第3節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌癥婦產(chǎn)科課件

子宮內(nèi)膜異位癥

與子宮腺肌病

演講人張婷婷上海中醫(yī)藥大學(xué)子宮內(nèi)膜異位癥

與子宮腺肌病演講人張婷婷2子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

一、定義二、病因病機(jī)

三、診斷要點(diǎn)四、鑒別診斷五、辨證論治六、西醫(yī)治療七、其他治法八、臨證思路九、預(yù)后轉(zhuǎn)歸十、案例分析52子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病一、定義3一、定義3一、定義4一、定義4一、定義5中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。

一、定義5中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病6二、病因病機(jī)血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病的病理基礎(chǔ)，多由于外邪入侵、情志內(nèi)傷、素體因素或手術(shù)損傷等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失和，沖任損傷，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)”之血瘀積，留結(jié)于下腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病。

6二、病因病機(jī)血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥及子宮7二、病因病機(jī)1.氣滯血瘀

素性抑郁，或恚怒傷肝，氣滯血瘀，留結(jié)于下腹，瘀阻沖任而發(fā)病。

7二、病因病機(jī)1.氣滯血瘀素性抑郁，或恚怒傷肝，氣滯血瘀，8二、病因病機(jī)2.寒凝血瘀

經(jīng)期、產(chǎn)后感受寒邪，或過(guò)食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，氣血凝滯不暢而發(fā)病。8二、病因病機(jī)2.寒凝血瘀經(jīng)期、產(chǎn)后感受寒邪，或過(guò)食寒涼生9二、病因病機(jī)3.熱灼血瘀

素體陽(yáng)盛，或肝郁化熱，或外感熱邪，或過(guò)食辛辣，或濕蘊(yùn)化熱，熱灼胞脈，血溢脈外，凝聚而致血瘀，留結(jié)于下腹，瘀熱阻于沖任而發(fā)病。

9二、病因病機(jī)3.熱灼血瘀素體陽(yáng)盛，或肝郁化熱，或外感熱邪10二、病因病機(jī)4.氣虛血瘀

素體脾虛，或因飲食、勞倦、思慮所傷，或大病久病耗氣，氣虛運(yùn)血無(wú)力而發(fā)病。

10二、病因病機(jī)4.氣虛血瘀素體脾虛，或因飲食、勞倦、思慮11二、病因病機(jī)5.腎虛血瘀

先天不足，或后天損傷，大病久病，房勞多產(chǎn)，損傷腎氣。腎陽(yáng)不足則血失溫煦，運(yùn)行遲滯；腎陰不足，虛火內(nèi)生，熱灼血瘀；瘀血結(jié)于胞宮而發(fā)病。

11二、病因病機(jī)5.腎虛血瘀先天不足，或后天損傷，大病久病12三、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)史。

1.子宮內(nèi)膜異位癥12三、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或13三、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿內(nèi)側(cè)。常于經(jīng)前1～2天開始，以經(jīng)期第1天最劇，以后逐漸減輕并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血。

約40%的患者伴有原發(fā)或繼發(fā)性不孕。

子宮內(nèi)膜異位于其他部位。腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：經(jīng)期咳血及氣胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕處有結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。病灶在會(huì)陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié)，見(jiàn)經(jīng)期增大，疼痛加重。

13三、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，14Diagram較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、臍部等，在相應(yīng)部位可觸及硬韌、不活動(dòng)、邊界不甚清楚的觸痛性結(jié)節(jié)。

（3體征）婦科檢查：若病變位于宮頸，可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或出血點(diǎn)，質(zhì)硬觸痛。子宮多后傾、固定，宮骶韌帶或子宮直腸窩等處可捫及硬性觸痛性結(jié)節(jié)。若病變位于卵巢可于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊性腫塊，常較固定，可有壓痛。三、診斷要點(diǎn)14Diagram較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變15三、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）值測(cè)定可提高子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率，并可作為藥物療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶，即可確定診斷，也是治療子宮內(nèi)膜異位癥最常用的方法。

影像學(xué)檢查①B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊，了解病灶位置、大小和形狀，對(duì)診斷卵巢內(nèi)膜異位囊腫有重要意義。②鋇劑灌腸：有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷及直腸陰道隔內(nèi)異癥病灶。③必要時(shí)盆腔CT及MRI檢查。

（4）輔助檢查15三、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EM16三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的修正分期法，此法需經(jīng)腹腔鏡或剖腹探查確診。主要按照內(nèi)異病灶的部位、數(shù)目、大小、深度與粘連程度進(jìn)行評(píng)分（表1）。未行探查的臨床分期可根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。（待定）

