fù)檢查或叫別人再來(lái)檢查，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行心肺復(fù)蘇?！邦i動(dòng)脈搏動(dòng)消失”。確認(rèn)傷患者無(wú)意識(shí)后，應(yīng)立即高聲呼救--“快來(lái)人??！”。（1分）31/Ⅱ心肺復(fù)蘇內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求在打分點(diǎn)□劃√或直接給731/Ⅱ心肺復(fù)蘇胸外按壓準(zhǔn)確定位：以一手掌根部置于胸骨下1/3處（胸骨上距劍突兩橫指處），另一手掌重疊或交叉重疊于該手背上。亦可將兩手手指交叉。兩手的手指均應(yīng)翹起，不接觸患者胸壁。（1分）□注意：只要掌根離開(kāi)過(guò)患者胸部，都應(yīng)重新定位。（1分）2正確擠壓和放松：擠壓時(shí)兩肘伸直，兩肩夾緊并位于胸骨上方，用腰力和上半身的重量垂直向下擠壓胸骨下陷>5厘米，然后放松，讓胸部回到正常位置（但掌根不能離開(kāi)胸壁）；（1分）□擠壓時(shí)要有節(jié)奏，頻率>100次/分；（1分）□擠壓時(shí)要觀(guān)察傷患者的面色情況和反應(yīng)。注意：要使擠壓和放松時(shí)間相等并且有節(jié)奏感，擠壓時(shí)要開(kāi)口數(shù)數(shù)：01，02，03，04，05，06，07，08，09，10，11，12，13，14，15………30。（1分）31/Ⅱ心肺復(fù)蘇胸外按壓準(zhǔn)確定位：以一手掌根部置于胸骨下741/Ⅱ心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道解開(kāi)傷患者的圍巾、衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、文胸扣、皮帶等，以便觀(guān)察其胸部和腹部起伏。（1分）

打開(kāi)氣道，（心跳呼吸驟停的患者，因舌（頭）肌松馳而下墜阻塞氣道），用手掌（小手指一側(cè)）壓住傷患者的前額；（1分）另一手握空心拳，用示指和中指頂住下頜骨將其舉起。（1分）

檢查和清理口腔異物，（將拇指抬起放在患者的下唇，將其下唇包住下牙齒后將下頜骨拉起，在保護(hù)自己另一手指（用衣服或餐巾包繞）的前提下，從患者的上口角伸入，將異物、假牙從下口角挖出）。（1分）41/Ⅱ心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道解開(kāi)傷患者的圍巾、衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、751/Ⅱ心肺復(fù)蘇人工呼吸用壓患者前額的手的拇指和示指捏緊患者鼻翼，救護(hù)者深吸氣后將自己的口盡量張大，用雙唇包嚴(yán)患者的口唇四周（口對(duì)口吹氣或者包嚴(yán)鼻子并緊閉其雙唇---口對(duì)鼻吹氣），緩慢持續(xù)將氣吹入，然后迅速抬頭，并同時(shí)松開(kāi)雙手，聽(tīng)有無(wú)回聲，如有則表示氣道通暢。要求：每次吹氣時(shí)間約1～1.5秒，頻率每分鐘8～10次左右，直到自動(dòng)呼吸恢復(fù)。（3分）

簡(jiǎn)易呼吸器使用：一手固定面罩于口鼻處，一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，吹氣2次，每次持續(xù)1秒，吹氣量以見(jiàn)到胸廓起伏為準(zhǔn)。（1分）41/Ⅱ心肺復(fù)蘇人工呼吸用壓患者前額的手的拇指和示指捏緊761/Ⅱ心肺復(fù)蘇評(píng)估及后續(xù)擠壓和吹氣交替進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，胸外心臟擠壓30次應(yīng)配合2次人工吹氣。（1分）

檢查、評(píng)估復(fù)蘇效果做三組30：2的胸外心臟擠壓和人工吹氣后，應(yīng)檢查評(píng)估一次呼吸、循環(huán)體征（同搶救前的判斷方法）（1分）。如“患者雙側(cè)瞳孔較前縮小，自主呼吸恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。”“患者心肺復(fù)蘇一級(jí)搶救成功，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)搶救?！蓖瑫r(shí)將患者衣服系好。（1分）21/Ⅱ心肺復(fù)蘇評(píng)估及后續(xù)擠壓和吹氣交替進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，771/Ⅱ心肺復(fù)蘇注意事項(xiàng)1、觀(guān)察意識(shí)時(shí)，手不要壓在患者身體上。

2、聽(tīng)呼吸和觸摸頸動(dòng)脈要有停頓的時(shí)間。

3、人工呼吸時(shí)眼睛要看著胸廓。

4、

心臟按壓時(shí)要看頭部，觀(guān)察患者反應(yīng)和意識(shí)。

5、

按壓和放松時(shí)間相同，>100次每分鐘。

1/Ⅱ心肺復(fù)蘇注意事項(xiàng)1、觀(guān)察意識(shí)時(shí)，手不要壓在患者身體上。782/Ⅱ氣管插管、拔管術(shù)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分操作（20分）核對(duì)病人基本信息，手術(shù)、麻醉方式、有無(wú)氣管插管禁忌癥2麻醉機(jī)檢查、氣源檢查、急救藥品、吸引器、吸痰管備好2氣道評(píng)估、氣管插管物品準(zhǔn)備1麻醉方式選擇，氣管導(dǎo)管選擇1插管前的體位、面罩通氣手法、打開(kāi)口腔，置入喉鏡，暴露聲門(mén)3插入氣管導(dǎo)管深度，氣囊充氣1全麻經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備，收縮鼻粘膜、潤(rùn)滑鼻腔、氣管導(dǎo)管選擇3氣管導(dǎo)管位置的判斷，固定導(dǎo)管2氣管拔管前物品準(zhǔn)備，緊急插管的設(shè)備1拔管條件判斷1氣管內(nèi)吸引，口腔、咽、鼻部位分泌物吸引，吸引時(shí)間<10s1拔管后繼續(xù)吸氧，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，必要時(shí)吸引咽腔內(nèi)的分泌物1拔管后必須觀(guān)察10分鐘12/Ⅱ氣管插管、拔管術(shù)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分操作（20分）核對(duì)病人792/Ⅱ氣管插管、拔管術(shù)提問(wèn)簡(jiǎn)述懷疑困難氣道的病人氣管插管的操作流程52.氣管插管的主要并發(fā)癥53.簡(jiǎn)述飽胃病人全麻插管的流程52/Ⅱ氣管插管、拔管術(shù)提問(wèn)簡(jiǎn)述懷疑困難氣道的病人氣管插管的操803/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分操作（20分）核對(duì)病人基本信息，手術(shù)、麻醉方式、有無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌癥，2麻醉機(jī)檢查、氣源檢查、急救藥品、氣管插管準(zhǔn)備2體位，穿刺點(diǎn)的選擇