16三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生17三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3cm腹膜表淺124深部246卵巢表淺124深部41620粘連范圍<1/3被包裹<1/3～<2/3被包裹>2/3被包裹卵巢疏松124致密4816輸卵管*疏松124致密4#8#16直腸子宮陷凹封閉程度部分全部440表子宮內(nèi)膜異位癥分期（修正的AFS分期評(píng)分法）17三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)16分；I期（微病灶）評(píng)分1～5分；II期（輕度）評(píng)分6～15；III期（中度）評(píng)分16～40；IV期（重度）評(píng)分>40三、診斷要點(diǎn)*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)119三、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史，或有多次妊娠、反復(fù)宮腔操作、分娩時(shí)子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎史。

2.子宮腺肌病(2)癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，以及繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在經(jīng)前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束?？捎胁幻髟虻脑陆?jīng)中期陰道流血、性欲減退等癥狀。部分患者可無(wú)任何臨床癥狀。

19三、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史20三、診斷要點(diǎn)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議制定的內(nèi)異癥臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：重度①卵巢子宮內(nèi)膜囊腫大于3cm(單側(cè)或雙側(cè))；②盆腔粘連明顯；③直腸子宮陷凹封閉，片狀增厚，伴觸痛結(jié)節(jié)；④病變累及直腸、膀胱，伴子宮固定不動(dòng)（重度廣泛性）。輕度①散在的病灶種植，卵巢觸痛，正常大或略大，但無(wú)明顯的內(nèi)膜囊腫形成；②粘連輕微或不明顯，子宮、卵巢均活動(dòng)。中度①卵巢單側(cè)或雙側(cè)有多個(gè)病灶，卵巢增大，或有小的內(nèi)膜囊腫形成，但囊腫直徑不超過(guò)3cm；②輸卵管、卵巢有黏連；③有明顯的散在病灶硬結(jié)，可觸及觸痛結(jié)節(jié)。20三、診斷要點(diǎn)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)21Diagram四、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥，其痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，通常更劇烈。婦科檢查子宮呈球形增大，質(zhì)硬，經(jīng)期觸痛。

主要與子宮腺肌病、盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤鑒別。21Diagram四、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌22Diagram盆腔炎性包塊患者已往多有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。婦科檢查子宮活動(dòng)度差，附件區(qū)可捫及邊界不清包塊，抗炎治療有效。

與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫瘤早期無(wú)癥狀但病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者一般情況差。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。血CA125值多大于200U/ml。凡診斷不明確時(shí)應(yīng)盡早剖腹探查。

四、鑒別診斷22Diagram盆腔炎性包塊與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相23Diagram四、鑒別診斷2.子宮腺肌病

除與內(nèi)異癥鑒別外，還要與子宮肌瘤相鑒別。后者一般無(wú)明顯痛經(jīng)。B超和MRI檢查有助鑒別。但部分子宮腺肌病患者可合并子宮肌瘤。

23Diagram四、鑒別診斷2.子宮腺肌病24

五、辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病應(yīng)根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位，月經(jīng)的情況和結(jié)塊的大小、部位，以及體質(zhì)和舌脈辨別寒熱虛實(shí)。本病的主要病機(jī)是瘀血阻滯，治療以活血化瘀為主。瘀血為有形之邪，但久病多虛，臨床上以虛實(shí)錯(cuò)雜多見(jiàn)。因寒凝血瘀，治以溫經(jīng)散寒；因熱灼血瘀，治以清熱化瘀；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。24五、辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺25還需結(jié)合月經(jīng)周期不同階段治療。一般經(jīng)期以理氣止痛、活血祛瘀為主；經(jīng)后則以益氣補(bǔ)腎、活血化瘀為主。同時(shí)注意辨病與辨證相結(jié)合，以痛經(jīng)為主者重在祛瘀止痛；月經(jīng)不調(diào)或不孕者要配合調(diào)經(jīng)、助孕；癥瘕結(jié)塊者要散結(jié)消癥。

五、辨證論治25還需結(jié)合月經(jīng)周期不同階段治療。一般經(jīng)期以理26一、氣滯血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛，拒按，甚或前后陰墜脹欲便，經(jīng)行量或多或少，經(jīng)色黯，有血塊，盆腔有包塊或結(jié)節(jié)；經(jīng)前心煩易怒，胸脅乳房脹痛，口干便結(jié)；舌紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。

證候分析素性抑郁，肝失條達(dá)，氣血郁滯，沖任二脈不利導(dǎo)致經(jīng)血不暢，不通則痛，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛；肝郁氣滯，入絡(luò)不暢，故乳脹胸悶；血塊；舌、脈均為血瘀之象。

五、辨證論治26一、氣滯血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛，拒按，甚27一、氣滯血瘀證治法：理氣活血，化瘀止痛。方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）若疼痛劇烈加全蝎、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)止痛；痛甚伴有惡心嘔吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月經(jīng)量多夾塊者，去桃仁、紅花加蒲黃、三七、益母草化瘀止血；肛門墜脹、便結(jié)者加大黃化瘀通腑；前陰墜脹加柴胡、川楝子理氣行滯。