1消毒范圍，穿刺針、硬膜外導(dǎo)管通暢檢查、局部麻醉藥準(zhǔn)備1穿刺經(jīng)過(guò)的解剖層次：直入法、側(cè)入法1到達(dá)硬膜外間隙的判斷1硬膜外阻滯置管1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的調(diào)節(jié)3硬膜外阻滯試驗(yàn)劑量1硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)3操作完畢，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，恢復(fù)平臥體位2硬膜外阻滯平面的判斷23/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分操作（20分）核對(duì)病人基本信813/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯提問(wèn)椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥52.局麻藥全身毒性反應(yīng)的表現(xiàn)53.硬膜外阻滯發(fā)生全脊麻的表現(xiàn)和處理53/Ⅱ椎管內(nèi)阻滯提問(wèn)椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥52.局麻藥全身毒性反82麻醉科第4站：口試：中等難度1道，疑難題2道麻醉科第4站：口試：中等難度1道，疑難題2道83例題1.Mallampati氣道分級(jí)是如何評(píng)定的？2.椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥。3.什么叫全脊麻？如何預(yù)防及處理？4.請(qǐng)簡(jiǎn)述蛛網(wǎng)膜下腔阻滯神經(jīng)的順序？5.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有哪些？6.簡(jiǎn)述局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)及防治原則。7.硬膜外麻醉的并發(fā)癥是什么？8.影響硬膜外平面的主要因素？9.硬膜外麻醉術(shù)前訪(fǎng)視的目的。10.影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的因素？11.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有哪些并發(fā)癥？12.氣管插管的即時(shí)并發(fā)癥？13.氣管導(dǎo)管留管期間的并發(fā)癥？14.氣管導(dǎo)管拔除時(shí)的并發(fā)癥？15.氣管導(dǎo)管拔管后并發(fā)癥？例題1.Mallampati氣道分級(jí)是如何評(píng)定的？84例題16.椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸的影響？17.對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)該注意什么？18.請(qǐng)述腰麻時(shí)局麻藥阻滯的順序？19.氣管插管時(shí)出現(xiàn)喉痙攣如何處理？20.困難氣道的定義？21.正常成人氣管的長(zhǎng)度是多少？如何選擇氣管插管導(dǎo)管及確定放置的深度？22.氣管插管時(shí)的三軸線(xiàn)是什么？23.骶管阻滯有哪些禁忌癥？24.喉及支氣管痙攣的防治原則？25.氣管插管有哪些禁忌證或相對(duì)禁忌證？26.請(qǐng)簡(jiǎn)述支氣管插管的適應(yīng)證。27.支氣管插管的定位方法有哪些？28.簡(jiǎn)述喉罩的優(yōu)缺點(diǎn)。29.心跳驟停的類(lèi)型有哪些？30.如何診斷心跳驟停？31.心跳驟停的原因有哪些？32.什么是仰臥位低血壓綜合癥？產(chǎn)婦行硬膜外麻醉的用藥量需注意什么？原因？33.心肺復(fù)蘇中使用腎上腺素的目的是什么？34.脊麻后頭痛的原因及處理？35.影響硬膜外阻滯起效及阻滯時(shí)間的因素？例題16.椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸的影響？85①動(dòng)作不會(huì)，不規(guī)范，不標(biāo)準(zhǔn)；②順序紊亂，遺漏；③不知道正常值、常見(jiàn)的異常表現(xiàn)等臨床意義。體格檢查

容易犯的錯(cuò)誤①動(dòng)作不會(huì)，不規(guī)范，不標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查

容易犯的錯(cuò)誤86常用穿刺注意事項(xiàng)◆胸穿、腹穿、腰穿等◆都可以分解為3個(gè)步驟1.術(shù)前2.術(shù)中3.術(shù)后常用穿刺注意事項(xiàng)◆胸穿、腹穿、腰穿等87常用穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前——包括愛(ài)傷性言談、病人體位，術(shù)前血壓，穿刺點(diǎn)定位，局部消毒，局麻。術(shù)中——包括穿刺，進(jìn)針注意方向、突破感、進(jìn)針深度，抽取標(biāo)本方法、量。術(shù)后——包括拔針，局部消毒，術(shù)后觀(guān)察，術(shù)后測(cè)血壓，愛(ài)傷性動(dòng)作。常用穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前——88常用穿刺注意事項(xiàng)還要注意每一種操作的◆注意事項(xiàng)◆適應(yīng)癥◆禁忌癥◆并發(fā)癥常用穿刺注意事項(xiàng)還要注意每一種操作的89

常見(jiàn)錯(cuò)誤：1.體位忘了交代；缺愛(ài)傷性言談和動(dòng)作；2.忘了術(shù)前測(cè)血壓；3.定位含糊；4.操作不熟練、順序混亂；5.缺乏無(wú)菌觀(guān)念；6.只會(huì)做,忘了適應(yīng)癥、禁忌癥6.術(shù)后觀(guān)察忘了。常見(jiàn)錯(cuò)誤：90學(xué)習(xí)方法★有條件者——反復(fù)操作；無(wú)條件者——反復(fù)看錄像?！镒⒁獠僮黜樞?，尤其不能遺漏。★注意無(wú)菌觀(guān)念?！镒⒁獠僮鲿r(shí)間不要超時(shí)。★留意一些“注意事項(xiàng)”。學(xué)習(xí)方法★有條件者——反復(fù)操作；91輔助檢查及判讀輔助檢查及判讀92

X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告首先搞清楚是不是正常的，不要把正常結(jié)果誤認(rèn)為是異常的。異常的要搞清哪些異常特點(diǎn)，最后再下結(jié)論。聽(tīng)診要結(jié)合聽(tīng)診部位。X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告首先搞清楚93X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告容易犯的錯(cuò)誤①將正常結(jié)果搞錯(cuò)成異常結(jié)果，例如正常心電圖錯(cuò)成房顫；正常胸片錯(cuò)成肺氣腫；正常肺泡呼吸音錯(cuò)成支氣管呼吸音。②部位搞錯(cuò)，例如左胸錯(cuò)成右胸，股骨錯(cuò)成肱骨。X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告容易犯的錯(cuò)誤①94X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告考試建議主要是分清楚正常、異常?？赡馨ǎ貉Ｒ?guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂血?dú)夥治?、體液、骨髓像、腫瘤標(biāo)記物淀粉酶、心肌標(biāo)志物、乙肝病毒X光、CT、MR、B超、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告考試建議主要是952012年考核存在的問(wèn)題1、病史采集主要問(wèn)題：（1）忘記先做自我介紹；（2）患者的一般情況采集不全，部分考生開(kāi)始就進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)，最后想起詢(xún)問(wèn)一般情況或被遺忘；（3）病史采集不熟練，思路不清晰，跳躍性大，條理性差，傾向性差；（4）該系統(tǒng)癥狀問(wèn)一下2、體檢主要問(wèn)題：

（1）缺乏愛(ài)傷觀(guān)念：暴露時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、結(jié)束時(shí)未提示結(jié)束；（2）缺乏系統(tǒng)性，規(guī)范性，遺漏項(xiàng)目較多，常見(jiàn)陽(yáng)性體征的檢查方法不清楚（3）體檢的手法不正確，不熟練，如：心肺叩診、淋巴結(jié)、肝脾的觸診等手法不夠正規(guī)、專(zhuān)業(yè)。（4）部分考生能正確口述體檢內(nèi)容，但實(shí)際操作時(shí)部位和手法不正確（5）體檢物品準(zhǔn)備不充分2012年考核存在的問(wèn)題1、病史采集主要問(wèn)題：962012年考核存在的問(wèn)題3、回答問(wèn)題方面：基礎(chǔ)理論知識(shí)不夠，基本概念不清，診療思路不清晰。4、病歷書(shū)寫(xiě)方面：在現(xiàn)病史中寫(xiě)的其實(shí)在問(wèn)病史時(shí)根本沒(méi)有問(wèn)到。