五、辨證論治27一、氣滯血瘀證治法：理氣活血，化瘀止痛。若疼痛劇烈加全蝎28五、辨證論治二、寒凝血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛或絞痛，拒按，得熱痛減，經(jīng)行量少，色紫黯有塊，或經(jīng)血淋漓不凈，或見(jiàn)月經(jīng)延期，盆腔有包塊或結(jié)節(jié)；形寒肢冷，或大便不實(shí)；舌淡胖而紫黯，苔白，脈沉遲而澀。

證候分析寒邪凝滯于子宮、沖任，導(dǎo)致氣血行受阻，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛或絞痛且拒按，寒得熱則化，血行漸暢，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任不調(diào)則月經(jīng)延后，經(jīng)色黯有塊；寒邪盛于內(nèi)，陽(yáng)氣被遏，則形寒肢冷；舌脈均為寒凝血瘀之象。28五、辨證論治二、寒凝血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛或絞29二、寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）若惡心嘔吐者，加吳茱萸、半夏溫胃止嘔；腹瀉者，加肉豆蔻、藿香、白術(shù)健脾；腹痛甚，肢冷出汗者加川椒、制川烏溫通止痛；陽(yáng)虛內(nèi)寒者，加人參、熟附子、仙靈脾溫補(bǔ)脾腎。

五、辨證論治29二、寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。若惡心嘔吐者，加30三、熱灼血瘀證主要證候經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱，腹痛拒按，痛連腰骶；口苦咽干，煩躁不寧，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證候分析熱灼營(yíng)血，則血稠，血行不暢致瘀，故經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱；灼熱煎熬津液，則口苦咽干，情緒煩躁不寧，大便干結(jié)；邪熱瘀滯胞宮、沖任，氣血運(yùn)行不暢，則不通則痛；舌脈均為熱象。

五、辨證論治30三、熱灼血瘀證主要證候經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱，腹痛拒按，痛連腰31三、熱灼血瘀證治法：清熱和營(yíng)，活血祛瘀。方藥：小柴胡湯（《傷寒論》）合桃仁承氣湯（《溫病條辨》）經(jīng)行質(zhì)稠，量多夾塊者，加貫眾、生蒲黃清熱化瘀止血；下腹疼痛，有灼熱感，帶下黃稠，加黃柏、土茯苓清熱除濕。

五、辨證論治31三、熱灼血瘀證治法：清熱和營(yíng)，活血祛瘀。經(jīng)行質(zhì)稠，量多夾32四、氣虛血瘀證主要證候經(jīng)期腹痛，肛門墜脹不適，經(jīng)行量或多或少，色暗淡，質(zhì)稀或夾血塊，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊；面淡而晦暗，神疲乏力，少氣懶言，納差便溏；舌淡胖邊尖有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。證候分析素體虛弱或久病傷正氣，氣不足則無(wú)力推動(dòng)血行，漸成瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故經(jīng)期腹痛，肛門墜脹；色暗淡、質(zhì)稀或加夾血塊乃氣虛瘀血之象；氣虛則見(jiàn)面淡而晦暗，神疲乏力，少氣懶言；脾氣虧虛則納差便溏；舌脈均為氣虛血瘀之象。

五、辨證論治32四、氣虛血瘀證主要證候經(jīng)期腹痛，肛門墜脹不適，經(jīng)行量或多33四、氣虛血瘀證治法：益氣活血，化瘀止痛。方藥：舉元煎（《景岳全書》）合桃紅四物湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）若腹痛甚腹冷者，加艾葉、小茴香、熟附片、干姜以溫經(jīng)止痛；腰腿酸軟者，加續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。

五、辨證論治33四、氣虛血瘀證治法：益氣活血，化瘀止痛。若腹痛甚腹冷者，34五、腎虛血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊；腰膝酸軟，腰脊刺痛，神疲肢倦，頭暈耳鳴，面色晦黯，性欲減退，夜尿頻；舌質(zhì)黯淡，苔白，脈沉細(xì)澀。證候分析腎氣虧損，無(wú)力推動(dòng)血行，則血行遲滯，故經(jīng)前或經(jīng)期腹痛；腰為腎之外府，腎氣虛故見(jiàn)腰膝酸軟，氣虛血瘀內(nèi)阻見(jiàn)腰脊刺痛；腎開竅于耳，氣虛則頭暈耳鳴，面色晦黯；舌脈均為腎虛血瘀之象。

五、辨證論治34五、腎虛血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)35五、腎虛血瘀證治法：補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。方藥：補(bǔ)腎祛瘀方（《上海中醫(yī)藥雜志》）1991.7)經(jīng)行淋漓不凈加茜草、烏賊骨化瘀止血；小腹冷痛喜溫，畏寒肢冷者，加補(bǔ)骨脂、艾葉、肉桂溫腎助陽(yáng)；顴紅唇赤，手足心熱者，加地骨皮、鱉甲養(yǎng)陰清熱。

五、辨證論治35五、腎虛血瘀證治法：補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。經(jīng)行淋漓不凈加茜36六、西醫(yī)治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療36六、西醫(yī)治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療371、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)

保留患者的生育功能，盡量去除肉眼所見(jiàn)的病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫以及分離粘連。

半根治性手術(shù)

切除子宮和病灶，但保留卵巢。根治性手術(shù)即切除全子宮及附件以及所有肉眼可見(jiàn)病灶。

輔助性手術(shù)

如子宮神經(jīng)去除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)適合中線部位的疼痛。按照手術(shù)途徑有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

(1）手術(shù)治療：按照手術(shù)術(shù)式有保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)、根治性手術(shù)、輔助性手術(shù)。六、西醫(yī)治療371、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)保留患者的生育功能，盡量去38達(dá)那唑

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200mg，每天2～3次，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。

孕三烯酮

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。

GnRH-a是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥有效的藥物，療程為半年。自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌內(nèi)注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1針，用6針。

(2）藥物治療：對(duì)經(jīng)手術(shù)明確診斷者常可選藥物有達(dá)那唑，孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑(GnRH-a)。六、西醫(yī)治療38達(dá)那唑自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200m39目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量治療”，尚有待進(jìn)一步研究和統(tǒng)一。這幾種藥物的副作用大致表現(xiàn)為：性情急躁、潮熱、痤瘡、陰道干澀、水腫等，停藥后可逐步恢復(fù)。也有使用孕激素類藥物，常用有炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等。六、西醫(yī)治療39目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量40六、西醫(yī)治療40六、西醫(yī)治療41手術(shù)治療：有子宮切除術(shù)和保守性手術(shù)。子宮切除術(shù)適用于年齡較大，無(wú)生育要求者。保守性手術(shù)主要有子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和介入治療如動(dòng)脈栓塞療法（TEA），還有腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。

藥物治療：對(duì)年輕有生育要求，近絕經(jīng)期或者不接受手術(shù)者可用達(dá)那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用藥劑量及注意事項(xiàng)同子宮內(nèi)膜異位癥。

2、子宮腺肌病六、西醫(yī)治療41手術(shù)治療：藥物治療：2、子宮腺肌病六、西醫(yī)治療42七、其他治法1.中藥外敷選用活血化瘀，消癥散結(jié)藥物，外敷下腹部。

2.中藥灌腸選用理氣活血消癥藥物，保留灌腸。

3.針灸取穴中極、關(guān)元、足三里、三陰交、大橫、天樞等。

42七、其他治法1.中藥外敷選用活血化瘀，消癥散結(jié)藥物，外敷43

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病、疑難病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)﹑不孕﹑盆腔結(jié)節(jié)或包塊、盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重地影響婦女的健康和生活質(zhì)量。手術(shù)治療或西藥治療極易復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率在40%以上；防止復(fù)發(fā)是臨床急需解決的問(wèn)題。

八、臨證思路43子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病、疑難病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)﹑44

中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于減輕癥狀，降低復(fù)發(fā)，同時(shí)不抑制卵巢的排卵功能。經(jīng)行腹痛的治療原則為“瘀則化之，熱則清之，虛則補(bǔ)之”。減少?gòu)?fù)發(fā)采用攻補(bǔ)兼施的方法，青壯年氣血尚盛，腎氣未衰，宜攻為主，兼顧腎氣；有生育要求宜補(bǔ)腎為主，兼以化瘀消癥。也可根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段，采用周期療法，經(jīng)期或經(jīng)前一周以調(diào)經(jīng)止痛為主，平時(shí)重在化瘀攻破。

八、臨證思路44中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于減輕癥狀，降低復(fù)發(fā)，同時(shí)不由于本病的療程較長(zhǎng)，藥物又多為攻伐之品，應(yīng)注意治病不傷正。同時(shí)，需B超監(jiān)測(cè)及測(cè)定CA125，定期隨訪。八、臨證思路由于本病的療程較長(zhǎng)，藥物又多為攻伐之品，應(yīng)注意治病不傷正。同46此病為良性疾病，但有惡性侵襲行為，少數(shù)病例會(huì)發(fā)生惡變。大約10%～15%的卵巢癌患者在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)同時(shí)并存子宮內(nèi)膜異位癥，其中3%可看到從良性內(nèi)膜異位組織過(guò)渡到完全惡性的轉(zhuǎn)換帶，引起癌病變。中藥、西藥、手術(shù)等干預(yù)可減輕痛經(jīng)等癥狀，如長(zhǎng)期不治療或病程遷延日久可致不孕。術(shù)后極易復(fù)發(fā)，需隨訪及治療，以降低復(fù)發(fā)。

九、預(yù)后轉(zhuǎn)歸46此病為良性疾病，但有惡性侵襲行為，少數(shù)病例會(huì)發(fā)生47十、病案分析吳某，女，30歲，已婚，初診日期：1988年12月26日。