而病史問(wèn)的好的考生，現(xiàn)病史基本都寫(xiě)的很好。鑒別診斷不熟練，不能抓住疾病的本質(zhì)特點(diǎn)，沒(méi)有掌握疾病的診斷關(guān)鍵點(diǎn)。5、心肺復(fù)蘇操作：人工簡(jiǎn)易呼吸器普遍不會(huì)使用；部分考生仍執(zhí)行2005年CPR指南；胸外心臟按壓和人工呼吸的要點(diǎn)基本能掌握，但實(shí)際操作不準(zhǔn)確，如：按壓頻率和按壓深度不達(dá)標(biāo)，開(kāi)放氣道手法不準(zhǔn)確等。2012年考核存在的問(wèn)題3、回答問(wèn)題方面：基礎(chǔ)理論知識(shí)不夠，972012年考核存在的問(wèn)題6、穿刺存在問(wèn)題：一半以上的考生穿刺前忘記提及“知情同意”，部分考生后面會(huì)突然想起，予以補(bǔ)充，部分考生則根本無(wú)此意識(shí)；幾乎所有的考生都講不全穿刺需要的所有器械；一半考生沒(méi)有檢查穿刺包以及包內(nèi)器械的習(xí)慣，檢查穿刺包內(nèi)物品是否完整、有無(wú)破損；穿刺點(diǎn)的選擇，大多考生能按課本要求說(shuō)出穿刺點(diǎn)，但不會(huì)通過(guò)叩診，B超定位來(lái)選擇穿刺點(diǎn)；消毒操作不規(guī)范，實(shí)際操作的能力遠(yuǎn)不如理論掌握的程度，比如考生能答出消毒三遍，下一遍消毒范圍較上一遍小，消毒不能“留白”，但是實(shí)際操作時(shí)卻做不到；穿刺手法和局麻，幾乎所有考生都能答出，但少數(shù)考生操作不規(guī)范，個(gè)別考生竟然忘記麻醉；操作適應(yīng)癥掌握較好，禁忌癥、操作中觀(guān)察病情、注意事項(xiàng)回答不全；2012年考核存在的問(wèn)題6、穿刺存在問(wèn)題：982012年考核存在的問(wèn)題神經(jīng)內(nèi)科考生存在的問(wèn)題基本同內(nèi)科，查體系統(tǒng)性不強(qiáng)，一些考生內(nèi)科常規(guī)項(xiàng)目體檢不做，直接就做神經(jīng)系統(tǒng)體檢，神經(jīng)系統(tǒng)檢查手法錯(cuò)誤，不規(guī)范，不熟練，陽(yáng)性體征不能查出，漏檢項(xiàng)目，缺乏系統(tǒng)性；操作器械準(zhǔn)備不全，腰穿時(shí)穿刺針芯不插，操作不熟練。2012年考核存在的問(wèn)題神經(jīng)內(nèi)科考生存在的問(wèn)題基本同內(nèi)科，查99友情提醒每轉(zhuǎn)一科：全身體檢一次、專(zhuān)科每周一次注意考試的打分標(biāo)準(zhǔn)注意各項(xiàng)的時(shí)間要求友情提醒100注意每部分采用100分制，80分及格。實(shí)行單項(xiàng)淘汰制第一階段臨床技能考核每年組織一次，考核不通過(guò)者，可參加次年考核，但參加考核總次數(shù)不得超過(guò)二次。注意每部分采用100分制，80分及格。實(shí)行單項(xiàng)淘汰制101102102102謝謝！103謝謝！103103住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核