1985年結(jié)婚，生一胎，人流一次。近二年來(lái)出現(xiàn)經(jīng)來(lái)腹痛，呈進(jìn)行性加劇，痛甚常伴嘔吐。頭暈，心煩，乳脹，肛門墜脹痛、性交痛，大便秘結(jié)。舌暗紅，脈弦澀。腹軟，宮頸光，宮體正常大小，后位，活動(dòng)受限，左后穹隆捫及囊性塊物約6cm×5cm×5cm，觸痛明顯。B超示左側(cè)卵巢5.1cm×3.8cm液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室：血粘度、血漿PGF2α、PGE2均升高。47十、病案分析吳某，女，30歲，已婚，初診日期：19848中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，癥瘕。西醫(yī)：左卵巢內(nèi)膜囊腫。證屬氣滯血瘀。治以理氣活血、化瘀通腑、軟堅(jiān)消癓之法。處方：內(nèi)服復(fù)方大黃片(醋制大黃、桃仁、鱉甲、琥珀)，1日3次，每次5片。必要時(shí)在經(jīng)期加用理氣活血、化瘀調(diào)經(jīng)藥物如王清任少腹逐瘀湯之類。（樂(lè)秀珍.婦科名醫(yī)證治精華.上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社）十、病案分析48中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，癥瘕。西醫(yī)：左卵巢內(nèi)膜囊腫。證屬氣滯49

分析：患者近二年來(lái)出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，進(jìn)行性加劇，伴有肛門墜脹痛，這是典型的子宮內(nèi)膜異位癥之臨床特征。婦檢見(jiàn)子宮活動(dòng)受限，左后穹隆捫及囊性塊物，觸痛明顯，B超提示左側(cè)卵巢5.1cm×3.8cm液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)，可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，內(nèi)異病灶位于卵巢，即是“巧克力囊腫”，屬于中醫(yī)癥瘕的范疇。十、病案分析49分析：患者近二年來(lái)出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，進(jìn)行性加劇，伴有肛門

其基本病機(jī)為氣滯瘀血內(nèi)阻，日久成癥。治以理氣活血、化瘀消癓。大黃逐瘀通經(jīng)，醋制后可加強(qiáng)其化瘀作用；桃仁破血行瘀，常與大黃配伍使用以入血分，同時(shí)又有通便作用；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)消癥；琥珀化瘀鎮(zhèn)靜止痛。全方配伍，意在化瘀通經(jīng)、軟堅(jiān)消癓，從而起到通則不痛的作用。十、病案分析其基本病機(jī)為氣滯瘀血內(nèi)阻，日久成癥。治以理氣活血、化瘀消ThankYou!ThankYou!2019POWERPOINTSUCCESS2022/12/232019POWERPOINTSUCCESS2022/12/12019THANKYOUSUCCESS2022/12/232019THANKYOUSUCCESS2022/1子宮內(nèi)膜異位癥

與子宮腺肌病

演講人張婷婷上海中醫(yī)藥大學(xué)子宮內(nèi)膜異位癥

與子宮腺肌病演講人張婷婷55子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

一、定義二、病因病機(jī)

三、診斷要點(diǎn)四、鑒別診斷五、辨證論治六、西醫(yī)治療七、其他治法八、臨證思路九、預(yù)后轉(zhuǎn)歸十、案例分析52子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病一、定義56一、定義3一、定義57一、定義4一、定義58中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。

一、定義5中醫(yī)學(xué)古籍中沒(méi)有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病59二、病因病機(jī)血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病的病理基礎(chǔ)，多由于外邪入侵、情志內(nèi)傷、素體因素或手術(shù)損傷等原因，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失和，沖任損傷，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)”之血瘀積，留結(jié)于下腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病。

6二、病因病機(jī)血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥及子宮60二、病因病機(jī)1.氣滯血瘀

素性抑郁，或恚怒傷肝，氣滯血瘀，留結(jié)于下腹，瘀阻沖任而發(fā)病。

7二、病因病機(jī)1.氣滯血瘀素性抑郁，或恚怒傷肝，氣滯血瘀，61二、病因病機(jī)2.寒凝血瘀

經(jīng)期、產(chǎn)后感受寒邪，或過(guò)食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，氣血凝滯不暢而發(fā)病。8二、病因病機(jī)2.寒凝血瘀經(jīng)期、產(chǎn)后感受寒邪，或過(guò)食寒涼生62二、病因病機(jī)3.熱灼血瘀

素體陽(yáng)盛，或肝郁化熱，或外感熱邪，或過(guò)食辛辣，或濕蘊(yùn)化熱，熱灼胞脈，血溢脈外，凝聚而致血瘀，留結(jié)于下腹，瘀熱阻于沖任而發(fā)病。

9二、病因病機(jī)3.熱灼血瘀素體陽(yáng)盛，或肝郁化熱，或外感熱邪63二、病因病機(jī)4.氣虛血瘀

素體脾虛，或因飲食、勞倦、思慮所傷，或大病久病耗氣，氣虛運(yùn)血無(wú)力而發(fā)病。

10二、病因病機(jī)4.氣虛血瘀素體脾虛，或因飲食、勞倦、思慮64二、病因病機(jī)5.腎虛血瘀

先天不足，或后天損傷，大病久病，房勞多產(chǎn)，損傷腎氣。腎陽(yáng)不足則血失溫煦，運(yùn)行遲滯；腎陰不足，虛火內(nèi)生，熱灼血瘀；瘀血結(jié)于胞宮而發(fā)病。