（鼓樓醫(yī)院考點(diǎn)相關(guān)考核報(bào)告）南京鼓樓醫(yī)院周玉皆住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核

（鼓樓醫(yī)院考點(diǎn)相關(guān)考核報(bào)告104申請(qǐng)人資格按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床實(shí)踐和臨床能力訓(xùn)練通過(guò)江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段理論統(tǒng)一考試，成績(jī)合格申請(qǐng)人資格按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床實(shí)105考核依據(jù)和范圍依據(jù)衛(wèi)生部《專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》中的普通專(zhuān)科培訓(xùn)內(nèi)容，以二級(jí)學(xué)科范圍為主重點(diǎn)考核住院醫(yī)師對(duì)“三基”的掌握和應(yīng)用能力考核依據(jù)和范圍依據(jù)衛(wèi)生部《專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》中的普通專(zhuān)科培訓(xùn)106考核組織形式及時(shí)間衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生局：組織專(zhuān)家組集中組題、審題和定稿，統(tǒng)一分析結(jié)果時(shí)間：每年6月底、7月初考核形式：真實(shí)場(chǎng)景床邊考核、模擬教具、多媒體教學(xué)系統(tǒng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人。考核組織形式及時(shí)間衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評(píng)107考核方式分站式：客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE)考核方式分站式：客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE)108分站式考試的基本方法診查病人分析病例技能操作輔助檢查判讀分站式考試的基本方法診查病人技能操作輔助檢查109臨床醫(yī)師臨床技能考核項(xiàng)目1、接診病人：包括病房和門(mén)診接診、詢(xún)問(wèn)病史、體檢、書(shū)寫(xiě)病歷摘要（或首次病程錄）、診斷及治療方案、回答專(zhuān)家提問(wèn)2、基本技能操作：根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)選擇相關(guān)技能操作，如心肺復(fù)蘇、腰穿、胸穿、無(wú)菌操作、聽(tīng)力圖、超聲診斷、產(chǎn)程圖、氣管插管等3、輔助檢查讀片和報(bào)告分析：讀片如X線(xiàn)、CT、造影、MR等；檢驗(yàn)檢查報(bào)告分析如心電圖等臨床醫(yī)師臨床技能考核項(xiàng)目1、接診病人：包括病房和門(mén)診接診、詢(xún)110我院承擔(dān)的考核任務(wù)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科麻醉科病理科我院承擔(dān)的考核任務(wù)內(nèi)科111內(nèi)科臨床技能考核內(nèi)科臨床技能考核112內(nèi)科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式與方法時(shí)間（分）分值（分）備注第一部分輔助檢查判讀X線(xiàn)片10份，心電圖10份，其他實(shí)驗(yàn)室檢查10份。筆試多媒體演示與紙質(zhì)試卷50100全部考生同一時(shí)間完成第二部分第1站病史采集內(nèi)科各專(zhuān)科實(shí)際病例一例利用真實(shí)病人或SP病人，床旁考核3020考生抽簽排序并決定所考病例體格檢查結(jié)合病人重點(diǎn)查體利用真實(shí)病人或SP病人，床旁考核20第2站回答問(wèn)題結(jié)合所查病人，回答問(wèn)題（4個(gè)）口試1020第3站病歷書(shū)寫(xiě)根據(jù)所查病人，寫(xiě)一份入院錄筆試2020第4站病例分析（診斷、鑒別診斷、治療方案）根據(jù)所給的病歷，回答問(wèn)題筆試2020全部考生同一時(shí)間完成第三部分技能操作胸、腹腔穿刺或心肺復(fù)蘇模擬人上操作20100內(nèi)科考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核形式與方法時(shí)間（分）分值（分）備注第113一、建議選用的病例或病種（*為首選）【心血管系統(tǒng)疾病】風(fēng)濕性心臟病，*高血壓病，*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，*常見(jiàn)心率失常，胸悶胸痛待查?！鞠到y(tǒng)疾病】*潰瘍病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*膽囊炎，膽石癥（梗阻性黃疸），*炎癥性腸病，胃癌?！竞粑到y(tǒng)疾病】發(fā)熱待查，支氣管炎，*肺炎，*肺膿腫，*支氣管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心臟病，*慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺癌。【泌尿系統(tǒng)疾病】*腎小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒癥，血尿待查。【血液系統(tǒng)疾病】*貧血，*白血病，過(guò)敏性紫癜，*血小板減少性紫癜?！敬x及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】*糖尿病，*甲亢。二、建議選用的操作項(xiàng)目：接診病人、輔助檢查結(jié)果判讀、心肺復(fù)蘇、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。一、建議選用的病例或病種（*為首選）114共三部份，六站實(shí)際上為三部份，5站，即將第二部分的第4站與第一部分合并。共三部份，六站115第二部份第1站：病史采集第1站：體格檢查第二部份第1站：病史采集1161/Ⅱ病史采集（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期。（二）主訴：癥狀、部位、時(shí)間1/Ⅱ病史采集（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地1171/Ⅱ病史采集（三）現(xiàn)病史1.起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因2.主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度，緩解因素。3.病情發(fā)展及演變：發(fā)作持續(xù)性？間歇性？好轉(zhuǎn)？加重？因素？4.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5、記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料6.診療經(jīng)過(guò)：時(shí)間、地點(diǎn)、檢查、診斷、治療、藥物、劑量、效果7.病后一般情況.精神、飲食、睡眠、兩便、體力、體重。（四）既往病史：預(yù)防接種傳染病、藥物及其他過(guò)敏史、手術(shù)、外傷及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。（五）個(gè)人史。（六）月經(jīng)生育史。（七）家族史1/Ⅱ病史采集（三）現(xiàn)病史1181/Ⅱ體格檢查體格檢查包含：1.生命體征11.心臟觸診21.椎體束病理反射2.皮膚淺表淋巴結(jié)12.心臟叩診