11二、病因病機(jī)5.腎虛血瘀先天不足，或后天損傷，大病久病65三、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)史。

1.子宮內(nèi)膜異位癥12三、診斷要點(diǎn)(1)病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或66三、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿內(nèi)側(cè)。常于經(jīng)前1～2天開始，以經(jīng)期第1天最劇，以后逐漸減輕并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血。

約40%的患者伴有原發(fā)或繼發(fā)性不孕。

子宮內(nèi)膜異位于其他部位。腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：經(jīng)期咳血及氣胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕處有結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。病灶在會(huì)陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié)，見(jiàn)經(jīng)期增大，疼痛加重。

13三、診斷要點(diǎn)(2)癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，67Diagram較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、臍部等，在相應(yīng)部位可觸及硬韌、不活動(dòng)、邊界不甚清楚的觸痛性結(jié)節(jié)。

（3體征）婦科檢查：若病變位于宮頸，可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或出血點(diǎn)，質(zhì)硬觸痛。子宮多后傾、固定，宮骶韌帶或子宮直腸窩等處可捫及硬性觸痛性結(jié)節(jié)。若病變位于卵巢可于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊性腫塊，常較固定，可有壓痛。三、診斷要點(diǎn)14Diagram較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變68三、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）值測(cè)定可提高子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率，并可作為藥物療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶，即可確定診斷，也是治療子宮內(nèi)膜異位癥最常用的方法。

影像學(xué)檢查①B超檢查：有助于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊，了解病灶位置、大小和形狀，對(duì)診斷卵巢內(nèi)膜異位囊腫有重要意義。②鋇劑灌腸：有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷及直腸陰道隔內(nèi)異癥病灶。③必要時(shí)盆腔CT及MRI檢查。

（4）輔助檢查15三、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EM69三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的修正分期法，此法需經(jīng)腹腔鏡或剖腹探查確診。主要按照內(nèi)異病灶的部位、數(shù)目、大小、深度與粘連程度進(jìn)行評(píng)分（表1）。未行探查的臨床分期可根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。（待定）

16三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生70三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3cm腹膜表淺124深部246卵巢表淺124深部41620粘連范圍<1/3被包裹<1/3～<2/3被包裹>2/3被包裹卵巢疏松124致密4816輸卵管*疏松124致密4#8#16直腸子宮陷凹封閉程度部分全部440表子宮內(nèi)膜異位癥分期（修正的AFS分期評(píng)分法）17三、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶<1cm1～3cm>3*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)16分；I期（微病灶）評(píng)分1～5分；II期（輕度）評(píng)分6～15；III期（中度）評(píng)分16～40；IV期（重度）評(píng)分>40三、診斷要點(diǎn)*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；#如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)172三、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史，或有多次妊娠、反復(fù)宮腔操作、分娩時(shí)子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎史。

2.子宮腺肌病(2)癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，以及繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在經(jīng)前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束。可有不明原因的月經(jīng)中期陰道流血、性欲減退等癥狀。部分患者可無(wú)任何臨床癥狀。

19三、診斷要點(diǎn)(1)病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史73三、診斷要點(diǎn)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議制定的內(nèi)異癥臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：重度①卵巢子宮內(nèi)膜囊腫大于3cm(單側(cè)或雙側(cè))；②盆腔粘連明顯；③直腸子宮陷凹封閉，片狀增厚，伴觸痛結(jié)節(jié)；④病變累及直腸、膀胱，伴子宮固定不動(dòng)（重度廣泛性）。輕度①散在的病灶種植，卵巢觸痛，正常大或略大，但無(wú)明顯的內(nèi)膜囊腫形成；②粘連輕微或不明顯，子宮、卵巢均活動(dòng)。中度①卵巢單側(cè)或雙側(cè)有多個(gè)病灶，卵巢增大，或有小的內(nèi)膜囊腫形成，但囊腫直徑不超過(guò)3cm；②輸卵管、卵巢有黏連；③有明顯的散在病灶硬結(jié)，可觸及觸痛結(jié)節(jié)。20三、診斷要點(diǎn)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)74Diagram四、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥，其痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，通常更劇烈。婦科檢查子宮呈球形增大，質(zhì)硬，經(jīng)期觸痛。

主要與子宮腺肌病、盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤鑒別。21Diagram四、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌75Diagram盆腔炎性包塊患者已往多有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。婦科檢查子宮活動(dòng)度差，附件區(qū)可捫及邊界不清包塊，抗炎治療有效。

與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫瘤早期無(wú)癥狀但病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者一般情況差。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。血CA125值多大于200U/ml。凡診斷不明確時(shí)應(yīng)盡早剖腹探查。

四、鑒別診斷22Diagram盆腔炎性包塊與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相76Diagram四、鑒別診斷2.子宮腺肌病

除與內(nèi)異癥鑒別外，還要與子宮肌瘤相鑒別。后者一般無(wú)明顯痛經(jīng)。B超和MRI檢查有助鑒別。但部分子宮腺肌病患者可合并子宮肌瘤。

23Diagram四、鑒別診斷2.子宮腺肌病77

五、辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病應(yīng)根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位，月經(jīng)的情況和結(jié)塊的大小、部位，以及體質(zhì)和舌脈辨別寒熱虛實(shí)。本病的主要病機(jī)是瘀血阻滯，治療以活血化瘀為主。瘀血為有形之邪，但久病多虛，臨床上以虛實(shí)錯(cuò)雜多見(jiàn)。因寒凝血瘀，治以溫經(jīng)散寒；因熱灼血瘀，治以清熱化瘀；虛實(shí)夾雜者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。24五、辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺78還需結(jié)合月經(jīng)周期不同階段治療。一般經(jīng)期以理氣止痛、活血祛瘀為主；經(jīng)后則以益氣補(bǔ)腎、活血化瘀為主。同時(shí)注意辨病與辨證相結(jié)合，以痛經(jīng)為主者重在祛瘀止痛；月經(jīng)不調(diào)或不孕者要配合調(diào)經(jīng)、助孕；癥瘕結(jié)塊者要散結(jié)消癥。

五、辨證論治25還需結(jié)合月經(jīng)周期不同階段治療。一般經(jīng)期以理79一、氣滯血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛，拒按，甚或前后陰墜脹欲便，經(jīng)行量或多或少，經(jīng)色黯，有血塊，盆腔有包塊或結(jié)節(jié)；經(jīng)前心煩易怒，胸脅乳房脹痛，口干便結(jié)；舌紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。

證候分析素性抑郁，肝失條達(dá)，氣血郁滯，沖任二脈不利導(dǎo)致經(jīng)血不暢，不通則痛，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛；肝郁氣滯，入絡(luò)不暢，故乳脹胸悶；血塊；舌、脈均為血瘀之象。

五、辨證論治26一、氣滯血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛，拒按，甚80一、氣滯血瘀證治法：理氣活血，化瘀止痛。方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）若疼痛劇烈加全蝎、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)活血通絡(luò)止痛；痛甚伴有惡心嘔吐者，加半夏、白芍柔肝和胃止痛；月經(jīng)量多夾塊者，去桃仁、紅花加蒲黃、三七、益母草化瘀止血；肛門墜脹、便結(jié)者加大黃化瘀通腑；前陰墜脹加柴胡、川楝子理氣行滯。

五、辨證論治27一、氣滯血瘀證治法：理氣活血，化瘀止痛。若疼痛劇烈加全蝎81五、辨證論治二、寒凝血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛或絞痛，拒按，得熱痛減，經(jīng)行量少，色紫黯有塊，或經(jīng)血淋漓不凈，或見(jiàn)月經(jīng)延期，盆腔有包塊或結(jié)節(jié)；形寒肢冷，或大便不實(shí)；舌淡胖而紫黯，苔白，脈沉遲而澀。

證候分析寒邪凝滯于子宮、沖任，導(dǎo)致氣血行受阻，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛或絞痛且拒按，寒得熱則化，血行漸暢，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任不調(diào)則月經(jīng)延后，經(jīng)色黯有塊；寒邪盛于內(nèi)，陽(yáng)氣被遏，則形寒肢冷；舌脈均為寒凝血瘀之象。28五、辨證論治二、寒凝血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛或絞82二、寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）若惡心嘔吐者，加吳茱萸、半夏溫胃止嘔；腹瀉者，加肉豆蔻、藿香、白術(shù)健脾；腹痛甚，肢冷出汗者加川椒、制川烏溫通止痛；陽(yáng)虛內(nèi)寒者，加人參、熟附子、仙靈脾溫補(bǔ)脾腎。

五、辨證論治29二、寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。若惡心嘔吐者，加83三、熱灼血瘀證主要證候經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱，腹痛拒按，痛連腰骶；口苦咽干，煩躁不寧，大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。證候分析熱灼營(yíng)血，則血稠，血行不暢致瘀，故經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱；灼熱煎熬津液，則口苦咽干，情緒煩躁不寧，大便干結(jié)；邪熱瘀滯胞宮、沖任，氣血運(yùn)行不暢，則不通則痛；舌脈均為熱象。

五、辨證論治30三、熱灼血瘀證主要證候經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱，腹痛拒按，痛連腰84三、熱灼血瘀證治法：清熱和營(yíng)，活血祛瘀。方藥：小柴胡湯（《傷寒論》）合桃仁承氣湯（《溫病條辨》）經(jīng)行質(zhì)稠，量多夾塊者，加貫眾、生蒲黃清熱化瘀止血；下腹疼痛，有灼熱感，帶下黃稠，加黃柏、土茯苓清熱除濕。

五、辨證論治31三、熱灼血瘀證治法：清熱和營(yíng)，活血祛瘀。經(jīng)行質(zhì)稠，量多夾85四、氣虛血瘀證主要證候經(jīng)期腹痛，肛門墜脹不適，經(jīng)行量或多或少，色暗淡，質(zhì)稀或夾血塊，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊；面淡而晦暗，神疲乏力，少氣懶言，納差便溏；舌淡胖邊尖有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。證候分析素體虛弱或久病傷正氣，氣不足則無(wú)力推動(dòng)血行，漸成瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故經(jīng)期腹痛，肛門墜脹；色暗淡、質(zhì)稀或加夾血塊乃氣虛瘀血之象；氣虛則見(jiàn)面淡而晦暗，神疲乏力，少氣懶言；脾氣虧虛則納差便溏；舌脈均為氣虛血瘀之象。

五、辨證論治32四、氣虛血瘀證主要證候經(jīng)期腹痛，肛門墜脹不適，經(jīng)行量或多86四、氣虛血瘀證治法：益氣活血，化瘀止痛。方藥：舉元煎（《景岳全書》）合桃紅四物湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）若腹痛甚腹冷者，加艾葉、小茴香、熟附片、干姜以溫經(jīng)止痛；腰腿酸軟者，加續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。

五、辨證論治33四、氣虛血瘀證治法：益氣活血，化瘀止痛。若腹痛甚腹冷者，87五、腎虛血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊；腰膝酸軟，腰脊刺痛，神疲肢倦，頭暈耳鳴，面色晦黯，性欲減退，夜尿頻；舌質(zhì)黯淡，苔白，脈沉細(xì)澀。證候分析腎氣虧損，無(wú)力推動(dòng)血行，則血行遲滯，故經(jīng)前或經(jīng)期腹痛；腰為腎之外府，腎氣虛故見(jiàn)腰膝酸軟，氣虛血瘀內(nèi)阻見(jiàn)腰脊刺痛；腎開竅于耳，氣虛則頭暈耳鳴，面色晦黯；舌脈均為腎虛血瘀之象。

五、辨證論治34五、腎虛血瘀證主要證候經(jīng)前或經(jīng)期腹痛，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)88五、腎虛血瘀證治法：補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。方藥：補(bǔ)腎祛瘀方（《上海中醫(yī)藥雜志》）1991.7)經(jīng)行淋漓不凈加茜草、烏賊骨化瘀止血；小腹冷痛喜溫，畏寒肢冷者，加補(bǔ)骨脂、艾葉、肉桂溫腎助陽(yáng)；顴紅唇赤，手足心熱者，加地骨皮、鱉甲養(yǎng)陰清熱。

五、辨證論治35五、腎虛血瘀證治法：補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。經(jīng)行淋漓不凈加茜89六、西醫(yī)治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療36六、西醫(yī)治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療901、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)

保留患者的生育功能，盡量去除肉眼所見(jiàn)的病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫以及分離粘連。

半根治性手術(shù)

切除子宮和病灶，但保留卵巢。根治性手術(shù)即切除全子宮及附件以及所有肉眼可見(jiàn)病灶。

輔助性手術(shù)

如子宮神經(jīng)去除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)適合中線部位的疼痛。按照手術(shù)途徑有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

(1）手術(shù)治療：按照手術(shù)術(shù)式有保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)、根治性手術(shù)、輔助性手術(shù)。六、西醫(yī)治療371、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)保留患者的生育功能，盡量去91達(dá)那唑

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200mg，每天2～3次，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。

孕三烯酮

自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。

GnRH-a是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥有效的藥物，療程為半年。自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌內(nèi)注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1針，用6針。

(2）藥物治療：對(duì)經(jīng)手術(shù)明確診斷者?？蛇x藥物有達(dá)那唑，孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑(GnRH-a)。六、西醫(yī)治療38達(dá)那唑自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200m92目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量治療”，尚有待進(jìn)一步研究和統(tǒng)一。這幾種藥物的副作用大致表現(xiàn)為：性情急躁、潮熱、痤瘡、陰道干澀、水腫等，停藥后可逐步恢復(fù)。也有使用孕激素類藥物，常用有炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等。六、西醫(yī)治療39目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量93六、西醫(yī)治療40六、西醫(yī)治療94手術(shù)治療：有子宮切除術(shù)和保守性手術(shù)。子宮切除術(shù)適用于年齡較大，無(wú)生育要求者。保守性手術(shù)主要有子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和介入治療如動(dòng)脈栓塞療法（TEA），還有腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。

藥物治療：對(duì)年輕有生育要求，近絕經(jīng)期或者不接受手術(shù)者可用達(dá)那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用藥劑量及注意事項(xiàng)同子宮內(nèi)膜異位癥。

2、子宮腺肌病六、西醫(yī)治療41手術(shù)治療：藥物治療：2、子宮腺肌病六、西醫(yī)治療95七、其他治